Dirección de Protección al Ambiente

Transcripción

1 GUÍA PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE LICENCIA AMBIENTAL Instrucciones para el llenado de este formato: 1. Antes de empezar a llenar este formato, lea todas las instrucciones de llenado. 2. Llene este formato con tinta negra o azul con letra de molde, legible y clara, o con máquina de escribir. 3. Si hay puntos de este formato que no aplican a su actividad en particular, escriba en dichos puntos NA (NO APLICA). 4. Los Anexos llénelos en hojas blancas y engrapadas al final de esta solicitud. 5. En la parte superior de la hoja de los Anexos, deberá indicar claramente de que anexo se trata y el encabezado que lo describa. Este recuadro será llenado por la Oficina Municipal de Protección FOLIO DEL RECIBO DE PAGO SELLO DE RECIBIDO 6. Debe llenar y firmar, al final de esta solicitud y en la parte inferior de todas las demás páginas que componen esta solicitud. 7. Para mayor información, sírvase llamar al teléfono: y de 8:00 AM a 4:00 PM, de Lunes a Viernes, Plaza Fiesta del Centro Cívico y Comercial de Mexicali.

2 Sección I. Información Legal. Dirección de Protección SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL Nombre del Solicitante: Nombre del Representante Legal Domicilio Para Recibir Notificaciones Calle /Avenida Número Colonia Código Postal Delegación Municipio Teléfono Clave RFC Correo electrónico Sección II. Información General del predio en donde se pretende realizar la actividad. Nombre del Establecimiento: Establezca si la actividad es de Servicio o Comercio. Establezca si es Apertura o Regularización. Domicilio donde se pretende Realizar la Actividad Calle /Avenida Número Colonia Clave catastral Superficie del Predio: Delegación Municipio Superficie de Construcción: Coordenadas del Polígono:

3 Actividades que se desarrollan en las colindancias Norte Sur Este Oeste Uso Actual del Suelo: Uso Proyectado según el P.D.U.: Explique si se desarrolla alguna otra Actividad dentro del Predio No. de Empleados Horario y días de Operación Servicios en el Predio: Sección III. Información de la Actividad. A) Descripción de la Actividad. (Mediante un diagrama de procesos operativos donde se indique la entrada, salida y cantidades mensuales de insumos, energía, residuos, productos y sub productos). B) Listado de Equipos y uso para Desarrollar la Actividad. Cantidad Equipo Uso que se le dará C) Listado de Materias Primas y Sustancia utilizadas para desarrollar la Actividad. Materias o Sustancias Estado Físico Capacidad de Almacenamiento Consumo Mensual D) Combustibles Combustible Estado Físico Capacidad de Almacenamiento Consumo Mensual E) Productos a Comercializar y/o Servicios que serán prestados. Producto/Servicio Cantidad a comercializar/ cantidad de servicios (Mensual)

4 Sección IV. Impactos Ambientales Potenciales A) Identificación de impactos potenciales. En una tabla señalar en la primera columna cada una de los procesos o etapas de la actividad y señalar con una X la columna de impacto potencial que se pueda generar. Impacto potencial proceso o etapa de la actividad ruido polvo gases de combustión Vapor orgánico calor vibración Descarga de agua Grasas aceites Residuos sólidos Contaminantes Del suelo Remoción De vegetación Otro B) Cuantificación de impactos potenciales. Para cada interacción señalada en la tabla de identificación de impactos, deberá asignar un valor de impacto (donde 1=nulo, 2=bajo, 3=moderado, 4=significativo y 5=grave). Etapa o proceso de la actividad Impacto ambiental potencial Escala o valor C) Medidas de prevención, control y/o mitigación de impactos ambientales potenciales. Para cada interacción señalada en la tabla de identificación de impactos, deberá describir y justificar las medidas de prevención, control y/o mitigación, Etapa o proceso Impacto potencial Medidas (equipos, dispositivos, acciones, etc.) Justificación Bajo protesta de decir la verdad manifestamos que la información contenida en esta solicitud y sus Anexos, es verídica y se otorga en cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Ley de Protección del Estado de Baja California y en el Reglamento de Protección para el Municipio de Mexicali; aceptamos que en caso de encontrar falsedad en la información o incumplimiento, la negará la solicitud de referencia y se sujetará a las sanciones establecidas por el Artículo 201 del Reglamento antes citado. Nombre del propietario o Representante Legal: Firma: Lugar: Fecha:

5 SECCION V. TABLA DE ANEXOS A- Credencial de elector del Solicitante B- Poder legal del solicitante en caso de Persona Moral C- Acta Constitutiva de la Empresa Solicitante D- Documento que Acredite propiedad del Predio. E- Registro Federal de Contribuyente F- Pago del impuesto predial vigente G- Anexo fotográfico con un mínimo de 8 fotografías a color recientes de la zona del proyecto y sus colindancias. H- Hojas de Seguridad de las sustancias que serán utilizadas I- Croquis de ubicación geográfica en donde se observen las principales vías de acceso al predio J- Croquis de Distribución Interna donde se observe la ubicación de maquinaria, equipos, materias primas, sustancias y almacenamiento de residuos. K- Descripción (croquis, fotografías, etc.) de equipos de tratamiento de agua residual. L- Descripción (croquis, fotografías, etc.) de equipos de control de emisiones a la atmósfera. M- Croquis de Distribución de vegetación que pretenda ser removida. N- Copia del contrato con la empresa transportista de residuos sólidos no peligrosos autorizada por la. O- Copia del Contrato con la empresa transportista de aguas residuales autorizada por la. P- Copia del Dictamen de la Certificación de los dispositivos de seguridad emitido por el H. Cuerpo de Bomberos. Q- Copia Dictamen de Uso de Suelo para la actividad comercial expedido por la Dirección de Administración Urbana.