Consensos y controversias en la transfusión de plaquetas

Transcripción

1 Consensos y controversias en la transfusión de plaquetas Jefe de Sección de Hemoterapia Servicio de Hemoterapia y Hemostasia Hospital Clínico Universitario Barcelona, España.

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3 Qué producto? Controversias De donaciones de sangre total: Plasma rico en plaquetas Capa leucoplaquetaria De aféresis Resuspendido? Plasma solución aditiva Seguridad? 5 ó 7 días? Cultivos bacterianos Inactivación de patógenos Estrategia? Profiláctica, umbral? Terapéutica Dosis?

4 Contenido de los concentrados de plaquetas Standards AABB Guía Consejo de Europa CP de PRP de una sola donación CP de CLP de una sola donación CP de aféresis >55x10 9 in 90% de unidades --- >300 x10 9 in 90% de unidades >60x10 9 in 75% de unidades >60x10 9 in 75% de unidades >200 x10 9 in 90% de unidades

5 Transfusión de plaquetas en pacientes leucémicos Heddle NM, et al. Transfusion 2006; 46:903

6 Dosis de plaquetas En la práctica la dosis de plaquetas puede variar entre 1.7 y x10 9 / 10 kg

7 Low vs High Platelet dose LOW DOSES Decrease donor exposure Decrease cost It might enhance platelet recovery due to increased thrombopoietin availability HIGH DOSES Higher postransfusion platelet counts Increase interval between transfusions Decrease bleeding symptoms

8 Kaushansky K. NEJM 1998;339:

9 TPO Kaushansky K. NEJM 1998;339:

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11 PLADO Study Slichter SJ, et al. NEJM 2010;362:600-13

12 Grados de sangrado de la OMS Grado Tipo de sangrado 0 Ninguno 1 2 Petequias, equimosis de menos de 2,5 cm, sangre oculta en heces u orina, leves pérdidas vaginales Hemorragia evidente que no requiera transfusión de CH, aparte de las necesidades transfusionales rutinarias: epistaxis, hematuria, hematemesis, melenas 3 Hemorragia que requiera la transfusión de 1 o más CH 4 Hemorragia con amenaza vital, definida como una hemorragia masiva que cause compromiso hemodinámico o hemorragia dentro de un órgano vital (p.ej. hemorragia intracraneal, retiniana, pericárdica o pulmonar)

13 Slichter SJ, et al. NEJM 2010;362:600-13

14 Resultados Slichter SJ, et al. NEJM 2010;362:600-13

15 Resultados Slichter SJ, et al. NEJM 2010;362:600-13

16 Resultados Slichter SJ, et al. NEJM 2010;362:600-13

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18 Days with Bleeding of Grade 2 or Higher in All Three Treatment Groups, According to Morning Platelet- Count Categories. Slichter SJ, et al. NEJM 2010;362:600-13

19 Qué producto? Controversias De donaciones de sangre total: Plasma rico en plaquetas Capa leucoplaquetaria De aféresis Resuspendido? Plasma solución aditiva Seguridad? 5 ó 7 días? Cultivos bacterianos Inactivación de patógenos Estrategia? Profiláctica, umbral? Terapéutica Dosis?

20 Qué indicación? Profiláctica: se administra una transfusión de plaquetas cuando el recuento del paciente cae por debajo de un cierto nivel para prevenir la aparición de sangrado. Terapéutica: existe una hemorragia significativa asociada a trombocitopenia

21 Prophylactic Platelet Transfusion

22 Hemorragia y recuento de plaquetas Curva I: todas las manifestaciones hemorrágica Curva II: excluidas las hemorragias cutáneas y las epistaxis Curve III: sólo hemorragias graves Gaydos LA, et al NEJM 1962; 266: 905

23 Transfusión de plaquetas profiláctica Gaydos LA, et al NEJM 1962; 266: 905

24 Transfusión de plaquetas profiláctica Gaydos LA, et al NEJM 1962; 266: 905

25 Pérdidas sanguíneas fecales en pacientes trombocitopénicos Slichter SJ, et al. Clin Haematol 1978;7:523

26 Transfusión de plaquetas profiláctica: leucemia aguda Estudios de cohortes Gmür J, et al. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukaemia. Lancet 1991; 338: Navarro JT, et al. Prophylactic platelet transfusion threshold during therapy for adult acute myeloid leukemia: 10,000/µ L versus 20,000/µL. Haematologica 1998; 83: Wandt H, et al. Safety and cost effectiveness of a 10x10 9 /L trigger for prophylactic platelet transfusions compared with the traditional 20x10 9 /L trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood. 1998; 91:

27 Transfusión de plaquetas profiláctica: leucemia aguda Estudios clínicos aleatorizados Rebulla P, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. N.Engl.J.Med. 1997; 337: Heckman KD, et al. Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000/µL versus 20,000/µL. J Clin Oncol 1997; 15:

28 Transfusión de plaquetas profiláctica: trasplante de progenitores hematopoyéticos Estudios de cohortes Gil Fernandez JJ, et al. Clinical results of a stringent policy on prophylactic platelet transfusion: Non-randomized comparative analysis in 190 bone marrow transplant patients from a single institution. Bone Marrow Transplant 1996; 18: Estudios clínicos aleatorizados Zumberg MS, et al. A prospective randomized trial of prophylactic platelet transfusion and bleeding incidence in hematopoietic stem cell transplant recipients: 10,000/µL versus 20,000/µL trigger. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8: Diedrich B, et al A prospective randomized trial of a prophylactic platelet transfusion trigger of 10x10 9 per L versus 30x10 9 per L in allogeneic hematopoietic progenitor cell transplant recipients. Transfusion 2005;45:

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30 Transfusión de plaquetas profiláctica: 10 vs 30 x10 9 /L Diedrich B, et al. Transfusion 2005;45:1064

31 Transfusión de plaquetas profiláctica: 10 vs 30 x10 9 /L Diedrich B, et al. Transfusion 2005;45:1064

32 Umbral para la transfusión de plaquetas profiláctica En pacientes con trombocitopenia en el contexto del tratamiento de una leucemia aguda o durante un trasplante de progenitores hematopoyéticos sin factores de riesgo de sangrado adicionales un umbral de 10 x10 9 /L es tan seguro como umbrales más altos

33 Qué producto? Controversias De donaciones de sangre total: Plasma rico en plaquetas Capa leucoplaquetaria De aféresis Seguridad? 5 ó 7 días? Cultivos bacterianos Inactivación de patógenos Estrategia? Profiláctica, umbral? Terapéutica Dosis?

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35 Profilaxis vs. Terapéutica

36 Characteristics of study patients Wandt H, et al. Lancet 2012;380:1309

37 Objetivo Primario Wandt H, et al. Lancet 2012;380:1309

38 Objetivos Secundarios Wandt H, et al. Lancet 2012;380:1309

39 Resultados Wandt H, et al. Lancet 2012;380:1309

40 Conclusiones Wandt H, et al. Lancet 2012;380:1309

41 Trial of Prophylactic Platelets (TOPPS)

42 TOPPS Trial Stanworth SJ, et al. NEJM 2013;368: 1771

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44 Resultados Stanworth SJ, et al. NEJM 2013;368: 1771

45 Resultados Stanworth SJ, et al. NEJM 2013;368: 1771

46 Resultados Stanworth SJ, et al. NEJM 2013;368: 1771

47 Conclusiones Stanworth SJ, et al. NEJM 2013;368: 1771

48 Conclusiones Diversos aspectos relacionados con el uso clínico de las plaquetas están aún pendientes de definir con claridad. La falta de datos objetivos han limitado el desarrollo de recomendaciones basadas en evidencias Recientes estudios clínicos comparativos aleatorizados han generado valiosa información en la que basar nuestra práctica clínica.

49 Conclusiones Porque ante la falta de evidencias tenemos que basarnos en opiniones de expertos y consensos Pero el consenso no tiene precisamente unos antecedentes extraordinarios en las historia de la ciencia en el siglo XVII existía consenso de que el Sol giraba alrededor de la Tierra.

50 Muchas gracias por su atención!