Diagnóstico por la Imagen en Oncología. Luis Gorospe Sarasúa Departamento de Radiodiagnóstico

Transcripción

1 Diagnóstico por la Imagen en Oncología Luis Gorospe Sarasúa Departamento de Radiodiagnóstico

2 Objetivos Diagnóstico por la Imagen en Oncología Introducción e Historia Evolución de la Radiología: de la organización por técnicas a la organización por órganos y sistemas Papel creciente del radiólogo en las diferentes fases de la enfermedad oncológica: del screening al tratamiento Futuro y Conclusiones

3 Introducción El cáncer es la 2ª causa de muerte en los países desarrollados La prevalencia del cáncer está aumentando con el envejecimiento de la población, y los pacientes con cáncer viven más tiempo Avances en nuevos tratamientos... pero también en el diagnóstico Dentro del armamentario diagnóstico, las pruebas de imagen suponen uno de los avances más importantes en la atención y cuidado de los pacientes oncológicos: Screening (detección precoz) Detección y estadificación inicial Re-estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento Intervencionismo: diagnóstico y terapéutico

4 Historia resumida de la Radiología 1895 Roentgen descubre rayos X 1896 Becquerel descubre la radioactividad 1901 Premio Nobel para Roentgen 1910 Primer libro académico sobre Radiología 1918 Aparición primeras placas 1956 Primeras aplicaciones clínicas de los US 1967 Primeras imágenes clínicas de RM 1972 Hounsfield inventa la TC y recibe el Premio Nobel en PACS 2000 PET/TC 2010 PET/RM

5 ORGANIZACIÓN POR TÉCNICAS

6 Radiología torácica Radiología abdominal Neurorradiología Radiología de Urgencias ORGANIZACIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS Radiología osteoarticular Radiología intervencionista Radiología pediátrica Radiología de la mama

7 Papel del radiólogo 1. Detección precoz (prevención secundaria) a) Mama b) Colono-TC (colonoscopias virtuales), cáncer de pulmón, cáncer hereditario 2. Decidir si una imagen puede ser o no un tumor Qué pruebas diagnósticas recomiendo para confirmar si esa imagen es o no un tumor? Es biopsiable con control radiológico? Qué prueba diagnóstica es más rentable en mi hospital? 3. Estadificación inicial 4. Re-estadificación post-tratamiento 5. Valoración de la respuesta al tratamiento a) Criterios RECIST 1.1 b) Nuevos métodos de valoración de la respuesta al tratamiento 6. Complicaciones de los tratamientos (QT, angiogénicos, RT, cirugía...) 7. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico

8 SCREENING/DETECCIÓN PRECOZ El NLST es un ensayo controlado, aleatorizado y multicéntrico que compara la TCbd con la radiografía de tórax PA en el screening de cáncer de pulmón de fumadores y exfumadores con hábito tabáquico severo Es el mayor estudio aleatorizado de screening de cáncer de pulmón realizado hasta el momento : personas reclutadas TCbd: radiación 4 veces < que TC convencional (similar a mamografía con 4 proyecciones)

9 2002 TC RX NLST BASAL 1 BASAL MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN

10 NLST Reducción de la mortalidad específica por cáncer de pulmón: 20,3% Reducción de la mortalidad global: 6,9%

11 Organizaciones y sociedades norteamericanas que recomiendan el screening (según criterios NLST)

12 Grado de Recomendación B de la US Preventive Task Force

13 SCREENING/DETECCIÓN PRECOZ

14 Paciente exfumador de 72 años con NPS en LSD en Rx tórax ES ESTA IMAGEN REALMENTE UN TUMOR? 8 mm QUÉ PRUEBA RECOMIENDO? F E B 9 mm M A Y

15 Paciente exfumador de 72 años con NPS en LSD en Rx tórax ES ESTA IMAGEN REALMENTE UN TUMOR? QUÉ PRUEBA RECOMIENDO? 8 mm 420 mm 3 F E B 9 mm M A Y 650 mm 3

16 Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con 2 fibros negativas para malignidad

17 Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con 2 fibros negativas para malignidad

18 6 días después de la BAG percutánea aparece una masa en la pared torácica

19 Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (lobectomía inferior)

20 Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (lobectomía inferior)

21 VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO RECIST 1.1 Las 5 aportaciones principales: Se adopta una medición 1D de las lesiones Se establecen recomendaciones y especificaciones sobre las técnicas de imagen Se especifica el nº de lesiones que pueden evaluarse Se redefine el concepto de Progresión de Enfermedad (PE) PET/TC

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24 Paciente con CPNCP que inicia tratamiento con bevacizumab

25 Paciente con CPNCP que inicia tratamiento con bevacizumab 2 ciclos de QT después PE, RP o estabilidad?

26 Paciente con CPNCP que inicia tratamiento con bevacizumab 2 ciclos de QT después PE, RP o estabilidad? Método de Crabb 4.7cm 2.2cm= 2.5 cm

27 Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica

31 Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica dx CPNCP estadio IV ct3n3m1b (metástasis SNC única)

32 Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica dx CPNCP estadio IV ct3n3m1b (metástasis SNC única) Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt

33 Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica dx CPNCP estadio IV ct3n3m1b (metástasis SNC única) Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt Carboplatino/Paclitaxel + Bevacizumab

34 Downstaging de ct3n3m1b a ct1n0m0

37 Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis

38 Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2 Mx. Se inicia tratamiento con antiangiogénicos

39 Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2 Mx. Se inicia tratamiento con antiangiogénicos Nov 2013: respuesta parcial. Únicamente se observa nódulo pulmonar extensamente cavitado en LSD

40 NOV 2013 MAR 2014 JUN 2014

41 Qué ocurre cuando la principal respuesta radiológica consiste en la aparición de áreas de necrosis?

42 TC basal

43 TC basal TC tras 2 ciclos de QT con bevacizumab Qué ocurre en nódulos de atenuación en vidrio deslustrado (groundglass) con focos sólidos cuando la principal respuesta radiológica consiste en la desaparición del componente sólido pero con persistencia del componente subsólido?

44 TC basal TC tras 2 ciclos de QT con bevacizumab Qué ocurre en nódulos de atenuación en vidrio deslustrado (groundglass) con focos sólidos cuando la principal respuesta radiológica consiste en la desaparición del componente sólido pero con persistencia del componente subsólido? Se ha propuesto medir únicamente el componente sólido (invasivo) de estas lesiones

45 COMPLICACIONES Molestias abdominales en paciente con CPNCP estadio IV en tratamiento con QT

46 COMPLICACIONES Molestias abdominales en paciente con CPNCP estadio IV en tratamiento con QT Neumatosis intestinal inducida por QT Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea

49 COMPLICACIONES Varón 58 años que acude a Urgencias por disnea y MEG. AP: ca próstata intervenido 5 años antes (último PSA 0)

50 COMPLICACIONES Varón 58 años que acude a Urgencias por disnea y MEG. AP: ca próstata intervenido 5 años antes (último PSA 0)

51 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax

52 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax

53 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax Se intenta biopsia percutánea del NPS pero no es diagnóstica; la biopsia quirúrgica del NPS sólo demuestra necrosis y fenómenos de vasculitis

54 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax Se intenta biopsia percutánea del NPS pero no es diagnóstica; la biopsia quirúrgica del NPS sólo demuestra necrosis y fenómenos de vasculitis Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad

55 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax Se intenta biopsia percutánea del NPS pero no es diagnóstica; la biopsia quirúrgica del NPS sólo demuestra necrosis y fenómenos de vasculitis Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad BAG adenopatía prevascular: CPNCP pero sin posibilidad de realizar análisis molecular

56 Agosto de 2013: Aparición de una opacidad nodular en la língula

57 Agosto de 2013: Aparición de una opacidad nodular en la língula Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de masa en língula

58 Agosto de 2013: Aparición de una opacidad nodular en la língula Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de masa en língula BAG masa en língula: EGFR mutado

59 Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en tratamiento con QT Sept 2011

60 Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en tratamiento con QT Sept 2011 Sept 2012 Ene 2013 Jun 2013 Nov 2013 Ene 2014

61 Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos pulmonares y de dos metástasis en SNC

62 Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos pulmonares y de dos metástasis en SNC Junio 2014: BAG de lesión pulmonar para estudio de mutación de resistencia T790M

63 Mujer de 77 años no fumadora. Hx oncológica: 1989: ca bronquioloalveolar LII tratado con cirugía 2005: adenoca de origen desconocido con afectación pleural (citología +). Elevación del CEA. Fibro, gastro y colonoscopia normales. Se inicia TTO con cisplatino gemcitabina x 5 ciclos, con PET/TC negativo tras fin del TTO 2006: elevación del CEA, se inicia 2ª línea de TTO con erlotinib 2007: progresíon con aparición de carcinomatosis peritoneal (biopsia + para metástasis de probable origen pulmonar). Colonoscopia normal. 3ª línea de TTO con docetaxel con mala tolerancia. Cambio a 4ª línea de TTO pemetrexed x 19 ciclos 2009: elevación del CEA. Inicio de 5ª línea de TTO con Vinorelbina x 18 ciclos, con regular tolerancia (neuropatía y astenia) : Elevación asintomática del CEA. Marzo 2014: Progresión pleuropulmonar y aumento de adenopatías en mediastino. Se realiza BAG de adenopatía y estudio molecular: EGFR -, KRAS -, resto no estudiado por falta de material histológico. Se reintroduce Vinorelbina

64 ABRIL 2012 SEPT 2012 ENE 2013 SEPT 2013 DIC 2013 MARZO 2014

65 BAG lesión pleuropulmonar LII Mayo 2014: Se realiza BAG pulmonar: adenocarcinoma ALK positivo

66 Qué pasa cuando en un paciente observamos RP, PE y EE?

67 Futuro Mayor información metabólica/funcional PET/TC y PET/RM, nuevos radiofármacos que estudian procesos fisiopatológicos diferentes al metabolismo de la glucosa (hipoxia, replicación DNA, perfusión, proliferación tumoral) TC perfusión RM difusión, RM funcional, espectroscopia Retos: Desarrollar nuevos criterios de respuesta que tengan en cuenta la volumetría y parámetros no morfológicos Desarrollar tecnologías que radien menos, más cómodas para los pacientes, optimización de pruebas diagnósticas ( one-stop shop ) Ser capaces de predecir la respuesta al tratamiento y de identificar precozmente respondedores y no respondedores

68 CONCLUSIÓN La atención oncológica moderna es un trabajo multidisciplinario orquestado por vosotros Los radiólogos podemos aportar mucho en las diferentes etapas de la atención oncológica Screening, estadificación inicial, obtención de muestras biológicas, reestadificación post-tratamiento, valoración de la respuesta al tratamiento El trabajo en equipo y la comunicación entre especialistas es una de las claves más importantes para mejorar la cantidad y la calidad de vida de los pacientes con cáncer

69 GRACIAS