Vías de abordaje del hombro. (*)

Transcripción

1 Liber Mauro Sanjurjo. Vías de abordaje del hombro. (*) El objeto perseguido en todos los procedimientos quirúrgicos realizados en el hombro, consiste en restaurar el máximo de función indolora del hombro. El fracaso de esta tentativa determina un acentuado trastorno en la utilidad de la mano. Todos los procedimientos, como señala De Palma ( 5 ) deben estar guiados por un cuidadoso conocimiento de la anatomía topográfica regional y por una exacta comprensión de la mecánica funcional de las estructuras para las que es contemplada la cirugía. El hombro es un complejo anátomo-funcicnal centrado en la articulación escápulo-humeral, con las estructuras músculo-tendinosas que la rodean. Presenta una cobertura osteo-muscular que constituyen el acromion con!a clavícula, la articulación acromio-clavicular y el músculo deltoides. Este plano raramente es asiento de lesiones que necesitan un procedimiento quirúrgico, en cambio su travesía es frecuente, para abordar las estructuras más profundas. El plano profundo, es asiento frecuente de lesiones traumáticas o degenerativas que requieren tratamiento quirúrgico. Está constituido por la vaina de los cortos rotadores rodeando la articulación escápulo-humeral y por el tendón del largo bíceps envuelto en una vaina sinovial. Entre ambos planos existe un espacio de deslizamiento con la bolsa serosa sub-acromio deltoidea cuyo.piso recubre íntimamente a la vaina de los cortos rotadores y al sistema bicipital. En este espacio corre el pedículo vásculo nervioso circunflejo a unos 5 cms. del reborde acromial dejando una zona de seguridad entre el curso del nervio y el origen del deltoides. En la parte interna recordamos la coracoicles con ia inserción del córacobíceps, constituyendo una carrera vertical que nos separa del hueco axilar y que a veces puede ser necesario abatir para lograr una exposición más amplia, realizando la osteotomía de la coracoides y reclinación de los músculos que allí se insertan. (*) Trabajo realizado en el Instituto de Anatomía que dirige el Prof. Alfredo Ruiz Liard a quien agradecemos, así como al Sr. R. Balmori por el material fotográfico. Posición del paciente. La posición correcta es esencial para realizar un abordaje de la región del hombro. Si el procedimiento está limitado a la zona anterior, puede bastar e! decúbito supino con el hombro sobresaliendo del borde de la mesa, una bolsa de arena debajo de la región escapular, y la cabeza vuelta al lado opuesto. El miembro superior será envuelto por separado, para movilizarlo si es necesario. Si se abordara la región posterior del hombro, la posición inclinada con una

2 bolsa de arena bajo el tórax del lado a operar, el brazo extendido sobre una aleta y con la cabeza vuelta al lado opuesto. Cuando se opera por vía transacromial o en abordajes ántero-superiores la posición sentada es la recomendada, con el paciente en unos 60º a 70º inclinado sobre el plano horizontal, la parte inferior de la mesa es quebrada y elevada bajo las rodillas para prevenir el desplazamiento. La cabeza es girada al lado opuesto. Esta posición es la más práctica para todos los procedimientos quirúrgicos a realizar en el hombro. Vía de acceso anterior interdelto-pectoral Es la vía de acceso común a la cara anterior del hombro incisión curvilínea siguiendo el borde anterior deltoideo comenzando en la clavícula por dentro de!a coracoides, que se palpa fácilmente y se extiende hacia abajo si es necesario hasta la tuberosidad deltoidea del húmero. Si se prefiere puede utilizarse la incisión como la preconiza Henry (6) con la rama transversa que sigue el borde anterior de la clavícula y una rama longitudinal sobre la proyección del surco deltopectoral. Se topografía la vena cefálica, repere importante en el abordaje, puede no visualizarse oculta por las fibras carnosas del pectoral mayor. Se reclina-

3 dejándola acolada a este músculo y ligando algunas colaterales del deltoides. Si se prefiere para no lesionarla puede dejarse una cinta de fibras musculares disociadas al deltoides a 1 cm. de su borde anterior. Al desprender el deltoides de la clavícula debe hacerse bien aplicado a su cara profunda ya que existe una lámina conjuntivo-vascular con ramas de la acromio-torácica que puede ser fuente de hemorragias. Se visualizan las estructuras siguientes: Coracoides con la inserción del pectoral menor y del coraco-biceps, hacia fuera la gotera bicipital con el tendón del largo bíceps, abajo el tendón bilaminar del gran pectoral, separando largo y corto bíceps, se ven los tendones del gran redondo y dorsal ancho. Rotando el miembro hacia fuera se palpa el troquín con el tendón del subescapular, al liberar este músculo debe mantenerse por dentro de la vaina ya que ramas arteriales y venosas de la circunfleja anterior corren vecinas al borde inferior y pueden ser lesionadas. Esta vía está indicada en el tratamiento de lesiones bicipitales de la luxación recidivante anterior del hombro, en fracturas o luxaciones de la extremidad superior del húmero que requieran tratamiento quirúrgico en tenotomías del subescapular en las contracturas en rotación interna por parálisis obstétrica. Vía de acceso superior transacromial Da excelente exposición de la región superior del hombro. La incisión paralela a los pliegues cutáneos da buen resultado cosmético. Mc-LaughIin ha reglado su técnica y De Anquin (1) insiste en sus ventajas. Paciente sentado, hombro extendido por fuera de la mesa y con una bolsa de arena debajo. La incisión comienza a nivel del borde posterior del acromion, cruza la cara superior del hombro a nivel de la acromio-clavicular, rebasando la clavícula unos 3 cms. Se profundiza adelante disociando el deltoides. Debe tenerse presente que el nervio circunflejo contornea el cuello quirúrgico del húmero a unos 4 cms. del acromion.

4 Separadas las fibras deltoideas aparece un plano blanco y brillante dado por la bolsa subacromio-deltoidea a través de la cual, imprimiendo al brazo movimientos rotatorios, puede explorarse todo el manto tendinoso y aun la corredera bicipital. Puede utilizarse esta porción anterior de la incisión con fines exploratorios antes de decidir la necesidad de la resección acromial (De Anquin) ( 1 ). Osteotomía amplia del acromion desde la acromio clavícula hacia atrás sagitalmente. Se reclinan acromion y deltoides afuera y se expone la epífisis humeral hasta el cuello quirúrgico envuelta en la vaina retadora. Si se desea explorar la cavidad articular se profundiza entre subescapular y supraespinoso a lo largo del ligamento suspensor coraco-humeral. El fragmentó acromial es preferible liberarlo y extirparlo definitivamente desprendiendo el deltoides con sus fibras tendinosas unidas al periostio. Se reinserta el deltoides en la fascia del muñón acromial. La vía transacromial da un amplio campo sobre el manto rotador. En luxaciones recidivantes pueden existir dificultades, por quedar el reborde glenoideo oculto por el haz clavicular del deltoides, entonces De Anquin aconseja desinsertar el deltoides de la clavícula y profundizar en el surco deltopectoral. En fracturas conminutas y fracturas luxaciones puede lograrse la reposición de los fragmentos desde el interior de la articulación sin liberaciones isquemiantes. Abordaje ensanchado Incisión en sablazo de Codman. Se inicia unos 4 cms. debajo de la espina escapular cruza el hombro, avanza hacia adelante por dentro de la coracoides y sigue el surco delto pectoral. Se desprende parcialmente el deltoides de la clavícula, se profundiza en el surco delto-pectoral, se realiza la desarticulación acromio-clavicular seccionando cápsula y ligamentos acromio claviculares y el acromio coracoideo. El acromion se secciona sagitalmente, reclinándolo hacia afuera con el deltoides. Se expone así ampliamente la bolsa subacromio-deltoidea, el sistema bicipital y la vaina rotadora. Se puede profundizar para explorar la cavidad articular entre e! subescapular y suprarespinoso. Los pedículos regionales están protegidos por: circunf!ejo en la cara profunda y del deltoides y el supraescapular en la fosa supraespinosa cubierto por el mismo músculo. Puede ser necesario ensanchar el abordaje hacia adentro: se individualiza la coracoides y el grupo muscular coraco-bíceps, se carga en el dedo y se secciona conservando la inserción del pectoral menor, (2) se reclina coraco bíceps hacia abajo y adentro, cuidando la inervación por un delgado fílete del plexo braquial y el pasaje del nervio múscuo-cutaneo. Si se prefiere puede realzarse la osteotomía de la coracoides cerca del extremo libre. Para cerrar la herida se repone el extremo distal de la coracoides o bien como preconiza Campbell (3) se reseca subperiósticamente el fragmento y se suturan los músculos coracoides a la base del hueso. Es preferible la acromiectomia definitiva y la reinserción del deltoides al muñón acromial. Esta vía ensanchada puede tener sus indicaciones en luxaciones fracturas de la epífisis humeral asociadas a lesiones da la vaina retadora.

5 Vía de abordaje pósterosuperior Desde 1960 Debeyre, Patte y Elmelih (4) usan el abordaje póstero-superior para tratar lesiones de la vaina rotadora. El supraespinoso puede ser expuesto completamente desde su origen asi como las tuberosidades con las inserciones; del subescapular, infraespinoso y redondo menor. Cuando es necesario el supraespinoso puede ser movilizado de su fosa. y puedo ser trasladado lateralmente permitiendo e! cierre de una amplia brecha. El paciente en decúbito ventral con el hombro levantado de modo que el brazo pueda ser manipulado durante la operación. Incisión a un través de dedo por encima de la espina escapular, se curva hacia afuera sobre el acromion y se extiende dos traveses de dedo de su borde externo. El músculo trapecio es seccionado a 1 cm de su inserción escapular. Se realiza osteotomía del acromion, transversal y oblicuamente atrás y afuera, levantando el segmento anterior conectado a la clavícula por la articulación acromio-clavicular; el segmento posterior se continúa con la espina escapular. Nos parece prefer i ble como aconseja Gandós realizar acromiectomia parcial. Las fibras superares del deltoides son disociadas hacía abajo evitando el pedí culo circunflejo que pasa a 4 cms del acromion. Un separador mantiene!a osteotomía ampliamente abierta, Se abre la bo!sa subacromiodeltoidea. Las tuberosidades humerales se encuentran descubiertas en un grado que depende da la extensión de la ruptura Cuando la elasticidad del tendón del supraespinoso permite el cierre de una pequeña ruptura, es suficiente insertar el tendón con dos puntos en U a través del hueso y algunos puntos a los bordes anterior y posterior de la vaina rotadora. En cambio si la brecha es amplia con bordes muy retraídos el músculo supraespinoso se levanta de su fosa ósea con precauciones cuidando el pedículo supraescapular que lo aborda por la escotadura coracoidea. Afortunadamente la anatomía de la región permite la maniobra Se liberal los bordes superior o inferior del cabo próxima del tendón de modo que permita realizar la traslación lateral. Debeyre y colaboradores sepultan el tendón en un lecho en boca de sapo por medio de dos puntos en U.

6 El cierre es simple: sutura del trapecio y del deltoides. El plano de la osteotomía del acromion está en ángulo recto con la línea de tracción de estos músculos y no se indica osteosíntesis. La vía de abordaje posterior del hombro

7 Se aborda el hombro por una incisión póstero-superior que se inicia en la articulación acromio clavicular. Se dirige atrás y abajo alcanzando el borde posterior del deltoides. Se individualiza este borde, que es delgado, cargándolo con el dedo índice. Existe allí un plexo venoso que se trata de no lesionar quedando dentro de la vaina aponeurótica muscular. Se incinden oblicuamente los fascículos posteriores espinales del deltoides que son aponeuróticos. Esta sección debe ser lo mas interna posible para que el segmento desnervado sea pequeño y la hemorragia menor. Se desprende el músculo de la espina y del borde externo del acromion. Se reclina hacia abajo y afuera, puede en este momento verse el pedículo circunflejo aunque no es necesario individualizarlo. Queda expuesta la aponeurosis infraespinosa que cubre al infraespinoso y redondo menor. Se incinde longitudinalmente siguiendo el tabique de separación entre ambos músculos. Se deba buscar el intersticio lo más adentro posible, cerca del borde axilar del omóplato,.pues afuera se fusionan y forman un músculo único. Esta entrada no lesiona ningún elemento vascular ni nervioso ya que la inervación del infraespinoso llega del nervio supraescapular por su cara profunda en plena fosa infraespinosa y la del redondo menor, por su borde inferior, del nervio circunflejo. Se secciona la capsula articular, cerca del reborde glenoideo y se tiene así expuesta la cavidad glenoidea. Si se desea una exposición más amplia se realizará acromiectomia definitiva, seccionando el hueso desde la articulación acromio-clavicular hacia atrás. Puede exponerse el cuello de la escapula y parte de la fosa infraespinosa ruginando las inserciones del infraespinoso. En este momento debe cuidarse el pedículo supra-escapular. Indicaciones a) Reducción cruenta de luxaciones posteriores del hombro b) En casos de luxación posterior con fractura de la epifisis humeral, creemos más indicado el abordaje postero-superior ampliado con acromiectomia. c) Fracturas desplazadas del cuello del omoplato en que está indicada la reducción. d)artrodesis del hombro por vía posterior.

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