Actuación ante un niño con retraso en el crecimiento

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1 Actuación ante un niño con retraso en el crecimiento Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Puntos clave La definición de hipocrecimiento debe hacerse en presencia de una estatura inferior al percentil 3 ( 2 DE) o ante una talla por debajo del potencial genético marcado por los padres. El diagnóstico de talla baja exige una extensa anamnesis y una concienzuda exploración física, en busca de cualquier dato que oriente entre la multitud de causas. El factor más importante que evalúa el crecimiento de un niño es la determinación de la velocidad de crecimiento, de modo que podrá hablarse también de talla baja si ésta se sitúa por debajo del percentil 25 ( 1 DE). Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo y talla baja familiar representan las causas principales de hipocrecimiento en cualquier ámbito de la práctica médica. Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es la talla baja en un niño. A este motivo real de consulta hemos de añadir la talla baja que, en realidad, no lo es, esto es, la que preocupa a los padres por ser normal-límite y que deriva de la necesidad de una estatura socialmente aceptable. Aunando ambos problemas, el médico de atención primaria debe enfrentarse al estudio de las tallas realmente bajas definidas posteriormente, así como a las antiguamente denominadas variantes de la normalidad, talla baja familiar y retraso constitucional de crecimiento y desarrollo que, como tales, no requerirían ningún tipo de estudio ni tratamiento pero que hoy día algunas de ellas pueden responder a causas realmente patológicas. Este trabajo pretende establecer las premisas para el diagnóstico etiológico del hipocrecimiento, comenzando con una adecuada definición y prosiguiendo con la pauta que seguir. Definición de hipocrecimiento Las definiciones adoptadas para el diagnóstico de talla baja son variadas. Una primera definición estadística tiene en cuenta los datos de la población a la que pertenece el niño; así, puede hablarse de hipocrecimiento, si su estatura es inferior a 2 desviaciones estándar (DE) (percentil 3). Una segunda definición evalúa el factor más importante del crecimiento de un niño: la determinación de la velocidad de crecimiento, que obliga a establecer también el diagnóstico de hipocrecimiento si ésta se sitúa por debajo de 1 DE (percentil 25). Una tercera, de carácter biológico, deriva de analizar la talla del niño en el contexto del potencial genético esperado por la talla media de los progenitores (talla genética o diana). Otras definiciones no válidas desde un punto de vista estrictamente médico, están afectadas por expectativas sociales, como demasiado bajo para jugar al baloncesto o ser el más bajo de la clase. Patogenia El crecimiento somático normal es consecuencia de la interacción entre factores genéticos, nutricionales (calorías, proteínas, calcio, minerales, vitaminas, oxígeno), hormonales (hormona del crecimiento [GH], hormonas tiroideas, insulina, hormonas sexuales) y psicosociales (autoestima, actitud positiva, sentirse amado, sensación de seguridad), y su acción en el hueso. La función de los factores hormonales en este proceso depende de la edad y del estado de desarrollo. Así, los factores más relevantes en el control del crecimiento fetal son el tamaño uterino, el estado nutricional materno, la insulina, el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) y su proteína transportadora (IGFBP); la GH y las hormonas tiroideas apenas intervienen en este período, lo que queda ilustrado clínicamente por la talla y el peso al nacimiento, normales en la mayoría de los lactantes con deficiencia de GH e hipotirodismo congénitos. Desde el nacimiento, y de forma más notoria a partir de los 6 meses de edad, la GH y las hormonas tiroideas junto con la nutrición y la insulina, causan el crecimiento lineal posnatal que, sin embargo, va disminuyendo progresivamente (aproximadamente 25 cm el primer año, 12 cm el segundo, 8 cm el tercero y 4-7 cm/año, posteriormente). En la pubertad, los esteroides sexuales (testosterona y estrógenos) actúan en conjunto con la GH, las hormonas tiroideas y la nutrición, y generan la aceleración del crecimiento conocida como estirón puberal (8,3 cm/año en niñas y 9,5 cm/año en niños). Por último, el crecimiento se detiene después de la pubertad, debido al cierre epifisario inducido por el estrógeno de ambos sexos. Etiología del retraso en el crecimiento El concepto estadístico de talla baja anteriormente mencionado implica la inclusión de tallas bajas no patológicas JANO 6-12 DE JULIO N.º

2 Tabla I. Clasificación etiológica de la talla baja Talla baja idiopática (TBI) TBI con antecedentes de talla baja familiar TBI con antecedentes de retraso constitucional de crecimiento ± desarrollo (RCCD) TBI con antecedentes de talla baja familiar y RCCD TBI sin los antecedentes anteriores Talla baja patológica (TBP) TBP armónica (proporcionada) Prenatal Retraso de crecimiento intrauterino Cromosomopatías Síndromes dismórficos Posnatal Malnutrición Enfermedad crónica (cardiopatía, hepatopatía, nefropatía, neuropatía, inmunodeficiencias, etc.) Infecciones Carencia afectiva Endocrinopatía (hipotiroidismo, déficit de hormona del crecimiento [GH], hipercortisolismo, pubertad precoz) Enfermedad digestiva (enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) Iatrogenia (medicamentos, sobre todo corticoterapia) TBP disarmónica (desproporcionada) y síndromes Displasias óseas Síndromes Raquitismos o variantes de la normalidad que, en la práctica, representan la mayoría de los casos que se ven en las consultas de pediatría general: la talla baja familiar y el retraso constitucional de crecimiento. Como ya se ha referido al comienzo del artículo, alguna de estas variantes de la normalidad no son tales, ya que, siendo catalogadas así en la infancia, luego tienen una causa genética objetivable (p. ej., mutación del gen SHOX [short homeobox gene containing in chromosoma X] en el contexto de una talla baja familiar) o no recuperan la talla durante la adolescencia (algunos casos de retraso constitucional de crecimiento con estirón puberal insuficiente). Por este motivo, recientemente se ha modificado la clasificación de talla baja, y ambas se han incluido dentro del grupo de talla baja idiopática (tabla I). Evaluación diagnóstica de un niño con talla baja En primer lugar, deberá definirse si estamos realmente ante una talla baja y, en este caso, establecer una primera orientación diagnóstica: Figura 1. Curvas de talla y peso en diversos cuadros clínicos asociados a talla baja. GH: hormona del crecimiento; RCCD: retraso constitucional de crecimiento desarrollo. 26 JANO 6-12 DE JULIO N.º

3 1. Una anamnesis y una exploración física completas resultan esenciales en el comienzo de la pesquisa diagnóstica del hipocrecimiento. La tabla II recoge los datos más importantes a este respecto. 2. Un análisis apropiado de los datos recogidos permite la obtención de la curva de crecimiento y una aproximación diagnóstica inicial (fig. 1). Se deben examinar 4 aspectos de esta curva: Fiabilidad de las mediciones: no son necesarios equipos caros o complejos para realizar mediciones correctas; los fallos en la medición y los trazados inexactos en la gráfica de crecimiento son, con mucho, los motivos más frecuentes de errores en el diagnóstico. Talla absoluta: aunque ésta mantiene relación con la probabilidad de una entidad patológica, la mayoría de los niños por debajo del p3 no sufren enfermedades. Velocidad de crecimiento: sin duda, como repetidas veces ya se ha expuesto, representa el aspecto más importante en la evaluación del crecimiento de un niño. Exige la medición reiterada de la talla a lo largo del tiempo y se necesitan, al menos, 6 meses de observación, preferentemente 12. Relación peso/talla: tiene cierto valor diagnóstico para identificar la causa (tabla III). En general, los trastornos endocrinos (déficit de GH y de hormona tiroidea, así como exceso de glucocorticoides) presentan un peso relativamente preservado o elevado, mientras que la mayoría de los trastornos sistémicos que generan talla baja se asocian a un mayor deterioro del peso que de la estatura. No debe olvidarse la evaluación y la interpretación de las proporciones corporales, esto es, la relación entre el segmento corporal superior y el inferior (S/I), lo que podría indicar si la talla baja es proporcionada o no. Para medir el segmento inferior, se determina la distancia entre el borde superior de la sínfisis púbica y el suelo con el paciente de pie; el segmento superior se mide restando el segmento inferior a la talla de pie. La relación S/I obtenida se compara con los valores normales para la edad y el sexo. Normalmente esta relación es máxima al nacimiento y va disminuyendo progresivamente hasta su punto más bajo antes de la pubertad, momento en que, con el estirón puberal, asciende ligeramente hasta la fusión epifisaria. Cuando la relación S/I se altera en un niño con talla baja, la displasia ósea es un diagnóstico que se debe tener en cuenta. A modo de ejemplo, las displasias óseas que afectan a la columna (displasia espondilares) presentan segmentos S/I disminuidos, mientras que las que afectan a huesos largos incrementan dicha relación (p.ej., acondroplasia). También una pubertad retrasada o incompleta puede alterar esta relación (disminuida si se compara con la edad: eunucoidismo) (p.ej., síndromes de Klinefelter o de Kallmann). 3. La valoración de la maduración esquelética, o edad ósea, es un examen complementario fácil y rápido de realizar. Se obtiene mediante la evaluación de los centros epifisarios en una radiografía de mano-muñeca izquierda o, en lactantes, de rodilla, pie o hemiesqueleto. El método más empleado para el cálculo de ésta con una radiografía de mano es el método de Greulich & Pyle. La mayoría de las entidades que alteran el crecimiento lineal también generan retraso de la edad ósea aunque, en cierta medida, indica que la baja estatura es parcialmente reversible. Tabla II. Datos más relevantes de la historia clínica Antecedentes Personales: de edad gestacional y antropometría al nacer, posibles causas durante el embarazo en caso de retraso de crecimiento intrauterino, antecedentes perinatales (parto, Apgar al nacer) y personales (enfermedades crónicas subyacentes, situación psicosocial, medicación, etc.) Familiares: talla y ritmo de maduración de los padres y los hermanos. Debe calcularse la talla diana o genética (talla_padre + talla_madre)+/ 2 + 6,5 en niños y 6,5 en niñas) para compararla con la talla pronóstico calculada a partir de la edad ósea Exploración física que incluya talla, peso, velocidad de crecimiento en los últimos 6 meses y medición de las proporciones corporales (relación segmentos corporales S/I) así como la constatación del grado de desarrollo puberal y la búsqueda de estigmas sindrómicos La envergadura se puede utilizar como sustituta de la medición de la talla en niños mayores de 8 años que padecen escoliosis, espina bífida, contracturas de miembros inferiores o en aquellos que recibieron radioterapia raquídea S/I: superior e inferior Por el contrario, una edad ósea normal o adelantada en un niño bajo (pubertad precoz, hiperandrogenismo) causa más preocupación dado que implica peor pronóstico final de talla. El cálculo del pronóstico de talla se hace con diversos métodos (Bayley-Pinaud, Tanner-Whitehouse, etc.) y debe compararse con la talla genética. De este modo, un niño cuyo per- Figura 2. Talla entre 2 y 3DE Velocidad de crecimiento < Percentil 25 Probable variante normal de talla Controlar VC cada 6-12 meses Diagnóstico del niño con talla baja. Primer nivel de pruebas complementarias. Talla baja < 2 DE Anamnesis Exploración completa Valoración auxológica Edad ósea < Percentil 25 Normales Pruebas complementarias Negativas IGF-1 e IGF-BP3 Talla < 3DE Positivas Disminuidos Diagnóstico específico Valoración del eje de la GH (algoritmo 2) DE: desviación estándar; GH: hormona del crecimiento; IGH: factor de crecimiento similar a la insulina; vc: velocidad de crecimiento JANO 6-12 DE JULIO N.º

4 centil de talla predicha difiere notablemente de su percentil genético esperado se considera inadecuadamente bajo para su potencial genético, y requiere una evaluación exhaustiva que descarte unaenfermedad subyacente. Pruebas complementarias Tras una evaluación y una interpretación iniciales podrá decidirse qué pruebas complementarias son necesarias: 1. Un primer nivel de pruebas complementarias (fig. 2), por lo general obligado en casos de talla baja real, podría incluir un sistemático de sangre y orina con densidad y ph urinarios, función renal y hepática, función tiroidea y urocultivo en el lactante. Si fuera factible, sería necesario descartar enfermedad celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa IgA o equivalentes), el síndrome de Turner en toda niña con hipocrecimiento (cariotipo) y un posible déficit de GH mediante la determinación del IGF-1 y la IGFBP3. A lo anterior deben añadirse las pruebas que permitan descartar el síndrome de Cushing en un obeso bajo (corticotropina [ACTH], cortisol basal y cortisol libre urinario de 24 h), la serie ósea en caso de desproporción corporal o un estudio digestivo completo si el peso es menor al correspondiente para la talla. Llegados a este punto, y sin necesidad de llegar a pruebas complementarias de segundo nivel, que son objeto del especialista en endocrinología infantil, con los datos recopilados hasta ahora y con ayuda de la tabla III es posible una aproximación diagnóstica fidedigna en la mayor parte de los casos. 2. Un segundo nivel de pruebas complementarias (fig. 3) es oportuno cuando se sospecha déficit de GH o cualquiera de las variantes de talla baja dependientes de la acción de esta hormona (GH biológicamente inactiva, resistencia a la GH, etc.). Con todo, el diagnóstico idiopático de talla baja representa el último escalón de esta extensa evaluación. Sin embargo, no debe olvidarse que, habiéndose descartado las causas patológicas y, en tal caso, catalogando de idiopático el hipocrecimiento en cuestión, existen anomalías genéticas, como la del gen SHOX, que podrían justificar algunas causas de talla baja heredable (familiar o no). Este gen, localizado en la región seudoautosómica de los cromosomas sexuales (Xp22.3 e Yp11.3), es responsable del crecimiento mesomélico y justifi- Figura 3. Algoritmo diagnóstico del niño con talla baja. Segundo nivel de pruebas complementarias. Hipocrecimiento sin causa aparente 2 test de estimulación de GH Respuesta normal (> 10 ng/ml) Respuesta disminuída (< 10 ng/ml) SNGH Respuesta disminuída Respuesta normal o aumentada Niveles de GHBP Test de generación de IGF-1 e IGF-BP3 Normales Disminuidos Pico < 3-5 Pico > 3-5 Disfunción neurosecretora de GH GH biológicamente inactiva? Síndrome de insensibilidad a la GH Déficit total GH Déficit. parcial RMN cerebral Estudios moleculares RMN cerebral GH: hormona del crecimiento; IGH: factor de crecimiento similar a la insulina; RMN: resonancia magnética nuclear; SNGH: niveles séricos hormonas de crecimiento 28 JANO 6-12 DE JULIO N.º

5 Tabla III. Aproximación diagnóstica de cuadros clínicos asociados a talla baja Tallas bajas bien proporcionadas - Con aumento de la relación peso/talla (niño bien nutrido u obeso): este grupo incluye niños en quienes se sospecha patología endocrina - Deficiencia de GH (congénita o adquirida): el niño tiene un fenotipo facial que corresponde a un niño más pequeño, con edad ósea retrasada, valores bajos de IGF-1, IGFBP3 y GH tras estímulo - Insensibilidad a la GH o GH biológicamente inactiva: el niño tiene un fenotipo facial que corresponde a un niño más pequeño, con edad ósea retrasada, valores bajos de IGF-1 e IGFBP3, pero una GH elevada tras estímulo - Hipotiroidismo (congénito o adquirido): el niño suele presentar síntomas típicos (frialdad, estreñimiento, bradipsiquia, sequedad de piel, etc.), con edad ósea retrasada. La deficiencia de hormonas tiroideas puede dar lugar a valores bajos de IGF-1, IGFBP3 y GH tras estímulo, pero que se normalizan tras el tratamiento sustitutivo - Exceso de glucocorticoides (iatrogénico o endógeno): el niño suele ser obeso e hipertenso y presentar edad ósea retrasada - Con disminución de la relación peso/talla (niño delgado) - Prepuberal: son típicamente niños con enfermedades sistémicas que conducen a la malnutrición y, por tanto, a un descenso más pronunciado del peso que de la talla, con retraso de la maduración esquelética, así como, posteriormente, del desarrollo puberal - Desnutrición: es la causa más frecuente de talla baja a nivel internacional - Digestiva - Enfermedad celiaca: puede causar retraso de crecimiento antes de que aparezcan los síntomas gastrointestinales - Enfermedad inflamatoria intestinal: al igual que en la enfermedad celíaca, puede causar retraso de crecimiento antes de que aparezcan los síntomas gastrointestinales - Otro tipo de malabsorción - Nefropatías: diabetes insípida y acidosis tubular renal pueden pasar inadvertidas si no se buscan en la anamnesis y/o pruebas complementarias iniciales - Psicógeno. Enanismo psicosocial. Este cuadro tiene su origen en una alteración del vínculo madre-hijo que conduce a una conducta anormal. Lactantes y niños pueden presentar encopresis, trastornos de la personalidad, hábitos agresivos para buscar comida y agua, etc. Existe retraso de la maduración ósea y la respuesta a la secreción de GH puede estar alterada. Retornan a un crecimiento normal cuando se les aparta del ambiente doméstico adverso - Otras enfermedades sistémicas (reumatológicas, cardíacas, pulmonares, neurológicas, hepáticas, inmunodeficiencias) - Puberal - Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo (véase más abajo) - Hipogonadismo (síndromes de Kallmann y Klinefelter, etc.) - Relación peso/talla mantenidos: dentro de este grupo pueden incluirse las variantes de la normalidad, si bien, cualquiera de las anteriores ( Con disminución de la relación peso/talla [niño delgado] ) puede comenzar con una relación peso/talla adecuada en sus inicios. También puede decirse lo mismo de algunos síndromes como el de Turner - Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo - Antecedentes de la misma situación en alguno de los padres (no siempre) - Peso y longitud normales al nacimiento - La talla desciende a percentiles próximos al p3 al 2. o o 3. o año con edad ósea retrasada - La pubertad suele iniciar tardíamente. También es tardío el estirón puberal - Talla adulta normal en el 80-90% de los casos - Talla baja familiar - Antecedentes de la misma situación en alguno de los padres y familiares de la misma rama - Peso y longitud normales al nacimiento - La talla desciende a percentiles próximos al p3 en el segundo o tercer año con edad ósea normal o adelantada - La pubertad se inicia normalmente, así como el estirón puberal - Talla adulta baja ca, si se altera, talla baja con estigmas (enfermedad de Lery- Weill, talla baja heredable con mesomelia y deformidad de Madelung) o sin ellos (talla baja familiar). Si se hereda de forma homocigota, el acortamiento mesomélico y el hipocrecimiento son francamente llamativos: displasia mesomélica de Langer. Tratamiento No es asunto de este artículo detallar las posibilidades terapéuticas, si bien es preciso comentar que en determinados países, como Estados Unidos, y todavía no en Europa, está indicado el tratamiento con GH en los casos de hipocrecimiento idiopático. Actualmente, en España, sólo el déficit de GH, el retraso de crecimiento intrauterino, el síndrome de Turner, el síndrome de Prader-Willi y la insuficiencia renal crónica son subsidiarios de tratamiento con GH. J Bibliografía recomendada Kant SG, Wit JM, Breuning MH. Genetic analysis of short stature. Horm Res. 2003;60: Lee MM. Clinical practice. Idiopathic short stature. N Engl J Med. 2006;354: Rose SR, Vogiatzi MG, Copeland KC. Un enfoque pediátrico general para evaluar a un niño de talla baja. Pediatr Rev (ed. esp.). 2005;26: Ross JL, Scott C Jr, Marttila P, Kowal K, Nass A, Papenhausen P, et al. Phenotypes associated with SHOX deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Tallas bajas patológicas desproporcionadas, raquitismos y síndromes - Displasias óseas y raquitismos: en general, las displasias óseas cursan con un acortamiento relativamente mayor de los miembros que de la columna, o viceversa, aunque unas pocas pueden afectar por igual a ambos por lo que la desproporción puede no ser tan manifiesta. El diagnóstico se determina con estudios radiológicos de todo el esqueleto - Síndromes: la baja estatura es parte integral de numerosos síndromes y trastornos cromosómicos, fundamentalmente síndromes de Turner, Down y Prader-Willi. La ausencia de estigmas evidenciables en muchas pacientes con síndrome de Turner justifica un cariotipo en toda niña con talla baja. De igual forma, un niño obeso y bajo que asocia retraso mental y antecedentes de hipotonía y falta de succión en el período de lactante exige descartar un síndrome de Prader-Willi IGF: factor de crecimiento similar a la insulina; IGFBP: proteína transportadora de la insulina: GH: hormona del crecimiento; JANO 6-12 DE JULIO N.º