SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1 DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) DONACIÓN DE SEMEN

Transcripción

1 FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento Informado. CENTRO SANITARIO 1 DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) DONACIÓN DE SEMEN Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la información siguiente. Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto. (*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo. 1.1 LO QUE USTED DEBE SABER: EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE: La donación de semen es un acto altruista, secreto y anónimo, destinado a que los espermatozoides que se obtengan de la donación puedan ser utilizados en técnicas de reproducción asistida que se realizarán a mujeres que lo necesiten (parejas en las que el varón tenga muy baja calidad seminal o riesgo de transmisión de algún defecto genético o enfermedad infecciosa, o de mujeres sin pareja masculina que desean una gestación). CÓMO SE REALIZA: La muestra debe obtenerse por masturbación y se recoge en un recipiente estéril, tras 3-5 días de abstinencia sexual y en condiciones de asepsia, en el propio Centro, procediéndose a su congelación en nitrógeno líquido mediante la adición de sustancias crioprotectoras para minimizar el efecto de las bajas temperaturas. QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ: En general no existe ningún problema durante el procedimiento. EN QUÉ LE BENEFICIARÁ: La donación es un acto altruista que permitirá el tratamiento de parejas con deseos reproductivos e imposibilidad de utilizar semen propio 1

2 OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: 2

3 CENTRO SANITARIO QUÉ RIESGOS TIENE: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. LOS MÁS FRECUENTES: LOS MÁS GRAVES: LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD: SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA: Para ser admitido como donante, las muestras de semen deben mantener un mínimo de calidad antes de la congelación y después de la descongelación. OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional): La Ley 14/2006, sobre Técnicas de Reproducción Asistida define la donación de gametos y embriones para las finalidades autorizadas en la misma, como un contrato gratuito, formal y secreto concertado entre el donante y el centro, que debe formalizarse por escrito, previa información al donante de los fines y consecuencias del acto. Resulta también de aplicación en esta materia el R.D. 412/1.996, por el que se establecen los protocolos obligatorios de los donantes y usuarios relacionados con las técnicas de reproducción y el R.D. 1301/2006 por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, obtención, evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos. Los donantes de semen han de ser mayores de dieciocho años y no tener más de cincuenta, disponer de plena capacidad de obrar, encontrarse en buen estado de salud psicofísica, no tener antecedentes familiares de malformaciones ligadas a cromosomopatías, genopatías o metabolopatías y no haber generado ya seis descendientes o más por reproducción asistida o no asistida. Los donantes habrán de ser sometidos a un reconocimiento médico, con inclusión en el historial de sus antecedentes personales y familiares y se les realizarán una serie de pruebas para descartar enfermedades géneticas o infecciosas que puedan transmitir a la mujer receptora o la descendencia generada. Varias de estas pruebas tendrán que realizarse cada seis meses. 3

4 La donación es siempre anónima, razón por la cual no se permite a la mujer receptora aportar o escoger su donante. La elección del donante corresponde al equipo médico que aplica la técnica, que debe garantizar que aquel tenga la máxima similitud fenotípica e inmunológica y las máximas posibilidades de compatibilidad con la pareja receptora y su entorno familiar. La donación sólo será revocable cuando el donante, por infertilidad sobrevenida, precisase para sí el semen, siempre que en la fecha de la revocación aquél estuviera disponible. En caso de revocación el donante habrá de devolver el importe de los gastos de todo tipo originados al centro receptor, por la crioconservación y mantenimiento de las muestras revocadas. LA DONACIÓN DE SEMEN TIENE UN CARÁCTER CONTRACTUAL, SECRETO Y GRATUITO. Sin perjuicio de la NO retribución por la donación de semen, los donantes serán compensados por las molestias, gastos de desplazamientos al Centro, estancia en el mismo y tiempo dedicado a la donación, con la suma de 30 euros por donación. OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO: - A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. - A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento. - También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial. 4

5 CENTRO SANITARIO 1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente. 5