UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 2007 TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR : GIOVANNA VANESSA JULCA BAZÁN ASESOR : DR. ORLANDO RAMOS ALIAGA COASESORES : DR. RICARDO ALARCÓN GUTIÉRREZ DR. ALEX GUIBOVICH MESINAS TRUJILLO PERÚ 2009

2 A mis queridos padres, Segundo y María Elena, por su inmenso amor, amistad y sobre todo gran comprensión, a pesar de la distancia en todo momento los llevo conmigo.

3 INDICE I. RESUMEN 01 II. INTRODUCCIÓN 02 III. MATERIAL Y MÉTODOS 08 IV. RESULTADOS 16 V. DISCUSIÓN 22 VI. CONCLUSIONES 27 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28 X. ANEXOS 31

4 RESUMEN El presente es un estudio analítico, observacional, longitudinal y retrospectivo de casos y controles en el que nuestro objetivo fue determinar los factores de riesgo asociados a embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo Se estudiaron 80 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico y 160 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de embarazo eutócico a término, para cada grupo se determinó la frecuencia de las variables en estudio, luego se calculó el análisis bivariado, el Odd ratio (OR) de cada variable, encontrándose una asociación estadísticamente significativa para los factores: edad de 25 a 29 años, cirugía tubárica previa, cirugía abdominal previa, antecedente o uso de DIU, antecedente de ETS/EPI, embarazo ectópico previo, aborto previo; estas variables finalmente fueron sometidas a un análisis de regresión logística múltiple, identificándose como factores de riesgo: edad de 25 a 29 años, cirugía abdominal previa, antecedente o uso de DIU, antecedente de ETS/EPI, embarazo ectópico previo y aborto previo. Palabras claves: factor de riesgo, embarazo ectópico, Hospital Arzobispo Loayza. 1

5 INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico (EE) es una entidad obstétrica de emergencia que trasciende como la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de gestación. 1,2,3,4,5,6 La incidencia mundial de EE aumentó en los últimas tres décadas, en EEUU de 4.5 a 19.7 EE por cada 1000 embarazos y en Perú de 1.87 a 5.46 por cada 1000 embarazos debido a diversos factores entre los que destaca el aumento de infecciones de transmisión sexual (ITS) por Chlamydia trachomatis 2,3,7,8,9,10,11 ; pero en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se encontró una frecuencia de 0.14 entre 1972 a 1983 y de 0.33% para un periodo de 6 años de 1995 al 2001; en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza se señala una incidencia de 1.33 partos en el periodo de 1997 al Cabe mencionar que en este hospital se encuentran las incidencias más altas de esta patología a nivel nacional. 3,10 Mientras tanto, la mortalidad ha disminuido significativamente (de 35.3 a 3.8 de cada 1000 EE) 2,4,5,9,10, dada la introducción de nuevas tecnologías tales como: la ultrasonografía de alta resolución, radioinmunoanálisis para determinación de la fración de la gonadotropina coriónica humana ( -HCG) y la laparoscopía diagnóstica; logrando acercar a un diagnóstico precoz y sin complicaciones que comprometan la vida materna 1,2,3,9,12,13. En cambio, poco se ha logrado en el campo de las consecuencias reproductivas en las mujeres que han tenido un 2

6 embarazo ectópico, encontrándose que sólo un tercio de ellas podrán tener un embarazo exitoso posterior. 3,14 Referente a la etiología del embarazo ectópico están involucradas alteraciones mecánicas y hormonales. En los aspectos mecánicos, se altera la acción ciliar y motilidad de las trompas; así como, la dinámica de los líquidos intratubáricos. Las alteraciones mecánicas más fuertemente asociadas son la cicatrización por salpingitis previa, cirugía de trompas y terapia transtubárica en infertilidad; otras descritas son: las anomalías del desarrollo de trompas, las adherencias peritubáricas y tumores que ejercen compresión extrínseca. 15,16,17,18,19 Las causas hormonales del EE, no obstante una pelvis anatómicamente normal, pueden retrasar la transmisión del huevo fertilizado. 17 Numerosas investigaciones han descrito los factores de riesgo involucrados en esta patología tales como edad materna avanzada que varía entre mayor de 30 años o mayor de 40 años, el antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía tubárica previa, antecedente de embarazo ectópico, antecedente de infecciones de transmisión sexual, cirugía pélvica no tubárica previa, antecedente de aborto, uso de dispositivo intrauterino (DIU), fumadora activa y/o pasiva, multigesta y terapia de fertilización transtubárica. 3,7,9,14,15,16,20 La relación de riesgo de cada uno de los factores mencionados varía según las características raciales sociales y económicas de las poblaciones participantes en cada estudio realizado. Siendo así que entre mujeres de raza afro-americana con respecto a raza blanca existe 18 veces más riesgo de muerte por complicaciones 3

7 en EE, así mismo las tasas variadas sobre frecuencia de presentación de embarazo ectópico muestran que existen diferencias con el nivel socio económico predominante: 1 de cada 400 embarazos en Inglaterra, 1 de cada 28 embarazos en Jamaica, y en Perú 1 de cada 112 embarazos en Tarapoto, 1 de cada 303 embarazos en Lima. 2,3,12,21 El manejo actual de EE, ha variado considerablemente con respecto a 30 años atrás. La laparotomía alguna vez considerada el estándar de oro en el tratamiento del embarazo ectópico, ha sido remplazada casi completamente por la laparoscopía quirúrgica, y cuando el diagnóstico es hecho sin laparoscopía, el tratamiento no quirúrgico se ha convertido en una opción adecuada 22,23. El embarazo ectópico que comprometía la vida está evolucionando a solo una enfermedad médica con posibilidad de tratamiento a bajo costo de recuperación más rápida y mejor pronóstico de fertilidad subsecuente que con la cirugía tradicional. 3,9,23 En los últimos veinte años nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos han modificado el manejo del embarazo ectópico en el mundo. Aunque, las características clínicas más los factores de riesgo identificables en cada paciente siguen siendo en los nosocomios y centros de salud del Perú la orientación inicial y muchas veces única para su diagnóstico; así mismo, estos factores varían según el tiempo y tipo de población estudiada; por ello, esta investigación buscará determinar la frecuencia y asociación de aquellos factores de riesgo para 4

8 embarazo ectópico en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el periodo correspondiente de enero a diciembre del año

9 PROBLEMA Cuáles son los factores de riesgo para embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el año 2007? Hipótesis: Los factores de riesgo para embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza serán: paciente con edad mayor de 30 años, embarazo ectópico previo, antecedente de aborto, antecedente o uso actual de DIU, antecedente de infecciones de transmisión sexual, antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, antecedente de cirugía tubárica, cirugía pélvicaabdominal no tubárica previa, condición de fumadora activa y/o pasiva, condición de multigesta y terapia de fertilización transtubárica previa. OBJETIVOS Objetivo General Determinar los factores de riesgo para embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el año Objetivos Específicos a. Determinar cuales son las variables más frecuentes en este estudio tanto en el grupo caso como en el grupo control. b. Calcular el Odds Ratio y el intervalo de confianza para cada uno de los factores estudiados. 6

10 c. Determinar los factores de riesgo sobre la base del valor del Odds Ratio mediante regresión logística. 7

11 MATERIAL Y MÉTODOS 1. MATERIAL DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA Pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza bajo el diagnóstico de embarazo ectópico durante el periodo Unidad de Análisis: Historia clínica de la paciente atendida en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza bajo el diagnóstico de embarazo ectópico durante el año Se realizó un estudio de casos y controles cuyas poblaciones de estudio se describen a continuación. Casos: Historias clínicas de pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza bajo el diagnóstico anatomopatológico de embarazo ectópico durante el periodo Criterio de Inclusión - Historia clínica de paciente con diagnóstico de embarazo ectópico atendido en el periodo Historia clínica de paciente que contenga los datos requeridos respecto a las variables en estudio. 8

12 Controles: Historias clínicas de pacientes con embarazo uterino cuyo parto de termino se llevó a cabo en el servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza sin otros diagnósticos, en el mismo periodo. Criterio de Inclusión - Historia clínica de paciente con diagnóstico de parto eutócico, que se haya atendido en el año 2007 en los servicios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. - Historia clínica de paciente con diagnóstico de parto eutócico, que contenga los datos requeridos respecto a las variables en estudio, atendida en el mismo periodo. Criterios de Exclusión para casos y controles - Historias clínicas de pacientes con embarazo múltiple. - Historias clínicas incompletas. Diseño Estadístico de Muestreo La muestra fue calculada con el programa Epidat, una relación caso / control de 1:2 y un nivel de seguridad del 95% y un poder estadístico de 80 % tomando en cuenta los resultados encontrados por Handler 1989 se consideró el número de casos de 80 y el de controles de 160 pacientes. 18 9

13 n z 1 2 c 1 p(1 p) z c 1 p p 2 2 cp (1 1 1 p ) 1 p 2 (1 p 2 ) 2 Donde: p = p2 + cp1 1 + c promedio ponderado de p1 y p2 p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos: 23.71% p2 = Proporción de casos que estuvieron expuestos: 41.55% c = Razón de número de controles por caso: 2 d = Diferencia de las proporciones p1 y p2 Za/2 = 1,96 para a = 0,05 Zb = 0,80 para b = 0,20 (usual en salud) n = 79 por lo tanto el numero de casos necesarios es 79 y controles 158.

14 2. METODO TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO: La investigación corresponde a un estudio analítico, observacional, retrospectivo y longitudinal, de casos y controles cuyo diseño se formula de la siguiente manera: Factor de riesgo No Factor de riesgo Factor de riesgo No Factor de riesgo Pasado CASOS EMBARAZO ECTÓPICO CONTROLES EMBARAZO UTERINO Presente PACIENTES ATENDIDOS EN EL HNAL

15 2.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO 11 Dependiente Independiente VARIABLE Localización de la implantación: uterina o ectópica Edad TIPO Categórica Cuantitativa ESCALA DE MEDICIÓN Nominal Continua /ordinal Cirugía tubárica Categórica Nominal Antecedente de EE Categórica Nominal Uso o antecedente de DIU Categórica Nominal Antecedente de ITS o EPI Categórica Nominal Cirugía pélvica o abdominal previa (no tubárica) Categórica Nominal Fumadora Categórica Nominal Antecedente de aborto Categórica Nominal Multigesta Categórica Nominal Fertilización transtubárica previa Categórica Nominal

16 2.3 DEFINICIONES TEÓRICAS Localización de la implantación: Según lo cual el 12 blastocisto puede implantarse en el endometrio: embarazo uterino o fuera de este: embarazo ectópico. 5,17,21,24 Edad: Este dato se tomará según la escala continua y según rangos descritos a continuación: 3,21 de 15 años de 35 años Cirugía tubárica: Antecedente de cirugía tubárica descrita en el la historia clínica respectiva, siendo aquella que comprometa directamente las trompas de Falopio como por ejemplo anomalías congénitas, tumoraciones, etc. 14 Antecedente de EE: Diagnóstico previo de embarazo ectópico contemplado en la historia clínica. 14 Uso o antecedente de DIU: Paciente que al momento del ingreso con el diagnóstico de embarazo ectópico es portadora de dispositivo intrauterino o lo ha sido en algún momento de su vida. 6,17

17 Antecedente de ITS O Enfermedad Pélvica inflamatoria: Referido a infecciones de órganos del aparato reproductor. Dato consignado en la historia clínica de la paciente 13 o en la hoja de registro del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) de la gestante. Ejemplo: infección por Chlamydia, EPI. 21,25 Cirugía pélvica o abdominal previa (no tubárica): Referido a cirugías electivas o de emergencia a las que la paciente se ha sometido las cuales están descritas en la historia clínica. Ejemplo: apendicetomía, cirugía de vías biliares, cesárea. 14 Fumadora: Se considerará este dato según lo contemplado en el casillero respectivo de la hoja CLAP o en la historia clínica en caso de los pacientes caso (se considera tanto la condición activa o pasiva en cada uno de los tres trimestres durante la gestación). 18,16,20,26,27 Antecedente de aborto: Se considerará aborto espontáneo o programado. Dato contemplado en la historia clínica de la paciente o extraído de la fórmula obstétrica. 28,29 Multigesta: Mujer en su segundo o posterior embarazo 7. Odds ratio: Medida de asociación o efecto que cuantifican la presencia y la magnitud de la asociación entre un factor de interés y el evento resultado mediante la razón de momios, la cual también se conoce como razón de 14

18 posibilidades, de suertes, de ventajas, de oportunidad relativa o de productos cruzados INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS Mediante la búsqueda de las historias clínicas se hizo una selección al azar hasta completar el número casos: con diagnóstico de embarazo ectópico y controles: embarazo uterino llenando una ficha para la recolección de datos según el Anexo 1 para ambos grupos. Luego se determinó la frecuencia de las variables en estudio. 2.5 PROCEDIMIENTO Y ANALISIS ESTADISTICO DE DATOS Se calculó mediante regresión logística simple (análisis bivariado) el Odds Ratio (OR) correspondiente a cada variable. Por último se realizó el análisis multivariable mediante regresión logística múltiple en el que se incluyó todas aquellas variables que muestren asociación con embarazo ectópico según lo encontrado en el análisis bivariado; utilizándose para ello el procedimiento de adición de variables una a una (procedimiento denominado: Forward Stepwise WALD). En cada paso se utilizó un criterio de p de 0,05 para añadir una variable y de 0,10 para eliminarlo. Finalmente el OR que estima el riesgo de embarazo ectópico para cada factor se derivó a partir de los coeficientes de la regresión logística. Los datos serán tabulados en Excel 2003 y se muestra en cuadros de

19 doble entrada. El análisis estadístico se llevó a cabo con el software Epidat 3.1. RESULTADOS 15 El departamento de estadística del Hospital Nacional Arzobispo Loayza facilito la relación de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico y partos eutócicos del periodo 2007, las cuales fueron un total de 104 y 1670 respectivamente. De los 1670 controles se tomó a 160 de manera aleatoria, así también de los 104 casos se tomó a 80 de forma aleatoria; sin embargo se identificó 11 historias incompletas del grupo control y 6 de los casos, por lo q se procedió a extraer al azar, dentro de los restantes los casos y controles para completar ambos grupos de 160 controles y 80 casos. Con respecto a la edad se encontró una diferencia significativa entre el grupo de casos y el controles con un valor p= ; con un 95% de confianza (Cuadro 1). Se encontró una incidencia del 47.5 % de aborto previo en los casos y 25,6% en los controles, lo cual corresponde a 38 casos y 41 controles respectivamente (Cuadro 2). Al realizar el análisis bivariado se encontró OR altamente significativo para el grupo etario de 25 a 29 años con OR=2.61 (IC. 95%: ), cirugía abdominal previa también obtuvo un OR=3.19 (IC. 95%: ) siendo altamente significativo al igual que uso de DIU que obtuvo un OR= (IC. 95%: ), la presencia de ETS/EPI con un OR= (IC. 95%: ), el embarazo ectópico previo con un OR=5.923 (IC. 95%: ) y por último fue altamente significativo el aborto previo que obtuvo un OR=2.626

20 (IC. 95%: ), la cirugía tubárica previa estuvo asociada significativamente con un OR=3.666 (IC. 95%: ). (Cuadro 3). La regresión logística múltiple se realizó con las siete variables que fueron altamente significativas, encontrándose que seis de ellas eran factores de riesgo. (Cuadro 4).

21 CUADRO 1 MEDIAS DE CASOS Y CONTROLES CON RESPECTO A EDAD, EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA EN EL PERIODO 2007 Características Edad del paciente E. ECTOPICO Casos (80) E. UTERINO Controles (160) Promedio 28.2 años años 17 Inter.95% de Conf Zo = p =

22 CUADRO 2 FRECUENCIA RELATIVA DE LAS VARIABLES EN ESTUDIO DE LOS CASOS Y CONTROLES EN 18 PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA EN EL PERIODO CASOS CONTROLES TOTAL VARIABLES n=80 % n=160 % 240 Edad de 15 años de 35 años Cirugía tubárica previa Sí No Cirugía abdominal previa Sí No Uso de DIU Sí No ITS / EPI Sí No EE previo Sí No Aborto previo Sí No Terapia fertilización Sí No Fumadora Sí No Multigesta Sí No

23 CUADRO 3 VALOR DEL ODDS RATIO (OR) DE LAS VARIABLES SEGÚN ANÁLISIS BIVARIADO Y SU RELACIÓN CON EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA EN EL PERIODO 2007 VARIABLES OR (IC 95%) SIGNIFICANCIA χ 2 ; (p) Edad de 15 años ( ) 3.62; (0.0569) ( ) 1.60; (0.2059) ( ) 6.00; (0.0143) ( ) 0.87; (0.3505) de 35 años ( ) 0.01; (0.8959) Cirugía tubárica previa Sí ( ) 6.56; (0.0104) No Cirugía abdominal previa Sí ( ) 11.15; (0.0008) No Uso de DIU Sí ( ) 29.26; (0.0000) No ETS/EPI Sí ( ) 21.89; (0.0000) No EE previo Sí ( ) 15.02; (0.0001) No Aborto previo Sí ( ) 11.55; (0.0007) No Terapia de fertilización Sí ( ) 1.56; (0.2114) No Fumadora Sí ( ) 1.38; (0.2397) No Multigesta Sí ( ) 0.59; (0.4397) No

24 CUADRO 4 VALOR DEL ODDS RATIO (OR) DE LAS VARIABLES SEGÚN ANÁLISIS MULTIVARIADO Y SU RELACIÓN CON EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA EN EL PERIODO 2007 VARIABLES OR IC 95% Edad ( ) Cirugía Abdominal Previa ( ) Uso de DIU ( ) ITS/EPI ( ) Embarazo ectópico previo ( ) Aborto previo ( ) 21

25 DISCUSIÓN Múltiples factores han sido estudiados para explicar el incremento de embarazos ectópicos, tales como la edad materna avanzada (de 30 a 40 años), el antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía tubárica previa, antecedente de embarazo ectópico, antecedente de infecciones de transmisión sexual, cirugía pélvica no tubárica previa, antecedente de aborto, uso de dispositivo intrauterino (DIU), fumadora activa y/o pasiva, multigesta y terapia de fertilización transtubárica 3,7,9,14,15,16,20 ; si bien la mortalidad ocasionada por esta patología ha disminuido, en la última década, la morbilidad ha aumentado. En este trabajo se evidenció una edad media para el grupo casos ligeramente más alta que la de los pacientes del grupo control (28.2 y años respectivamente) lo cual resultó estadísticamente significativo (p=0.0332). Además el presente trabajo encontró estadísticamente significativo para embarazo ectópico el grupo de edad de 25 a 29 años (p=0.01) lo que se relaciona con los trabajos realizados por Bouyer 15, Balestena 7, Silva 9 y Llorente 21 que encontraron un 42% aproximadamente. El uso de DIU, como el de cualquier método anticonceptivo disminuye el riesgo de embarazo, sin embargo se evidencia que 21,5 % de los pacientes usaron o usaban DIU al momento del diagnóstico, similar a lo encontrado por LUGLIO 10, otros autores señalan una mayor proporción en este factor como Balestena 7 que 22

26 refiere un 72,5% resultado que fue significativo estadísticamente (p<0.05).de La Cruz 3 encontró una frecuencia del 80%. Sin embargo también se encuentran valores bajos como los de Silva 9 que encuentra que en un 7.59% tenía el antecedente de uso de DIU y 3.8% lo usaban al momento del diagnóstico, atribuyendo esta diferencia al poco uso de este método anticonceptivo dentro del medio. Por otro lado autores como Bravo 17 encuentra que no existe diferencia estadística significativa (p>0.05) en la presentación de EE tubárico cuando los pacientes estuvieron expuestos o no al uso de DIU. Aranguru 14 obtuvo una frecuencia nula o insignificante. La asociación de antecedente de EPI (52.1%) relacionada a la implantación o retiro de DIU (46.2) se evidencia en el estudio realizado por Llorente 21, pero se a determinado que el uso de DIU por si mismo es un factor de riesgo para EE. 15 La mayoría autores coincide como factor de riesgo de gran magnitud el antecedente de ETS/EPI, en este trabajo se evidenció en un 18.5% dentro de los casos, siendo altamente significativo (p<0.05).balestena 7 indica que la mayoría de los pacientes del grupo de estudio tenían antecedentes de EPI (88,75%), sin embargo esto no ocurrió así con el grupo control (47,06%), resultando esta diferencia ser significativamente estadística (p<0.05). El antecedente de aborto, según nuestro estudio obtuvo un 47,5% del total de casos y un 25,6% en los controles, encontrándose una alta asociación OR=2.626 (IC: ), De La Cruz 3 reporto un 17.1% entre antecedente de aborto 23

27 previo y legrado uterino, sin embargo este valor aumento para Silva 9 que indica un 39.81% solo para abortos previos y un 34.81% para legrado uterino. Luglio 10 encontró 9.85% de pacientes con antecedente de embarazo ectópico e indica que este valor es algo mayor al encontrado previamente en otros estudios; trabajos como los realizados por Llorente 21 (0.5%), Guerra 24 (1.2%), Silva 9 (6.33%), Urrutia 6 (10%); en nuestro trabajo se encontró un 18,75% lo cual indica un OR =5.923 (IC: ) siendo altamente significativo, lo cual se relaciona con lo señalado por De La Cruz 3 (20%). En cuanto al antecedente de fumadora activa/pasiva, este trabajo no presenta una asociación significativa para EE, al igual que Urrutia 6,lo cual podría explicarse por un subregistro de este patrón, sin embargo otros estudios lo señalan como un factor de riesgo importante ya sea por depleción inmunológica, alteraciones de la motilidad tubaria y predisposición a los procesos infecciosos pélvicos; cabe mencionar que se precisa que el riesgo aumenta siempre que se fume durante la concepción, además es importante la relación dosis-efecto, según Coste 16, Handler 18 y Bouyer 15. En la mayoría de estudios realizados sobre embarazo ectópico se hace referencia a la condición de multigesta, aquí se encuentra una frecuencia de 38,75% no siendo estadísticamente significativa, según Guarniz 12 el EE es más frecuente en multigestas posiblemente debido a las inflamaciones peritubarias postparto y postaborto, el grupo mayormente afectado en su estudio fue el comprendido entre 24

28 la gravidez 1 y 5 que totalizaron 90.77%. Balestena 7 observó que el 83,75% de los pacientes del grupo de estudio habían tenido algún embarazo con preponderancia en grupo de las multigestas, sin embargo resultó significativo el grupo de las nulíparas. En relación con la cirugía pélvica no tubárica previa, según Aranguri 14 la cirugía abdominal previa no mostró un riesgo mayor ni significativo para embarazo ectópico tubario, no asociándose de forma significativa con apendicectomía previa, sin embargo el riesgo relativo de EE tubario en las pacientes con historia de cesárea previa fue mucho menor que las que no tuvieron dicho antecedente (p<0.05). En este estudio, se encuentra un 27,5% de pacientes que se sometieron a cirugía abdominal-pélvica previa al EE, resultando altamente significativa con un OR=3.190 (IC: ) lo que indica un p< Algunos autores presentan una división diferente de los tipos de intervenciones quirúrgicas como Urrutia 6 que expone que un resultado altamente significativo para antecedentes de intervenciones abdominales (p=0,009) ginecológicas (p=0.001) exceptuando cesáreas cuyo valor no fue significativo. Con respecto a la cirugía tubárica previa se encontró una frecuencia del 12,5%, siendo significativa p<0.05, con un OR=3.666 (IC: ), que difiere de lo encontrado por Bravo 17 quien no encuentra diferencia estadística significativa para EE tubario con una frecuencia de 3.33%, esto se explicaría por el tamaño de la muestra, también indica reportes de frecuencia mucho más elevado en Perú- Tarapoto de 18.75%. Silva 9 indica que la cirugía tubárica incrementa el riesgo de 25

29 EE en por lo menos 5 veces y si la cirugía es realizada por EE, el riesgo de recurrencia es entre 10 y 27 %, 10 veces mayor que en la población en general, pero en su investigación presenta que un 22.78% de las pacientes presentó antecedente de cirugía abdominal pélvica (no especificando si es tubárica), esto es marcadamente menor a lo registrado por Luglio 10 que indica un 50.24% de pacientes con antecedente de cirugía abdominal y/o pélvica, que sumando 5,91% de pacientes con cirugía tubárica, hacen un total de 56.15% de casos con antecedentes quirúrgicos de importancia para esta patología, por la posibilidad de producir procesos inflamatorios o adherenciales que produzcan alteraciones anatómicas y/o funcionales de las trompas uterinas y por tanto dificultad en la movilidad del ovulo fecundado a través de estas. En los últimos años, los tratamientos por infertilidad van en aumento, incluyéndose dentro de los actuales factores que conllevan a la presencia de EE. Sin embargo este estudio solo reporta la terapia de fertilización transtubarica (1.25%) dentro de los casos, no siendo significativo, Luglio 10 encuentra una cifra bastante mayor 12.80% de las pacientes tienen antecedentes de infertilidad que incluyeron fertilización in vitro e inducción a la ovulación. 26

30 CONCLUSIÓN 1. Los factores de riesgo asociados a embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Arzobispo Loayza son: edad entre años, cirugía abdominal previa, antecedente o uso de DIU, antecedente de ITS/EPI, embarazo ectópico previo y aborto previo. 27

31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tenore J. Ectopic Pregnancy. American Family Physician 2000; 61: Anderson F, Hogan J, Ansbacher R. Sudden Death: Ectopic Pregnancy Mortality. Obstet Gynecol 2004; 103 (6): De la Cruz G. Tesis para optar el grado de bachiller en medicina: Incidencia y perfil obstétrico y quirúrgico de pacientes con embarazo ectópico en el Instituto Materno Perinatal Enero Diciembre Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2002; Lima. 4. Farquhar C. Seminar: Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366: Johnston J. Ectopic pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2007; 50(1): Urrutia M, Poupin L, Alarcón P, Rodríguez M, Stuven L. Embarazo ectópico: factores de riesgo y características clínicas de la enfermedad en un grupo de mujeres chilenas. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(3): Balestana J, Rodríguez A, Reguera O. Factores Epidemiológicos del Embarazo Ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 2002; 28 (3): Alva J, Pacheco J. Abdomen agudo ginecoobstétrico: Experiencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, IPSS. Ginecología y Obstetricia (Perú) 1995; 41(2): Silva E. Tesis para obtar el grado de bachiller en medicina: Características clínico patológicas de pacientes con diagnóstico de Embarazo Ectópico en el Hospital Belén de Trujillo entre 2000 y Facultad de Medicina Universidad Nacional de Trujillo Luglio J, Ledesma L, Cáceres E. Características clínico patológicas de las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico 28

32 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins entre 1998 y Rev Med Hered 2005; 16(1): Willard C. Chlamydial Infections and the Risk of Ectopic Pregnancy. JAMA 1999; 281(2): Guarniz L. Tesis para obtar el grado de bachiller en medicina: Embarazo Ectópico: Frecuencia y Factores Epidemiológicos en el Hospital del IPSS Tarapoto (Enero 1988 Diciembre 1992). Facultad de Medicina Universidad Nacional de Trujillo Tay J, Moore J, Walker J. Regular Review: Ectopic pregnancy. BMJ 2000; 320: Arangurí G. Tesis para obtar el grado de bachiller en medicina: Cirugía abdominal previa y embarazo ectópico tubárico. Hospital Belén de Trujillo Facultad de Medicina Universidad Nacional de Trujillo Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk Factors for Ectopic Pregnancy: A Comprehensive Analysis Based on a Large Case-Control, Population-based Study in France. American Journal of Epidemiology 2003; 157 (3): Coste J, Job-Spira N, Fenandez H. Increased Risk of Ectopic Pregnancy with Maternal Cigarette Smoking. Am J Public Health 1991; 81(2): Bravo Y. Tesis para obtar el grado de bachiller en medicina: Embarazo Ectópico tubárico asociado con uso de dispositivo intrauterino y cirugía previa de trompas. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Trujillo Handler A, Davis F, Ferre C, Yeko T. The relationship of Smoking and Ectopic Pregnancy. Am J Public Health 1989; 79(9): Nahum G, Stanislaw H, McMahon C. Preventing ectopic pregnancies: how often does transperitoneal transmigration of sperm occur in effecting human pregnancy? BJOG: an 29

33 International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 111: Chow W, Daling J, Weiss N, Moore D, Soderstrom R, Metch B. IUD Use and Subsequent Tubal Ectopic Pregnancy. AJPH 1986; 75 (5): Llorente D, Cedeño S, Fuente P, Guzmán J. Factores Asociados al Embarazo Ectópico. Arch Med 2008; 4(2): Lozeau A, Potter B. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. American Family Physician 2005; 72(9): Sowter M, Farquhar C. Ectopic pregnancy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16: Verdecia C, Hernández N, Guerra N, Millán M, Proenza J. Algunos Factores Relacionados con el embarazo ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 1999; 25 (1): Crossman S. The Challenge of pelvic inflammatory disease. American Academy of Family Physicians 2006; 73(5): Pisarska M, Carson S, Buster J. Seminar: Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351: Pisarska M, Carson S. Incidence and risk factors for ectopic pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 1999; 42(1): Holt V, Daling J, Voigt L, McKnigth B, Stergachis A, Chu J, Weiss N. Induced Abortion and the risk of subsequent ectopic pregnancy. Am J Public Health 1989; 79(9): Tharaux Deneux C, Bouyer J, Job Spira N, Coste J, Spira A. Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion. Am J Public Health 1998; 88(3): Gómez Gómez M, Danglot Bank C, Huerta S, García de la Torre G. El estudio de casos y controles: su diseño, análisis e interpretación, en investigación clínica. Revista Mexicana de Pediatría 2003; 70(5):

34 Anexo 1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: Factores de riesgo para embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza CASO EDAD: años CONTROL Gravidez: Paragravidez (,,, ) Antecedente de cirugía tubárica previa: SÍ NO Antecedente de cirugía abdominal o pélvica previa (no tubárica): SÍ Antecedente o uso de DIU: SÍ Antecedente de ITS o EPI: SÍ Antecedente de EE previo: SÍ Antecedente de aborto previo: SÍ NO NO NO NO NO Terapia de fertilización transtubarica previa: SÍ Fumadora: NO SÍ NO Multigesta: SÍ NO 31

35 CONSTANCIA DE FINALIZACIÓN DE TESIS Yo, Dr. Orlando Ramos Aliaga, Profesor del Departamento Académico de Salud Publica y Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hago constar mediante la presente la finalización de la tesis titulada: FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 2007; perteneciente a la alumna GIOVANNA VANESSA JULCA BAZÁN. Trujillo 07 de julio de 2009 Dr. Orlando Ramos Aliaga Asesor

36 CONSTANCIA DE FINALIZACIÓN DE TESIS Yo, Dr. Ricardo Alarcón Gutiérrez, Profesor Principal del Departamento Académico de Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hago constar mediante la presente la finalización de la tesis titulada: FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 2007; perteneciente a la alumna GIOVANNA VANESSA JULCA BAZÁN. Trujillo 07 de julio de 2009 Dr. Ricardo Alarcón Gutiérrez Co-Asesor

37 CONSTANCIA DE FINALIZACIÓN DE TESIS Yo, Dr. Alex Guibovich Mesinas, Médico Asistente Supervisor de Programa Sectorial I del Servicio de Obstetricia del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, hago constar mediante la presente la finalización de la tesis titulada: FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTÓPICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 2007; perteneciente a la alumna GIOVANNA VANESSA JULCA BAZÁN. Trujillo 07 de julio de 2009 Dr. Alex Guibovich Mesinas Co-Asesor

38 EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá: a) Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems b) Anotar el calificativo final c) Firmar los tres miembros del jurado TESIS. 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título:... Tipo de investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:.. Justificación:.. Problema:.. Objetivos:.. Hipótesis:.. Diseño de Contrastación:.. Tamaño Muestral:..

39 Análisis Estadístico:.. 3. RESULTADOS:.. 4. DISCUSIÓN:.. 5. CONCLUSIONES:.. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.. 7. RESUMEN:.. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:.. 9. ORIGINALIDAD: SUSTENTACION Formalidad: Exposición:. Conocimiento del Tema:.. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Docente Firma Presidente: Dr... Grado Académico:. Secretario: Dr... Grado Académico:. Miembro: Dr... Grado Académico:.

40 RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a. Fundamentando su discrepancia b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c. Firmar TESIS.. 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título:... Tipo de investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:. Justificación:. Problema:. Objetivos:. Hipótesis:. Diseño de Contrastación:.

41 Tamaño Muestral:. Análisis Estadístico:. 3. RESULTADOS:. 4. DISCUSIÓN:. 5. CONCLUSIONES:. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:. 7. RESUMEN:. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:. 9. ORIGINALIDAD: SUSTENTACION Formalidad:.. Exposición: Conocimiento del Tema:.. Nombre Firma

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