Hipertensión Cardiopatía isquémica Arritmias Insuficiencia cardiaca. Fármacos bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos

Transcripción

1 Fármacos bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos Modelo de la estructura molecular del 2-adrenceptor humano Tomado de Florez J. Farmacología Humana 4 era ed, Masson Profa. Mercedes Salaices Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid 9 de Marzo 2011 Hipertensión Arritmias Insuficiencia cardiaca Glaucoma Hipertiroidismo Migraña Temblor Ansiedad Síndrome de abstinencia alcohólica Receptores beta adrenérgicos Receptores β 1 Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos Corazón Músculo liso Receptores β 2 Relajación de la musculatura lisa (bronquios, esfínter urinario, vejiga, tracto t gastrointestinal, t ti útero) Vasodilatación arterial Glucogenólisis y gluconeogénesis Liberación de renina. Inhibición de la liberación de histamina de los mastocitos.. Receptores β 3 Lipólisis Receptores β1 Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos Receptores β2 -Relajación de la musculatura lisa (bronquios, esfínter urinario, vejiga, tracto gastrointestinal, útero) -Vasodilatación arterial -Glucogenólisis y gluconeogénesis -Liberación de renina. -Inhibición de la liberación de histamina de los mastocitos -Incremento en la liberación de NA en la hendidura sináptica. Primer fármaco antagonista de los receptores adrenérgicos: Dicloroisoprenalina (1958) Cl Cl HO CH--CHOH--NHCH Isoproterenol HO OCH 2 --CHOH--CH 2 NHCH Propranolol Clasificación Bloqueantes de receptores 1 y 2 : -propranolol, alprenolol, nadolol, sotalol. -oxprenolol, pindolol (agonistas parciales) Bloqueantes de receptores 1 : - atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol 1 a generación 2 a generación - acebutolol (agonista parcial 1 ) - celiprolol, nebivolol (agonista 2 3 ) Bloqueantes de receptores 2 : -butoxamina Bloqueantes de receptores y : -carvedilol, labetalol (agonistas parciales 2 ) 3 a generación 1

2 Efectos farmacológicos I Sistema cardiovascular: -Reducen frecuencia cardiaca ( 1 ) -Efecto antiarrítmico ( 1 ) Reducción frecuencia cardiaca Reducción velocidad conducción en el nodo AV y aumento del intervalo PR del ECG. Incremento del periodo refractario en el nodo AV Reducción velocidad de despolarización de los marcapasos ectópicos -Reducen contractilidad del miocardio ( 1 ) -Reducen el gasto cardiaco y el consumo de O 2 (Incremento reflejo de resistencias periféricas con aumento del tono vasoconstrictor) -Efecto hipotensor ( 1 2 ) Reducción del gasto cardiaco Bloqueo de la secreción de renina Bloqueo de receptores 2 presinápticos Alteración de los reflejos baroreceptores Acción central Efectos farmacológicos II Aparato respiratorio Aumento de la resistencia bronquial ( 2 ) Efectos metabólicos ( 2 ) Alteran el metabolismo de carbohidratos y lípidos -Demoran la recuperación de la glucemia en pacientes diabéticos -Reducción de la actividad lipasa y la liberación de ácidos grasos libres Hipoglucemia Efectos farmacológicos III Hígado glucogenolisis glucosa Glucemia NA, A Bloqueantes beta Taquicardia Corazón Riñón Reducción del flujo plasmático renal y velocidad de filtración glomerular Otros efectos -Reducción de la presión intraocular ( 2 ) -Incremento del tono uterino ( 2 ) -Acción antitremogérica ( 2 ) -Acción anestésica local -Mejoran el número e intensidad de ataques de migraña propranolol timolol alprenolol nadolol sotalol Bloqueantes inespecíficos Efectos adversos derivados del bloqueo de receptores 2 / 3 : -broncoespasmo -vasoconstricción -alteraciones en metabolismo de lípidos y carbohidratos atenolol, bisoprolol esmolol metoprolol acebutolol celiprolol nebivolol butoxamina Bloqueantes específicos 1 2 Reducen actividad simpática cardiaca sin alterar el tono bronquial, vascular o uterino No alteran metabolismo de lípidos o carbohidratos Buena eficacia hipotensora Sin utilidad terapéutica 2

3 Bloqueantes con acción agonista oxprenolol, pindolol (antagonistas y agonistas parcial 1 y 2 ) acebutolol (antagonista 1 agonista parcial 1 ) celiprolol y nebivolol (antagonistas 1 y agonistas 2 ) Su acción cardiovascular depende del grado de activación simpática. Útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca y bradicardia, asma. Efecto hipotensor potenciado por vasodilatación 2. Útiles en pacientes con asma o enfermedad vasoespástica Labetalol (antagonista 1, 1 y 2 ) (agonista parcial 2 ) Carvedilol (antagonista 1 y 1 ) (agonista parcial 2 ) Bloqueantes y El bloqueo 1 contribuye al efecto hipotensor Se abole el incremento de la resistencia periférica Farmacocinética Buena absorción oral (excepto atenolol, nadolol, 50%) Baja biodisponibilidad oral: propranolol, alprenolol, labetalol, carvedilol por alta extracción hepática Distribución amplia Unión a proteínas: 10% (atenolol)-98% (carvedilol) Vida media: 0.15 h (esmolol) 24 h (nadolol) Metabolismo hepático. -alto: propranolol, alprenolol, labetalol, carvedilol -bajo: atenolol, pindolol, celiprolol, bisoprolol Metabolismo por esterasas plasmáticas: esmolol Eliminación renal: nadolol Efectos adversos I Relacionadas con el bloqueo 1 periférico -Bradicardia -Bloqueos de conducción -Insuficiencia cardiaca Relacionadas con el bloqueo 2 3 periférico -Boncoconstrición -Calambres, frío y cansancio de extremidades (por aumento del tono vascular) -Hipoglucemia -Aumento de triglicéridos y disminución de HDL Efectos adversos II SNC: -Alteraciones del sueño (pesadillas, sueños vividos) -Cansancio -Depresión Otros -Impotencia -Alteraciones gastrointestinales -Erupciones, lesiones psoriasiformes... Síndrome de retirada o abstinencia En enfermos con insuficiencia coronaria: Dolor precordial, arritmias, infarto de miocardio, muerte. Causas: Aumento de receptores por el bloqueo sostenido. Agravamiento A i de la enfermedad. d Mantenimiento de la actividad física en un organismo que ha dejado de estar protegido por el bloqueante. Recomendaciones: Suspender el fármaco progresivamente manteniendo al enfermo en reposo. 3

4 Interacciones farmacocinéticas (propranolol, alprenolol, labetalol, carvedilol) La biodisponibilidad está disminuida por rifampicina y pentobarbital La biodisponibilidad está aumentada por cimetidina La biodisponibilidad está aumentada por fármacos que reducen el flujo hepático, como los mismos beta bloqueantes Interacciones farmacodinámicas Eficacia hipotensora: potenciada por vasodilatadores, diuréticos, IECAs, ARAII, antagonistas de Ca reducida por AINEs Eficacia antiarritmica: potenciada por antagonistas de Ca. Angina estable e inestable. Asociados a nitritos oantagca Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva. Carvedilol, metoprolol, bisoprolol. Farmacos antihipertensivos Diuréticos Beta bloqueantes IECAs ARAII Antagonistas de Ca Inhibidores de renina Bloqueantes alfa adrenérgicos Bloqueantes de receptores para aldosterona Vasodilatadores: Hidralazina, Minoxidil Algorithm for Treatment of Hypertension Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmhg) (<130/80 mmhg for those with diabetes or chronic kidney disease) Stage 1 Hypertension (SBP or DBP mmhg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Without Compelling Indications Initial Drug Choices Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmhg) 2-drug combination (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, BB or CCB) Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist. With Compelling Indications Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. Angina estable e inestable. Asociados a nitritos o antagonistas de Ca. No son útiles en la angina de reposo Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva. Carvedilol, metoprolol, bisoprolol JNC 7 Report. JAMA 289: ,

5 Factores neurohumorales Contracción cardiaca Frecuencia cardiaca Tensión de la pared ventricular arterial Demanda Volumen ventricular Retorno venoso Isquemia Oferta Efecto antianginoso Resistencia vascular coronaria Disociación de O 2 de la hemoglobina Contenido arterial de O 2 Flujo coronario aórtica Efectos de fármacos antianginosos Consumo Aporte Nitratos Bloqueantes Antag. Ca arterial Retorno venoso Frecuencia cardiaca Contractilidad Flujo coronario total Flujo área isquémica Vasoespasmo coronario Angina estable e inestable. Asociados a nitritos o antagonistas Ca Infarto agudo de miocardio -Disminuyen un 25% la mortalidad, reducen el tamaño y previenen el reinfarto -Supraventriculares y ventriculares. Sotalol y propranolol -Provocadas por aumento de catecolaminas circulantes (feocromocitoma, fase inicial de infarto, ansiedad, ejercicio, anestesia) Insuficiencia cardiaca congestiva Carvedilol, metoprolol, nebivolol, bisoprolol Incremento FE EVI US Carvedilol Trial 1094 pacientes con fracción de expulsión < 35% Tratamiento base con un IECA * Bristow, 1996 Disminución del 65% en la mortalidad por todas las causas placebo 6,25 mg 12,5 mg 25 mg Carvedilol (6 meses) * ** Glaucoma de ángulo abierto. Timolol Hipertiroidismo Profilaxis de la migraña Temblor Ansiedad Síndrome de abstinencia alcohólica Selección del Fármaco Todos son igual de eficaces para el tratamiento de la hipertensión y la angina. Bloqueantes no selectivos No recomendados en tratamientos prolongados por los efectos adversos Bloqueantes 1 selectivos Preferibles en pacientes con asma, diabetes, enfermedad vascular periférica Bloqueantes con actividad agonista Preferibles en pacientes con bradicardia. No se aconsejan en pacientes con hipertiroidismo, con angina o en la fase posterior al infarto. Bloqueantes y o con actividad agonista Aconsejables en pacientes con hipertensión, enfermedad vascular periférica o insuficiencia cardiaca o asma. 5