SOLICITUD DE SEGURO DE EQUIPOS DE CONTRATISTA

Transcripción

1 -Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) PAT-008/ABR.10 Página 1 de 5

2 Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa: Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) Piso: Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 2 de 5

3 INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores: Por qué En qué Vigencia: cantidad? 2. compañía? Han estado asegurados los equipos y maquinarias en otra ocasión? Si No Por qué En qué Vigencia: cantidad? 2. compañía? Indique la índole de la actividad principal: Descripción de las Operaciones: Territorio Cubierto: En caso de tratarse de equipo y maquinaria en parte o totalmente alquilados, indicar: Nombre del Propietario: Dirección del Propietario: El equipo y maquinaria están expuestos a riesgos especiales como: Incendio, Explosión, Avería, Inundación, Derrumbes, Ciclón, Huracán, Tempestad, Hundimiento, Colisión, Daños Maliciosos, Volcamiento, Explosivos, Otros: Transporte utilizado para trasladar los equipos: Se adquirieron los equipos y maquinarias nuevos? Si No En caso contrario, Indicar el número de ítem de los equipos adquiridos usados: Los equipos y maquinarias son mantenidos conforme a las instrucciones del fabricante: Si No Está adiestrado el personal que opera el equipo según indicación del fabricante? Si No Los equipos son dejados a la intemperie? De ser afirmativa Por cuánto tiempo a la semana? Si No Los equipos a asegurar son cedidos en alquiler a terceras personas? Si No Los equipos a asegurar si son cedidos en alquiler por quienes son operados? Si No Los equipos se movilizan por sus propios medios fuera de los predios del propietario? Si No De ser afirmativa Cuál es la distancia máxima? Los equipos poseen extintores de incendio con carga vigente? Si No Ha tenido Siniestros anteriormente? En caso afirmativo, indique: Si No Compañía Aseguradora: Fecha: / / Extensión: / / Cantidad Indemnizable: DIRECCION DEL RIESGO Municipio: Cobertura Básica Motín, Disturbios Laborales y Daños Maliciosos Zona Postal: COBERTURAS SOLICITADAS Coberturas SI Suma Asegurada Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 3 de 5

4 Robo, Asalto o Atraco Inundación Terremoto o Temblor de Tierra DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS A ASEGURAR Nº Cant. Descripción Marca Modelo Capacidad Serial Nº Valor de Reposición / Suma Asegurada Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 4 de 5

5 Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No extraordinaria de fecha 26 de Octubre de y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No del 22 de febrero de 201 En a los días del mes de de FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL ASEGURADO PROPUESTO TITULAR (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 5 de 5