FISIOPATOLOGÍA A DEL METABOLISMO

Transcripción

1 Jornadas Interhospitalarias Febrero 2006 FISIOPATOLOGÍA A DEL METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO Mª JESÚS S RUIZ ALVAREZ

2 CASO CLINICO Mujer de 52 años con antecedentes personales de histerectomía y episodios de migraña Anamnesis: Irritabilidad Síntomas dispépticos Crisis migrañosas Dolor en las extremidades Cuadro de disuria y polaquiuria que no remitían Exploración: tensión arterial de 130/80

3 Analítica: Hemograma N P P 1,6 mg/dl Ca 13,76 mg/dl ALP 353 UI/dl Colesterol total 195mg/dl Triglicéridos 243 mg/dl valores de referencia (2,7-4,5 mg/dl) (8,5-10,5 mg/dl) ( UI/dl) ( mg/dl) Orina de 24 h: vol 1675 ml. Eliminación Crea: 747 mg/24h Ca/Crea 0,3 (<0,2 mg/dl) RTP 57,25 (75-95 %)

4 Cómo se diagnostica una hipercalcemia? Se debe corregir la cifra de calcio en función de la albúmina Calcio corregido = 4,0 g/dl [albúmina plasmática] x 0,8 + [calcio sérico] s Determinación n de PTH-intacta como prueba inicial...y si se sospechan enfermedades malignas, enfermedades endocrinas o hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF): Marcadores específicos PTHrP (tumores sólidos) Calcitriol (linfoma, enfermedades granulomatosas) Marcadores de mieloma múltiple TSH y T4 libre (hipertiroidismo) Cortisol (insuficiencia suprarrenal)

5 Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia Tiazidas Li Vit D Adenoma Hiperplasia Carcinoma MEN tipo 1 y 2 Hiperparatiroidismo familiar Radioterapia

6 Clínica Fatiga, pérdida de peso y cefaleas Poliuria y polidipsia Litiasis y nefrocalcinosis Depositos de Ca en la piel Síntomas neuropsicológicos cambios en la conducta depresión y psicosis Síntomas digestivos disfagia, dispepsia, ulcus péptico úlcera gastroduodenal síndrome de Zollinger-Ellison, pancreatitis aguda o crónica, litiasis de vesícula biliar Manifestaciones osteo-articulares dolores óseos, fracturas espontáneas, tumoraciones óseas y osteopenia difusa o vertebral

7 PTH 599 pg/ml VN (10-55 pg/ml)

8 Laboratorio Hipercalcemia Calcio corregido = 4,0 g/dl [albúmina plasmática] x 0,8 + [calcio sérico] s PTHi en plasma (inapropiadamente alta para el nivel de calcemia) Hipofosfatemia (50%). Si esta N I. Renal Acidosis hiperclorémica ALP- N o si hay lesiones oseas Vit D- suele elevarse Calciuria (si no ) Hipercalcemia hipocalciuria familiar Fosfaturia (RTP < 75%)

9 Estudios de imagen Ecografía a tiroidea: bocio multinodular sin excluir posible diagnóstico de adenoma paratiroideo Ecografía a abdominal: nefrolitiasis en riñón izquierdo

10 Diagnostico Cirugía a general: Paratiroidectomía con tiroidectomía subtotal PTH pre-operatorio pg/ml PTHi intraoperatoria...89 pg/ml Anatomía a patológica: Adenoma de células oxífilas de glándula paratiroides inferior izquierda

11 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Hipersecreción primaria de PTH Etiología El 80% de los casos adenoma de una glandula paratiroidea 15% de los casos hiperplasia de las cels principales < 1% carcinoma paratiroideo Es más frecuente en la mujer (3/1) entre años Iincidencia 0,2% de la población general

12 CASO CLINICO Hombre de 28 años hospitalizado por pancreatitis aguda, mal estado general, anorexia, náuseas y pérdida de peso los últimos 3 meses Examen físico: f caquexia y desnutrición fracturas desplazadas en ambos húmeros y fémures nódulo de 4 cm en relación al lóbulo tiroideo izquierdo Ecografía a abdominal: doble litiasis renal izquierda Analítica: Ca 15,1 mg/dl dl,, P 1,2 mg/dl y FA U/L Manejo del paciente: Manejo del paciente: solución fisiológica y furosemida IV, disminuyendo Ca hasta 12,1 mg/dl, calcitonina y alendronato 10 mg/día

13 Laboratorio Intervencion quirurgica Al ingreso Dia 4 VN HTO (%) 19,1 - Creatinina serica (mg/dl) 1,24 0,7 Ca (mg/dl) 12,8 6,6 (8,5-10,5) Ca corregido (mg/dl) 14 7,7 P (mg/dl) 2,5 2,7 (2,7-4,5) ALP (U/L) (35-105) PTH (pg/ml) (12-55)

14 Post-operatorio operatorio-síndrome de hueso hambriento Hipocalcemia asociada a hipofosfatemia y niveles de PTH discretamente elevados Se debe al brusco cambio en el metabolismo óseo: Desmineralización progresiva intensa remineralización Ca y P

15 Carcinoma paratiroideo Recurrencias frecuentes (42-67%) La sobrevida a 5 años varía entre 40% y 85% El pronóstico depende de la efectividad de la cirugía inicial, única posibilidad de curación En el HPP por carcinoma paratiroideo: osteítis fibrosa quística, compromiso renal, pancreatitis aguda y anemia Los niveles de Ca, ALP y PTH son más elevados que en las etiologías benignas

16 CASO CLINICO Varón de 61 años que acude a urgencias por síndrome constitucional Anamnesis: desnutrición, tetania y prolongación n del segmento ST Hemograma: Hb 10,8, HTO 32,5, VCM 89, Leu 3,2 Analítica: Glu 88 ( mg/dl) Crea 1,5 (0,6-1,3 mg/dl) Na 142 ( mmol/) K 4,8 (3,5-5,2 mmol/) Alb 2,7 (3,4-5 g/dl) Amilasa 161 ( U/L) Ca 5,1 (8,3-10,4 mg/dl) Ca (cor) 6,0 (8,3-10,4 mg/dl) ph 7,7 Ca ionico 0,7 mmol/l

17 Algoritmo diagnostico de Hipocalcemia

18 Analítica: 5 dia 1 mes Crea 1,5 1.5 (0,6-1,3 mg/dl) Ca 5,1 8.0 (8,3-10,4 mg/dl) P 4,5 3,6 (2,7-4,5 mg/dl) PT 5,3 6,.8 (6,0-8,0 g/dl) ALP ( UI/L) GGT (7-43 U/L) Mg 2,1 (1,7-2,3 mg/dl) Orina 24h: Crea 1238 ( mg/24h) ClCr 66 ( ml/min) Ca/Crea ILD (< 0,2) RTP 88 (75-95%)

19 5 dia 1 mes PTH (7-53 pg/ml) Vit D < ( ng/ml) Ca 5,1 8,0 (8,3-10,4 mg/dl) Diagnostico. Hiperparatiroidismo secundario a deficit de Vitamina D

20 CASO CLÍNICO Varón de 57 años con IRC que acude a urgencias por nauseas y vómitos de varios días de evolución Hemograma: Hb 8.2, HTO 23.5, resto normal Bioquímica: Crea 9,3 mg/dl (0,4-1,5) Urea 287 mg/dl (16-46) Na 137 mmol/l ( ) K 6,3 mmol/l (3,5-5,3) Ca 7.2 mg/dl (8,5-10,4) P 8,7 mg/dl ( ) Alb 3,9 g/dl (3,4-5,4) ph 7,32

21 Orina 24h: Diuresis: 3800 ml Crea/24h: 1535 mg/24h ClCr: 12 ml/min EFNa: 5% (0.3-1) EFK 60% (5-15) PTH 985 pg/ml VN ( en diálisis )

22 VITAMINA D Acciones biológicas absorción intestinal de Ca RT de Ca (?) reabsorción intestinal de P diferenciación de osteoblastos CALCIDIOL PTH [Ca i ] [P i ] (+) CALCITRIOL COLECALCIFEROL

23 METABOLISMO FOSFATO Absorción intestinal dependiente de vit D Se filtra en riñón Se reabsorbe en TP dependiente de Na Cantidad absorbida = cantidad eliminada Si P en sangre deposita junto Ca en hueso Ca PTH Fosfaturia Si P en sangre Reabsorción TP síntesis de vit D

24 TTO: Calcimimético antiparatiroideo que actúa directam sobre el receptor sensible del Ca (CaR) regulando la secreción de PTH Bioquímica posterior a tratamiento: Alb 4.4 g/dl Ca 8.5 mg/dl P 4.1 mg/dl PTH 394 pg/ml

25 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Cuando la hipocalcemia es crónica, produce una hiperplasia reaccional de las paratiroides En el primario hay secreción excesiva de PTH, que no cesa aunque haya hipercalcemia En el secundario también hay aumento de PTH pero en respuesta a hipocalcemia. Es decir que se trata de una respuesta compensadora Causas principales 1. Hiperplasia de las paratiroides 2. Osteodistrofia renal que es habitual en la insuficiencia renal 3. La osteomalacia y el raquitismo 4. Síndrome de absorción intestinal deficiente