El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace innecesaria la repetición de la determinación en un período de 6 horas.

Transcripción

1 Enfermedad hipertensiva durante el embarazo Concepto: La denominación de trastornos hipertensivos en la gestación reune una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo, que puede referirse a la presión arterial sistólica a la diastólica o a ambas. El término de hipertensión se aplica cuando se compruebe: Una TA 140/90 o una tensión arterial media 105 mmhg. Presión sistólica + 2 Presión diastólica PAM = Debe considerarse que existe una hipertensión arterial cuando se encuentran estos valores con una técnica correcta en dos ocasiones con un intervalo de seis horas. El incremento de la TA sistólica de 30 mm Hg o la diastólica de 15 mm Hg sobre los valores del primer y segundo trimestre del embarazo o un incremento en 20 mm Hg de la tensión arterial media, aún cuando los valores de TA no alcancen las cifras de 140/90, hace recomendable un seguimiento y control más estrictos de las pacientes. El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace innecesaria la repetición de la determinación en un período de 6 horas. Técnica de la toma de la TA: 1. Abstinencia previa por 30 minutos en que no puede fumar, ingerir alimentos, no debe estar en ambiente frío o caluroso, no debe tener prendas ajustadas y se establecerá buena relación médico-paciente. 2. Paciente sentada en reposo, por 5 minutos. 3. Tomar la TA en el brazo derecho a la altura del corazón. 4. Manómetro de mercurio o aneroide bien controlado. 5. Manguito adecuado que cubra los dos tercios del brazo y ajuste bien. 6. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mm Hg a partir del momento en que se deje de percibir el latido. 7. Descender la columna de mercurio (o la aguja) de 2 en 2 mm Hg. 8. La TA sistólica corresponde con el primer ruido débil que se ausculte (1er. ruido Korotkoff). 9. La TA diastólica corresponde con la desaparición de los tonos (5to. ruido de Korotkoff). Criterio de edema gestacional: Es aquel que persiste después de 12 h de reposo en cama. Criterio de proteinuria gestacional: Presencia de 300 mg/l en orina en 24 h o ++ en la evaluación semi-cuantitativa, en dos ocasiones, con 6 h de diferencia, tomada por catéter. 1

2 Guía de evaluación de la proteinuria semi-cuantitativa en el parcial de orina. Clasificación Negativo hasta 200 mg/l en orina /24h mg 1 g/l/ en orina 24h ++ 1g 2 g/l en orina 24h +++ 2g - 3g/L en orina 24h ++++ > de 3g/L en orina 24h I. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo. a) Pre-eclampsia. b) Eclampsia. II. Hipertensión crónica (sea cual sea la causa). III. Hipertensión crónica con pre-eclampsia o eclampsia añadida. IV. Hipertensión transitoria o tardía. Desde el año 2001, se ha recomendado: El empleo del 5to ruido de Korotkoff para la medición de la TA diastólic y La eliminación del edema como criterio para diagnóstico de pre-eclampsia y del empleo de los incrementos de las presiones arteriales sistólica y diastólica (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy y Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). También se recomendó incluir en la clasificación el término de hipertensión gestacional como una categoría temporal, de trabajo, cuando es confusa la clasificación del trastorno desde el contacto con la paciente, la que podrá modificarse a: 1. Hipertensión transitoria si no ha ocurrido pre-eclampsia hasta el momento del parto o puerperio y la TA regresa a la normalidad antes de las 12 semanas de éste (diagnóstico retrospectivo) o a 2. Hipertensión crónica si persiste la elevación tensional. Pre-eclampsia y eclampsia: Afección propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer aparentemente sana. Caracterizada por hipertensión y proteinuria, con edemas o sin ellos, su espectro varía desde las formas ligeras hasta las graves. Algunos casos nunca llegan a estas últimas mientras que otros evolucionan súbita e impredeciblemente hacia las mismas, incluso en horas, llegando a las convulsiones y al coma. La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad. Se trata de una enfermedad multiorgánica producida por un daño endotelial, con incremento de las sustancias presoras circulantes, acompañada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos de la coagulación. En ausencia de proteinuria, debe considerarse la posibilidad diagnóstica de una pre-eclampsia cuando a la hipertensión se asocian: síntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, presencia de náuseas o vómitos, trombocitopenia o aminotransferasas elevadas. La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia además de otros síntomas o signos de la pre-eclampsia. La diferenciación de la pre-eclampsia en grados leve y 2

3 grave es sólo útil con fines didácticos. El calificativo leve no debe crear una impresión falsa y peligrosa de seguridad. Es preferible denominar como pre-eclampsia al trastorno que aún no muestra signos de gravedad. Será preferible calificar como pre-eclampsia un trastorno hipertensivo y tratarlo como tal antes que correr el riesgo de las graves complicaciones maternofetales que obviar el mismo puede significar. A favor de ello habla el hecho de que la hipertensión o la proteinuria pueden estar ausentes hasta en % de las mujeres que desarrollan hemólisis, aminotransferasas elevadas o tromobocitopenia, es decir, síndrome HELLP y en 38 % de las que desarrollan eclampsia. Resumen de signos y síntomas que muestran gravedad en la pre-eclampsia TA 160/110 ó más (o un incremento 60/30 mm Hg). Proteinuria g/24h. Trastornos neurológicos (cefalea persistente, hiperreflexia con clonos, escotomas) Dolor en epigastrio. Edema pulmonar, Cianosis, Oliguria. Acido úrico 7mg/dl (339 mmol/l). Creatinina 100 mmol/l Trombocitopenia < plaquetas Aparición de RCIU y/o oligohidramnios. Profilaxis: Más que evitar la enfermedad, aspiración difícil actualmente, la atención del médico debe dirigirse a dos objetivos: 1. Descubrir el terreno de riesgo en que la afección puede desarrollarse. 2. Encontrar y tratar los signos iniciales y las formas ligeras para evitar el desarrollo de las formas más graves. Riesgo de hipertensión arterial 1. Antecedentes familiares de hipertensión. 2. Multiparidad. 3. Obesidad. 4. Antecedentes de hipertensión arterial en embarazo previo. 5. Pielonefritis crónica, diabetes, etc. 6. Edad avanzada 35 años. 7. Tensión arterial media** = 90 mm Hg en la primera mitad del embarazo o una TA similar a 120/80 en este momento. 3

4 Riesgo de pre-eclampsia - eclampsia. Un grupo de factores de riesgo ha sido invocado a lo largo de la investigación de este trastorno: Relacionados con la pareja: Limitada exposición al semen, Primipaternidad, Embarazo luego de técnicas de fertilización asistida, Efecto protector del cambio de pareja en caso en pre-eclampsia previa, Factores maternos o propios de la gestación: Edades maternas extremas, Gestación múltiple, Pre-eclampsia en gestación previa, Hipertensión arterial crónica o enfermedad renal, Enfermedad reumática, Bajo peso materno al nacer, Obesidad e insulino-resistencia, Diabetes mellitus pregestacional, Infecciones maternas, Trombofilia pre-existente, Genes de susceptibilidad maternos, Historia familiar de pre-eclampsia Degeneración hidrópica de la placenta Otros autores añaden a los anteriores: 1. Nuliparidad. 2. Aumento exagerado del peso entre las semanas (más de 0,75 Kg por semana). Profilaxis: Se han preconizado, para la profilaxis o pronóstico de esta condición: 1. Flujometría Doppler. En pacientes de riesgo, debiera realizarse flujometría Doppler de las arterias uterinas a las 24 semanas, momento de mayor valor predictivo de esta prueba. En pacientes con muesca protodiastólica bilateral e índice de pulsatilidad promedio en ambas mayor de 1.6 debe incrementarse los controles prenatales, la búsqueda de signos y síntomas materno-fetales del trastorno e indicar Doppler de la arteria umbilical fetal, para prevenir resultados perinatales adversos (pre-eclampsia-eclampsia, RCIU y muerte fetal anteparto). La negatividad de la ultrasonografía Doppler permite definir un grupo sin riesgo que podría continuar su atención prenatal ordinaria. 4

5 2. Aspirina. Evidencias recientes apoyan su empleo al haber arrojado una ligera a modesta reducción en la incidencia del trastorno. Se aconseja en pacientes de alto riesgo para pre-eclampsia-eclampsia suministrar 65 mg-25 mg de aspirina diarios a partir de las 12 semanas, en el horario de la noche, hasta la semana 36. Suplemento con calcio. En gestantes de riesgo para pre-eclampsia-eclampsia que, por sus hábitos alimentarios u otros factores, tienen una ingesta de calcio dietético inferior a 1g/día, debe suplementarse la misma con no menos de 1 g de carbonato de calcio en 24 horas. Existen evidencias de que tal conducta consigue una modesta reducción en el índice de pre-eclampsia-eclampsia. Algunos estudios recientes reflejan también una menor incidencia de pre-eclampsia con el empleo de multivitaminas y folatos desde el período pre-concepcional y en los primeros meses del embarazo. Otro objetivo es encontrar y tratar precozmente las formas ligeras de pre-eclampsia. Ello se logra con la exploración cuidadosa y el tratamiento correcto de las formas clínicas descubiertas para evitar su progresión. Los cuidados prenatales serán especiales en las pacientes de riesgo: a) Las consultas prenatales se iniciarán precozmente, serán regulares y al ritmo establecido en la metodología de atención prenatal. Su seguimiento en consulta depende de de la evolución de la paciente y la aparición de la enfermedad. b) La dieta será de un contenido calórico adecuado al peso y a la talla de la paciente y al régimen de trabajo-reposo que siga. Debe ser hiperproteica, normograsa y complementada calóricamente con glúcidos, con un contenido adecuado en vitaminas y minerales que incluya frutas, legumbres frescas y un litro de leche diario. c) En cuanto al sodio de la dieta, se evitará el exceso de sal, (frecuente en nuestras comidas). d) Vigilancia de peso. El incremento de peso parcial y global durante el embarazo dependerá del IMC de la gestante. (Ver tema referente a la nutrición de la gestante). e) El uso de diuréticos no es beneficioso y en ocasiones puede ser peligroso. Diagnóstico y tratamiento de las formas no graves. Pre-eclampsia sin signos de gravedad: Diagnóstico: Para el diagnóstico de este estadio deben existir hipertensión arterial y proteinuria. Pueden existir o no edemas. Es el médico quien debe descubrir la enfermedad. El aumento brusco y exagerado de peso suele ser el signo más precoz. En general lo primero en llamar la atención es el edema de los miembros inferiores, el aumento de volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los párpados. La proteinuria es un signo tardío que denota agravamiento. Sobre esta base, pacientes con cuadro clínico sugestivo de pre-eclampsia deben ser tratadas como tal. 5

6 Conducta: Se ha planteado que, para su manejo clínico, la pre-eclampsia debiera ser hiperdiagnosticada, dado que un objetivo principal es la prevención de la morbilidad y la mortalidad materna, mediante la programación oportuna de la terminación de la gestación. Tratamiento higiénico-dietético, cuidados clínicos y exámenes de laboratorio. 1. Ingreso de la paciente (para su evaluación y educación sobre la enfermedad): a) Habitación cómoda y tranquila. b) Reposo en cama en decúbito lateral, preferentemente izquierdo. c) Dieta, según lo recomendado, con un litro de leche fresca diario. d) Tomar tensión arterial (cada 8 horas). e) Peso diariamente y diuresis de 24 horas. f) Aspirina mg diarios, en horario nocturno. 2. Exámenes complementarios para la pre-eclampsia-eclampsia: Laboratorio: _ Hemograma. _ Creatinina y aclaramiento de creatinina. _ Acido úrico. _ Proteinuria de 24 horas. _ Coagulograma completo. _ Enzimas hepáticas. _ Proteínas totales. Estudios especiales _ Biometría y perfil biofísico fetal. _ Monitoreo fetal. _ Doppler umbilical fetal. La frecuencia de estos complementarios dependerá del estado materno-fetal. Tratamiento medicamentoso. - Antihipertensivos: Se administrarán cuando la presión arterial sistólica (PAD) sea 100 mm Hg. Medicamentos que se pueden utilizar: a) Alfa metildopa: 750 mg a 2g/día. b) ß bloqueadores: Atenolol (o Labetalol) mg/día. b) Nifedipina: mg/día. d) Hidralazina: 25 mg dos a cuatro veces al día. 6

7 - Sedación: Puede utilizarse en caso de pacientes ansiosas o con insomnio. No es un tratamiento para la hipertensión arterial. Inducción de la madurez pulmonar fetal. En el embarazo pre-término antes de las 34 semanas, se aconseja emplear betametasona en dosis fraccionadas) 8 mg cada 8 horas, hasta completar 24 mg en 24 horas). Anticonvulsivantes. Ante la imposibilidad de predecir qué pacientes con pre-eclampsia no agravada evolucionarán hacia las formas agravadas, incluida la eclampsia convulsiva o comatosa y dado que el empleo de sulfato de Magnesio disminuye no sólo la incidencia de eclampsia, sino la de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (y, al parecer, también la mortalidad materna), se aconseja el empleo profiláctico de este fármaco a las dosis conocidas para todas las formas de preeclampsia. Si hubiera necesidad de emplearlo como terapéutica puede ser usado. No debe asociarse al nifedipino (sinergismo) y el anestesiólogo debe estar informado acerca del empleo del mismo. Conducta obstétrica. 1. Vigilancia obstétrica habitual diaria. 2. Valoración del estado feto-placentario por los métodos disponibles. 3. Conducta expectante hasta que el embarazo esté a término, siempre que no exista agravamiento de la TA y/o compromiso del bienestar feto-materno. Valorar la inducción del parto a partir de las 40 semanas de gestación. 3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el término del embarazo. Pre-eclampsia grave Diagnóstico. Se caracteriza por hipertensión y proteinuria y puede estar presente o no el edema. Pueden estar presentes otros síntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el criterio de TA 160/110 mm Hg. Signos y síntomas Trastornos neurológicos: cefalea, náuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de oídos, vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis). 7

8 Síntomas y signos gastrointestinales - Náuseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis, ictericia. Síntomas y signos renales - Oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria. Examen clínico: Paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada que, con frecuencia, ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados. A veces existe fiebre, disnea. El examen cardiovascular no demuestra alteraciones cardíacas, pues el tiempo de evolución del trastorno es corto para que se produzcan. El examen oftalmológico es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos existen espasmos arteriolares retinianos, en 20 % hay hemorragias y exudados. En 20 % hay edema retiniano. Estas lesiones pueden coincidir. 20 % de las gestantes tienen fundoscopia normal. Conducta. Estas pacientes requieren hospitalización inmediata. Tratamiento higiénico dietético. Cuidados clínicos y exámenes de laboratorio. 1. Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, se seguirá lo descrito en la pre-eclampsia sin signos de agravamiento, aunque el reposo puede ser más estricto y la alimentación reducirse a la vía parenteral. 2. La atención médica y de enfermería será constante y comprenderá las siguientes acciones: Presión arterial y signos vitales c/1h hasta que se estabilice la TA y luego c/4h. Balance hidromineral (evaluar c/6h). Diuresis horaria. Fondo de ojo diario o en días alternos. Electrocardiograma al ingreso. Rx de tórax. PVC, de ser necesario. Exámenes de laboratorio. Ver formas no graves de la pre-eclampsia. La secuencia debe repetirse cada 24 horas. Tratamiento medicamentoso Hipotensores : (mientras se decide dar término a la gestación). Si la TA diastólica 110 mm Hg o más : 8

9 Hidralazina (Dihidralazina clorhidrato): (Presentación: amp de 20 mg). Disolver 20 mg en 8 ml de suero fisiológico (1 ml de esta solución tendrá 2.5 mg y 2 ml = 5 mg) Administrar 2.5 a 5 mg (1 a 2 ml) en bolo y repetir cada 30 minutos, si la TA se mantiene elevada. Puede emplearse hasta 20 mg. También se emplea en venoclisis: 75 mg en 500 ml de suero fisiológico, hasta obtener respuesta adecuada. La presión arterial no debe descender por debajo de 20 % de su valor inicial, ni aún cuando esos valores se alcancen lentamente. La TA puede no descender antes de los 30 minutos. No debe utilizarse medicación reiterada antes de este tiempo. Evitar la polimedicación. Nifedipino : mg, triturados, sublingual. Repetir c/ 30 minutos a 1 hora por tres dosis. Ver otros hipotensores en pre-eclampsia sin signos de agravamiento. Otros hipotensores (Como se señaló en las formas no graves). Diuréticos: Se emplean sólo en el edema pulmonar o compromiso cardiovascular. Furosemida : mg EV. Método de Zuspan : debe mantenerse hasta hrs después del parto (o la cesárea). Es importante la evaluación de la PVC y la presión osmótica y oncótica del plasma. En caso de existir hipoproteinemia ( < 6 gramos, evaluar presión oncótica y, si está baja, adinistrar albúmina o plasma en dependencia de la PVC). Sulfato de magnesio debe emplearse en las formas más severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto, no se debe asociar con nifedipina (sinegismo). Cuando se emplea con succinilcolina debe prevenirse al anestesiólogo. Es importante evaluar PVC y la presión osmótica, así como, la presión oncótica para determinar la cantidad y calidad de los líquidos en el tratamiento. Conducta obstétrica La evacuación del útero es el único tratamiento causal. El momento de la inducción del parto se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y, en segundo lugar, por el síndrome de insuficiencia placentaria que indica peligro fetal. En los casos graves, cuando hay restricción del crecimiento fetal o, si se comprueba peligro para el feto, hay que evacuar el útero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez. La inducción de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opción en algunos casos siempre que no exista eminencia de eclampsia. El parto por la vía transpelviana es el método preferido, lo que depende de las condiciones obstétricas (madurez del cuello, urgencia del caso, etc). Si el cuello no está maduro probablemente será necesaria la operación cesarea. Después del parto, se mantendrá la vigilancia en sala de cuidados perinatales por hrs. Síndrome HELLP Desde hace algún tiempo se individualiza una forma clínica de pre-eclampsia grave conocida bajo el acrónimo de HELLP. Síndrome caracterizado por hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas (EL: liver) y trombocitopenia (LP: low platelets). Los niveles de la presión arterial y la proteinuria pueden corresponder a la pre-eclampsia grave, pero puede haber sólo elevaciones discretas y escasa proteinuria. 9

10 Estas pacientes exhiben hemólisis (hematíes deformados y fragmentados, esquistocitosis en el frotis de sangre periférica), enfermedad hepática grave con aumento de las transaminasas glutámicas (oxalacética y pirúvica) y de la bilirrubina, con predominio de la indirecta. También presentan trombocitopenia constante y frecuentemente inferior a plaquetas, (anemia hemolítica microangiopática). Aunque, según algunos reportes, se ha ensayado el empleo de glucocorticoides y aspirina, dada la poca frecuencia del síndrome en nuestro medio y su gravedad, la conducta obstétrica debe ir dirigida a la interrupción de la gestación, preferentemente por vía transpelviana, si las condiciones obstétricas son favorables. El modo del parto es generalmente por operación cesárea. Debido al riesgo hemorrágico, es preciso transfundir plasma rico en plaquetas si éstas estuvieran por debajo de Eclampsia Diagnóstico La presencia de convulsiones o coma o ambas, después de la vigésima semana de gestación, en el parto o en las primeras 48 horas del puerperio obliga a plantear el diagnóstico de eclampsia. La certeza del diagnóstico aumenta con la presencia de los síntomas descritos en la pre-eclampsia grave. La hipertensión se encuentra en el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es también muy frecuente. La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Algunas veces las convulsiones se deben a otras causas cuya proporción relativa es mayor actualmente ante la disminución de la eclampsia. Como ejemplo de aquellas recordar la epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales, aneurisma cerebral roto y el coma barbitúrico o hipoglicémico con los cuales hay que hacer el diagnóstico diferencial. Conducta Exige atención de carácter intensivo. Tratamiento higieno-dietético, cuidados clínicos y exámenes de laboratorio. 1. Hospitalización en una habitación tranquila, bajo observación constante de personal médico y de enfermería. 2. Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueo-bronquial. 3. Protección de traumatismos; acolchonamiento, sujeción relativa. Depresor de lengua preparado para evitar mordeduras. 4. Catéter para determinar PVC, si existen las condiciones apropiadas para ello. 5. Trócar o catéter para la administración endovenosa de medicamentos. 6. Oxigenación. 7. Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueostomía. 8. Sonda vesical permanente. 9. No se utilizará la vía oral, se hidratará por vía endovenosa y se llevará una hoja de balance hidromineral. 10. Fondo de ojo cada 12 h. 10

11 11. Auscultación de los aparatos respiratorios y cardiovascular (insuficiencia cardíaca, focos bronconeumónicos). a) Cada hora -o con la mayor frecuencia posible- vigilar la diuresis y la densidad, medición de la presión arterial y del pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. b) Explorar los reflejos y observar desarrollo de cianosis o ictericia. c) Indicar exámenes de hematocrito, ácido úrico, creatinina, ionograma, gasometría, glicemia, proteínas totales, coagulograma, transaminasas y orina según evolución de la paciente. Tratamiento medicamentoso - Debe manejarla el personal de mayor calificación y evitar la polifarmacia. 1. Anticonvulsivantes : Puede emplearse uno de los siguientes medicamentos: a) - Sulfato de magnesio - Método de Zuspan : 4-6 g de sulfato de magnesio al 10 % EV, lentamente durante 3 a 5 min. - Administrar en bomba de infusión de 1 a 2 g por hora en 24 h. Cuando se utiliza este medicamento se vigilará la presencia respiratoria, los reflejos, la diuresis y se dosificará sulfato de magnesio cada 4 h (si es posible). Si la frecuencia respiratoria es menor de 15/min, si existe hiporreflexia o si la diuresis es menor de 30 ml/h, suspenda el medicamento y administre gluconato de calcio 1 ámpula EV (2 g). b) Thiopental sódico endovenoso ( mg): Cuidar su efecto depresor sobre el feto. d) Si siguen las convulsiones puede añadirse succinilcolina (60-80 mg), pero sólo si está presente el anestesiólogo y hay ventiladores mecánicos. En su lugar puede usarse. 2. Hipotensores: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la presión arterial mínima llega a 110 mmhg o más: hidralazina endovenosa (5 mg a repetir hasta 20 mg o venoclisis de 80 mg en 500 ml de solución salina). 3. Otra medicación: digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia cardíaca). 4- Diuréticos: furosemida por vía endovenosa (20-80 mg) si existe edema pulmonar o insuficiencia cardíaca. 5- Antibióticoterapia profiláctica. Conducta obstétrica Es necesario el vaciamiento del útero, pero esto es peligroso durante la crisis. Un período de 4 h bajo oxigenación y tratamiento puede ser aceptado como suficiente para lograr una compensación materna. Algunas veces el parto se inicia espontáneamente (realizar tacto vaginal). Si no progresa rápidamente, se indicará la operación cesárea. O si no está en trabajo de parto, se realizará operación cesárea. 11

12 Debe tenerse sangre para transfundir si es necesario. Hipertensión arterial crónica La padece alrededor del 30 % o más de las gestantes que tienen hipertensión en el embarazo. Diagnóstico Es frecuentemente, la hipertensión arterial de la multípara o la observada en una gestante ya hipertensa en embarazos anteriores, así como, la acompañada por una retinopatía hipertensiva, es probablemente, crónica. Así como en el caso de la hipertensión conocida antes del embarazo o la descubierta en la primera mitad de la gestación. La afección más frecuente de este grupo es la hipertensión esencial, que lo es más que todos las demás causas reunidas, entre las que figuran la coartación de la aorta, el hiperaldosterorismo primario, el feocromocitoma y las dependientes de las enfermedades renales como pielonefritis y la glomerulonefritis. Conducta 1. Ante casos graves al inicio de la gestación debe plantear el aborto terapeútico y de continuar la gestación debe evaluarse en dependencia de su gravedad. 2. Tratamiento higiénico-dietético y clínico. a) Ingreso: cuando tenga TA 160/110 o más. b) Limitar las actividades de las gestantes. c) Dieta hiposódica. Su contenido calórico se regulará según el tipo de vida y actividad. d) Se evitará toda ansiedad. La sedación sólo será prescrita si es necesario. Tratamiento medicamentoso Medicamentos : igual a lo descrito anteriormente. Labetalol, nifedipina, hidralazina, metildopa. No se empleará diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina ni de los receptores de angiotensina. Conducta obstétrica Como ya se ha dicho en casos graves al inicio de la gestación, debe proponerse el aborto terapeútico. La determinación de la conducta ulterior dependerá de la valoración del estado materno y de la valoración del estado fetal (ultrasonido, líquido amniótico, cardiotocografía). No se hace necesaria la interrupción de la gestación salvo que existan las siguientes condiciones: 1. La presión arterial se eleva y persiste por encima de 180/ La paciente muestra signos de pre-eclampsia sobreañadida. 3. Si existiera restricción del crecimiento intrauterino. 4. Alteraciones del bienestar fetal. 12

13 Hipertensión arterial crónica con pre-eclampsia sobreañadida : Generalmente de aparición más precoz y de mayor gravedad, se asocia frecuentemente a oligoamnios, restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta, prematuridad, trastornos de la coagulación y muerte fetal y maternai. Incluye las embarazadas con hipertensión crónica vascular o renal que añaden una pre-eclampsia a su proceso. Diagnóstico Diferenciar la pre-eclampsia sobre-añadida del empeoramiento de la hipertensión crónica reta las habilidades del obstetra. Su manejo clínico requiere observar los principios: alta sensibilidad e inevitabilidad de un hiperdiagnóstico, dadas las consecuencias que ignorar esta posibilidad puede significar para la salud, la vida y la calidad de ésta para la madre y su hijo. Es altamente sospechosa de padecer una pre-eclampsia sobre-añadida una gestante con: Hipertensión, sin proteinuria, en la primera mitad del embarazo, que presente proteinuria de reciente aparición., Aparición de pre-eclampsia en mujeres co hipertensión y proteinuria en la primera mitad del embarazo, Incremento brusco de la proteinuria, Incremento brusco de la presión arterial en una mujer hasta ahora bien controlada, Tromobocitopenia (< plaquetas/ mm 3 ), Aminotransferasas elevadas. Es sugestivo un aumento de la presión arterial sistólica de 30 mmhg ó 15 mm Hg para la diastólica. La proteinuria y edema confirman el diagnóstico en la hipertensión vascular y, en la renal, un incremento de la proteinuria. La TA puede llegar a 200/130 y aparecer oliguria y retención nitrogenada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos, hemorragias y exudados algodonosos. A veces ocurren convulsiones. Conducta Semejante a la pre-eclampsia grave. Debe evacuarse el útero lo antes posible y bajo la mayor protección, sin tener en cuenta el tiempo de gestación. Proponer la esterilización definitiva. Hipertensión transitoria o tardía Incremento de la presión arterial que aparece en la segunda mitad del embarazo (PA 140/90), durante el parto o primeros días del puerperio. Ocurre en pacientes anteriormente normotensas, no acompañado de edema o proteinuria. La presión sanguínea regresa a los valores normales en el período del posparto inmediato, pues el cuadro clínico es transitorio. La mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes de la hallada en gestantes normotensas. Para su atención remitirse a lo que se establece para tratamiento de las formas no graves de la pre-eclampsia. Una sedación ligera y el reposo pueden hacer ceder y hasta desaparecer la hipertensión. Dada la existencia de formas atípicas de la pre-eclampsia y que el diagnóstico diferencial con ésta ocasionalmente no puede realizarse hasta varias semanas del parto, no debe subestimarse esta posibilidad. 13