Un problema sanitario importante

Transcripción

1 Un problema sanitario importante En este trabajo se muestran los conocimientos actuales y sus limitaciones, las innovaciones en la investigación y sus consecuencias médicas. Los autores creen que habrá más progresos en el campo del traumatismo craneoencefálico grave en la próxima década. Dres. Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, Morganti-Kossmann MC Introducción El traumatismo craneoencefálico es un importante problema sanitario en todo el mundo. En promedio, el 39% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave mueren por esta causa y el 60% tienen evolución desfavorable según la Glasgow Outcome Scale. La incidencia de traumatismo craneoencefálico está en aumento en países de ingresos bajos y medios debido al incremento de lesiones relacionadas con los medios de transporte, siendo los hombres jóvenes los más afectados. También ha surgido una nueva cohorte- los ancianos- que pueden sufrir lesiones cerebrales considerables por caídas de bajo impacto. Los sobrevivientes de un traumatismo craneoencefálico grave tienen menor expectativa de vida que la población general y además deben enfrentar una rehabilitación prolongada, con los consiguientes trastornos físicos, cognitivos y psicológicos, que afectan su independencia, sus relaciones y su trabajo. El traumatismo inicial y su tratamiento determinan la mortalidad y los resultados funcionales. Sin embargo una auditoria de 774 pacientes tratados en un centro traumatológico urbano de nivel 1 entre 2006 y 2008 mostró sólo el 17% de observancia de las recomendaciones de la Brain Trauma Foundation para la craneotomía, el monitoreo de la presión intracraneal y el tratamiento de la coagulopatía. La adherencia a las recomendaciones puede reducir la mortalidad y optimizar los resultados. En este artículo, destinado especialmente a los cirujanos y otros médicos que atienden pacientes con traumatismo craneoencefálico agudo, se resumen los avances en los conocimientos y se proporciona una actualización de las intervenciones médicas en las críticas etapas iniciales de su atención.

2 Clasificación El traumatismo craneoencefálico se sigue clasificando en gran parte sobre la base de sus signos clínicos. En una reunión de consenso en 2007, se llegó a la conclusión de que era necesario un nuevo sistema de clasificación. Esto se facilitaría con una base de datos multicéntrica, prospectiva, con criterios comunes. Con el apoyo de 49 instituciones y la participación global, se creó la primera generación de estos datos, que fueron evaluados en el estudio prospectivo multicéntrico Transforming Research And Clinical Knowledge in Traumatic Brain Injury (TRACK-TBI). Esta nueva base de datos constituye una reserva de conocimientos modernos que integra marcadores clínicos, de estudios por imágenes, proteómicos, genómicos y pronósticos para la creación de un nuevo sistema de clasificación. Fisiopatología La fisiopatología del traumatismo craneoencefálico es dinámica y evoluciona con el tiempo. El mecanismo consiste en la lesión primaria, seguida por una combinación de trastornos sistémicos (hipoxia, hipotensión, hipercapnia) y problemas locales, que juntos causan una lesión cerebral secundaria. Los cambios cerebrales comprenden un interjuego complejo entre procesos celulares y moleculares, en los que los componentes principales son los efectos excitotóxicos provocados por el glutamato, el estrés oxidativo, la inflamación, el desequilibrio iónico y el desorden metabólico. Se induce así la pérdida neuronal progresiva a través de necrosis y apoptosis. También son importantes los cambios intracelulares determinados por la entrada excesiva de calcio, que afecta la integridad mitocondrial, disminuyendo una fuente esencial de energía de las células. El trastorno metabólico causado por la acumulación de lactato produce edema cerebral, aumento de la presión endocraneal y disminución de la perfusión cerebral. Intervenciones Intervenciones prehospitalarias Pocas opciones terapéuticas prehospitalarias demostraron ser eficaces. En nueve estudios aleatorizados controlados y un estudio de cohortes sobre el tratamiento prehospitalario con líquidos en pacientes con traumatismo craneoencefálico, las soluciones de cristaloides hipertónicos y de coloides no fueron más eficaces que la solución fisiológica.

3 En el único estudio aleatorizado de intubación versus ventilación no invasiva, se mostró que el 51% de los pacientes que habían sido intubados antes de llegar al hospital, con control del anhídrido carbónico de final de la espiración posterior a la intubación tuvieron buena evolución neurológica. Intervenciones no quirúrgicas Las tomografías por emisión de positrones (PET) no mostraron que la hiperoxia normobárica causara una mejoría clínicamente significativa en el metabolismo del oxígeno cerebral. Esto podría ser porque una vez que la hemoglobina se satura, el oxígeno disuelto en el plasma es menor del 1% del transportado. Por lo tanto, la corrección de la anemia influye mucho más sobre la distribución del oxígeno que el tratamiento con hiperoxia. La hiperoxia puede tener efectos tóxicos, como la formación de radicales libres y el daño pulmonar. Además la hiperoxia hiperbárica es de difícil administración y la mayoría de los centros no disponen de ella. Aunque la hiperoxia normobárica es simple, barata y ampliamente disponible, no hay evidencia suficiente para recomendarla. La hipotermia como tratamiento, puede tener efectos no deseados, tales como alteraciones de la coagulación, aumento de las infecciones, arritmias cardíacas y resistencia a la insulina. Nuevas tecnologías, como las mantas refrigerantes automáticas, proporcionan hipotermia rápida y controlada. Actualmente hay dos estudios en marcha sobre hipotermia. Resta saber si el mantenimiento de la temperatura corporal normal (normotermia terapéutica) mediante la prevención de la hipertermia es beneficioso. Intervenciones farmacológicas Los corticoides en dosis altas no están indicados en el traumatismo craneoencefálico grave, como se mostró en el estudio CRASH. Sin embargo, la insuficiencia adenohipofisaria es un problema subdiagnosticado en estos pacientes, especialmente en ancianos o en los que sufren lesión axónica difusa y fractura de la base del cráneo. Existen recomendaciones para la detección sistemática de estos pacientes y están indicados la administración de hidrocortisona en dosis fisiológicas y el seguimiento endocrinológico.

4 Las estatinas inhiben la biosíntesis del colesterol, suprimen la inflamación, rescatan a las neuronas de los efectos excitotóxicos y disminuyen la apoptosis. En un pequeño estudio clínico, la rosuvastatina redujo el tiempo de amnesia en el traumatismo craneoencefálico moderado. El empleo de estatina previo al traumatismo mejora la supervivencia y los resultados funcionales en pacientes de 65 años o más con traumatismo craneoencefálico. Las diferentes respuestas al traumatismo craneoencefálico según el sexo estimularon el interés en los tratamientos hormonales. En tres estudios aleatorizados en seres humanos se mostraron algunos beneficios de la progesterona y hay otros dos grandes estudios de fase 3 en marcha. La ciclosporina-a es un inmunosupresor que, al estabilizar los poros de transición mitocondrial, atenúa la insuficiencia mitocondrial tras el traumatismo craneoencefálico. Los resultados en estudios en animales fueron buenos. La eritropoyetina es una hormona endógena que además de estimular la hemopoyesis tiene efectos neuroprotectores y neuroregenerativos. Disminuye el volumen de la lesión y la acumulación cerebral de leucocitos mientras promueve la angiogénesis y la neurogénesis y mejora la función cognitiva y motora. El riesgo de episodios trombóticos aumenta con su administración. Hay estudios clínicos en marcha en los EE. UU. y Australia. El ácido tranexámico es un antifibrinolítico barato que podría reducir la mortalidad y la discapacidad por traumatismo craneoencefálico. En el estudio CRASH-2, el ácido tranexámico disminuyó la mortalidad en pacientes con traumatismos. Intervenciones quirúrgicas La cirugía, especialmente la evacuación rápida de los hematomas intracraneales, es esencial para obtener mejores resultados en muchos pacientes con lesiones traumáticas graves. El estudio STITCH Trauma Trial está evaluando si la cirugía cambia el pronóstico de pacientes con hemorragia intracerebral traumática y contusión.

5 La craniectomía descompresiva es la extirpación de segmentos del cráneo para disminuir la presión endocraneal. Se la suele efectuar para el hematoma subdural agudo y para las contusiones graves y el edema de un solo hemisferio. El procedimiento se ha recomendado como tratamiento de segunda línea para la hipertensión endocraneal en el traumatismo craneoencefálico grave. Es práctica habitual en la lesión cerebral militar por explosión. La craniectomía descompresiva tardía se emplea cada vez más como procedimiento de rescate para la hipertensión endocraneal en pacientes con edema bilateral difuso. Las complicaciones frecuentes de la craniectomía descompresiva son el hematoma, el higroma subdural y la hidrocefalia. El estudio DECRA- un estudio aleatorizado de craniectomía descompresiva temprana para pacientes con traumatismo craneoencefálico grave con edema cerebral difuso- mostró inesperadamente peores resultados a 6 meses en pacientes del grupo craniectomía que en los del grupo de tratamiento estándar (P = 0,03). Este dato produjo debate sobre la técnica, el momento de efectuarla y la elección de los pacientes. Monitoreo del cerebro lesionado El monitoreo continuo de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave proporciona información que ayuda a prevenir y tratar la isquemia cerebral secundaria. El monitoreo de la presión endocraneal en estos pacientes se efectúa en la mayoría de los centros neuroquirúrgicos. Sin embargo, el primer estudio aleatorizado para probar la eficacia del tratamiento basado sobre el monitoreo de la presión endocraneal se está efectuando en seis centros de América Latina que no monitorean la presión endocraneal. El monitoreo multimodal de la función cerebral se emplea cada vez más en las unidades de cuidados intensivos. La oximetría del tejido cerebral, el monitoreo del flujo sanguíneo cerebral, la microdiálisis, el monitoreo de la temperatura cerebral y el electroencefalograma continuo permiten la detección precoz de alteraciones fisiológicas que se podrían corregir al proporcionar más información que la que brinda el monitoreo de la presión endocraneal. La oximetría del tejido cerebral identifica los episodios de hipoxia cerebral, aunque no se sabe a ciencia cierta si su corrección mejora los resultados. Dos estudios mostraron que es

6 beneficiosa, pero en otro fue perjudicial. La Brain Trauma Foundation recomienda como umbral para la intervención una presión de oxígeno tisular de 15 mm Hg. La microdiálisis cerebral es el empleo de un microcatéter con una membrana de diálisis para obtener muestras de metabolitos y otras moléculas pequeñas. Es una técnica invasiva y por ahora está en etapa experimental. El índice de reactividad de la presión cerebral es un marcador de la autorregulación cerebral que permite identificar las presiones óptimas para la perfusión cerebral. Esta técnica podría prevenir episodios de isquemia cerebral, pero aún no hay evidencia para confirmar que proporciona buenos resultados. La detección de convulsiones con la electroencefalografía (EEG) continua es frecuente, pero la señal EEG se degrada con la sedación. La electrocorticografía continua puede ser útil, pero es una técnica invasiva que exige la craniotomía. Las tecnologías avanzadas de RM, como el análisis volumétrico, las imágenes con tensor de difusión y el método de alta definición para rastrear las fibras se emplean cada vez más para definir el grado de la lesión cerebral y relacionarlo con las deficiencias neurológicas. A pesar de su utilidad, estas tecnologías no se pueden emplear hasta que se pueda trasladar al paciente al servicio de estudios por imágenes. Evolución y su pronóstico Pronosticar la evolución en el traumatismo craneoencefálico es difícil debido a la heterogeneidad de la población de pacientes, las diferencias considerables en el riesgo pronóstico al inicio y la complejidad de las evoluciones. Aparentemente, la mortalidad tras el traumatismo craneoencefálico disminuyó y el pronóstico mejoró. Sin embargo el metanálisis de efectos aleatorios de Stein y colaboradores, que tomó en cuenta la heterogeneidad inter e intraestudio. mostró la disminución constante de la mortalidad de alrededor del 9% por año en , pero las tasas cambiaron sólo levemente entre 1990 y Por lo tanto, estos datos no avalan la disminución continua de la mortalidad que se percibe. La discapacidad de

7 por vida es frecuente y a menudo grave debido a las secuelas cognitivas, físicas, conductuales y subjetivas. En el traumatismo craneoencefálico, los investigadores habitualmente emplean la Glasgow Outcome Scale o su versión ampliada para evaluar el resultado funcional. En , siete estudios, con más de 300 pacientes cada uno con traumatismo craneoencefálico grave, publicaron los resultados según la Glasgow Outcome Scale. No se observó una mejoría evidente de los resultados con el tiempo, pero esto se debe interpretar con cuidado ya que las comparaciones de resultados con el tiempo se confunden por cambios en la epidemiología, como el aumento de los traumatismos en pacientes ancianos. Estas complejidades señalan la necesidad de investigaciones pronósticas de calidad. La mayor parte de la información pronóstica está contenida en un número limitado de factores disponibles al ingreso del paciente: edad, gravedad clínica, reactividad pupilar, lesiones secundarias causadas por ejemplo por hipotensión o hipoxemia, alteraciones en la tomografía computarizada y variables de laboratorio (glucosa, hemoglobina). Sin embargo, al combinarlas, estas variables explican sólo un 35% de la variabilidad en el pronóstico. Para que se pueda emplear en la clínica, un modelo pronóstico debe ser sólido, ampliamente aplicable y generalizable. Los modelos pronósticos del grupo de estudio Inter national Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials del traumatismo craneoencefálico (IMPACT) y de los colaboradores del estudio CRASH, que se crearon sobre la base de gran número de pacientes, reúnen estos criterios. Estos modelos son similares y muestran que la mayor información pronóstica está en un conjunto de tres factores pronósticos: la edad, la escala de coma de Glasgow (en especial la puntuación motora), y la respuesta pupilar. Conclusión El pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave depende de la administración de atención médica de calidad por un equipo multidisciplinario. La clasificación precisa, las innovaciones en el diseño de los estudios, la implementación de investigaciones sobre la eficacia comparada, la selección de los pacientes que se pueden beneficiar con ciertas

8 intervenciones y el tratamiento personalizado en unidades de cuidados intensivos con monitoreo multimodal producirán más mejoras. Las investigaciones de laboratorio preclínicas serán un medio fundamental para generar nuevos tratamientos y biomarcadores y para explicar la fisiopatología. Los datos del estudio RESCUEicp definirán más las indicaciones para la craniectomía descompresiva, que actualmente son controvertidas para el edema cerebral difuso con hipertensión endocraneal intratable. La hipotermia terapéutica y la hiperoxia son tratamientos experimentales que se están investigando en grandes estudios multicéntricos. Los autores piensan que en la próxima década habrá nuevos progresos para los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Comentario y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira