Importancia de la Hemoglobina Glicocilada Estandarizada en el manejo de la DM. Rodrigo Rovayo Prócel MD Endocrinólogo Diabetólogo

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Luz Acuña Palma
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1 Importancia de la Hemoglobina Glicocilada Estandarizada en el manejo de la DM Rodrigo Rovayo Prócel MD Endocrinólogo Diabetólogo

2 Agenda Homeostasis y variabilidad de la glucosa en el individuo normal y en el diabético Hemoglobina Glicosilada estandarizada Utilidad de la HbA1c en el diagnóstico y seguimento de Diabetes. Factores que interfieren en la dosificación de la HbA1c

estandarizada Utilidad de la HbA1c en el diagnóstico y

3 Homeostasis normal de la glucosa Células funcionantes Células producción Insulina + Produción Glucagón + Captación de Glucosa Homeostasis normal de la glucosa Acción de las incretinas Producción Hepática de glucosa PHG=producción hepatica de glucosa Adaptado de Ohneda A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1978; 46: ; Gomis R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1989; 6:

Producción Hepática de glucosa PHG=producción hepatica de glucosa Adaptado de Ohneda A, et al.

4 Disfunción del Islote Pancreático e Hiperglucemia en la DMT2 Menos Células funcionantes Hipertrofia Células Insuficiente producción Insulina + Excesivo Glucagón + Captación de Glucosa HIPERGLUCEMIA PHG PHG=prodeucción hepatica de glucosa Adaptado de Ohneda A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1978; 46: ; Gomis R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1989; 6:

Glucosa HIPERGLUCEMIA PHG PHG=prodeucción hepatica de glucosa Adaptado de Ohneda A, et al.

5 Mean Glucose ± SD, mmol/l Glycemic Variability Increases in Patients With Type 2 Diabetes 1 Type 2 diabetes (n = 56) Impaired glucose regulation (n = 53) Hour CGM Profiles Normal glucose tolerance (n = 53) :00 6:00 12:00 18:00 24:00 Time, h CGM=continuous glucose monitoring; SD=standard deviation. 1. Reprinted from Wang, C et al Clinical Endocrinology 2011;doi: /j x., with permission from John Wiley and Sons.

0:00 6:00 12:00 18:00 24:00 Time, h CGM=continuous glucose monitoring; SD=standard deviation. 1. Reprinted from Wang, C et al Clinical Endocrinology 2011;doi:10.

7 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Definición Glicosilación - Glicación Glicosilación: Reacción enzimática catalizada por glicosiltransferasas que enlazan azúcares y proteínas produciendo glicoproteínas Glicación: Reacción química que libera agua entre el grupo aldehído libre del azúcar y aminoácidos primarios de péptidos o proteínas El término correcto debería ser Hemoglobina Glicada Henrichs, Hb1Ac Glycated Hemoglobin and Diabetes Mellitus, Uni-Med Science 2009

libera agua entre el grupo aldehído libre del azúcar y aminoácidos primarios de péptidos o proteínas El término

8 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Definición Forma Lábil- Forma Estable Forma Lábil Se encuentra en el primer paso de la glicación (es reversible) Es reversible disociándose cuando la concentración de glucosa cae Se incrementa en proporción al nivel de glucosa en sangre (arriba de 100 mg/dl en Diabetes tipo 1 incrementa 0,35 % cada 50 mg/dl) En algunos métodos la forma lábil (HPLC) puede ser objeto de interferencias Forma Estable Se encuentra en el segundo paso de la glicación Es irreversible Representa a la glicación en períodos prolongados de hiperglicemia.

(arriba de 100 mg/dl en Diabetes tipo 1 incrementa 0,35 % cada 50 mg/dl) En algunos métodos la forma lábil (HPLC) puede ser objeto de

Nuevo concepto de la prueba HbA1c HbA1c en el diagnóstico de Diabetes ADA no había recomendado antes el uso de la HbA1c debido a la falta de estandarización del ensayo.

10 Nuevo concepto de la prueba HbA1c HbA1c en el diagnóstico de Diabetes ADA no había recomendado antes el uso de la HbA1c debido a la falta de estandarización del ensayo. NGSP : Debe de certificar el ensayo HbA1c empleado. DCCT : posee un método de ensayo a las que las pruebas de HbA1c debe estar estandarizadas o trazables. National Glycohemoglobin Standarization Program & DCCT : The Diabetes Control and Complications Trial Resultado : HBA1c útil para el Diagnóstico de Diabetes. Nota Los ensayos Point of Care no son suficientemente exactos para este propósito. American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61

DCCT : posee un método de ensayo a las que las pruebas de HbA1c debe estar estandarizadas o trazables.

12 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Categorias de incremento del riesgo de Diabetes Prueba Alterada Resultado A1C % GPA TTOG 2h GP con 75g mg/dl mg/dl Se recomienda una evaluación anual 1. Glucosa en ayuno alterada (IFG) : GPA entre 100 y 125 mg/dl 2. Tolerancia oral a la Glucosa alterada (IGT) : TTOG entre 140 a 199 mg/dl. 3. Estan asociados con obesidad, dislipidemia con colesterol alto y HDL bajo e hipertensión. 4. Individuos con valores entre 5.7 y 6.4% deben informarle su riesgo de tener Diabetes y enfermedad Cardiovascular. American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61

Tolerancia oral a la Glucosa alterada (IGT) : TTOG entre 140 a 199 mg/dl. 3.

13 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Criterios para el diagnóstico de Diabetes 1. A1C > 6.5% El test debe de ser desarrollado en el laboratorio y con un método certificado por NGSP y estandarizado al ensayo DCCT* o Prueba Resultado Confirmac * Dx A1C + + DM 2. Glucosa en plasma en ayunas >126 mg/dl (7 mmol/l). No ingestión de calorías al menos por 8 horas*. o 3. Test de tolerancia oral a la Glucosa a las 2 horas >200 mg/dl. Según la OMS usando el equivalente a una carga de glucosa anhidra de 75 g disuelta en agua*. o 4. Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica, con una glucosa al azar >200 mg/dl (11.1 mmol/l) * En ausencia de una inequívoca hiperglicemia, los criterios 1-3 deberían ser repetidos GPA + + DM TTOG + + DM * Excepto en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis de hiperglicémica American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61

Glucosa en plasma en ayunas >126 mg/dl (7 mmol/l). No ingestión de calorías al menos por 8 horas*. o 3. Test de tolerancia oral a la Glucosa a las 2 horas >200 mg/dl.

14 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Criterios para el diagnóstico de Diabetes 1. Es preferible repetir el mismo test para la confirmación 2. Dx de DM : si 2 test diferentes están por encima del umbral Dx, entonces el Dx es confirmado. 3. Si un paciente tiene 2 diferentes test con resultados discordantes, se repite el test que ha pasado el umbral Dx, y el Dx se hace sobre la base del test confirmado. 4. Si un paciente cumple con el criterio de A1C ( 2 resultados >6.5%), pero no de GPA (>126 mg/dl) o viceversa : Dx de Diabetes. American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61

Si un paciente tiene 2 diferentes test con resultados discordantes, se repite el test que ha pasado el umbral Dx, y el Dx se hace sobre la base del

15 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Criterios para el diagnóstico de Diabetes variabilidad Debido a la variabilidad preanalítica y analítica de todos los test, es posible que cuando se repite un resultado que estuvo por encima del umbral Dx., el segundo valor puede estar por debajo del umbral Dx. Esto es menos probable con A1C, más probable con Glucosa Plasmática en ayunas y mucho más probable con TTOG. Se recomienda hacer un seguimiento al paciente y repetir las pruebas de 3 a 6 meses. American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61

, el segundo valor puede estar por debajo del umbral Dx.

16 Rate of Progression of Retinopathy (per 100 patient-years) 16 DCCT: Correlation Between HbA 1c and Retinopathy Glycosylated Hemoglobin, % DCCT=Diabetes Control and Complications Trial. 1. Reprinted from The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. New England Journal of Medicine. 1993;329: ; copyright provided by the Massachusetts Medical Society.

5 Glycosylated Hemoglobin, % DCCT=Diabetes Control and Complications Trial. 1.

18 Qué significa? Individualizar los objetivos glucémicos HbA 1c objetivo 6,0% 7,0% 8,0% Más motivación, conocimiento Mayor capacidad de atención de uno mismo, comprensión, apoyo Conductual social económico Menos motivación, sin observancia, limitada capacidad de atención de uno mismo, compresión, apoyo Riesgo hipoglucémico Edad del paciente Duración de la enfermedad Comorbilidades Complicaciones establecidas Ninguna Microvascular temprana CV Microvascular avanzada Ismael-Beigi F. Ann Intern Med. 2011;154(8):

de uno mismo, comprensión, apoyo Conductual social económico Menos motivación, sin observancia, limitada capacidad de atención de

20 % Contribución Contribuciones de glucosa posprandial y en ayunas a la A1C A valores A1C de 7.3% a 9.2%, la glucemia promedio es impactada de forma similar por GPA y GPP 80 * ** Posprandial Ayunas 60 * * * (<7.3%) ( %) ( %) ( %) (>10.2%) Quintiles A1C *Diferencia significativa entre ayunas y posprandial (prueba t pareada). **Diferencia significativa desde todos los demás quintiles (ANOVA). Diferencia significativa desde quintil 5 (ANOVA). Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):

3%) (7.3-8.4%) (8.5-9.2%) (9.3-10.2%) (>10.2%) Quintiles A1C *Diferencia significativa entre ayunas y posprandial (prueba t pareada).

21 Nuevo concepto de la prueba HbA1c HbA1c vs GPA/ TTOG : Ventajas & Desventajas 1. No se requiere ayuno. 2. Gran estabilidad preanalítica : menos variaciones dia a dia en períodos de stress o enfermedad. 3. Información desorientadora en ciertos pacientes con anemia/hemoglobinopatías. American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61 4. Pacientes con un renovación anormal de globulos rojos : Gestación y anemias hemolíticas y por deficiencia de hierro, debe de usarse glucosa para el diagnóstico de diabetes. 5. Diabetes de presentación rápida, Tipo I, puede no ser significativamente elevada a pesar de una franca diabetes.

Nuevo concepto de la prueba HbA1c Recomendaciones para Monitoreo DM con A1C Realizar el test al menos 2 veces por año en pacientes quienes cumplen con el objetivo del tratamiento (y en quienes tienen

25 Nuevo concepto de la prueba HbA1c Recomendaciones para Monitoreo DM con A1C Realizar el test al menos 2 veces por año en pacientes quienes cumplen con el objetivo del tratamiento (y en quienes tienen estable su control glicémico) Realizar el test cada tres meses, en pacientes que han cambiado el tratamiento o que no han cumplido con los objetivos glicémicos. Para pacientes quienes tiene una variabilidad glicémica, el control glicémico es determinado por el autocontrol y A1C. Existe correlación entre A1C y un promedio estimado de Glucosa (eag en inglés) American Diabetes Asociation, Diabetes Care :S1:S11- S61

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