Optimización de recursos en el abordaje del

Transcripción

1 Optimización de recursos en el abordaje del trastorno bipolar y la esquizofrenia Son todos los antipsicóticos atípicos iguales? David Fraguas Herráez Unidad de Hospitalización. ación Servicio de Salud Mental. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Centro de Investigación Biomédica en Red en el área de Salud Mental (CIBERSAM) Bilbao, 3 de octubre de 2012

2 Conflicto de intereses He participado como ponente en presentaciones financiadas por: Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck y Otsuka. Los proyectos investigación de los que presento resultados (como autor o coautor) han sido financiados con fondos públicos (CIBERSAM, Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III)

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4 Lifetime Prevalence of Psychotic and Bipolar I Disorders in a General Population Arch Gen Psychiatry. 2007;64(1): doi: /archpsyc Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

5 Esquizofrenia +

6 Epidemiología del Trastorno Bipolar: Datos clave Edad media de inicio: años Coyell et al., AGP 2003 Saunders & Goodwin, APT 2010 El retraso medio del diagnóstico Trastorno Bipolar es de unos 9 años García López et al. RPSM 2010 El 30-40% de los pacientes con Trastorno Bipolar recibieron un primer diagnóstico de depresión Tohen et al., J Affect Disord Ghaemi et al., J Affect Disord La suma de la duración de los episodios afectivos comprende casi el 50% de la vida del paciente Judd et al. AGP 2005

7 Esquizofrenia +

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16 Cuál es el objetivo del tratamiento? Mejoría sintomática Funcionali dad Calidad de vida

17 Medicación Psicoeducación Psicoterapia

18 Aumento del uso de antipsicóticos en población pediátrica per 100,000 youth Visits Olfson 2006 Aparasu : 2002: 92.3% de las prescripciones de antipsicóticos fueron de antipsicóticos de segunda generación (Olfson et al., 2006) En 2004 el 99% eran antipsicóticos de segunda generación En 2004, el 99% eran antipsicóticos de segunda generación (Olfson et al., 2006)

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20 ASPECTOS RELACIONADOS CON EL AUMENTO EN LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIPISCÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN - Efectos adversos - Eficacia EL AUMENTO EN EL USO DE LOS ANTIPSICÓTICOS NOS HA ENSEÑADO MÁS SOBRE ESTOS FÁRMACOS

21 EFICACIA DE LOS ANTIPSICÓTICOS

22 Son todos los antipsicóticos atípicos iguales en Eficacia?

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24 INDICACIONES DE ANTIPSICÓTICOS EN ESPAÑA Esquizofrenia Manía Aguda Mantenimiento trastorno bipolar Esquizofrenia adolescentes Manía adolescentes Ancianos Amisulprida X Aripiprazol X X X X Asenapina X Olanzapina X X X Paliperidona X Quetiapina X X X Risperidona X X X Ziprasidona X X X Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, octubre de 2012

25 Cambio en puntuación de la escala PANSS en estudios con antipsicóticos de segunda generación Scores From Olanzapine Study a Scores From Aripiprazole Study b Scores From Risperidone Study c Placebo Olanzapine Placebo Aripiprazole 10 mg/d Aripiprazole 30 mg/d Placebo Risperidone 1-3 mg/d Risperidone 4-6 mg/d a Kryzhanovskaya, b Robb, c Haas, 2009

26 Cambio de la puntuación PANNS en estudio TEOSS

27 No diferencias significativas en las tasas de respuesta clínica Olanzapine compared to quetiapine in adolescents with a First psychotic episode. Arango et al, Eur Child Adoles Psychiatry 2009

28 EFICACIA DE LOS ANTIPSICÓTICOS EN POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL 1.- Las comparativas entre ASG y placebo (o entre ASG a dosis terapéutica y ASG a dosis infraterapéutica) han mostrado la superioridad de los ASG frente a placebo. 2.- En el tratamiento de pacientes con esquizofrenia refractaria, la clozapina ha demostrado d ser superior que los fármacos con los que se ha comparado (olanzapina y haloperigol) No se han encontrado otras diferencias significativas en eficacia entre distintos ASG, ni entre ASG y APG. REVISIÓN: 2719 pacientes REVISIÓN: 2719 pacientes. Fraguas et al, Eur Neuropsychopharmacol 2011

29 Es válida la distinción entre antipsicóticos de primera y segunda generación? Los datos muestran que los ASG no forman un grupo homogéneo, sino que cada fármaco de este grupo tiene un perfil característico, ti sobre todo con respecto a los efectos secundarios, especialmente las complicaciones metabólicas (Fraguas et al., 2011). Los fármacos agrupados bajo el epígrafe de antipsicóticos de segunda generación no forman un grupo homogéneo. Por tanto, el concepto de antipsicóticos i de segunda generación o antipsicóticos i antípicos no es válido (Leucht et al., 2009).

30 CRITERIOS DE ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO 1.- SINTOMATOLOGÍA / DIAGNÓSTICO 2.- ANTECEDENTES PERSONALES / FAMILIARES 3.- PERFIL DE TOLERABILIDAD / EFECTOS SECUNDARIOS

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32 Primer episodio psicótico 39.1% Esquizofrenia 38.2% Trastorno psicótico no especificado 11.8% Depresión con síntomas psicóticos Trastorno Bipolar 10.9% Episodio maniaco Trastorno bipolar Castro Fornieles et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2008 Cambio de diagnóstico: Trastorno psicótico no especificado 2 años 50% Esquizofrenia 33% Trastorno bipolar Fraguas et al, Child Psychiatry Hum Dev 2008

33 2 años Castro-Fornieles et al., 2011

34 Hacia un modelo dimensional de la psicosis y el ltrastorno t de espectro bipolar? Modelo dimensional de la psicosis Van Os & Kapur, Jama 2009 Modelo dimensional (primeros episodios psicóticos) en niños y adolescentes Rapado-Castro et al, J Clin Psychiatry 2010

35 Trastornos del espectro bipolar Trastornos del espectro de la esquizofrenia F t F ló i ú Factor Farmacológico común: ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

36 Dosis de prescripción de antipsicóticos atípicos (según ficha técnica) FÁRMACO Dosis inicio (mg/d) Dosis mantenimiento (mg/d) Dosis máxima (mg/d) Amisulpride Aripiprazol Asenapina DOSIS SUPERIOR A FICHA TÉCNICA: 20 Clozapina SEGURIDAD Olanzapina GASTO Paliperidona Quetiapina Risperidona Ziprasidonaid

37 Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos FÁRMACO peso Dislipe Glu/ Sedac SEP mia DM ión PRL QTc Aripiprazol +/ Asenapina /- + Clozapina Olanzapina Paliperidona Quetiapina Risperidona Ziprasidona +/ /- + DM: diabetes mellitus. Glu: glucemia. PRL: prolactina. SEP: síntomas extrapiramidales. Adaptado de: Taylor et al., The Maudsley Prescribing Guidelines, 10ª Ed.; De Hert et al., Nat Rev Endocrinol. 2011; Fraguas et al., Eur Neuropsychopharmacol. 2011; Haddad et al., J Psychopharmacol. 2011; McIntyre, J Clin Psychiatry

38 Los profesionales de la salud mental hemos sido muy tolerantes con los efectos adversos de los antipsicóticos

39 Qué efectos secundarios molestan más a los pacientes con trastorno bipolar? Acontecimientos adversos citados frecuentemente con el tratamiento médico (Encuesta UNITE) Aumento de peso Somnolencia o insomnio Pacientes con Dificultades esquizofrenia de concentración (n = 1.155) Pérdida de memoria Pensamientos confusos Pacientes con trastorno bipolar (n = 1.300) McIntyre. J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl 3):

40 Qué efectos secundarios (%) molestan más a los pacientes con trastorno t bipolar? Pacientes con trastorno bipolar (n = 122) en Valencia Sierra et al., Archivos de Psiquiatría

41 Efectos adversos del tratamiento Aumento de peso Disminución de capacidad cognitiva Eti Estigma Disminución de autoestima Pérdida de funcionalidad

42 Minimizar efectos secundarios AUMENTO DE PESO Y SÍNDROME METABÓLICO AUMENTO DE PROLACTINA Amenorrea/Dismenorrea Osteoporosis Pérdida de líbido/impotencia FUNCIÓN COGNITIVA

43 Son todos los antipsicóticos atípicos iguales en efectos secundarios?

44 Aripiprazol: NEUROMODULADOR Agonista completo (DOPAMINA) Activación completa del receptor/ Neurotransmisión Antagonista (Haloperidol, Risperidona Olanzapina, etc.) Sin activación del receptor No Neurotransmisión Agonista parcial (ARIPIPRAZOL*) Activación parcial del receptor Existe Neurotransmisión

45 Aripiprazol: NEUROMODULADOR

46 AUMENTO MEDIO DE PESO (KG) EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO PSICÓTICO TRATADOS CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS olanzapina clozapina > risperidone quetiapine > ziprasidone = aripiprazol REVISIÓN: 2719 pacientes. Fraguas et al, Eur Neuropsychopharmacol 2011

47 Fraguas & Moreno, en prensa

48 Antipsicóticos y Riesgo Metabólico Fraguas et al, J Clin Psychiatry 2008

49 Los pacientes con Trastorno Bipolar o Esquizofrenia tienen el doble de probabilidades de desarrollar diabetes

50 J Clin Psychiatry Dec;72(12):1592-9

51 Treatment with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practice No significativo Random sample of about 30% of the total Danish population: 345,937 patients who purchased antipsychotics and 1,426,488 unexposed individuals were included in the study Kessing et al., Br J Psychiatry 2010

52 ANTIPSICÓTICOS Y DIABETES All antipsychotic-naïve patients diagnosed with schizophrenia in Denmark between 01 January 1997 and 31 December 2004 : 7139 patients, followed for66years 6.6 Nielsen et al., Neuropsychopharmacology 2010

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54 Monoterapia con aripiprazol: efecto sobre las concentraciones de lípidos y glucosa, datos correspondientes a 100 semanas esde el medio de /l) mbio prom o (mmol Cam inicio 0,1 8 0, 1 0,0 2-0,06-0,14-0,22 - Inicio (mmol/l) 0,3 Total LDL C-LDL C-HDL Ti Triglicéridos éid Glucosa NS NS NS NS NS Placebo (n = 71) 15 o 30 mg/día de aripiprazol (n = 70) No DM 4,8 5,0 2,7 2,8 1,2 1,3 1,9 1,9 5,2 5,4 La monoterapia con aripiprazol no conduce a ningún cambio clínicamente significativo en las concentraciones de lípidos o glucosa, datos correspondientes a 100 semanas Keck P et al. J Clin Psychiatry 2007;68: (CN )

55 AUMENTO DE PROLACTINA Amenorrea/Dismenorrea Osteoporosis Pérdida de líbido/impotencia Paliperidona/Risperidona id id > Haloperidol l > Olanzapina > Ziprasidona > Quetiapina > Clozapina > Aripiprazol Fraguas et al., Eur Neuropsychopharmacol 2011

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58 HIPOTECA DE LA SALUD : RIESGO METABÓLICO A LARGO PLAZO La presencia de efectos adversos metabólicos en la adolescencia / juventud supone un importante aumento del riesgo de sufrir en la edad adulta Hipertensión Enfermedad cardiovascular Diabetes

59 EL PESO EN LA ADOLESCENCIA CONDICIONA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA EDAD ADULTA N=37,674 participantes Seguimiento: 17.4 años Tirosh et al., 2011 N Engl J Med

60 Efectos adversos del tratamiento Aumento de peso Disminución de capacidad cognitiva Eti Estigma Disminución de autoestima Pérdida de funcionalidad

61 Cuál es el objetivo del tratamiento? Mejoría sintomática Funcionali dad Calidad de vida

62 CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO 1.- SINTOMATOLOGÍA / DIAGNÓSTICO 2.- ANTECEDENTES PERSONALES / FAMILIARES 3.- PERFIL DE TOLERABILIDAD / EFECTOS SECUNDARIOS PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS

63 Primer episodio psicótico 39.1% Esquizofrenia 38.2% Trastorno psicótico no especificado 11.8% Depresión con síntomas psicóticos Trastorno Bipolar 10.9% Episodio maniaco Trastorno bipolar Castro Fornieles et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2008 Cambio de diagnóstico: Trastorno psicótico no especificado 2 años 50% Esquizofrenia 33% Trastorno bipolar Fraguas et al, Child Psychiatry Hum Dev 2008

64 INDICACIONES DE ANTIPSICÓTICOS EN ESPAÑA Esquizofrenia Manía Aguda Mantenimiento trastorno bipolar Esquizofrenia adolescentes Manía adolescentes Ancianos Amisulprida X Aripiprazol X X X X Asenapina X Olanzapina X X X Paliperidona X Quetiapina X X X Risperidona X X X Ziprasidona X X X Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, octubre de 2012

65 Muchas gracias!

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67 Sung Woo Park, et al., Neuroscience Research 69 (2011)