ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO DEL NERVIO ÓPTICO Juan José Gil Gibernau, Lluís Cavero, Nieves Martín

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1 CAPÍTULO 6 ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO DEL NERVIO ÓPTICO Juan José Gil Gibernau, Lluís Cavero, Nieves Martín ALTERACIONES DE LA EMBRIOGÉNESIS DEFECTOS DEL CIERRE DE LA HENDIDURA EMBRIONARIA OTRAS ANOMALÍAS DEL NERVIO ÓPTICO

2 Las anomalías congénitas y del desarrollo del nervio óptico engloban diferentes entidades, que responden a mecanismos patogénicos diversos. Estos últimos pueden consistir en una afectación de la embriogénesis del nervio óptico, en un defecto de cierre de la hendidura embrionaria, en una alteración a nivel de la lámina cribosa, o bien en un trastorno del transporte axoplásmico. Los conceptos relativos al desarrollo del nervio óptico normal han sido expuestos en el capítulo 2. Desde el punto de vista clínico, se pueden establecer las siguientes características generales sobre estas anomalías: Cursan con baja visión, que se suele acompañar de nistagmo en los casos bilaterales y de estrabismo en los unilaterales. Se pueden asociar a malformaciones del SNC, sobre todo en el caso de las hipoplasias y los colobomas Figura 6-1. Aplasia del nervio óptico. Ausencia de papila, sin vasos centrales ni diferenciación macular. del nervio óptico, por lo que muchos de los pacientes afectos requieren una RM. Cualquiera de ellas, si reduce la agudeza visual en la infancia puede provocar una ambliopía funcional, por lo que siempre se debe plantear la posibilidad de un tratamiento con oclusión en estos casos. ALTERACIONES DE LA EMBRIOGÉNESIS En este grupo de anomalías se incluyen la aplasia y la hipoplasia del nervio óptico, así como el disco óptico oblicuo. Aplasia del Nervio Óptico Es una anomalía extraordinariamente rara, habitualmente unilateral (1), que se caracteriza por la ausencia de fibras en el nervio óptico, de células ganglionares (CGR) y de vasos centrales en la retina. Esta última es la única manifestación constante en el fondo ocular que, por lo demás, puede presentar tres aspectos diferentes. El primero de ellos es una ausencia de papila (fig. 6-1), el segundo, una papila diferenciada blanquecina avascular (fig. 6-2) y el tercero, una cavidad profunda rodeada de un área atrófica (2) (fig. 6-3). La agudeza visual es de no percepción luminosa y el reflejo fotomotor está abolido. La TC y la RM demuestran en estos casos una silueta del nervio óptico muy estrechada, que corresponde a las vainas y al tejido de sostén sin axones. La aplasia del nervio óptico se puede asociar a las siguientes malformaciones oculares: microftalmía, escle-

3 122 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento rocórnea, síndromes de clivaje de la cámara anterior, hipoplasia y aplasia segmentaria del iris, catarata, vítreo primario hiperplásico persistente o displasia retiniana. Asimismo, puede coexistir con las siguientes malformaciones del SNC: hidranencefalia, meningoencefalocele orbitario, anencefalia o displasia septo-óptica. En cuanto a su patogenia, se han postulado diferentes teorías, tales como defecto de cierre de la hendidura embrionaria, o trastornos del desarrollo de los elementos mesodérmicos, de la vascularización ocular o de las CGR y sus axones (3). Figura 6-2. Aplasia del nervio óptico. Papila diferenciada, blanco-grisácea, con límites netos y desprovista de vasos centrales. Figura 6-3. Aplasia del nervio óptico. Cavidad profunda rodeada de un área de atrofia blanquecina y sin vasos centrales retinianos. Hipoplasia del Nervio Óptico Se trata de una anomalía bilateral en un 70% de los casos y más frecuente en varones (4), caracterizada por la presencia de un número subnormal de axones y de CGR, a pesar de la integridad de los elementos mesodérmicos de soporte glial del nervio óptico (5). La papila es pequeña, de 1 / 2 a 1 / 3 del tamaño normal (fig. 6-4), y es característico el signo del doble anillo, consistente en un halo blanco-amarillento con borde pigmentado que rodea a la papila (fig. 6-5). El anillo externo es la unión esclerótica-lámina cribosa, y el anillo interno es la terminación del epitelio pigmentario retiniano (ver capítulo 2). Por su parte, el halo es una extensión de retina anómala y epitelio pigmentario sobre la porción externa de la lámina cribosa. El conjunto formado por el disco hipoplásico y el halo peripapilar tiene el tamaño aproximado de un disco óptico normal (6). Los vasos centrales suelen ser tortuosos, pero de tamaño Figura 6-4. Disco óptico hipoplásico con tortuosidad de los vasos centrales (A), de tamaño menor que el disco óptico contralateral normal (B) Figura 6-5. Hipoplasia del nervio óptico. Disco óptico pálido y de tamaño disminuido, con signo del doble anillo, debido al contorno doble papilar y peripapilar.

4 Capítulo 6. Anomalías congénitas y del desarrollo del nervio óptico 123 normal, y la tortuosidad venosa se ha postulado como un marcador de endocrinopatía (7). El diagnóstico de las formas leves o segmentarias puede resultar difícil mediante el examen oftalmoscópico (8). En estos casos se emplean otras técnicas diagnósticas, tales como las retinografías con filtro verde para evidenciar la pérdida de fibras nerviosas o el cálculo de la relación entre distancia centro del disco óptico-mácula y diámetro mayor de la papila. Se considera diagnóstico de hipoplasia un valor de dicha relación superior a 3, siendo éste un sistema especialmente útil en los casos bilaterales, al no existir la asimetría de los casos unilaterales (9). La agudeza visual oscila entre normal y ausencia de percepción luminosa, y resulta difícil de predecir basándose en el aspecto oftalmoscópico de la papila. Es habitual la presencia de defectos refractivos altos, sobre todo astigmatismo, que precisan corrección óptica. Se objetiva además, desde un DPAR hasta una falta de fijación de la mirada, y las alteraciones campimétricas consisten en defectos sectoriales, escotomas centrocecales, constricciones generalizadas o hemianopsias (10). La hipoplasia del nervio óptico se puede presentar asociada a las siguientes malformaciones oculares: criptoftalmos, microftalmía, parálisis oculomotoras, síndrome de Duane ipsilateral, blefarofimosis, ptosis palpebral, dacriostenosis, aniridia, colobomas o malformaciones vasculares retinianas (11). Asimismo, se puede acompañar de las siguientes malformaciones del SNC: ausencia del septum pellucidum (51%), dilataciones quísticas ventriculares y/o de la fosa posterior, aplasia o hipoplasia del vermis cerebeloso, agenesia del cuerpo calloso, hipoplasia del tallo hipofisario, atrofia cerebral o cerebelosa, infartos cerebrales, quistes porencefálicos o hidrocefalia (12). Otras malformaciones sistémicas pueden afectar a las falanges distales de las manos y los pies, o asociarse a los síndromes de Apert o alcohólico-fetal. Este último, ampliamente estudiado por Pinazo-Durán, afecta a los hijos de madres alcohólicas y cursa con retraso mental y psicomotor, déficits en el crecimiento y en el desarrollo ponderal, malformaciones cráneo-faciales e hipoplasia del nervio óptico (13). La displasia septo-óptica (síndrome de de Morsier) se caracteriza por ausencia del septum pellucidum e hipoplasia de nervios ópticos, quiasma y cintillas ópticas (14) (fig. 6-6). Es frecuente asimismo la agenesia o atrofia del cuerpo calloso (15), y la sintomatología clínica puede ser neurológica y endocrinológica. Las manifestaciones neurológicas más frecuentes son: Figura 6-6. RM cerebral, corte coronal T1 en un síndrome de de Morsier, que demuestra una hipoplasia del quiasma óptico y una ausencia del septum pellucidum, por lo que los ventrículos cerebrales laterales están fusionados en un ventrículo único. (Caso del Dr. W.F. Hoyt. California). convulsiones, trastornos de aprendizaje, retraso mental, hemiplejia, espasticidad, atetosis, autismo, parálisis cerebral y espasmos infantiles. Las manifestaciones endocrinológicas se producen por afectación hipotalámica (62%) e hipofisaria: déficit de GH (73%), ACTH (34%), AVP (26%), TSH (21%), alteraciones de las gonadotrofinas y de la prolactina (16). Ante un cuadro de hipoplasia del nervio óptico, es preciso descartar la existencia de una displasia septo-óptica e indicar, si procede, una terapéutica sustitutiva, en especial a base de hormona del crecimiento. Disco Óptico Oblicuo El disco oblicuo, también denominado coloboma de Fuchs, es una anomalía no hereditaria y bilateral que afecta al 1-2% de la población (17). En este caso, la papila presenta una elevación de su porción temporal superior y un desplazamiento posterior de la porción nasal inferior, por lo que adquiere un aspecto oval, con el eje mayor orientado de forma oblicua (fig. 6-7). Esta configuración papilar se acompaña de situs inversus de los vasos retinianos, los cuales salen por el lado nasal del disco óptico y luego se incurvan para dirigirse hacia la parte temporal del fondo ocular. Existen asimismo, a nivel inferonasal, un cono yuxtapapilar de forma semilunar, un adelgazamiento del epitelio pigmentario retiniano y de la coroides, y una ectasia posterior de la retina, que condiciona un astigmatismo miópico elevado (18).

5 124 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento Es importante reconocer esta entidad, dado que el defecto que ocasiona en el campo visual debe diferenciarse del que provoca una lesión quiasmática. Se trata de una seudohemianopsia bitemporal, que representa un escotoma refractivo secundario a la alta miopía localizada en la retina nasal inferior ectásica. El defecto campimétrico suele ser incompleto, no respeta el meridiano vertical y asienta en los cuadrantes superiores. Además, la alteración suele limitarse a la isóptera intermedia, mientras que la pequeña y la grande son prácticamente normales, dado que la ectasia afecta sobre todo a la periferia media (fig. 6-8). Existen descripciones de esta anomalía papilar asociada a hemianopsia bitemporal verdadera en pacientes con tumores supraselares congénitos (19). Por ello, a todo paciente con discos ópticos oblicuos y defecto campimétrico bitemporal, que respete el meridiano vertical y no tenga preferencia por la isóptera media, se le debe realizar un estudio neurorradiológico. Por otra parte, se han detectado alteraciones de la pigmentación a nivel de la región macular en más del 11% de los ojos con disco oblicuo, sin repercusión visual, así como algún caso de neovascularización coroidea y de desprendimiento seroso macular causante de pérdida visual (20), También se ha descrito la asociación de disco oblicuo con ceguera nocturna estacionaria congénita ligada al cromosoma X (19). DEFECTOS DEL CIERRE DE LA HENDIDURA EMBRIONARIA Este conjunto de anomalías comprende el coloboma papilar, la anomalía de morning glory, el estafiloma y la foseta papilares. Figura 6-7. Discos ópticos oblicuos. Papilas ovaladas, de eje mayor vertical (A) en un paciente, y de eje mayor horizontal (B) en otro paciente, con creciente peripapilar semilunar en ambos casos. Coloboma Papilar Es una anomalía congénita producida por el cierre incompleto o anormal del extremo proximal de la hendidura embrionaria, bilateral en un 50% de los casos y de presentación esporádica o autosómica dominante. La papila se halla aumentada de tamaño, bien delimitada y su coloración es blanquecina. Existe un descen- Figura 6-8. Campimetría cinética con el perímetro de Goldmann. Seudocuadrantanopsia bitemporal superior (A,B) en un paciente con discos ópticos oblicuos. Si se repite el examen añadiendo dioptrías negativas a la corrección miópica del paciente se obtiene una normalización del campo visual (C,D). No obstante, el defecto persiste en ocasiones a pesar de la corrección óptica, ya que en la zona ectásica la sensibilidad retiniana está disminuida. Figura 6-9. Coloboma papilar. Papila aumentada de tamaño y excavación descentrada en sentido inferior.

6 Capítulo 6. Anomalías congénitas y del desarrollo del nervio óptico 125 tramiento inferior de la excavación papilar, que refleja la posición relativa de la hendidura embrionaria con respecto a la papila epitelial primitiva (fig. 6-9). El rodete neural está adelgazado o ausente en su sector inferior (21). En los casos moderados esta anomalía debe ser diferenciada de la excavación papilar consecutiva al glaucoma (ver capítulo 5). La agudeza visual, que depende sobre todo de la integridad del haz papilomacular, suele estar bastante disminuida y es difícil de predecir en base al aspecto del disco óptico. Los colobomas papilares suelen coexistir con colobomas a nivel de la coroides y la retina, del cuerpo ciliar, del cristalino o del iris. En ocasiones la anomalía del desarrollo se traduce en el fondo del ojo por la presencia de un disco óptico duplicado (22) (fig. 6-10). Además se complican en ocasiones con la aparición de un desprendimiento de retina seroso macular e inferior (fig. 6-11), en contraposición con el desprendimiento regmatógeno que complica a los colobomas coriorretinianos (23). Otras posibles malformaciones oculares asociadas a los colobomas del disco óptico son la microftalmía (24) y la persistencia de los vasos hialoideos. Estos colobomas se presentan también acompañados de numerosas anomalías sistémicas: asociación CHARGE (colobomas, atresia coanal, retraso mental, alteraciones cardíacas, genitales y auditivas) (25), síndrome de Walker- Warburg, hipoplasia dérmica focal de Goltz, síndrome del nevus sebáceo lineal, síndrome de Aicardi, síndrome de Goldenhar, síndrome de Seckel, síndrome de Cornelia de Lange, síndrome de Hallerman-Streiff, síndrome de Krause o síndrome papilorrenal. Este último, conocido también como síndrome renal-coloboma, se caracteriza por unos discos ópticos displásicos con arterias ciliorretinianas múltiples, asociado a hipoplasia renal. Es de herencia autosómica dominante y se consideraba muy infrecuente, probablemente en razón de estar infradiagnosticado (26,27). Figura «Doble papila». En el fondo ocular se observa una imagen superior correspondiente a una papila de estructura relativamente conservada y otra inferior, que corresponde a una papila colobomatosa. Los estudios neurorradiológicos demuestran en estos casos la existencia de un solo nervio óptico. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una papila grande rosada o anaranjada, con una excavación central rellena de tejido glial, en cuyos bordes desaparecen los vasos (fig. 6-12). Existe además un anillo peripapilar ancho de alteración pigmentaria azulada oscura y puede aparecer pigmento xantófilo en el borde papilar (captura macular), así como pliegues retinianos radiales (28). Nosotros hemos documentado un caso con la apariencia inicial de disco óptico colobomatoso, que evolucionó con los años hacia la de una anomalía de morning glory (29) (fig. 6-13). La agudeza visual suele ser inferior a 0,1, aunque puede haber pacientes con mejor agudeza, y con fre- Anomalia de Morning Glory Es una afección de presentación habitualmente esporádica y unilateral, más frecuente en mujeres y rara en la raza negra. Existe controversia sobre si su origen embriológico reside en un defecto atípico del cierre de la hendidura embrionaria, en un trastorno primariamente mesenquimatoso, en una alteración ectodérmica, o bien en una disgenesia del pedículo óptico a nivel distal. Figura Coloboma papilar asociado a un coloboma coriorretiniano, también inferior, con un desprendimiento seroso de la retina como complicación de la mencionada anomalía papilar.

7 126 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento Figura Anomalía de morning glory. Papila de gran tamaño, con una elevación irregular de los bordes y una profunda excavación central que contiene tejido fibro-glial. Vasos abundantes, estrechos y anormalmente rectificados, de trayecto radial e incurvación brusca. cuencia se asocia un astigmatismo miópico. En ocasiones se han visualizado movimientos contráctiles en el fondo ocular, neovascularización subretiniana en la zona anular de alteración pigmentaria y desprendimiento seroso de la retina que rodea al disco (30%), de mayor severidad y precocidad que el asociado a foseta papilar (30). Esta última complicación ha sido tratada en algún caso con éxito mediante la fenestración de la vaina del nervio óptico seguida de la inyección intravítrea de gas (31) (ver capítulo 16), y también existen casos descritos de resolución espontánea. Más raramente puede presentarse un desprendimiento exudativo a nivel de la retina periférica (32). Figura Malformaciones papilares colobomatosas: evolución. Coloboma papilar con excavación profunda central (A), que al cabo de los años experimentó un cierre progresivo, con elevación y pigmentación de los márgenes, e incurvación de los vasos retinianos (B). Figura RM cerebral, corte sagital T1, que demuestra un meningoencefalocele congénito (cabezas de flecha), producido por una hernia de las meninges con implicación del III ventrículo, debido a un defecto en el cierre óseo del esfenoides a nivel de la base craneal. (Caso del Dr. W.F. Hoyt. California). En ojos afectos de un síndrome de morning glory se han descrito las siguientes anomalías oculares: microftalmía, aniridia, síndromes de clivaje de la cámara anterior, persistencia de membrana pupilar o de vasos hialoideos, vítreo primario hiperplásico persistente, coloboma coriorretiniano, comunicaciones arteriovenosas retinianas o hemangioma capilar (33). A su vez, se han observado en los ojos contralaterales de pacientes con el mencionado síndrome: microcórnea, síndromes de clivaje de la cámara anterior, restos de membrana pupilar o microftalmos. La malformación neurológica con mayor frecuencia acompañante es el encefalocele basal en su variante transesfenoidal (34) (fig. 6-14). Suele aparecer en el contexto de un complejo malformativo de anomalías mediofaciales, como hipertelorismo, puente nasal deprimido o paladar hendido y la herniación de las estructuras hipotalámicas puede dar lugar a panhipopituitarismo. Además, la sintomatología de estos pacientes comprende rinorrea, obstrucción nasal, respiración bucal y/o masa nasal posterior pulsátil, y la lesión ofrece al examen rinoscópico un aspecto similar a un pólipo nasal, con el consiguiente riesgo que comportaría su manipulación quirúrgica. Por todo ello, es obligatoria la práctica de estudios de neuroima-

8 Capítulo 6. Anomalías congénitas y del desarrollo del nervio óptico 127 Figura Estafiloma peripapilar. Papila normal en el fondo de una profunda excavación, cuyas paredes y márgenes muestran alteraciones pigmentarias, no siempre presentes. gen a todos los pacientes afectos de una anomalía de morning glory, con el fin de descartar defectos del SNC asociados (35). Para terminar, esta anomalía se puede observar también en casos de trisomía 4 q o de NF-2 (36). Estafiloma Peripapilar Se trata de una anomalía escleral primaria, por lo común unilateral, consecutiva a una diferenciación incompleta de la esclerótica durante el 5.º mes de la gestación y cuyo mecanismo reside en una disminución del soporte escleral peripapilar. La papila es normal o presenta una discreta palidez temporal y se halla ubicada en el fondo de una profunda excavación (37) (fig. 6-15). El estafiloma puede tener capacidad contráctil por la presencia de fibras musculares, al igual que sucede con los colobomas papilares y el síndrome de morning glory, por lo que es importante saber diferenciar estas tres entidades (fig. 6-16). La agudeza visual está habitualmente muy reducida, con presencia de un escotoma centrocecal, aunque se han descrito casos con agudeza normal. Esta anomalía no se suele acompañar de malformaciones a otros niveles. Figura Diagramas del diagnóstico diferencial entre el coloboma papilar (A), la anomalía de morning glory (B) y el estafiloma peripapilar (C). localizada en la papila (fig. 6-17). Por lo general asienta en el sector temporal de la misma, y en este caso se acompaña frecuentemente de alteraciones del epitelio pìgmentario peripapilar adyacente (39), aunque puede hacerlo en cualquier otro sector. Presenta arterias ciliorretinianas asociadas en un 64% de los casos, casi siempre en número de dos e independientes entre sí (40). Cuando la foseta es unilateral, la papila afecta es de tamaño mayor que la del ojo contralateral. Por otra parte, esta anomalía debe ser diferenciada de las depresiones adquiridas del disco óptico, que se han documentado en casos de glaucoma de baja tensión (41) (ver capítulo 5). La agudeza visual está conservada, excepto cuando se produce un desprendimiento seroso macular (42) (fig. 6-18), cosa que sucede en el 45% de los casos y se suele manifestar clínicamente en la 3.ª o 4.ª décadas de la vida. Esta complicación se refleja en la campimetría Foseta Óptica Es una alteración unilateral en el 85% de los casos, casi siempre esporádica, aunque en ocasiones de herencia autosómica dominante (38), consistente en una depresión oval o redonda de color gris, blanco o amarillento Figura Foseta óptica. Depresión grisácea oval, localizada en el sector temporal del disco óptico.

9 128 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento de cierre de la hendidura embrionaria. No obstante, se cree que son entidades diferentes de los colobomas, en razón de las características diferenciales que se enumeran en la tabla 6-1 (19). OTRAS ANOMALÍAS DEL NERVIO ÓPTICO En este apartado se estudiarán dos afecciones congénitas que implican al disco óptico, a saber la presencia de fibras de mielina y el seudopapiledema. Figura Foseta óptica. Desprendimiento seroso macular, una complicación que se detecta en un 45% de los ojos con la mencionada anomalía. como un escotoma paracentral conectado a una mancha ciega aumentada de tamaño, y la AGF permite diferenciarla de la coroidopatía serosa central (ver capítulo 4). Algunos autores han atribuido a la tracción vítrea sobre el borde de la foseta el inicio tardío del desprendimiento macular, cuyo riesgo aumenta con el mayor tamaño y con la localización temporal de la foseta. En un 25% de los casos se produce una resolución espontánea del mismo, pero cuando éste persiste el pronóstico visual es desfavorable, por lo que se hace entonces necesario realizar un tratamiento inmediato. A este respecto, la vitrectomía utilizando un gas como taponador asociada a fotocoagulación conlleva buenos resultados a largo plazo, mientras que la fotocoagulación aislada carece de eficacia. El origen del líquido subretiniano es controvertido y, según los diferentes autores, podría proceder de la cavidad vítrea, de los vasos sanguíneos de la base de la foseta (43) o incluso del espacio subaracnoideo perióptico (44). Las fosetas ópticas están consideradas dentro del espectro de las malformaciones papilares por defecto Presencia de Fibras de Mielina La mielinización de las vías ópticas se inicia a nivel del cuerpo geniculado lateral durante el 5.º mes de la gestación y finaliza en la lámina cribosa al 9.º mes o poco después del nacimiento. Los oligodendrocitos son las células responsables de la mielinización del SNC y están por lo general ausentes en la retina humana, lo que motiva también una ausencia de fibras nerviosas mielinizadas en el fondo ocular. La presencia anómala de las mismas es un fenómeno bilateral en el 17-20% de los casos y su apariencia es la de placas blancas e irregulares (fig. 6-19). Casi siempre parten de la papila, sobre todo a nivel de los polos superior e inferior, aunque un 19% de las veces se hallan a distancia de la misma. La patogenia de esta anomalía es incierta y se ha especulado, en base a un modelo animal, sobre posibles defectos en la lámina cribosa, que permitirían la entrada de oligodendrocitos en la retina. Es sabido que los animales carentes de lámina cribosa tienen una gran cantidad de fibras nerviosas mielinizadas en la retina, mientras que las especies en las que dicha lámina está bien desarrollada no presentan mielinización de Foseta óptica Tabla 6-1. Características clínicas diferenciales entre la foseta óptica y el coloboma de papila Coloboma papilar Unilateral Casi siempre esporádica Localización más frecuente temporal No coexiste con colobomas iridianos o coriorretinianos No se asocia con anomalías sistémicas Unilateral o bilateral Esporádico o autosómico dominante Localización más frecuente inferior Coexiste frecuentemente con colobomas iridianos y coriorretinianos Se asocia a múltiples anomalías sistémicas

10 Capítulo 6. Anomalías congénitas y del desarrollo del nervio óptico 129 las mismas (45). La presencia de fibras de mielina unilaterales se ha asociado con miopía, ambliopía y estrabismo, una asociación cuyo origen se atribuye a una falta de equilibrio entre el proceso de mielinización y la formación de la lámina cribosa. La mayor longitud axial que posee el ojo miope favorece que se produzca el mencionado desequilibrio entre ambos procesos (46). En razón de ello, siempre que se detecte este tipo de fibras en el examen oftalmoscópico es preciso realizar una refracción bajo cicloplejia. Por otro lado, se ha descrito una vitreorretinopatía de herencia autosómica dominante, que se acompaña de fibras de mielina extensas y bilaterales, miopía alta y malformaciones esqueléticas (47). También se ha asociado esta anomalía con el síndrome de Gorlin, enfermedad autosómica dominante que cursa con tumores cutáneos múltiples, los cuales se desarrollan entre la 2.ª y 3.ª décadas de la vida. Otras características de esta enfermedad son: quistes mandibulares, retraso mental moderado, malformaciones costales y una facies típica (48). Es preciso remarcar que la presencia de fibras de mielina suele ser una entidad clínica benigna y estacionaria, pero a veces es progresiva y se asocia con anomalías vasculares. Por ello, se ha llegado a pensar que pueda tratarse en realidad de un coristoma integrado por oligodendrocitos (49). Las fibras de mielina pueden ser de forma excepcional adquiridas durante la infancia, o incluso en la adolescencia, si bien en estos casos suele existir un antecedente de traumatismo ocular (19). Finalmente, se ha descrito la desaparición de fibras mielinizadas en pacientes en los que ha sobrevenido una atrofia óptica secundaria a tumor hipofisario, glaucoma, NOIA u oclusión de la ACR o de rama (50). Figura Fibras de mielina. Placas irregulares blancas, de aspecto plumoso que parten de la papila y ocultan los vasos retinianos. debidas a restos de la papila de Bergmeister o de la arteria hialoidea. Es muy importante reconocer todas estas entidades, a fin de no confundirlas con el papiledema, un diagnóstico diferencial que reviste especial dificultad en el caso del seudopapiledema secundario a drusas enterradas. No obstante, existen algunos signos clínicos que permiten establecer una distinción entre ambas situaciones (fig. 6-20) (tabla 6-2) (ver capítulo 8). Las drusas o cuerpos hialinos papilares constituyen una anomalía bilateral en 2 / 3 de los casos, tienen una incidencia del 0,34-3,7% en la población y se heredan de forma autosómica dominante irregular (51). Consis- Seudopapiledema y Drusas de la Papila El término seudopapiledema se utiliza para designar a la elevación del disco óptico, con o sin borramiento de los márgenes, cuya naturaleza es constitucional, es decir, no secundaria a un edema pasivo del mismo. La principal causa de seudopapiledema es la presencia de drusas en el espesor de la papila, aunque existen otras posibles causas. Éstas comprenden las fibras de mielina, la elevación papilar nasal en la miopía o el disco pequeño y repleto en la hipermetropía (ver capítulo 2), y las membranas gliales epipapilares Figura Seudopapiledema por drusas (A): papila elevada, borrosa, con bordes irregulares y de coloración grisácea o blancoamarillenta, a consecuencia de la presencia de cuerpos hialinos enterrados. Las fibras nerviosas conservan su estriación fina, mientras que en casos de papiledema (B) presentan un aspecto deslustrado.

11 130 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento Tabla 6-2. Características oftalmoscópicas diferenciales entre el papiledema y el seudopapiledema. Papiledema por hipertensión intracraneal Seudopapiledema por drusas enterradas Desaparición de la excavación papilar sólo en Ausencia de excavación central casos avanzados Borrosidad de las fibras nerviosas peripapilares Las fibras nerviosas peripapilares se ven nítidas La elevación se extiende a la retina peripapilar La elevación afecta sólo a la papila No reflejo luminoso alrededor de la papila Retroiluminación peripapilar de las drusas Ramificaciones vasculares papilares de Patrones anómalos de ramificación vascular configuración normal Ingurgitación venosa No ingurgitación venosa Pulso venoso espontáneo casi siempre ausente Pulso venoso espontáneo presente o ausente La vascularización se oculta en los bordes de la papila La vascularización es visible en los bordes de la papila +/ exudados o microinfartos No exudados ni microinfartos ten en acumulaciones laminadas acelulares ricas en mucopolisacáridos y con frecuencia parcialmente calcificadas, localizadas por delante de la lámina cribosa y más concentradas en la porción nasal de la papila. Fueron descritas histológicamente por Müller en 1858 y clínicamente por Liebrich en Su evolución constituye un proceso dinámico a lo largo de la vida, de modo que inicialmente están enterradas, para emerger de forma insidiosa al comienzo de la 2.ª década y hacerse aparentes. De hecho, no se han descrito drusas en la superficie papilar de niños menores de 10 años (51). El disco óptico presenta un aspecto elevado y borrado blanco-gris cuando contiene drusas enterradas (fig. 6-20A) y, a medida que éstas crecen hacia la superficie, se hacen progresivamente visibles como imágenes nodulares amarillas (fig. 6-21), a la vez que el disco se vuelve menos elevado y más pálido. Estas papilas que contienen drusas son pequeñas, sin excavación fisiológica central, y los vasos se bifurcan precozmente en numerosas ramas de trayecto sinuoso. Se han encontrado arterias ciliorretinianas en un 24-43% de los casos (52) y se pueden observar asimismo asociadas hemorragias en astilla sobre la superficie del disco, o más frecuentemente, hemorragias profundas peripapilares dispuestas de forma concéntrica (fig. 6-22). Cuando son superficiales, las drusas son fáciles de evidenciar mediante el examen del fondo del ojo con el oftalmoscopio. Pero cuando se hallan enterradas, su identificación resulta más difícil y puede requerir la ayuda de las pruebas complementarias (ver capítulo 4). Figura Seudopapiledema por drusas. Papila elevada y borrosa con masas globulares de color amarillento y resplandecientes en los bordes, que corresponden a cuerpos hialinos superficiales. Figura Drusas intrapapilares con hemorragia. Ésta última es característicamente de situación profunda y de disposición concéntrica respecto a la papila, en contraste con las hemorragias superficiales en astilla que suelen acompañar al papiledema.

12 Capítulo 6. Anomalías congénitas y del desarrollo del nervio óptico 131 Entre éstas, la ecografía ocular es la técnica más sensible para el diagnóstico de las drusas, en comparación con la TC de las órbitas y con la fotografía previa a la inyección del contraste para valorar la autofluorescencia (53). Los cuerpos hialinos papilares no son una entidad inocua, ya que pueden provocar síntomas visuales consistentes en (54) : Oscurecimientos visuales recidivantes de algunos segundos de duración. Episodios únicos de pérdida visual, de varias horas de duración. Pérdidas permanentes de la visión en forma de defectos campimétricos arciformes, agrandamiento de la mancha ciega o contracción periférica. La causa de estas últimas alteraciones suele residir en una alteración del flujo axoplásmico, en una compresión de las fibras nerviosas por las drusas o en una isquemia de la cabeza del nervio óptico. No obstante, se pueden deber también a otras complicaciones, como las hemorragias vítreas y las membranas neovasculares subretinianas yuxtapapilares (52,55) (fig. 6-23). Es infrecuente la pérdida de la visión central debida a drusas intrapapilares y se puede deber a una NOIA, a una oclusión de la ACR o a una pérdida axonal progresiva. Existen tres teorías para explicar la patogenia de las drusas del disco óptico. Así, Seitz postuló que su formación es debida a una desintegración de los axones, de causa degenerativa (56). Por su parte, Sacks implicó a la trasudación de material a partir de vasos con anomalías congénitas (57). A su vez, Spencer las atribuyó al acúmulo de los axones con la consiguiente alteración del transporte axoplásmico (58). Estas teorías no son contrapuestas y, en cualquier caso, pueden tener como sustrato la existencia de un canal escleral pequeño (58). La consecuencia final sería una calcificación de las mitocondrias intracelulares, una rotura axonal y una extrusión de las mitocondrias al espacio extracelular, que se traducirían por la aparición de drusas en el disco óptico y la pérdida de fibras nerviosas (52,54). Las drusas papilares se asocian con cierta frecuencia a algunas enfermedades genéticamente heredadas, tales como: Retinosis pigmentaria: el 10% de los pacientes afectos presentan drusas (60), de localización papilar o, con mayor frecuencia, yuxtapapilar sin causar elevación del disco óptico. Seudoxantoma elástico: las drusas son veces más frecuentes que en la población general y pueden Figura Drusas enterradas en la papila. La región papilomacular adyacente a los cuerpos hialinos intrapapilares aparece ocupada por un tejido que corresponde a una membrana neovascular coroidea. (Caso de la Dra. C. Jurjo. Lleida). constituir la primera manifestación de la afección (61). Síndrome de Alagille: asocia colestasis hepática, dismorfia facial, cardiopatía congénita y anomalías vertebrales renales y oculares, entre ellas las drusas papilares (62). BIBLIOGRAFÍA 1. Pisaturo C, Dolci A, Pessagno A et al. Aplasia and hypoplasia of the optic nerve. Comparison of 2 cases. Minerva Pediatr 1996; 48: Boor R, Rochels R, Walther B et al. Aplasia of the retinal vessels combined with optic nerve hypoplasia, neonatal epileptic seizures, and lactic acidosis due to mitochondrial complex I deficiency. Eur J Pediatr 1992; 151: Blanco R, Salvador F, Galán A et al. Aplasia of the optic nerve: report of three cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29: Brodsky MC. Optic nerve hypoplasia with posterior pituitary ectopia: male predominance and nonassociation with breech delivery. Am J Ophthalmol 1999; 127: Saadati HG, Hsu HY, Heller KB et al. A histopathologic and morphometric differentiation of nerves in optic nerve hypoplasia and Leber hereditary optic neuropathy. Arch Ophthalmol 1998; 116: Hellstrom A, Wiklund LM, Svensson E. The clinical and morphologic spectrum of optic nerve hypoplasia. J AAPOS 1999; 3: Hellstrom A, Wiklund LM, Svensson E et al. Optic nerve hypoplasia with isolated tortuosity of the retinal veins: a marker of endocrinopathy. Arch Ophthalmol 1999; 117: Jacobson L, Hellstrom A, Flodmark O. Large cups in normal-sized optic discs: a variant of optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol 1998; 116:

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