Pediatría. Hospital santa lucia. febrero2011

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Manuela Camacho Gil
hace 7 años
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1 BRONQUIOLITIS Pediatría. Hospital santa lucia. febrero2011

2 Como el turrón por Navidad, como todos los años, cuando empieza a despuntar el invierno los casos de bronquiolitis aguda se presentan en nuestros lugares de trabajo. Y, como todos los años, por momentos llegarán a saturarlos, tanto las consultas extrahospitalarias, como los servicios de urgencias, como las plantas de hospitalización. Y como todos los años, nos preguntaremos hay algo nuevo?. Y tendremos que contestar: Pues, realmente nada. Sánchez Etxaniz J, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Bronquiolitis aguda: por qué no se aplica lo que se publica? Barreras en la transmisión del conocimiento. Evid Pediatr. 2007;3:88.

Y, como todos los años, por momentos llegarán a saturarlos, tanto las consultas extrahospitalarias, como los servicios de urgencias, como las plantas de

3 Basados en su práctica clínica, los médicos suelen obtener desastrosas conclusiones dado que carecen del conocimiento del método científico y creen, cuál un lego, que no se requiere capacitación para interpretar la evidencia. The doctor s dilemma. George Bernard Shaw, 1911

método científico y creen, cuál un lego, que no se requiere

4 Algunos datos La BA es la principal causa de ingreso por IR aguda de vias bajas en niños menores de 2 años, sobre todos 3-6 meses (1-3,5%) Es epidémico sobre todo otoño e invierno La bronquiolitis dura de media 12 días, el 20% siguen con síntomas a las 2 semanas y el 10% a las 4 semanas L a mortalidad es menor del 2% pero aumenta si hay factores de riesgo

invierno La bronquiolitis dura de media 12 días, el 20% siguen con síntomas a las 2

5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

6 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Estudio virológico Rx de tórax Pulsioximetría Pruebas de cribado de infección bacteriana

7 Estudio virológico No existen diferencias clínicas según etiología La identificación etiológica en general no es útil de cara al manejo Lactantes <3 meses con bronquiolitis febriles, la identificación vírica quizás pueda facilitar tratamiento conservador y evitar intervenciones diagnóstica o terapeúticas NO SE RECOMIENDA USO RUTINARIO Recogida en aspirado nasofaríngeo

febriles, la identificación vírica quizás pueda facilitar tratamiento conservador y evitar

8 Radiografía de tórax NO SE RECOMIENDA USO RUTINARIO No se han identificado criterios para decidir que paciente se beneficiarían Pacientes con deterioro clínico evidente Dudas diagnósticas

9 Pulsioximetría Útil en valoración inicial o en el control de los cambios clínicos Puntos de corte: >94% <92% 92-94%

10 Pruebas de cribado de infección bacteriana El riego de infecciones bacterianas es muy bajo en la bronquiolitis aguda 2,4% para las infecciones bacterianas 0% para las bacteriemias 2% para infecciones del tracto urinario No existen criterios para seleccionar los casos que se beneficiaría Considerar su realización: Fiebre persistente <1 mes Signos o síntomas de gravedad

para infecciones del tracto urinario No existen criterios para seleccionar los casos que se

11 FACTORES DE RIESGO Displasia broncopulmonar y/o enfermedad crónica pulmonar Prematuridad Cardiopatías congénitas(complejas, hemodinámicamente inestables o con hiperaflujo pulmonar) Edad <1-3 meses Otras enfermedades crónicas

congénitas(complejas, hemodinámicamente inestables o

12 FACTORES PRONÓSTICOS DE GRAVEDAD No tenemos modelos predictivos de gravedad con validez para su recomendación Considerar en la decisión de INGRESO HOSPITALARIO: Factores de riesgo Marcadores de gravedad: apneas, aspecto tóxico, hipoxia (<92%), taquipnea, rechazo de tomas o deshidratación Entorno familiar

HOSPITALARIO: Factores de riesgo Marcadores de gravedad: apneas, aspecto

13 ESCALAS DE VALORACIÓN DE SÍNTOMAS O GRAVEDAD No existe una escala validada Deben incluirse en esa valoración: Hipoxia Intensidad y extensión de los sibilantes Retracciones torácicas FR Otras: FC, estado de conciencia, hidratación, apneas Toda valoración debe hacerse tras una adecuada aspiración de secreciones

sibilantes Retracciones torácicas FR Otras: FC, estado de conciencia,

14 ESCALAS HOSPITAL CRUCES-BASURTO FRECUENCIA RESPIRATORIA AUSCULTACION PULMONAR RETRACCIONES < >60 Hipoventilación Hipoventilación Hipoventilación leve, sibilantes al moderada, severa, sibilantes final de la sibilantes en toda ins/esp espiración o la espiración subcrepitantes Leves:subcostal e intercostal Moderadas: supraclavicular, aleteo nasal Intensas: supraesternal SAT O2 >95% 92-95% <92% Leve 0-1, Moderada 2-4, Grave >4

la sibilantes en toda ins/esp espiración o la espiración subcrepitantes Leves:subcostal e intercostal

15 SIBILANCIAS/ ESTERTORES No Sibilancias espir/crepitant es inspir TIRAJE No Subcostal+ intercostal inferior ENTRADA DE AIRE Sin alterac Regular, simétrica SAT 02 >95% 91-94% (>94%con FiO2<40) FR rpm: Sibilancias/ crepitantes ins-esp Previo+supracl avicular+ aleteo nasal Asimetría <90% (<94% con FiO2 40%) Previo+interco stal superior+supr aesternal Muy disminuida <3M < > M < > M < >50 FC lpm <1 AÑO < > AÑOS < >140 Leve 0-5, Moderada: 6-10, Grave: HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (SANT JOAN DE DEU)

FiO2 40%) Previo+interco stal superior+supr aesternal Muy disminuida <3M <40 40-59 69-70 >70 3-12M <30 30-49 50-60 >60 12-24M <30 30-39 40-50 >50 FC

16 TRATAMIENTO Medidas de soporte Broncodilatadores (adrenalina/salbutamol) Corticoides Ribavirina Antibióticos Suero salino hipertónico Inmunoglobulinas Otras

17 Medidas de soporte No hay tratamiento de soporte específico Oxígeno suplementario si dificultad respiratoria grave y/o cianosis y /o sat <92% Aspirar secreciones antes de las tomas, antes de valorar la gravedad, antes del tratamiento inhalado y siempre que lo precise Elevación cabecera Hidratación Evitar exposición al tabaco

antes de las tomas, antes de valorar la gravedad, antes del tratamiento inhalado

18 Broncodilatadores SALBUTAMOL inhalado No se recomienda su uso rutinario Ensayo terapéutico en la BA moderada-grave (sobre todo en >6 meses y/o con historia de atopia) (suspender si no se objetiva mejoría) ADRENALINA inhalada No se recomienda su uso rutinario Ensayo terapéutico en la BA moderada- grave (sobre todo en <6 meses). Suspender si no se objetiva mejoría Por su perfil terapéutico y de seguridad seria el preferido en urgencias y en hospitalizados

19 Corticoides Inhalados: no son útiles Sistémicos: no parecen útiles pero no podría considerarse inadecuado su uso restringido

20 Suero salino hipertónico El suero salino hipertónico es eficaz y útil en el manejo de la BA en el paciente hospitalizado Se aboga por el uso simultáneo de la nebulizaciones de SSH con BD aunque no hay datos que sugieran sinergia

hospitalizado Se aboga por el uso simultáneo de la

21 Otros tratamientos Bromuro de ipatropio Rivabirina Antibióticos Inmunoglobulinas IV o aerosolizada Fisioterapia DNAsa recombinate humana nebulizada Interferón IM Furosemida nebulizada No se recomienda usarlos

22 Otros tratamientos Metilxantinas: no se recomienda su uso Heliox: uso selectivo en BA moderada- grave y si refractario combinarla con CPAP Surfactante: uso selectivo si ventilación mecánica Oxido nítrico: no es eficaz Ante el fracaso respiratorio en la BA son aplicables los criterios habituales: se propone CPAP o BiPAP ante BA moderada-grave o apnea recurrente

23 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SCORE SATURACION O2 ALIMENTACION

24 SatO2 >93% Toma>50% de las tomas > 2m

25 Sat O2<93% Toma<50% de las tomas Score : Bronquiolitis moderada

26 MEDIDAS DE SOPORTE Oxigenoterapia si precisa Hidratación oral o IV BRONCODILATADORES ADRENALINA 3ml(1,5ml si < 2m)/ 1 dosis nebulizada con SFF a 8lpm Salbutamol 0,03ml/kg 1 dosis nebulizada con SSF 8lpm VALORAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO No respuesta: SUSPENDER Buena respuesta: valorar una segunda dosis/2-4 horas

27 Criterios de ingreso < 1 mes Necesidad de oxígeno suplementario Déficit de ingesta que no asegure hidratación adecuada Apneas Valorar cuidadosamente los < 2 meses Tener en cuenta factores de riesgo asociados

28 Evitar en la medida de lo posible Radiografías Analíticas Gasometrías Uso de antibióticos Otros fármacos: fluidasa, mucoliticos, antihistamínicos No corticoides ni inhalados ni sistémicos

29 TRATAMIENTO HOSPITALARIO Medidas de asilamiento Medidas de soporte Valorar nebulizaciones de adrenalina con suero salino hipertónico 3% que se puede administrar a demanda o cada horas.

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