Hemorragias III Trimestre del Embarazo. MTRN. SERGIO PAVIÉ C ENFM 141 Instituto Enfermería Materna

Transcripción

1 Hemorragias III Trimestre del Embarazo MTRN. SERGIO PAVIÉ C ENFM 141 Instituto Enfermería Materna

2 Placentación Normal MTRN. SERGIO PAVIÉ C 2

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5 Causas Placenta Previa Desprendimiento de Placenta Normo Inserta Rotura Uterina MTRN. SERGIO PAVIÉ C 5

6 Placenta Previa Definición: Según la situación de la placenta en relación con el segmento uterino inferior y el orificio interno se distinguen diferentes grados de placenta previa. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 6

7 Tipos de Placenta Previa 33% 33% MTRN. SERGIO PAVIÉ C 7

8 CLASIFICACIÓN MTRN. SERGIO PAVIÉ C 8

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12 Frecuencia 0,1 y 1%. 1: 175 casos clínicos, o 1:500 embarazos aproximadamente. Una tercera parte se trataría de placenta previa total, una quinta parte previa parcial, y una mitad de localización baja. Se observan con mayor frecuencia en embarazos de fetos masculinos que en los fetos femeninos (proporción 129:100). MTRN. SERGIO PAVIÉ C 12

13 Etiología Endometritis pos parto o post aborto, legrado post aborto, cesárea, enucleación de un mioma, partos que se suceden con frecuencia, multiparidad y edad avanzada Antecedentes de infección puerperal, retención placentaria y antecedente de placenta previa. Embarazo Gemelar. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 13

14 Etiología En mujeres de más de 39 años de edad la placenta previa es 3 veces más frecuentes que en las menores de 20 años. Después de la implantación en el cuerpo, una hemorragia de implantación intensa arrastraría el huevo, que sería entonces expulsado o bien se implantaría de nuevo en el segmento uterino más bajo. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 14

15 Fisiopatología Trombosis de los espacios sanguineos de la placenta situados por encima del conducto cervical. Trombosis en el seno marginal del orificio interno. Desplazamiento de superficie entre placenta y pared uterina y provoca con ello una abertura de los vasos deciduales o del espacio intervelloso. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 15

16 Fisiopatología El mayor aporte sanguíneo a esta región del útero como consecuencia de la implantación baja justifica la mayor hemorragia. Junto a los espacios sanguíneos maternos se desgarran los vasos de las vellosidades con la consiguiente pérdida hemática fetal. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 16

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18 Diagnostico Hemorragia vaginal Anomalías de posición del feto y el cuello. Presentación fetal Presentaciones transversales y oblicuas Presentaciones pelvianas Orificio uterino alto y muy desplazado hacia el sacro. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 18

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20 Pronóstico Obstétrico. Fetal y Neonatal. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 20

21 D P P N I Definición: Separación completa o parcial, abrupta e intempestiva, de la placenta de la basal decidual en el cuerpo uterino después de las 20 semanas de gestación. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 21

22 D P P N I MTRN. SERGIO PAVIÉ C 22

23 D P P N I Responsable de ⅓ de las hemorragias del 2º y 3º trimestre Mortalidad fetal 30 a 60% Frecuencia 0,65% de las gestaciones 5 a 35 casos por 1000 gestaciones HIE en 50% casos de DPPNI MTRN. SERGIO PAVIÉ C 23

24 DPPNI - Factores de Riesgo HIE Multiparidad Rotura Prematura de Membranas Brevedad real cordón umbilical Síndrome hipotensión supina Traumatismo Edad materna Antecedente DPPNI Cesáreas anteriores (incidencia 2,4%, RR 1,9) Alcoholismo Tabaquismo MTRN. SERGIO PAVIÉ C 24

25 TIPOS DE DPPN I MTRN. SERGIO PAVIÉ C 25

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27 Clasificación DPPNI Leve: Hemorragia inferior a 100 ml Aumento leve o ausente de la reactividad uterina Sin alteración de la FCF No hay signos de shock y discoagulopatías MTRN. SERGIO PAVIÉ C 27

28 Clasificación DPPNI Moderada: Hemorragia externa de 100 a 500 ml Tono uterino aumentado Ligero Schock FCF alterada o ausente MTRN. SERGIO PAVIÉ C 28

29 Clasificación DPPNI Grave: Hemorragia externa superior a 500 ml Tétanos uterino Schock moderado e intenso Muerte fetal Coagulopatía MTRN. SERGIO PAVIÉ C 29

30 D P P N I MTRN. SERGIO PAVIÉ C 30

31 Cuando se desprenden las membranas ovulares se forma un hematoma retromembranoso o subcoriónico. En examen ultrasonográfico el hematoma subcoriónico suele confundirse con colecciones de líquido amniótico. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 31

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33 Complicaciones DPPNI MADRE: Anemia Coagulopatías Hemotransfusiones Histerectomía Infecciones puerperales Utero de Couvelaire Insuficiencia renal NEONATO: Prematuridad Bajo peso al nacer Sufrimiento fetal Mortalidad Perinatal MTRN. SERGIO PAVIÉ C 33 RBGO 2004;26(9):709-

34 Indicadores DPPNI Dolor abdominal agudo Hemorragia vaginal escasa y obscura Hipertonía uterina Identificación del coágulo fuertemente adherido a la placenta Disminución fibrinógeno, protrombina, Factor V y plaquetas MTRN. SERGIO PAVIÉ C 34

35 Diagnóstico ecográfico Cuando el hematoma cubre más del 50% de la superficie placentaria el indice de diagnóstico ultrasonográfico es de 85% Cuando el hematoma cubre más del 50% de la superficie placentaria el indice de diagnóstico ultrasonográfico es de 15% MTRN. SERGIO PAVIÉ C 35

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40 MANEJO CLINICO Objetivos Terapéuticos: I. Asegurar el estado materno. II. Asegurar el estado fetal. III. Evitar las complicaciones. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 40

41 I. Asegurar Estado Materno Definir estado hemodinámica inicial y las pérdidas estimadas de sangre. Clasificar el sangrado como: leve, moderado, severo. Iniciar administración de líquidos intravenosos. Definir necesidad de transfusión. Hb< 7g/dl ó discoagulopatías. Preparar para vía alta. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 41

42 II. Asegurar Estado Fetal Definir edad Gestacional. Evaluar la función de la unidad feto-placentaria. Ante presencia de SFA: vía Alta. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 42

43 III. Evitar las Complicaciones Interrupción sobre las 36 semanas. Interrupción si sangramiento provoca compromiso materno. Reposo absoluto. Inducción Maduración Pulmonar. Útero-inhibición si hay actividad uterina. Seguimiento ECO. MTRN. SERGIO PAVIÉ C 43

44 Enfoque de casos de Hemorragias III trimestre Posible historia de traumatismo Características de la hemorragia Presencia o ausencia de dolor Antecedentes de hemorragia Signos vitales maternos y fetales Exploración Exámenes laboratorio MTRN. SERGIO PAVIÉ C 44

45 Enfoque de casos de Hemorragias III trimestre Pruebas de laboratorio: Hemoglobina y hematocrito Tiempos de protrombina Recuento plaquetario Nivel de fibrínogeno Examen de orina Grupo y Rh MTRN. SERGIO PAVIÉ C 45

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