DISCUSIÓN. Derechos reservados conforme a Ley

Transcripción

1 DISCUSIÓN Aunque la etiología de la toxemia del embarazo es desconocida, se postula que más de un mecanismo contribuye a la aparición de este desorden. Es así que investigaciones recientes señalan su relación con la disminución de la tensión de 0 2 (PO 2 ) en el espacio intervelloso, en relación con la presencia de una sustancia vasoconstrictora circulante y la ausencia de un vasodilatador normalmente presente. El trofoblasto es considerado como el monitor del PO 2 fetal,así como la fuente de sustancias que son liberadas dentro de la circulación materna estimulando el miocardio, el músculo liso vascular, el miometrio y el cerebro, (3), (6), (11), (13), (14), (15). Otros factores señalan la inhibición de la actividad del factor relajante derivado del endotelio debido ala injuria de la célula endotelial (16), (17), (18), (37), (63).Las diversas alteraciones observadas en las madres en este estudio, demuestran clínicamente que la enfermedad afecta a diferentes sistemas. La severidad de la insuficiencia útero placentaria que afecta al feto en la preeclampsia severa y en la eclampsia, se puso en evidencia en la incidencia de retardo de crecimiento intrauterino en los neonatos del grupo de estudio, que guarda relación con la severidad de la enfermedad materna (7), (50), (49), (60), (29), con una incidencia discretamente superior a otras series (7), (8), (42), (68). Es importante señalar que la Hipertensión materna constituye una de las causas más importantes de RCIU (72), (75), (79). Es notoria la frecuencia con que se presentó RCIU Grado III, donde hay evidencia de microcefalia (PC menor percentil 10), con grave repercusión en el desarrollo neurológico del recién nacido, con alta mortalidad en este grupo (62), (70).

2 En nuestro grupo de estudio la frecuencia de cesárea fue del68% (30/34), significativamente alta en relación al manejo obstétrico del grupo control, y llevada a cabo sin evidencia de trabajo de parto (69), (65), (8), (9), (54). El desprendimiento prematuro de placenta, como factor perturbador de la volemia, viene a ser particularmente grave en la eclampsia (61), repercutiendo desfavorablemente sobre la función renal (78, 80), (53), con una incidencia de 1 de cada 7b madres con pre-eclampsia severa en nuestro estudio, cifra algo superior a otras series (7), (8), (68), (339 con graves consecuencias en el feto, relacionadas con la anemia). En el presente estudio, no encontramos diferencia en los scores de Apgar del grupo de estudio en relación al grupo control, que es similar al resultado obtenido por Szymonowiccz y colaboradores (7). Dos estudios previos reportaron scores de Apgar significativamente más bajos al minuto y a los 5 minutos en recién nacidos de madres con pre-eclampsia severa y eclampsia comparados en los niños control atribuibles a la insuficiencia útero placentaria severa (8), (78). La trombocitopenia en la madre, hallazgo estadísticamente significativo (p<0.05) en nuestro grupo de estudio, es similar al que mencionan otros reportes (39), (55), (67), (64), (41), cuyos autores señalan que una reducción de la cuenta plaquetaria es un evento precoz en la toxemia, que puede progresar en forma peligrosa, en especial comprometiendo el hígado, desarrollando el Síndrome de Hellp, (13), (48(, (52), evidenciando por nosotros en una madre, cuyo producto presentó un curso neonatal desfavorable, con evidencia de trombocitopenia y neutropenia desde su nacimiento. Al igual que en series previas, hemos encontrado relación entre trombocitopenia neonatal y severidad de la enfermedad materna (46), (52) (57), (58), (55), (54), (67).

3 La incidencia de nuetropenia en nuestro grupo de estudio, está relacionada con la severidad de la enfermedad materna (8), (57), (56), (58), y la presencia de RCIU (58), alcanzando significancia estadística, al parecer como resultado de una disminución de la producción (56), (66), cuyo mecanismo no puede precisarse, pero se postula que puede ser el resultado de una deficiencia elaboración de factores de crecimiento de diferenciación de neutrofilos, responsable de la alta incidencia de infección nosocomial en este grupo. Así, en todos los recién nacidos que desarrollaron infección nosocomial, la neutropenia precedió a la infección. No hubo en nuestro estudio evidencia de Policitemia como repercusión de la hipoxia crónica a la que está sometido el feto lo cual difiere con lo señalado en otras series (27), (68). Sin embargo encontramos valores de hematocrito altos con significancia estadística en los recién nacidos de madres con toxemia severa. El depósito de glucógeno en el feto menor de 37 semanas de gestación es escaso, manteniéndose este a expensas del metabolismo materno de hidratos de carbono (36), (38), que en la toxemia severa se ve disminuido hasta en un 50% (53), (62), lo que consideramos sería una de las causas principales de Hipoglicemia neonatal precoz encontrada con mayor frecuencia en nuestro grupo de estudio. Con respecto a la Enterocolitis necrotizante, patología encontrada con mayor frecuencia en eel grupo de estudio, que podríamos relacionar con la gravedad de la enfermedad materna (51), el déficit de la irrigación útero placentaria (27), con el colapso vascular materno por drogas o anestesia (72), (78), siendo esta patología una respuesta a las diferentes injurias a las que está sometido este recién nacido de alto riesgo (30, 51).

4 Se ha demostrado que el stress crónico intraútero, acelera la maduración pulmonar (47), (72), lo cual podría explicarnos la ausencia de casos de Síndrome de Membrana Hialina en nuestra seria, que difiere con el hallazgo de otros autores (7), (8), (78). Sin embargo, tampoco se encontró en el grupo control, por lo que consideramos que deben llevarse a cabo estudios adicionales para explicar la baja incidencia de Síndrome de Membrana Hialina comparada con estudios extranjeros (29), (26), (36). Casi todos los agentes farmacológicos administrados al grupo de madres del estudio cruzan la barrera placentaria fácilmente y afectan al feto (35), (42), (32), siendo esta la explicación de la alta incidencia de signología de depresión por drogas encontrada (36), (27), (9), (440). El Sulfato de Magnesio, de uso controversial (45), (76), (69), (35) no reportándose nacimientos antes de las 37 semanas (35), (76). En nuestra serie, se utilizó esta droga en 10 madres, no alterando el curso del nacimiento pretermino de los productos objetivándose en 8 neonatos marcada hipotonía músculo esquelética, demora en el pasaje de meconio e intolerancia alimentaria, que bien podrían estar en relación a los efectos de esta droga sobre el feto (42), (8), sin descartarse la posibilidad del efecto combinado de diversas drogas utilizadas, dado que se administraron hasta 7 drogas en la madre durante las últimas 48 horas antes del parto. El uso de diuréticos, tan frecuente en nuestra serie, permanece controversial (45), (78), dada la susceptibilidad de algunas madres toxémicas a la hipotensión y al colapso vascular intraparto, con grave repercusión sobre el feto (47), y en el curso neonatal temprano (9), (59), (20), (69).

5 La acción de drogas de estimulación adrenérgica administradas a la madre, que actúan a nivel central (metildopa, clonidina) o periférica (antagonistas a y ß adrenérgicos y vasodilatadores), (63) consideramos que están en relación con diversas manifestaciones presentadas en la evaluación inicial del neonato (44), (34). Se postula que el bloqueo epidural debe ser evitado en la Toxemia severa (42), debido a su asociación con caída brusca y marcada de la presión arterial materna con la consiguiente hipotensión arterial neonatal y sus consecuencias. En nuestro estudio, se utilizó anestesia epidural en 27 casos, no habiéndose determinado la incidencia de hipotensión arterial neonatal. En un alto porcentaje de neonatos del estudio se evidenció depresión neurológica (77), la que estaría en relación a hipoxia crónica, al sufrimiento fetal agudizado, al tratamiento medicamentoso materno y a la hipoglicemia, situación que repercutiría sobre el porvenir neonatal y podría ocasionar edema cerebral, que debe de ser tomado en cuenta para su manejo oportuno (27), (29). Podemos solamente especular sobre el desarrollo neuropsicológico y físico de estos niños (77), (75), (7), pero la prematuridad, el bajo peso para la edad gestacional y la de privación socioeconómica (con frecuencia presente), no ofrecen un pronóstico alentador para éstos recién nacidos (2),(7),(38), (71). Nuestra ata incidencia de mortalidad neonatal6/34, (3 veces superior al grupo control) está de acuerdo con otras series evaluadas hace más de 10 años (28), (33), pero es alta en relación a reportes extranjeros más recinetes (7), (8), (27).

6 El manejo médico conservador de la toxemia severa fue insatisfactorio, lo que determinó la necesidad de practicar la interrupción del embarazo por cesárea, produciéndose el nacimiento antes de las 37 semanas, con dilemas obstétricos entre la gravedad de la enfermedad materna y la salud fetal (9). Nuestras observaciones indican que los recién nacidos pretérmino productos de madres con pre-eclampsia severa y eclampsia tienen una morbimortalidad neonatal significativamente más alta que aquellos recién nacidos de edad gestacional comparable nacidos de madres nomotensas. Por ello, es importante señalar que el curso de este recién nacido de alto riesgo será más favorable con un adecuado pernatológico coordinado entre el Obstetra y el Pediatra, con mejoras en el cuidado neonatal pediátrico y un mayor conocimiento sobre esta entidad.