MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES GENERALES

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1 MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES GENERALES Manuel Sánchez Salorio Catedrático de Oftalmología Universidad de Santiago de Compostela Director del Instituto Gallego de Oftalmología Manuel Díaz-Llopis Profesor titular de Oftalmología Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital General de Valencia José Manuel Benítez del Castillo Sánchez Profesor titular de Oftalmología Universidad Complutense de Madrid Unidad de Superficie e Inflamación Ocular. Hospital Clínico de San Carlos M.ª Teresa Rodríguez Ares Profesora titular de Oftalmología Universidad de Santiago de Compostela Hospital Clínico Universitario LXXVII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2001

2 2001 Manuel Sánchez Salorio Sociedad Española de Oftalmología Realización y producción: MAC LINE, S.L. ISBN: Depósito Legal: M Imprime: MEYCE, S.A. Edita: Sociedad Española de Oftalmología Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

3 COLABORADORES Soledad Aguilar Barbadillo Hospital Clínico San Carlos José Isidro Belda Sanchís Instituto Oftalmológico de Alicante José Manuel Benítez del Castillo Hospital de Jerez de la Frontera Javier Benítez del Castillo Sánchez Hospital de Jerez de la Frontera María José Blanco Teijeiro Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela José Manuel Cabezas Agrícola Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Instituto Gallego de Oftalmología Carmela Capeans Tomé Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Alfredo Castillo Gómez Hospital Clínico San Carlos Salvador García Delpech Servicio de Oftalmología. Hospital de Gandia Julián García Feijoó Hospital Clínico San Carlos María Dolores García Manzanares Servicio de Rehabilitación. Hospital de San Juan. Alicante Julián García Sánchez Hospital Clínico San Carlos Carlos Lázaro García Hospital Provincial de Toledo Juan Marín Montiel Servicio de Oftalmología del Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Jaime Matarredona Catalá Servicio de Dermatología. Hospital General de Elche José Juan Mondéjar García Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia Carmen Morata Aldea Servicio de Medicina Interna. Hospital La Fe. Valencia Pedro J. Morillas Blasco Servicio de Cardiología. Hospital de San Juan. Alicante Gonzalo Muñoz Ruiz Instituto Oftalmológico de Alicante Amparo Navea Tejerina Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia Belén Pazos González Instituto Gallego de Oftalmología Antonio Piñeiro Ces Instituto Gallego de Oftalmología Arturo Quijada González Instituto Oftalmológico de Valencia Victoria de Rojas Silva Instituto Gallego de Oftalmología Silvana Saavedra Servicio de Hematología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Miguel A. Sanz Servicio de Hematología. Hospital La Fe. Valencia Rosario Touriño Peñalba Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

4 Prólogo 5 PRÓLOGO En 1928 Carlos Charlin, el gran oftalmólogo de Santiago de Chile, escribió una monografía titulada «La retinitis albuminúrica». Don Gregorio Marañón puso prologo al libro y bajo el epígrafe «Eugenesia de la literatura científica» en él puede leerse lo siguiente: «un libro sólo debe escribirse en estas dos circunstancias: o cuando el autor tenga algo nuevo que decir o cuando sea preciso reducir un asunto vasto y complejo al estado esquemático para facilitar la información de los que empiezan a estudiar o de los que tienen su tiempo absorbido por otros temas». Si traigo aquí esta cita es porque el objetivo y la principal razón de ser de nuestro trabajo coincide totalmente con la segunda de esas dos circunstancias tan bellamente precisadas por Don Gregorio. Al concebir y redactar este libro sus autores no han pretendido dar a conocer algo radicalmente personal o novedoso sino recoger, ordenar, interpretar y transmitir una información hasta ahora dispersa y no jerarquizada, al menos en lengua castellana. Al hacerlo hemos pretendido elaborar un manual que pueda ser un instrumento útil para el diagnóstico ante el caso concreto pero que también que pueda contribuir al entendimiento de la enfermedad. Por eso junto a la descripción detallada de lo que se ve, es decir, de los signos y los síntomas a través de los que la enfermedad se expresa, nos hemos esforzado en perseguir el rastro oculto de lo que no se ve: la fisiopatología. Porque el diagnóstico clínico se basa ciertamente en la observación (la antigua regla de Leonardo «saper vedere» vale tanto para la pintura como para la clínica) pero una enfermedad sólo se entiende si se capta su oculta condición de proceso en el que las causas y no, por favor, los factores de riesgo! pervierten mecanismos que se expresan dando síntomas y signos. Perseguir esa secuencia constituye la clave del discurso propio del internista. Y este libro al resaltar que lo que relaciona y articula las manifestaciones oftalmológicas con las generales es precisamente el hecho de que comparten una misma fisiopatología pretende que el oftalmólogo recupere y se integre en ese discurso. Nos guste o nos disguste tenemos que reconocer que los vientos dominantes no soplan muy propicios para esta navegación por los conocimientos y por las costumbres de la medicina interna que aquí se propone. No puede negarse que los últimos avances instrumentales han transformado el ejercicio de la oftalmología en una actividad cada día más supertecnificada y superespecializada. Los niveles de eficacia y de contundencia de la cirugía oftalmológica son impresionantes y merecen ser celebrados con orgullo y con sincera satisfacción. «No es de médicos sabios salmodiar ensalmos frente a dolencia que pide cuchillo» hace decir Sófocles a un personaje en Ayax y nosotros debemos seguir diciéndolo. Pero no debemos olvidar que no todo pide ni puede ser operado, extirpado o laserfotocoagulado. La oftalmología, si no es artificialmente amputada en sus contenidos, cumple casi como ninguna otra la definición que Letamendi dió de especialidad: «la aplicación de la medicina entera a un orden particular de casos prácticos». Este libro, o al menos eso es lo que esperamos sus autores, da testimonio de esa realidad. Hace ahora cuatro años tres personas a las que me une tanto el afecto personal como la admiración que me produce la brillantez de su trayectoria profesional y universitaria me sugirieron que solicitásemos una Ponencia sobre las manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales. Manuel Díaz Llopis, José Manuel Benítez del Castillo y María Teresa Rodríguez Ares no sólo fueron los inductores de aquella solicitud sino que también han sido los autores reales de una gran parte del trabajo que supone la redacción de este libro. A ellos pertenece lo que el

5 6 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales libro pueda tener de más útil y meritorio. Al proclamarlo públicamente quiero hacerles constar mi más sincera y absoluta gratitud. En Mayo del 68 en uno de los innumerables graffiti que ilustraron las paredes de los edificios de la rive gauche parisina podía leerse: «vive de tus padres hasta que puedas vivir de tus hijos». Aunque en sentido estricto no sea precisamente la patria potestad lo que me une a quienes tan generosamente me han ayudado tengo la impresión de que en la elaboración de este libro se ha cumplido tan sabio como cínico consejo. Muchas gracias también, claro está, a la Sociedad Española de Oftalmología, a todos aquellos que han colaborado en la redacción de distintos capítulos y a Novartis por su generosa ayuda en la edición de este libro. Y muy especialmente a los que se atrevan a leerlo. Manuel Sánchez Salorio

6 Prólogo 7 ÍNDICE GENERAL I. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ENFERMEDADES CARDÍACAS Endocarditis infecciosa Prolapso de la válvula mitral ENFERMEDADES VASCULARES Hipertensión arterial Arterioesclerosis. Ateroesclerosis. Arterioloesclerosis Insuficiencia carotídea Síndrome del Arco Aórtico. Enfermedad de Takayasu Arteritis craneal (Arteritis temporal, arteritis por células gigantes, enfermedad de Horton) Hipotensión ortostática. Síndrome de Shy-Drager Fístula carótido-cavernosa Teleangiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Rendu-Osler-Weber) II. ENFERMEDADES PULMONARES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA FIBROSIS QUÍSTICA (MUCOVISCIDOSIS) HIPERTENSIÓN PULMONAR PATOLOGÍA INFECCIOSA PULMONAR PATOLOGÍA PULMONAR POR INHALACIÓN SÍNDROME DE KARTAGENER YATROGENIA DE LOS BRONCODILATADORES NEOPLASIAS PULMONARES III. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO COLAGENOSIS Esclerodermia Granulomatosis de Wegener Lupus eritematoso Panarteritis nodosa Polimiositis / dermatomiositis Síndrome de CREST Síndrome de Sjögren... 78

7 8 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales 2. ENFERMEDADES REUMÁTICAS Artritis reumatoide del adulto Artritis reumatoide crónica juvenil Artropatía psoriásica Enfermedad de Behçet Espondilitis anquilopoyética Policondritis recidivante Polimialgia reumática Síndrome de Reiter ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE ORIGEN DESCONOCIDO Enfermedad granulomatosa crónica Enfermedad de Kawasaki Sarcoidosis IV. ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS ALTERACIONES DEL TEJIDO CONECTIVO Pseudoxantoma elástico, síndrome de Elastorrexis generalizada o síndrome de Grönblad- Strandberg Síndrome de Ehlers-Danlos ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN Albinismo Incontinencia pigmenti, síndrome de Bloch-Sulzberger o síndrome de Bloch-Siemens Melanocitosis oculocutánea o nevus de Ota Síndrome de Chediak-Higashi Vitíligo HIPERQUERATOSIS Ictiosis Psoriasis TUMORALES Y PROLIFERACIONES BENIGNAS Hemangioma capilar Síndrome del nevus de células basales o síndrome de Gorlin Xantogranulomatosis juvenil Xeroderma pigmentosum VESICULOBULLOSAS Acrodermatitis enteropática Eritema multiforme y síndrome de Steven-Johnson Epidermolisis bullosa Hidra vacciniforme Pénfigo Penfigoide cicatricicial Necrolisis epidérmica tóxica o síndrome de Lyell Sarcoma de Kaposi MISCELÁNEA Acné rosácea Dermatitis atópica Eritema Nodoso Hipoplasia focal dérmica o síndrome de Goltz Síndrome EECL: ectrodactilia, displasia ectodérmica y labio-paladar hendido Papulosis atrófica maligna o síndrome de Dego Síndrome de los nevus lineales sebáceos, síndrome del nevus epidermal o síndrome de Feuerstein-Mims MANIFESTACIONES OCULARES DE OTRAS ENFERMEDADES CUTÁNEAS

8 Índice 9 V. FACOMATOSIS Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa o Enfermedad de Bourneville Enfermedad de Von Hippel-Lindau o angiomatosis retino-cerebelosa Síndrome de Sturge Weber o angiomatosis encéfalo-trigeminal Síndrome de Wyburn-Mason o síndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc Ataxia telangiectasia o síndrome de Louis-Bar VI. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Y MUSCULARES ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Síndrome de deformidad craneal Craneosinostosis Síndrome de Crouzon Malformaciones faciales Hemiatrofia facial (síndrome de Parry-Romberg) Disostosis mandibulofacial (síndrome de Treacher-Collins) Disostosis oculodentodigital Disostosis oculoauriculovertebral (Síndrome de Gorlin-Goldenhar) Disostosis oculomandibulodiscefálica (Hallerman-Streiff) Síndrome de Pierre-Robin Síndrome de Waardenburg Síndrome de Weyers-Thier (displasia oculovertebral) Síndromes osteoarticulares generales Osteoonicodisplasia (Nail-Patella) Displasia fibrosa o síndrome de Albright-McCune Enfermedad de Paget (Osteítis Deformans) Hipofosfatasia Osteogénesis imperfecta (Enfermedad de Lobstein-Van der Hoeve / Escleróticas azules) Osteopretosis (Síndrome de Albers-Schönberg) Síndrome de Aarskog (Faciodigitogenital) Síndrome de Apert (Acrocefalosindactilia) Síndrome de Carpenter (Acrocefalopolisindactilia) Síndrome de Cohen Síndrome de Conradi Síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Bield Síndrome de Marfan Síndrome de Prader-Labhart-Willi Síndromes progeroides: Werner, Hutchinson-Gilford, Cockayne y Rothmund-Thomson Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Stickler (artrooftalmopatía progresiva hereditaria) Síndrome de Weill Marchesani Fracturas de la cara y craneofaciales ENFERMEDADES MUSCULARES Miopatías mitocondriales Trastornos miotónicos. Enfermedades de Steinert Miastenia gravis Miopatías congénitas Miopatías metabólicas, nutricionales y endocrinas Síndrome de Kearns-Sayre Distrofias musculares y otras miopatías oculares

9 10 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales VII. ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS ALTERACIONES DE LOS HEMATÍES Y DE LA HEMOGLOBINA Anemias Enfermedades de células falciformes y otras hemoglobinopatías Policitemia Mieloma múltiple ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS Leucemias ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS Y DE LA COAGULACIÓN Trombocitopenias y trombocitopatías Trombocitosis Estados de hipo e hipercoagulabilidad Coagulación intravascular diseminada (CID) Macroglobulinemia de Waldenström Gammapatia monoclonal benigna Enfermedad de cadenas pesadas Trasplante de médula ósea. Enfermedad del injerto contra el huésped VIII. ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y HEPATOPANCREÁTICAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Patología esofágica Síndrome de Allgrove o síndrome de la triple A Patología gástrica Patología intestinal Enfermedad de Whipple Fibrosis retroperitoneal Inflamaciones intestinales crónicas Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de malabsorción ENFERMEDADES HEPATOPANCREÁTICAS Enfermedades del hígado Pancreatitis aguda IX. ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS Diabetes mellitus Trastornos de la glándula adrenal Síndrome de Cushing Insuficiencia adrenal Feocromocitoma Neuroblastoma Síndrome de neoplasias endocrinas múltiples Enfermedades de la glándula tiroides Hipertiroidismo, tirotoxicosis, clasificación Enfermedad de Graves-Basedow (EGB) Hipotiroidismo Trastornos de las glándulas paratiroides Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo Hiperpartiroidismos

10 Índice ENFERMEDADES METABÓLICAS Aminoácidos Cistinosis y cistinuria Enfermedad de Hartnup Leucinosis o enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (Maple Sirup Urine) Homocistinemia Hiperornitemia y atrofia girata de la coroides Ocronosis-Alcaptonuria Tirosinosis Carbohidratos Galactosemia Glicogenosis tipo I: enfermedad de Von Gierke y enfermedad de Pompe Oxalosis Mucopolisacaridosis Hurler Hunter Sanfilippo Morquio Scheie Maroteaux-Lamy Sly Fucosidosis, enfermedad de Durand o mucopolisacaridosis F Manosidosis Mucolipidosis Sialidosis y galactosialidosis Sialidosis o mucolipidosis o lipomucopolisacaridosis Galactosialidosis o síndrome de Goldberg Lípidos Hiperlipoproteinemias Hipolipoproteinemias (Tangier; ojos de pez; Bassen-Kornweig) Esfingolipidosis (cerebrosidosis, esfingolipidosis sulfatídica, esfingomielinosis, gangliosidosis) Enfermedad de Fabry-angioqueratosis corporis difuso Enfermedad de Faber-lipogranulomatosis diseminada Enfermedad de Gaucher Esfingoliposis sulfatídica Esfingomielinosis Gangliosidosis: Norman-Landing, Tay-Sachs y Sandhoff Enfermedad de Batten (lipofuscinosis neuronal ceroide) Enfermedad de Refsum del adulto Enfermedad de Refsum del niño Histiocitosis X Proteonosis lipodea (enfermedad de Urbach-Wiethe) Xantomatosis cerebrotendinosa (enfermedad de Van Bogaert) Otras enfermedades metabólicas Amiloidosis Degeneración hepato-lenticular de Wilson Hemocromatosis Porfirias Síndrome cerebrohepatorrenal de Zellweger Gota Albinoidismo o falso albinismo: síndromes de Donaldson-Fitzpatrick; Bergsma y Kaiser-Kuper; Apert; Waanderburg y Menke (Kinky Hair) Adreno-leucodistrofias Leucodistrofia metacromática

11 12 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales X. ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDADES POR BACTERIAS Brucelosis Botulismo Tularemia Difteria Endoftalmitis bacterianas endógenas Enfermedades por micobacterias Tuberculosis Lepra Enfermedades por espiroquetas Enfermedad de Lyme Leptospirosis Sífilis ENFERMEDADES POR CLAMIDIAS ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS ENFERMEDADES POR HONGOS Endoftalmitis endógenas por hongos: candidiasis y aspergilosis Mucormicosis Histoplasmosis ENFERMEDADES POR PARÁSITOS Enfermedades por protozoos Amebiasis Tripanosomiasis Leishmaniasis Malaria Toxoplasmosis Enfermedades por helmintos Cisticercosis Hidatidosis-equinococosis Toxocariasis Oncocercosis o ceguera de los ríos Loiasis Esquistosomiasis Triquinosis ENFERMEDADES POR VIRUS Herpes simple Herpes varicela-zoster Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida XI. MALNUTRICIÓN Y ESTADOS CARENCIALES MANIFESTACIONES OCULARES DEL ALCOHOLISMO MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LAS CARENCIAS VITAMÍNICAS XII. EMBARAZO XIII. ENFERMEDADES RENALES PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica

12 Índice PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN LA HEMODIÁLISIS Y LOS TRANSPLANTES RENALES Hemodiálisis Transplante renal SÍNDROME DE ALPORT NEFRONOPTISIS FAMILIAR JUVENIL SÍNDROME OCULOCEREBRORRENAL (SÍNDROME DE LOEWE) ANIRIDIA TUMOR DE WILMS. SÍNDROME WARG SÍNDROME ACRORRENOCULAR GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA TIPO II (GLOMERULONEFRITIS MESANGIO- CAPILAR TIPO II) SÍNDROME UÑA RÓTULA (OSTEO-ONICODISPLASIA) SÍNDROME PAPILO RENAL (SÍNDROME COLOBOMATOSO-RENAL) NEFRITIS TÚBULO INTERSTICIAL Y UVEÍTIS (SÍNDROME TINU) SÍNDROME DE GOODPASTURE FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENAL XIV. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS PATOLOGÍA VASCULAR CEREBRAL Accidente cerebrovascular Aneurismas Malformaciones vasculares oculocefálicas PATOLOGÍA INFLAMATORIA DEL SISTEMA NERVIOSO Sistema nervioso central: esclerosis múltiple Sistema nervioso periférico: polineuritis idiopática aguda o síndrome de Guillain-Barré HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL SEUDOTUMOR CEREBRAL: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPÁTICA PATOLOGÍA TUMORAL CEREBRAL Tumores hipofisiarios Meningiomas Gliomas ópticos e hipotalámicos Disgerminomas Craneofaringiomas PATOLOGÍA TRAUMÁTICA CRANEOENCEFÁLICA Traumatismos craneoencefálicos Neuropatía ópticas traumáticas PATOLOGÍA DEGENERATIVA CEREBRAL Atrofias ópticas heredodegenerativas Degeneraciones espinocerebelosas Enfermedades degenerativas corticales: enfermedad de Alzheimer Enfermedades degenerativas de los núcleos grises centrales Blefaroespasmo esencial EPILEPSIA MIGRAÑA, CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES Definición Tipos Migraña Migraña sin aura (común) Migraña con aura (clásica) Equivalentes migrañosos Migraña complicada Cefalea en racimos Neuralgia del trigémino Arteritis de la temporal

13 14 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales XV. ENFERMEDADES OTORRINOLARINGOLÓGICAS SINUSITIS Y RINOFARINGITIS NEOPLASIAS ENFERMEDAD DE ALSTRÖM SÍNDROME DE COGAN ENFERMEDAD DE NORRIE SÍNDROME DE USHER XVI. ENFERMEDADES GENÉTICAS INTRODUCCIÓN ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS CROMOSOMAS Y LOS GENES MODOS DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS Patrones de herencia mendeliana: autosómica dominante; autosómica recesiva; ligada al sexo 467 Patrones de herencia no mendeliana: herencia mitocondrial; mosaicismo; impresión fenómica; herencia multifactorial TÉCNICAS DE ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS Técnicas de identificación de anomalías cromosómicas. Cariotipo normal y anormal Técnicas para el estudio de alteraciones en la secuencia genética. Técnicas de biología molecular PATOLOGÍA CROMOSÓMICA Y MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS Anomalías de número Trisomía 21 (síndrome de Down) Trisomía 18 (síndrome de Edwards ) Trisomía 13 (síndrome Patau) Trisomía Trisomía Trisomía 9p Trisomía 6p Anomalías de estructura Monosomía 5p (deleción del brazo corto del cromosoma 5 o síndrome del grito de gato) Deleción del brazo corto del cromosoma 4 o síndrome de Wolf-Hirschhon Deleción del brazo largo del cromosoma Deleciones en el cromosoma Deleción 11p Otras deleciones Anomalías en cromosomas sexuales Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Síndrome de X frágil o síndrome de Martin Bell XVII. ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS INTRODUCCIÓN METÁSTASIS OCULARES MANIFESTACIONES OCULARES DEL LINFOMA NO-HODGKIN (linfoma de células reticulares) SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA XVIII. ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS POR TRAUMATISMOS A DISTANCIA RETINOPATÍA TRAUMÁTICA DE PURTSCHER EMBOLISMO GRASO

14 Índice SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO RETINOPATÍA HEMORRÁGICA DE VALSALVA SÍNDROME DE TERSON XIX. TOXICIDAD OCULAR POR FÁRMACOS Y DROGAS TOXICIDAD OCULAR FARMACOLÓGICA DROGAS ATLAS ICONOGRÁFICO