PROCEDIMIENTO GENERAL NO CONFORMIDADES, ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

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1 ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN MACARENA PGA Fecha: 6/10/2008 PROCEDIMIENTO GENERAL Cargo Firma Fecha Elaborado Coordinadora Sistema Gestión Ambiental 3/6/2008 Revisado Directora SSGG Responsable de Gestión Ambiental 16/6/2008 Aprobado Directora Gerente 6/10/2008 Página 1 de 13

2 0 ÍNDICE 0 ÍNDICE OBJETO ALCANCE REFERENCIAS DEFINICIONES FLUJOGRAMA PROCEDIMIENTO... 6 DETECCIÓN DE NO CONFORMIDADES... 6 TRATAMIENTO Y CIERRE DE NO CONFORMIDADES... 6 EVALUACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS RESPONSABILIDADES... 8 RESPONSABLE DE GESTIÓN AMBIENTAL... 8 COORDINADORA DE GESTIÓN AMBIENTAL... 8 JEFES DE UNIDAD O SERVICIO... 8 TODO EL PERSONAL LISTA DE REGISTROS HISTÓRICO DE EDICIONES ANEXOS...10 Página 2 de 13

3 1 OBJETO El objeto del presente procedimiento es establecer las pautas a seguir por el SIGA-SAS a Nivel Corporativo y del Sistema de Gestión Ambiental (SGA) a Nivel del Área Hospitalaria Virgen Macarena, para el control, investigación y el registro de las no conformidades ambientales. Así mismo se define la sistemática para eliminar las causas de las no conformidades reales y potenciales mediante la implantación de acciones correctivas y/o de acciones preventivas con el fin de prevenir que vuelvan a ocurrir. 2 ALCANCE Este procedimiento se aplica a las siguientes actividades del Sistema de Gestión Ambiental del Área Hospitalaria Virgen Macarena: - la detección de la no conformidad, real o potencial; - la identificación de las causas de la no conformidad; - la definición de las acciones correctivas o preventivas necesarias; - la implantación de dichas acciones; - la comprobación de la efectividad de las acciones decididas; - el registro de las actuaciones anteriores y de los cambios en los procedimientos debidos a la acción correctiva o preventiva. 3 REFERENCIAS MGA PGA PGA Manual de Gestión Ambiental. Funcionamiento de la Comisión de Gestión Ambiental. Comunicaciones ambientales Norma UNE-EN ISO 14001:2004 Apdo Página 3 de 13

4 4 DEFINICIONES No conformidad: Falta de cumplimiento de los requisitos especificados. Incluye los incumplimientos de la legislación, los requisitos de la norma de referencia, los compromisos de la política ambiental o los procedimientos establecidos. Acción inmediata: Acción para resolver una no conformidad o para eliminar o mitigar sus consecuencias. Acción correctiva: Acción para eliminar las causas de una no conformidad real (esto es, para evitar su repetición). Acción preventiva: Acción para eliminar las causas de una no conformidad potencial (esto es, para evitar su aparición). Página 4 de 13

5 5 FLUJOGRAMA - Quejas, - Legislación aplicable, - Requisitos Norma o procedimientos establecidos - Compromisos establecidos en la política y en los objetivos IDENTIFICACIÓN ANOMALÍA / INCUMPLIMIENTO REQUISITO Cualquier persona COMUNICACIÓN AL JEFE SERVICIO / SUPERVISOR Cualquier persona Teléfono, correo electrónico COMUNICACIÓN A LA COORDINADORA DE GESTIÓN AMBIENTAL Cualquier persona / Jefe Servicio ó Es una No Conformidad? NO NO PROCEDE APERTURA INFORME DE NO CONFORMIDAD Coordinadora Gestión Ambiental SÍ APERTURA INFORME DE NO CONFORMIDAD Coordinadora de Gestión Ambiental COMUNICACIÓN, GESTIÓN Y TRATAMIENTO A NIVEL CORPORATIVO (En caso de afección a otros centros) Formato FPGA (INC) Informes de No Conformidad, Acción Correctiva o Preventiva DESARROLLO ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS Personal Responsable Definido SEGUIMIENTO DESARROLLO ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS Coordinadora Gestión Ambiental VERIFICACIÓN, EFICACIA Y CIERRE INC Personal responsable definido junto con Coordinadora Gestión Ambiental COMUNICACIÓN ANUAL A LA COMISIÓN DE GESTIÓN AMBIENTAL Y AL COMISIÓN DE DIRECCIÓN Coordinadora Gestión Ambiental Formato FPGA (INC) Listado de Informes de No Conformidad, Acción Correctiva o Preventiva Página 5 de 13

6 6 PROCEDIMIENTO DETECCIÓN DE NO CONFORMIDADES Cualquier persona del Área Hospitalaria Virgen Macarena puede detectar desviaciones que puedan dar lugar al establecimiento de No Conformidades, Acciones Correctivas y/o Preventivas así como Oportunidades de Mejora. Quién detecte una no conformidad real o potencial deberá comunicarla a través de la línea jerárquica al Jefe de su Unidad o Servicio. Además podrán detectarse no conformidades durante la realización de auditorias o por quejas justificadas de las partes interesadas. TRATAMIENTO Y CIERRE DE NO CONFORMIDADES Se consideran causas de No Conformidad de carácter ambiental, entre otras, las referidas a: Incumplimiento de los requisitos y compromisos del SIGA SAS y el SGA implantado. Desviaciones del SIGA-SAS con respecto a los requisitos de la Norma UNE EN ISO 14001:2004. Los incumplimientos de la legislación en materia ambiental. Los incumplimientos de objetivos y metas aprobados. Los impactos ambientales derivados del propio desarrollo de la actividad. Los impactos ambientales provocados por posibles accidentes (derrames, fugas, escapes, vertidos incontrolados, etc) Incumplimiento por parte de proveedores / subcontratistas de los requisitos ambientales definidos por los Centros que conforman el SIGA- SAS. Comunicaciones y quejas de carácter ambiental realizadas por usuarios u otras partes interesadas. El Responsable de Gestión Ambiental del Centro deberá comunicar al Coordinador Provincial todas las no conformidades y éste comunicará al Coordinador Regional de Gestión Ambiental aquellas No Conformidades que, tanto por su magnitud como por que puedan ser aplicables a otros Centros del SIGA SAS, estime oportunas. Todas las incidencias e Informes de No Conformidad deben ser registradas y conservar copia de ello. Página 6 de 13

7 El Jefe de Unidad o Servicio adoptará, si es posible, las acciones inmediatas necesarias para corregir la no conformidad detectada. Asimismo, documentará la no conformidad cumplimentando el formulario de "No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva" (FPGA ), debidamente fechado y firmado. Si ha habido un tratamiento inmediato de la No Conformidad, el responsable de dicho tratamiento rellena el apartado Tratamiento Inmediato, firman y fechan en el lugar correspondiente. El Jefe de Unidad o Servicio remitirá el formulario indicado a la coordinadora de gestión ambiental. Los Coordinadora de Gestión Ambiental deberá analizar la causa, definiendo las acciones, responsables y plazos para su subsanación. Para esta labor la coordinadora de gestión ambiental podrá recabar información de cualquier Unidad del Área Hospitalaria Virgen Macarena. La coordinadora de gestión ambiental asignará un número de orden a la no conformidad, y la anotará en el Listado de no conformidades (FPGA ). Las acciones correctivas o preventivas, si proceden, serán definidas, de forma general, por la coordinadora de gestión ambiental, que podrá recabar la opinión de otras unidades del área Hospitalaria. En aquellos casos en que exista dificultad para definir las acciones correctivas o preventivas, éstas serán adoptadas por la Directora Servicios Generales/Responsable de gestión ambiental y la Comisión de Dirección, para lo cual podrán contar con el asesoramiento de la Comisión de Gestión Ambiental. El Responsable asignado, con el soporte de la Coordinadora de Gestión Ambiental, deberá asegurarse de implementar las decisiones adoptadas para solucionar una no conformidad, responsabilizándose de hacerlo adecuadamente y dentro del plazo fijado en el Informe de No Conformidad. Dichos Responsables se encargan de realizar el seguimiento de la eficacia de la implementación (se han realizado las acciones definidas en plazo), verificando que la no conformidad ha sido solucionada eficazmente, es decir, se ha eliminado la causa que la generó, indicando cualquier observación que se considere oportuna. Se deberán tener en cuenta especialmente las no conformidades que hayan ocasionado graves impactos al medio ambiente y aquellas que sean repetitivas. EVALUACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS La Comisión de Gestión Ambiental evaluará las no conformidades que se hayan detectado desde su última reunión, así como la efectividad de las acciones Página 7 de 13

8 correctivas y preventivas implantadas. La coordinadora de gestión ambiental informará a tal efecto a la Comisión de Gestión Ambiental Del cierre de las no conformidades se dará traslado al Coordinador Provincial mediante el informe anual del Área Hospitalaria Virgen Macarena y éste al Regional cuando proceda. 7 RESPONSABILIDADES RESPONSABLE DE GESTIÓN AMBIENTAL La Responsable de Gestión Ambiental tiene las siguientes responsabilidades: - Definir las acciones correctivas o preventivas en aquellos casos que exista especial dificultad, a petición de la Coordinadora de Gestión Ambiental. COORDINADORA DE GESTIÓN AMBIENTAL La Coordinadora de Gestión Ambiental tiene las siguientes responsabilidades: - Registrar las no conformidades que le sean comunicadas en el Listado de no conformidad y mantener éste el día. - Definir las acciones correctivas o preventivas, cuando procedan, o remitir la decisión a la Responsable de Gestión Ambiental. - Conservar los formularios de No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva que se den por cerrados, así como copia de los que se mantengan abiertos. - Informar a la Comisión de Gestión Ambiental de las no conformidades producidas y de la efectividad de las acciones correctivas o preventivas definidas. - Implantar y verificar las acciones correctivas y preventivas de las que sean designado responsable, así como documentar el resultado en el formulario de No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva. JEFES DE UNIDAD O SERVICIO Los Jefes de Unidad o Servicio tienen las siguientes responsabilidades: Página 8 de 13

9 - Adoptar, si es posible, las acciones inmediatas necesarias para corregir las no conformidades detectadas. - Documentar las no conformidades que estime oportuno. - Remitir los formularios de No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva a la coordinadora de gestión ambiental. - Implantar y verificar las acciones correctivas y preventivas de las que sean designados responsables, así como documentar el resultado en el formulario de No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva. TODO EL PERSONAL Todo el personal del Área Hospitalaria Virgen Macarena tiene las siguientes responsabilidades: - Comunicar las no conformidades que detecte, a través de la línea jerárquica a su Jefe de Unidad o Servicio. - Implantar y verificar las acciones correctivas y preventivas de las que sean designados responsables, así como documentar el resultado en el formulario de No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva. 8 LISTA DE REGISTROS De este procedimiento se derivan los siguientes registros: Formato FPGA 4.5.3/01 Informes de No Conformidad, Acción Correctiva y Preventiva abiertos Emitido por el Jefe de Unidad o Servicio que detecta la no conformidad. Archivado por la coordinadora de gestión ambiental. Conservación actualizada. Formato FPGA 4.5.3/02 Listado de Informes de No Conformidad Emitido por la coordinadora de gestión ambiental. Archivado por la coordinadora de gestión ambiental. Conservación actualizada. Página 9 de 13

10 9 HISTÓRICO DE EDICIONES Nº Edición Fecha Resumen de Cambios / Capítulos afectados 0 6/10/2008 Edición Inicial 10 ANEXOS Anexo I. Informe de No conformidad, Acción Correctiva / Preventiva Anexo II. Listado de Informes de No Conformidad. Página 10 de 13

11 Anexo I. Informe de No conformidad, Acción Correctiva / Preventiva FPGA 4.5.3/01 AREA HOSPITALARIA VIRGEN MACARENA INFORME DE NO CONFORMIDAD Código: NºXX/XX Año Tipo: Incumplimiento SGA Legal Auditoria Comunicación Externa 1. DESCRIPCIÓN: Fecha de detección: 2. CAUSAS: Nombre: DA LUGAR A ACCIONES: INMEDIATAS CORRECTIVA PREVENTIVAS OPORTUNIDAD DE MEJORA NC Comunicada a SSCC por magnitud o por ser aplicables a otros Centros: Si No 3. ACCIONES Responsable Fecha prevista Fecha real 4. SEGUIMIENTO Y CIERRE: Página 11 de 13

12 Observaciones: Fecha Cierre: Firma: Anexo II. Listado de Informes de No Conformidad. FPGA 4.5.3/02 ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN MACARENA SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL FPGA 4.5.3/02 LISTADO DE INFORMES DE NO CONFORMIDAD Fecha Emisión Acciones (Breve descripción o "No procede") Plazo Implantación Fecha Cierre Página 12 de 13

13 nº/año Descripción Página 13 de 13