Falla intestinal Manejo en unidad especializada

Transcripción

1 Falla intestinal Manejo en unidad especializada Arturo Vergara.MD. FACS; Manuel Cadena.MD. FACS. Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá Profesores clínicos Universidad de Los Andes

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3 Definición: Falla Intestinal: Aquella situación en la que existe una incapacidad del intestino delgado para la absorción de fluidos y nutrientes que impidan la deshidratación y los trastornos hidroelectrolíticos secundarios. (ESPEN)

4 CLASIFICACIÓN Tipo I posterior a cirugía abdominal. Autolimitada, Reposo intestinal. Administración de líquidos, electrolitos y nutrición parenteral por período corto. No suele dejar secuelas si cursa sin complicaciones.

5 TIPO II: Resecciones de grandes segmentos intestinales con complicaciones sépticas, metabólicas y nutricionales. Requieren intervenciones por grupo multidisciplinario para recuperación.

6 Tipo III requiere soporte nutricional a largo plazo o indefinidamente, la severidad de la falla intestinal se gradúa de acuerdo con el modo en que se administren los nutrientes y los líquidos así:

7 Leve: Necesita ajustes dietarios, de algunos nutrientes orales y / o soluciones glucosadas o salinizadas. Moderada: Utilizar sonda Enteral para administración nutrientes macro y micro y / o una solución salina o glucosada. Severa: Requiere nutrición parenteral total y /o solución salina parenteral ; homeostasis imposible con administración de nutrientes, líquidos y electrolitos por mucosa intestinal, ya que esta se encuentra enferma.

8 Aguda: Reversible en los próximos 6 meses causas: A. Quirúrgicas : fístula enterocutánea, obstrucción o íleo B. Médicas (enteritis por quimioterapia o daño agudo por irradiación o infecciones incluyendo HIV).

9 Crónica: Debida a: I. resección intestinal II. Intestino corto o gastrectomía III. Bypass gástrico IV. Disfunción intestino delgado (pseudobstrucción intestinal V. Enfermedad de Crohn VI. Irradiación VII. Atrofia microvellosidades VIII. Enteropatía autoinmune.

10 Principios de manejo de la falla intestinal 1. Reconocer e identificar la falla intestinal 2. Establecer el soporte apropiado de líquidos, electrolitos y terapia nutricional 3. Investigar e identificar la causa y naturaleza del problema 4. Eliminar condiciones asociadas como la sepsis 5.Establecer un plan de manejo a largo plazo. 6. Mantener el tratamiento hasta tanto se resuelva la condición clínica o se declare como crónica.

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12 Falla intestinal Fístula obstrucción Aguda Disfunción I.D Resección intestinal Crónica By-Pass intestinal Disfunción I.D Ileus Enteritis I. Corto Enteritis Gastrectomía Quimio terapia Infección Irradiación Crohn s

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14 FALLA INTESTINAL Manejo de fístulas Gastrointestinales

15 Definición Comunicación anormal entre cualquier parte del TGI y otro órgano o la piel 1 Büchler et al 1992, 2 Pederzoli et al 1994, 3 Yeo et al 1995, 4 Chew et al 1997

16 HISTORIA SUSRUTA SAMHITA 450 a.c WILLIAM BEAUMONT COLP MORTALIDAD: 80%

17 HISTORIA EDMUND: PRIMERA SERIE MODERNA: 157 PACIENTES TODOS LOS PACIENTES MORIRÁN SI PERSISTE LA DESNUTRICIÓN O EL DRENAJE POR LA FÍSTULA ES MAYOR A 100 ML

18 CHAPMAN 1964 REPOSICIÓN HÍDRICA DRENAJE DE LOS ABSCESOS CANALIZACIÓN DEL EFLUENTE PROTECCIÓN DE LA PIEL MORTALIDAD 45% HISTORIA SI TOLERAN NUTRICIÓN 12%

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20 HISTORIA BOLSA DE BOGOTÁ BORRAEZ 1980 STONE 1983 RAPID TERMINATION OF LAPAROTOMY ROTONDO 1993 DAMAGE CONTROL FÍSTULAS ENTEROSTÓMICAS (5-19 %)

21 HISTORIA SHECTER 2009 MANEJO MODERNO: - IDENTIFICACIÓN DE LA FÍSTULA - ESTABILIZACIÓN - DEFINICIÓN ANATÓMICA - DECISIÓN QUIRÚRGICA World J Surgery (2012 )36:

22 FÍSTULAS INTESTINALES CIERRE ESPONTÁNEO " 25% CIERRE QUIRÚRGICO 75% Martínez J L.et al. World J Surgery 2008.

23 FACTORES PRONÓSTICOS FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE ORIGEN DE LA FÍSTULA ESTÓMAGO BILIAR - PÁNCREAS COLON DUODENO YEYUNO ILEON COMPLICACION NO ABSCESO ABSCESO SEPSIS ORIGEN PACIENTE LOCAL REMITIDO GASTO BAJO ALTO DNT NO SI

24 FACTORES PRONÓSTICOS FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE FÍSTULA TRACTO >2CM CONTINUIDAD INTESTINAL TRACTO<2CM EVERSIÓN MUCOSA PARED INDEMNE ABDOMEN ABIERTO EVISCERACIÓN INTESTINO AUSENCIA OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN DISTAL

25 John M.Draus (2006) 7 MORTALIDAD Estudio Mortalidad (%) Welch (1960) 43 Tountas (1975) 23 Dunphy (1978) 22 Fazio (1983) 30 Cheadle (1991) 19 Windsor (2004) 11

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28 Clasificación Anatómica Internas Comunicación patológica entre cualquier porción del TGI y otro órgano interno,el espacio peritoneal,áreas retroperitoneales o el tórax Externas Comunicación patológica entre cualquier porción del TGI y la piel

29 Clasificación I Esófago, gastricas, duodenales II Intestino delgado III Intestino grueso Defecto gigante de la pared abdominal >20 cms (Enteróstomicas)

30 Asociadas a defectos De La Pared Abdominal Mortalidad Índice cierre

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32 Clasificación Drenaje Drenaje (ml/24 hours) Pancreatico 1 Intestinal 2 Drenaje Alto > 200 > 500 Drenaje Bajo < 200 < Zinner and Cameron 1974, Segal et al 1993, Prinz et al 1988, Pederzoli et al 1986, 2 Sitges-Serra et al 1982, Spiliotis et al 1990

33 ETIOLOGÍA CAUSA FRECUENCIA Post-operatoria 82% Enfermedad Crohn 6.3% Neoplasias 3.8% Infecciosas 2.5% Iatrogénicas 2.5% Radiación 1.3% Apendicitis - Diverticulitis <1%

34 Tratamiento Conservador Medidas dirigidas a: Reducir flujo fístula Corregir malnutricón e imbalance electrolitico Reposo intestinal Tratamiento de sépsis o infección local Drenaje más protección cutánea Reacondicionamiento y ejercicio

35 Manejo Fase 1 Resucitación Estabilización Fase 2 Control fístula Fase 3 Convalescencia Rehabilitación Fase 4 Reconstrucción tracto gastrointestinal