en el Paciente Quirúrgico

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Catalina Murillo Fuentes
hace 8 años
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1 Trombo profilaxis en el Paciente Quirúrgico CLINICA MEDICA C PROFESOR DR JUAN ALONSO Dra Lila Borràs Asistente Clinica Medica C

2 BENEFICIO CLINICO NETO SANGRADO TROMBOSIS

4 Que situaciones aumentan el riesgo de ETEV en el paciente quirúrgico? n Duración y tiempo anestésico-quirúrgico: n Mayor 90min n Mayor 60min si involucra pelvis o miembros n Enf. aguda inflamatoria o intraabdominal. n Reducción significativa de la movilidad. n Al menos un factor de riesgo para ETEV.

involucra pelvis o miembros n Enf. aguda inflamatoria o intraabdominal.

5 Factores de riesgo para ETEV n Cáncer en actividad o bajo tratamiento. n Edad>60 años. n Admisión en cuidados críticos. n Deshidratación. n Trombofilias conocidas. n IMC>30Kg /m2. n Una o más comorbilidades medicas significativas. n Historia personal o familiar (1er grado) de ETEV. n Terapia de reemplazo hormonal. n Terapia anticonceptiva con estrógenos. n Venas varicosas con flebitis. n Embarazo y 6 semanas post parto.

n Una o más comorbilidades medicas significativas. n Historia personal o familiar (1er grado) de ETEV.

6 Criterios de exclusión para trombo n Sangrado activo. profilaxis. n Desordenes hemorrágicos congénitos o adquiridos. n Uso concomitante de anticoagulantes. n PL / anestesia epidural o espinal en las 4hs previas o si se planifica colocar el catéter en las próximas 12hs. n Accidente cerebro vascular hemorrágico. n Trombocitopenia (<75mil/mm3) n Hipertensión descontrolada (>230/120mmHg)

n PL / anestesia epidural o espinal en las 4hs previas o si se planifica colocar el catéter en

7 ncomo evaluamos el Riesgo?

8 Score de Caprini

9 Score de Caprini total riesgo Incidencia de ETEV Regimen de profilaxis O- 1 bajo 2 % Deambulacion precoz 2 moderado % Deambulacion o enoxaparina 3-4 alto % Deambulacion y/o enoxaparina 5 Muy alto % Deambulación y enoxaparina

10-20 % Deambulacion o enoxaparina 3-4 alto 20-40 %

10 ALERTA ESCRITO nice

11 ALERTA ESCRITO 1º Julio 2010 al 31 Diciembre 2011 Se aplico el protocolo a 1380 ingresados, 84% del total de pacientes. Edad: entre15 y 94 años. Mediana:62 años. Sexo:48% femenino y 52% masculino. 51% sala de medicina general.

pacientes. Edad: entre15 y 94 años. Mediana:62 años.

12 ALERTA ESCRITO RESULTADOS 271 pacientes - 20 % del total - 37% de aquellos que tenían indicación de profilaxis farmacológica, no la estaban recibiendo, lo que traduce el valor del alerta escrito.

13 Que situaciones aumentan el riesgo de ETEV en el paciente quirúrgico? n Duración y tiempo anestésico-quirúrgico: n Mayor 90min n Mayor 60min si involucra pelvis o miembros n Enf. aguda inflamatoria o intraabdominal. n Reducción significativa de la movilidad. n Al menos un factor de riesgo para ETEV.

14 Tipo de Cirugía Riesgo Sangrado Mayor Aumento del riesgo de ETEV Gastrointestinal Alto 2% Cirugía x càncer Ginecológica (excluye cesárea) TVP 24% TEP 1% uso previo Anticoagulantes Uso de AAS Cirugía de urgencia TVP 16% 4% Cirugía Oncológicas TEP 1% Terapia hormonal

cesárea) TVP 24% TEP 1% uso previo Anticoagulantes Uso de AAS

15 Tipo de Cirugía Riesgo Sangrado mayor Urológica Cáncer pélvico Cirugía Renal TVP 10% TEP 1% Aumenta el riesgo de ETEV 4% Venas renales en desembocadura de Cava Laparoscópica Vascular ALTO Heparina intraoperatoria Antiplaquetari os y ACO Neumoperitone o > duración Añosos con disminución movilidad Limitación med Mecánicas

Laparoscópica Vascular ALTO Heparina intraoperatoria Antiplaquetari os y ACO

16 Recomendaciones n Profilaxis mecánica desde ingreso hasta recuperar movilidad n Iniciar tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con bajo riesgo de sangrado mayor y alto riesgo de ETEV (fondaparinux HBPM, HNF en IR) n Duración hasta deambulación (entre 5 y 7 días) n Hasta 28 días en cirugía abdominopelvica por Cáncer

mayor y alto riesgo de ETEV (fondaparinux HBPM, HNF en IR) n Duración hasta

17 Cuando comenzar trombo profilaxis farmacológica? n Previa discusión con el cirujano que realizo la intervención n Inicio de trombo profilaxis mínimo 2-4 horas después de retirado catéter peridural (riesgo de hematoma es mayor en las primeras 4 horas posteriores a retirar el catéter)

Inicio de trombo profilaxis mínimo 2-4 horas después de retirado

18 12hs Riesgo Score ingreso Riesgo Score mecánicas farmacológicas 5-7 días Cancer 28 dias CIRUGIA

19 Neurocirugía n Cirugía de cráneo o espinal n Procedimientos neuroendovasculares n Riesgo sin tromboprofilaxis: MUY ALTO RIESGO TVP 20% n Sangrado Mayor 4% n Factores que pueden aumentar riesgo de ETEV n injuria cerebral o espinal severa n tumores benignos, malignos y hemorragia cerebral uso de altas dosis de corticoides n cirugía prolongada

que pueden aumentar riesgo de ETEV n injuria cerebral o espinal severa n tumores

20 Neurocirugía Recomendaciones n Pacientes con riesgo aumentado de ETEV: n Medidas mecánicas al ingreso hasta deambulación. n Iniciar medidas farmacológicas en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HBPM o HNF). n Continuar hasta deambulación n No usar tromboprofilaxis farmacológica hasta resolución o estabilidad en: n Malformación vascular craneal o espinal n Trauma agudo n Hemorragia no traumática hasta conseguir su resolución

n Continuar hasta deambulación n No usar tromboprofilaxis farmacológica hasta resolución o estabilidad en:

21 Jornadas multidisciplinarias de Tromboprofilaxis en paciente Neuroquirurgico. Mayo 2011 Clínica Medica C. n 1) Medidas mecánicas. n 2) Discutir oportunidad del comienzo de tromboprofilaxis farmacológica con cirujano tratante n 2) Añadir profilaxis farmacológica en pacientes con bajo riesgo de sangrado n 3) Tener en cuenta factores individuales del paciente

22 Cirugía Ortopédica MUY ALTO RIESGO Recomendación: Trombo profilaxis farmacológica de rutina en Reemplazo electivo de cadera y rodilla HBPM, Fondaparinoux, Nuevos Anticoagulantes orales.

23 Cirugía electiva de cadera o rodilla Rivaroxaban n 10mg vía oral una vez al día n La dosis inicial 6 a 10 hs luego de la intervención quirúrgica n Debe administrarse como mínimo 6 hs de retirado un catéter peridural n Cirugía mayor de cadera : 5 semanas n Cirugía mayor de rodilla : 2 semanas.

24 Uso de Dabigatran ARTROPLASTIA DE CADERA n n n DIA 1 o día de la cirugía 110 mg dentro de las 4 hs del postoperatorio Hemostasia asegurada Día 2 : 220 mg por 28 a 35 días. ARTROPLASTIA DE RODILLA: Día 1 de la cirugía 110 mg luego 220 mg día por 10 días n n n n Se debe disminuir la dosis a 150 mg/día si: a) clearance de crea de 30 a 50 ml/min. B) En pacientes en tratamiento con Amiodarona o Verapamilo C)>de 75 años

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