Status Epiléptico. Dra. Guiliana Córdova

Transcripción

1 Status Epiléptico Dra. Guiliana Córdova

2 DEFINICION 1962 X Conferencia Europea en epileptologia y neurofisiología: Condición caracterizada por convulsión que es tan prolongada o repetitiva que crea una condición epiléptica fija y prolongada Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas: (Gestaut*) Convulsión que dure mas de 30 minutos o convulsiones intermitentes sin recuperación de conciencia entre ellas. *Adv Neurol 1983; 34: 15-35

3 DEFINICION 1991 Bleck*: Convulsión continua o repetida que dure mas de 20 minutos Los tiempos están dados por aparición de daño neuronal en modelos animales Lowenstein y col * *: No debemos esperar 10 minutos o mas antes de iniciar el tratamiento protocolizado de un SE *Clin Neuropharmacol 1991; 14: **Epilepsia 1999; 40:

4 DEFINICION 1998 Treiman* : convulsión mayor de 10 minutos o cuadro con 2 o más convulsiones con recuperación incompleta del nivel de conciencia entre los eventos* Para propósitos prácticos SE debe ser considerado si una convulsión persiste mas de 5 minutos. La mayoría dura menos de 2 minutos SE inminente: 5 o mas min. Gral. 15 o mas focal SE establecido: 30 o mas min. de convulsión continua o intermitente (Wasterlain CG 2006) *NEJM 1998; 339:

5 1. SE Generalizado Convulsivo: GCSE Tonico-Clonico o Gran Mal Tonico Clonico Mioclonico CLASIFICACION No Convulsivo: GNCSE Incluye el status petit mal. Clinicamente imposible saber si inicio fue generalizado o parcial. Dos escenarios clinicos Paciente confuso Paciente comatoso o soporoso

6 2. SE Parcial Simple Somato motor Afasica Compleja Gestaut ademas menciona CLASIFICACION SE unilateral: solo en niños y lactantes SE erratico: solo en RN *Adv Neurol 1983; 34: 15-35

7 Epidemiología Incidencia general de SE en población pediátrica: entre 17 y 23 por por año* Mayor incidencia en lactantes: 51 por por año** La incidencia de NCSE es difícil de identificar. Después de cesadas las convulsiones clínicas de GCSE al menos el 50% aun tiene crisis no convulsivas y el 14% esta es NCSE*** *Epilepsia 2007; 48: **Lancet 2006;368: ***Epilepsia 1998;39:

8 ETIOLOGIA 25% de los pacientes tienen una lesión aguda neurológica (hemorragia, trauma, infección SNC) 25% tienen epilepsia 25% son desencadenadas por fiebre 25% causa desconocida Pediatr Clin North Am 2001 Jun; 48(3):

9 Exacerbacion de epilepsia pre existente Retiro de DAE Daño Neurologico agudo Enfermedad cerebro vascular: hemorragia, infarto, vasculitis Infeccion SNC meningitis, encefalitis absceso Trauma craneano Hipoxia Anoxia Tumores cerebrales Desordenes desmielinizantes Procedimientos neuroqx supratentoriales Injuria sistemica aguda Desequilibrio electrolitico Hipoglicemia hiperglicemia con hiperosmolaridad Deficit vitamina B12 Intoxicacion Toxinas Drogas Encefalopatia hipertensica Hipotension Falla hepatica y/o renal Enf multisistemica (LES) Efecos secundarios de medicamentos Relacionado con alcohol Sepsis

10 Mortalidad Varía entre un 3-40% de los pacientes* Factores asociados** Edad Menor en niños Duración del cuadro: 2,7 (<60 min) 32 (>60) Coneccion a VM aumenta 3 veces la mortalidad Enfermedad de base Complicaciones Neurológicas Respiratorias Cardiovasculares Metabólicas *Neurology 1990; 40 suppl: 9-13 **Neurology 1996;46 :

11 Complicaciones neurológicas Retraso mental, alteración de la conducta, déficit focal, epilepsia* Niños < 1 año: 29% 1-3 años: 11% >3 años: 6% Entre 20-40% de los pacientes desarrollo un desorden epiléptico crónico** Hipótesis seria una esclerosis mesial temporal Atrofia hipocampal vista por imágenes Daño cortical focal y difuso *Pediatrics 1989: 83: **Mayo clin proc 2003;78:

12 Fisiopatología Aumento de los estímulos que producen convulsiones Ingesta inadvertida de domoic acid (análogos de aa exitatorio) produce SE Los mecanismos que inhiben o terminan las convulsiones son ineficientes Falla la supresión mediada por GABA Neurotransmisores involucrados Excitatorios: glutamato, aspartato, acetilcolina Inhibitorios: ac gamaaminobutirico (GABA), bloqueo de receptor NMDA (N metil D aspartato)

13 Fisiopatología Al prolongarse o repetirse las convulsiones -> Down regulation de receptores GABA los cuales se internalizan en vesiculas y Aumento expresión de receptores NMDA en membrana neuronal A medida que se prolonga el SE se hace mas resistente a acción de medicamentos que se unen al GABA Brais res 1998; (1-2): Neurology 2005; 65:

14 Complicaciones sistémicas Metabólicas Acidosis láctica Hipoglicemia Hiperkalemia Hiponatremia Leucocitosis (50-60%) Pleocitosis (10-15%) Autonómicas Hiperpirexia (28-79%) Vómitos Incontinencia Renal IRA por rabdomiolisis Hipotensión e hipoxia Mioglobinuria Cardiaco/respiratorio Hipoxia Arritmia Falla cardiaca Neumonía Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76

15 Fisiopatología Hipoxia Es la responsable de la mayoría de las complicaciones del SE Múltiples causas Mala ventilación Excesiva salivación Aumento de las secreciones traqueo bronquiales Mayor consumo de O2

16 Disminución del ATP cerebral Disminución de la glucosa cerebral Aumento del ác. láctico y acidosis Acidosis Metabólica: acumulación de ác láctico Respiratoria: hipoventilación y aumento del CO2 Hipoxia + acidosis produce alteración de la función ventricular, disminución del GC, hipotensión, daño neurológico 2º

17 Liberación de catecolamina Aumento de la presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC) y presión venosa central (PVC) Esto produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) Esto compensa el aumento de las demandas metabólicas del cerebro Luego disminuye la PA, con una disminución del FSC (aunque permanece por sobre lo normal, no lo suficiente para mantener una adecuada perfusión cerebral)

18 Glucosa Durante los primeros minutos se produce una hiperglicemia debido a la descarga adrenérgica masiva Puede permanecer elevada por min. Sin embargo luego se produce hipoglicemia

19 Tratamiento Mantener una adecuada función vital, evitando posibles complicaciones Terminar la actividad convulsiva segura y rápidamente Evitando morbilidad asociada al tratamiento Evaluar y tratar alguna causa de base

20 Estabilización inicial ABC Antes de parar las convulsiones hay que proveer una adecuada oxigenación Posicionar, prevenir aspiración y daños físicos Mantener vía aérea permeable, retirar cuerpos extraños de la boca, eventual uso de cánulas bucofaríngeas

21 Administrar oxigeno 100% Evaluaciones frecuentes de la oxigenación y ventilación Intubación si hay falla respiratoria o si el SE comienza a ser refractario a la terapia Si se requiere el uso de relajantes neuromusculares, el monitoreo con EEG continuo debe considerarse Obtener una vía venosa segura Obtener muestras Pasar medicamentos y volumen

22 Corrección de hipoglicemia Fluidos de mantención Resucitación con volumen, drogas vasoactivas, etc. Esta etapa inicial de estabilización debiera estar realizada dentro de los primeros 10 minutos en el servicio de urgencia, junto con iniciarse la terapia anticonvulsivante

23 Exámenes Iniciales Determinación de glicemia Toma de GSA, ELP, Ca, Mg, hemograma Toxicológico, función hepática, cultivos, niveles plasmáticos de drogas Guardar muestras para estudios posteriores

24 Terapia farmacológica La mayoría de las convulsiones ceden en los primeros 2-5 minutos Mientras mas tardía la terapia, mas difícil será el manejo del cuadro Debe asumirse status pasados 5-10 min. de convulsión El tiempo de inicio, vía de administración y dosis adecuada probablemente son mucho mas importante que la elección de la droga en determinar el éxito de la terapia

25 El médico debe estar familiarizado con varios medicamentos, conocer sus dosis y posibles efectos adversos. Debe estar preparado para manejarlos Vía de administración Preferir vía endovenosa La vía IM no es segura (niveles plasmat.) Vía rectal (DZP, VPA, pentotal) Nasal Intraósea

26 Benzodiazepinas Mecanismo: Modulación alostérica de los receptores tipo A del ac. Aminobutirico. Acción rápida Fácil administración Preferencia como terapia inicial Hidroxylado en Higado, metabolito excretado por riñon. Efecto adverso Depresión respiratoria, apnea. Hipotensión

27 Diazepam Lorazepam Midazolam Vía de administración Ev, rectal EV EV, IM, nasal, bucal, rectal Inicio de Acción Inicio 1 min Inicio 3 min Inicio 1 min Duración Efecto min Efecto por hrs Efecto antiepiléptico corto Dosis 0.3 mg/kg ev 0.5 mg/kg pr 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg ev 0.3 mg/kg nasal Efectos Colaterales Sedación 20-60% Depresión respiratoria 30% Idem < Sedación Idem Hipotensión <2%

28 Fenitoína Acción larga, inicio de acción puede tomar 25 min. o mas desde el inicio de la infusión Dosis: 20 mg/kg Diluido 10mg/ml, Infusión< 1 mg/kg/min, 50 mg/min en adolescentes Poco depresor respiratorio y del SNC Efectos adversos derivados principalmente del solvente: Hipotensión Arritmias Poco frecuentes en niños y menos si pasa lento

29 Fosfenitoína Ester de fosfato soluble en agua Rápidamente convertida en Fenitoína Administración IM con absorción rápida y completa 75 mg fosfenitoína = 50 mg fenitoína mg/kg de equivalentes de fenitoína Infusión < 3 mg/kg/min

30 No hay estudios que demuestren su utilidad en niños Efecto similar a la Fenitoína Menos flebitis y alteración de partes blandas 20 veces más cara. Estudios costo beneficio aun no realizados

31 Fenobarbital Barbiturico Potente Más eficaz que Fenitoína sola, pero igual que dzp + fenitoína. Mecanismo aumenta la respuesta de acoplameinto del GABA Vida media larga Depresor respiratorio, especialmente al administrarlo junto con bzp Dosis: 20 mg/kg Infusión <30 mg/min

32 Rol del EEG Muy útil en el diagnostico y terapia* Establecer diagnóstico en cuadros menos evidentes (compromiso de conciencia) Confirmar el fin del cuadro luego de iniciada la terapia Monitorizar la reaparición del status Monitorizar durante terapia *Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76

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35 Status epiléptico refractario La mayoría de los cuadros son tratados en forma exitosa con fármacos de primera línea Aquel que falla en responder a fármacos de primera y segunda línea* Se considera SER a aquel paciente que persiste con actividad convulsiva por más de 60 min., pese a dosis adecuadas de fármacos de primera línea** Incidencia en 10 a 70% de niños con SE *Epilepsia 1999: 40 Supp1: S59-63 Crit Care 2002: 6 (2): **Pediatr Clin North Am Jun;48(3):683-94

36 Midazolam Bzp soluble en agua Vida media corta hrs. Uso común como hipnótico sedante y agente anestésico Potente efecto antiepiléptico Uso iv, intranasal, oral, rectal, im Efecto demostrado en varios estudios El uso nasal o bucal ha sido demostrado útil y seguro, pero no se ha evaluado en servicios de urgencia como manejo del SE

37 Bolo 0.15 mg/kg, seguido de 1ug/mg/min. bic Aumentar la bic en 1 ug/mg/min. c/15 min. Bien tolerado del punto de vista cardiovascular Se produce taquifilaxis, con necesidad de aumentar las dosis al usar en forma prolongada Dudas: sirve cuando han fallado dzp o lzp? Puede asumirse como fármaco de 1ª línea?

38 Pentobarbital Barbitúrico de acción corta Metabolito de tipental Rápido inicio de acción 5-15 mg/kg bolo y luego mg/kg/h bic Efectivo en terminar las convulsiones y en lograr un patrón de estallido supresión en el EEG (eficacia 74 a 100%) Causa hipotensión, depresión miocárdica, bajo GC Potente depresor respiratorio

39 Propofol Agente anestésico intravenoso, no barbitúrico, altamente efectivo Inducción rápida y mantención de la anestesia Anestésico, hipnótico, sedante y anticonvulsivante Utilidad de mostrada en reporte de casos y estudios pequeños. Cuestionado el uso iv continuo en niños Inicio rápido y vida media corta 1-3 mg/kg en bolo 2-10 mg/kg/h Cese de la actividad convulsiva ocurre a los segundos de iniciado

40 Dos estudios han mostrado mayor mortalidad, respecto a grupos de referencia Se ha reportado casos de muerte en niños (rabdomiolisis e hipoxia) Efectos adversos Bradicardia Apnea Hipotensión (menos que con pentobarbital) Hipertrigliceridemia (uso prolongado) Convulsiones acidosis

41 Ketamina Es un Antagonista del receptor NMDA de glutamato Efectivo en etapas tardías del RSE Acción de inicio lento a las hrs Metabolizada en hígado por enzimas p450 Aun no es claro si puede usarse en forma segura Estudios recientes indican que no elevaría PIC. Mas bien asociada a mejor perfusión cerebral Anesth Analg 2005; 101:

42 Acido Valproico Anticonvulsivante de amplio espectro, modula canales de Na y Ca, Inhibidor del ac. Aminobutirico Seguridad de inyeccion rapida en niños no esta probada Altamente efectivo en RSE (78 a 100) Accion rapida (6 a 30 min) No efectos adversos Bolo de 20 a 30 si continua infusion 5mgkh Epilepsia 2003; 44:

43 Topiramato Muchos mecanismos de acción: Bloquea canales sensibles a voltaje de Na y Ca. Aumento de actividad del GABA por interacción con receptor A y modulación del glutamato Solo disponibilidad por vía enteral Estudios indican que su acción serviría para pacientes con SE ya en coma. Epilepsia 2006; 47:

44 Levetiracetam Múltiples modos de acción. Canales de Ca, receptores de glutamato y modulación de GABA. Disponibilidad ev pero su uso aun no aprobado por FDA No metabolización hepática Serviría al darse en etapas iniciales y mas en NCSE Es lento 48 a 72 hrs. J Child Neurol 2007; 22:

45 Piridoxina Convulsiones dependientes de piridoxina, es uan rara condicion autosomica recesiva. Las convulsiones son refractarias a otras DAE Existen algunos reportes de control de RSE con piridoxina

46 Otras Terapias Dieta Ketogenica Corticoides, ACTH y plasmaferesis Hipotermia Terapia de electroshock Cirugía

47 Tratamiento de SE Prehospital Lorazepam diazepam 0 10 min Hospital Completar o iniciar Lorazepam Diazepam min UCI Fenitoina o fosfenitoina 20 mg/kg min 1 2 UCI Fenobarbital 20mg/kg min 3 Tratamiento de SER UCI Midazolam Infusión continua Barbitúricos Propofol Otros *Ref Mayo clin proc 2003;78:

48 Definición Convulsión suficientemente larga o que se repite con una frecuencia que no permite la recuperación entre las crisis* Actividad convulsiva continua de mas de 30 minutos de duración o dos o mas convulsiones en un periodo de tiempo sin recuperación del nivel de conciencia entre los eventos** *Epilepsia 1981; 22: **JAMA 1993;270: 854-9

49 Clasificación Status epiléptico convulsivo generalizado Actividad tónico-clónico generalizada Completa pérdida de conciencia Incontinencia Status epiléptico no convulsivo Generalizado Ausencia Focal SE parcial compleja Otros Agitación, confusión, nistagmo, alteración conductual