Comportamiento de 50 casos de vejiga inestable

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1 Comportamiento de 50 casos de vejiga inestable Introducción Posiblemente una de las entidades que ha demostrado ser causa de importantes alteraciones psicológicas, es la Incontinencia Urinaria. Las consecuencias del padecimiento incluyen baja auto estima, evasión del medio social, laboral y aun de tipo conyugal. Estudios recientes han mostrado que la Incontinencia de Urgencia, parece tener un impacto mas profundo que la incontinencia de esfuerzo en la calidad de vida. Se observan mayores alteraciones del sueño, emocionales y aislamiento social. La Inestabilidad del Detrusor y la Vejiga Inestable se han utilizado en forma intercambiable para describir la condición de actividad vesical incontrolada, que se traduce en síntomas urinarios. La Vejiga Inestable se identifica objetivamente como la contracción del detrusor, sea espontanea o mediante provocación, durante la fase de llenado, cuando la paciente trata de inhibir la micción. La Inestabilidad del Detrusor se diagnostica durante la urodinamia cuando un incremento en la presión del detrusor se asocia con urgencia o incontinencia o ambas, o cuando la presión del detrusor se incrementa en 15 mm H 2 O o mas sin estar relacionado con urgencia o incontinencia. * Clínica de Ginecología Urológica. Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. Bogotá, D.C Dr. Antonio Lomanto Morán Profesor Honorario Dpto. Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia Director Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Presidente Asociación Colombiana de Continencia (SCOG) Miembro Asociado Sociedad Colombiana de Urología El término Detrusor de baja acomodación se utiliza para aquellos pacientes con síntomas clínicos, pero cuya presión se incrementa menos de 15 cm de H 2 O durante la urodinamia. La hiperreflexia del detrusor se define como la inestabilidad del detrusor secundaria a lesión neurológica, comprobada clínicamente. La Incontinencia Mixta, por definición implica la presencia tanto de incontinencia de urgencia como de esfuerzo pura. Puede existir, y de hecho existe algún grado de sobreposición entre ambos diagnósticos, de forma tal que una Inestabilidad del Detrusor esta asociado con incontinencia pura de esfuerzos y pueda ser corregida mediante el manejo quirúrgico del componente de esfuerzo, o una inestabilidad del detrusor surgir de novo después de una cirugía en pacientes con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). Incidencia y Prevalencia. La incontinencia de urgencia afecta alrededor del 10% de las mujeres mayores de 18 años, pero solo una pequeña proporción admiten su interferencia con su vida social y cotidiana, y aún una menor proporción realmente solicita el consejo médico. La incontinencia de urgencia tiene una mayor prevalencia (22%), en mujeres de edad avanzada en el grupo entre 70 y 90 años. ARTÍCULO ORIGINAL 17

2 18 La incidencia de Inestabilidad del Detrusor luego de cirugía para incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se observa entre el 5-30% de los casos. La prevalencia de detrusor inestable en pacientes con IUE se reporta entre el 15-30%. En conclusión la prevalencia de inestabilidad del detrusor es mayor en los extremos de la vida, se encuentra entre el rango de 5 a 10% entre las edades de 20 a 50 años, se incrementa gradualmente con la edad hasta un 38% en la mujer anciana, y es mayor a un 80% en la mujer anciana recluída en instituciones de salud Fisiología El músculo detrusor tiene funciones motoras y sensoriales. La primera consiste en la tonicidad del detrusor, contractilidad y actividad refleja. Las funciones sensoriales son propioceptivas (distensión) y esteroceptivas (dolor). A pesar de la combinación de funciones sensoriales y motoras, la vejiga tiene control voluntario para iniciar e inhibir contracciones. El concepto de contractilidad de la vejiga se refiere a que las contracciones son lo suficientemente fuertes y duraderas para conducir al vaciamiento vesical. Neurofisiología La inervación del tracto genital inferior está a cargo de los nervios pélvicos (parasimpáticos sacros), hipogástricos (toracolumbar simpático), y pudendo (somático sacro). Los nervios parasimpáticos sacros se originan de los cordones de S2 a S4 y tienen transmisores colinérgicos y no colinérgicos. Algunas células ganglionares liberan neuropéptidos, que inhiben al detrusor. Las encefalinas pueden ser liberadas con la acetilcolina para mediar el feed back negativo en los ganglios de la vejiga. Los ganglios de la vejiga integran la transmisión neural desde el sistema nervioso central a la vejiga y al músculo liso uretral. Los desórdenes neurogénicos pueden interferir con esta función ganglionar y conducir a un detrusor disfuncional. Los eferentes simpáticos toracolumbares se originan desde las raíces de T10 a L2 y tiene las siguientes funciones: Inhibición del músculo detrusor mediante receptores beta adrenérgicos, excitación de la base de la vejiga y la uretra mediante alfa receptores, la inhibición y facilitación de los ganglios parasimpáticos de la vejiga mediante alfa y beta receptores, respectivamente. La distensión de la vejiga conduce a supresión de la actividad vesical mediante feed back negativo, sin embargo una vía supra espinal contrarresta este reflejo durante el vaciamiento vesical. Durante el llenado vesical, un bajo nivel de actividad aferente en los nervios pélvicos y pudendos produce una actividad eferente refleja en las vías simpáticas y somáticas hacia la base de la vejiga y la uretra y los nervios parasimpáticos permanecen quiescentes. Durante la micción, las fibras vesicales aferentes inhiben las vías simpáticas y somáticas, lo cual permite la actividad parasimpática. Etiología El origen de la Inestabilidad del Detrusor puede ser neurológico, como por ejemplo sobrecarga de los centros inhibitorios, incremento de los impulsos sensoriales de la mucosa vesical y disminución del umbral de respuesta del detrusor. Un mecanismo intrínseco neuromodulador en la vejiga puede conducir a inestabilidad vesical. Una causa mas obvia es el deficiente balance entre el control central de feed back positivo desde la vejiga durante el reflejo de la micción. El control o la pérdida de control sobre la actividad espontanea del detrusor puede estar ligada a varias condiciones etiológicas: Causas de Inestabilidad del Detrusor Neurológicas Enfermedad Cerebrovascular Esclerosis Múltiple Enfermedad de Parkinson Demencia senil Tumores Meningocele

3 Causas Locales Cistitis Uretritis Cálculos vesicales Material de sutura Farmacológicas Parasimpaticomiméticos Psicosomáticas Obstrucción al flujo distal Cirugía para corregir incontinencia Idiopática Presentación Clínica Lo fundamental de la Vejiga Inestable es su contracción involuntaria. Esto origina una sensación de amenaza de micción que se conoce como urgencia. Por consiguiente la urgencia es el síntoma cardinal de la Vejiga Inestable. Si la urgencia se presenta por lo regular antes de que la vejiga esté completamente llena, se incrementa la frecuencia y esto ocurre tanto de noche como de día. Si la capacidad de la paciente para resistir la contracción involuntaria es poca, puede producirse incontinencia de urgencia. Así pues, el cuadro clínico completo es frecuencia, nocturia, incontinencia de urgencia y urgencia, siendo el síntoma cardinal esta última, por tal motivo, el cuadro clínico, en conjunto, puede considerarse como Síndrome de Urgencia. La Frecuencia debe corelacionarse con la ingesta de líquidos. Nocturia, solamente es síntoma cuando el deseo de orinar despierta a la paciente. Las pacientes que se despiertan por algún motivo y deciden orinar antes de volverse a dormir, no entran en la misma categoría. También es importante anotar que un episodio de nocturia, por cada década después de los 50 años, no es un hallazgo necesariamente anormal. Urgencia, debe diferenciarse de la sensación de plenitud. La plenitud es una sensación que se desarrolla por lo general en forma gradual, suprapúbica profunda a diferencia de la sensación brusca perineal o uretral carácterística de la urgencia. La Incontinencia de Urgencia suele presentarse después de la urgencia, pero unos cuantos pacientes no tienen sensación de contracción involuntaria. Por tanto no hay urgencia pero el paciente experimenta un escape insensible de orina. Otros síntomas, el dolor no suele acompañar el trastorno, pero algunas mujeres se quejan de dolor en la ingle al orinar. El dolor con vejiga llena, junto con otras características del síndrome de urgencia hace sospechar la vejiga hipersensible, a veces debida a cistitis insterticial o algún otro tipo de patología intravesical por lo general idiopática. Pacientes con incontinencia mixta muestran sobreposición de un gran número de síntomas, requiriéndose de una evaluación muy estricta para distinguir la contribución de cada componente a la sintomatología. Aún pacientes con incontinencia de esfuerzos pura tienen una incidencia de detrusor inestable considerable, alrededor del 34.9%. Pacientes que presenten al menos dos de los síntomas de frecuencia, urgencia, nocturia o incontinencia de urgencia, debe sospecharse inestabilidad del detrusor. Diagnóstico Historia Clínica Como se mencionó antes el síntoma cardinal es el deseo urgente de la micción, este, cuando es severo, va seguido de incontinencia si el deseo no es rápidamente satisfecho. Examen Físico Los hallazgos al examen neurológico local y el examen pélvico por lo general son normales. Evaluaciones de laboratorio Son indispensables además de los exámenes de rutina, realizar estudios para descartar chlamydiae, un parcial de orina y urocul- 19

4 20 tivo para descartar infección urinaria y en las perimenopausicas, citología funcional con el propósito evaluar el estado hormonal. Valoración Urodinámica El fin que persigue un estudio urodinámico en una paciente con Inestabilidad del Detrusor, es distinguir esta última, de otras causas de síndrome de urgencia (cuadro 2), y en particular el de diferenciar la hipersensibilidad vesical, de la verdadera incontinencia de esfuerzo, o de la obstrucción con rebosamiento reconociendo, que la Inestabilidad del Detrusor puede coexistir con cualquiera de estas tres entidades. Causas del Síndrome de Urgencia Inestabilidad idiopática del detrusor. Inestabilidad obstructiva del detrusor. Hiperreflexia del detrusor. Inestabilidad uretral. Hipersensibilidad idiopática de la vejiga. Hipersensibilidad vesical dependiente de: Infección urinaria Uretrotrigonitis Cistitis intersticial Radioterapia Vejiga tuberculosa Tumor vesical Cálculo vesical Enfermedades del colágeno Otras asociaciones: Incontinencia de esfuerzo Obstrucción de salida Ansiedad Hábito El diagnóstico de detrusor inestable se hace, cuando se identifica la presencia de contracciones no inhibidas del detrusor, mayores de 15 cm de H 2 O, durante la realización de un estudio de urodinamia. Cistoscopia Aunque no tiene utilidad diagnóstica directa para valorar una paciente con vejiga inestable, la cistoscopia es útil para comprobar o excluir una causa de hipersensibilidad, cuando se plantea el diagnóstico diferencial, y medir la capacidad actual de la vejiga. Justificación La urodinamia se considera el patrón de oro para la clasificación de la incontinencia urinaria con detrusor estable o inestable, sin embargo, con alguna frecuencia nos enfrentamos a un diagnóstico clínico que difiere del dictado por la urodinamia. Por lo tanto se justifica evaluar en etapa inicial un grupo de pacientes con incontinencia urinaria, en este caso con diagnóstico de vejiga inestable, para de ello inferir las diferentes posibilidades de comportamiento clínico de estas pacientes con un diagnóstico urodinámico único. Propósito Establecer la importancia de estudios posteriores de validez diagnóstica en relación a la historia clínica frente al estudio urodinámico. Objetivos General: Evaluar las características clínicas de las pacientes con diagnóstico urodinámico de Detrusor Inestable. Específicos: Establecer las características socio demográficas de las pacientes con detrusor inestable. Determinar la sintomatología probable en las pacientes con detrusor inestable. Evaluar los hallazgos al examen clínico mas frecuentemente asociados con vejiga inestable. Establecer los diagnósticos clínicos sugeridos por el interrogatorio y el examen físico. Determinar que tan frecuente se encuentra asociada patología vesical diagnosticada por cistoscopia a Inestabilidad del Detrusor.

5 Diseño de la investigación Tipo de estudio: Estudio descriptivo, piloto, en su primera fase, para después generar un estudio de validez diagnóstica en una corte transversal. Población: Pacientes que consultaron a la Clínica de Ginecología Urológica del Instituto Materno Infantil del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Nacional de Colombia en el período comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 31 diciembre de 1999 Criterios de selección: De Inclusión: Pacientes que consultan por sintomatología de incontinencia urinaria con urodinamia que demuestra inestabilidad del detrusor. De Exclusión: Pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias. Desenlaces a medir Las pacientes son sometidas a una entrevista donde se les aplica un formulario prefabricado en el que se evalúan las condiciones sociodemográficas y factores de riesgo asociados a su padecimiento. Investigación de los síntomas asociados a la pérdida urinaria. Examen físico con énfasis en la relajación del piso pélvico. Evaluación del grado de incontinencia dado por la frecuencia de la pérdida de orina, así como también por el examen físico. Clasificación clínica de la incontinencia como de esfuerzo pura, mixta o de urgencia pura. Evaluación de los hallazgos por cistoscopia. Definiciones Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): Definida como la pérdida involuntaria de orina que ocurre cuando la presión intravesical excede la resistencia producida por los mecanismos de cierre uretral, en ausencia de actividad vesical, de contracción del detrusor o de vejiga sobredistendida, como resultado de un incremento en la presión intraabdominal. Clasificación Clínica: Tipo 0: La paciente tiene historia de IUE asociada con hallazgos físicos de hipermovilidad uretral pero no se demuestra pérdida urinaria al examen clínico. Tipo I: Incontinencia urinaria a grandes esfuerzos, donde la salida involuntaria de la orina se asocia a grandes esfuerzos como toser, estornudar y correr. Tipo II: Incontinencia Urinaria a medianos esfuerzos, salida involuntaria de orina con esfuerzos moderados como reír. Tipo III: Incontinencia Urinaria a pequeños esfuerzos: Incontinencia urinaria asociada a esfuerzos mínimos como caminar o en reposo inclusive. Detrusor Estable: Ausencia de contracciones del detrusor durante la fase de llenado vesical a la urodinamia, se asocia al diagnóstico de incontinencia genuina de estrés, donde hay pérdida de orina en ausencia de contracciones de la vejiga durante la maniobra de Valsalva. Incontinencia Urinaria de Urgencia: Definida como la pérdida urinaria asociada con el súbito deseo de orinar que no puede ser controlada por la paciente. Incontinencia Urinaria Mixta: Paciente con características de incontinencia urinaria de esfuerzo, pero con síntomas de frecuencia, nocturia y urgencia que sugieren la presencia de contracciones no inhibidas del detrusor. 21

6 22 Detrusor Inestable: Término usado para describir la condición de actividad vesical no controlada. Se diagnostica en la urodinamia cuando un aumento en la presión del detrusor se asocia con urgencia o incontinencia o ambas, o cuando la presión del detrusor aumente 15 mm H 2 O o mas, no relacionada a incontinencia de urgencia. La hiperreflexia del detrusor es la inestabilidad del detrusor secundaria a lesión neurológica. Urgencia: Sensación de intenso deseo de orinar, sin importar el volumen urinario. Enuresis: Micción involuntaria asociada al sueño. Disuria: Sensación de ardor al orinar. Polaquiuria: Aumento en la frecuencia urinaria mayor de 9 veces al día. Nocturia: Despertar del sueño profundo por fuerte deseo de orinar. Incontinencia con las relaciones sexuales: Salida involuntaria de orina durante el acto sexual. Hematuria: Presencia de sangre en la orina. Dispareunia: Dolor durante la relación sexual. Uretrocele: Descenso de la uretra. GI: Hasta insinuarse hasta las carúnculas himeneales. GII: Hasta alcanzar las carúnculas himeneales GIII: Sobrepasa las carúnculas himeneales. Cistocele: Descenso de la vejiga. Grados igual al anterior. Rectocele: Prolapso del recto. Histerocele: Descenso del útero Enterocele: Descenso del intestino a través del fondo de saco de Douglas. Desgarro perineal: Lesión de la horquilla vulvar. GI: Compromiso de mucosa.vaginal GII: Compromiso de plano muscular. GIII: Compromiso del esfínter rectal. Prueba de Q -tip: Maniobra que consiste en introducir un hisopo en la uretra, y observar el cambio de ángulo a la maniobra de Valsalva, determinándose así el grado de motilidad del cuello vesical. Normal menor de 30 grados. Prueba de Bonney: Maniobra de ascenso del cuello vesical, digitalmente y sin comprimirlo, para observar la presencia o ausencia de la salida de orina con el aumento de la presión intrabdominal. Índice de Masa Corporal: Medida ponderal que resulta de la relación Peso/ Talla. Resultados Se revisaron 50 casos de Detrusor Inestable por diagnóstico urodinámico, que cumplían con los criterios de inclusión. Los antecedentes ginecobstétricos muestran un grupo de pacientes con una edad promedio de 48.5 años, multíparas con un

7 promedio de partos de 4.3, premenopausicas en su mayoría (66.7%), reciben terapia de remplazo hormonal (TRH) 6.3% de las postmenopausicas. Tabla No. 1 Antecedentes ginecobtétricos Característica Valores Edad Promedio 48.5 Paridad Promedio 4.3 Estado premenopausico % 66.7 Estado postmenopausico % 33.3 TRH % 6.3 Veintiseis por ciento de las pacientes tienen como motivo de consulta único IUE. 12% consultan por IUU y/o Urgencia. La mayor proporción de casos (62%) expresa una motivación mixta de sintomatología (algún grado de incontinencia de esfuerzo asociado a incontinencia de urgencia y/o urgencia). Tabla No. 2 Distribución por motivo de consulta Motivo Consulta N % IUE IUU 3 6 IUU+IUE IUU+IUE+URG 6 12 IUU+IUE+ENU 5 10 IUU+URG 3 6 IUU+IUE+URG+ ENURESIS 3 6 IUE+URG 1 2 IUE+ENURESIS 1 2 IUE+URG+ENUR 1 2 URG 1 2 Total Diecisiete casos cursan con patología médica asociada, siendo la mas frecuente de ellas la hipertensión arterial, solo un caso de antecedente de ACV que no cursaba con déficit neurológico (Tabla No. 3). El grupo de medicamentos con mayor frecuencia utilizado en el manejo de la hipertensión arterial fue el de los Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (Tabla No. 4). Tabla No. 3 Patología médica asociada Tipo patología N % Hipertensión Diabetes 0 0 Enf. Neurológicas Enf. Mentales 0 0 Total Tabla No. 4 Tipo de medicamento antihipertensivo asociado Tipo N % IECA-Verapamilo 3 20 IECA 8 53 Propranolol 3 20 Verapamilo Total Un grupo de 10 pacientes tienen antecedente de cirugía ginecológica. Seis casos de Histerectomía Abdominal Total, 3 Uretrocistopexias Suprapúbicas y una corrección de celes. Tabla No. 5 Antecedentes quirúrgicos Tipo Cirugía N % Histerectomía Abdominal 6 60 Uretrocistopexia Suprapubica 3 30 Colporrafia 1 10 Total Cuarenta por ciento de los casos tienen un patrón de frecuencia urinaria diurna mayor de 10 veces; frecuencia nocturna de más de 2 veces durante la noche en 66% de los casos. Tabla No. 6 Sintomatología urinaria Frecuencia Urinaria N % Diurna > Nocturna >

8 24 En la Tabla No. 7 se discriminan los síntomas cardinales de vejiga inestable por grupo diagnóstico (IUU-IUE-I.U.Mixta). Los síntomas de urgencia, disuria, polaquiuria y nocturia, son los de mayor prevalencia en el grupo de las IUU. Contrario ocurre en las catalogadas como de esfuerzo puro. Tabla No. 7 Tipo de síntoma por diagnóstico clínico Tipo de Síntoma IUU IUE I. MIXTA Si No Si No Si No Urgencia Disuria Polaquiuria Nocturia Enuresis Incontinencia Coital Dispareunia Goteo de pie Goteo sentada Goteo en decúbito Control voluntario Toalla permanente El examen clínico muestra un grupo de pacientes con un IMC promedio de 27.7, con Q-tip promedio de Tabla No. 8 Características al examen clínico Característica Promedio IMC 27.7 QTIP 38.5 La alteración del piso pélvico con mayor frecuencia fue Cistorectocele y Rectocele GII. Tabla No. 10 Tipo de hallazgo GI GII GIII Uretrocele Cistocele Histerocele Rectocele Desgarro Perineal Enterocele En relación a las características cistoscópicas, se encontró una capacidad vesical promedio de 413cc, residuo promedio de 8.4 cc., signo de Bonney positivo en un 93.6% de los casos, patología asociada en 26% de los casos. Tabla No. 11 Características cistoscópicas Capacidad Promedio 413 cc Residuo Promedio 8.4 cc Bonney (+) 93.6% Patología asociada 26% El tipo de patología mas frecuentemente encontrado en la cistoscopia fue un patrón de trabeculación. Tabla No. 12 Hallazgos cistoscópicos Tipo de patología N de casos % Trabeculación 9 75 Metaplasia Pólipos Se identificó salida involuntaria de orina con las maniobras de Valsalva en 64% de las pacientes. Tabla No. 9 Característica N casos % TV Normal Masas Anexiales 1 2 Miomatosis 9 18 Incontinencia Decúbito Incontinencia De pie Bonney Finalmente la evaluación de cada uno de los formatos de entrevista ingresados, permitió hacer el diagnóstico de IUU en 7 casos, de IUE en 6 casos, e Incontinencia Mixta en 37 casos. Tabla No. 13 Diagnóstico clínico Tipo de Dx N casos % IUU 7 14 IUE 6 12 Incontinencia Mixta Total

9 Análisis Se analiza el comportamiento de 50 casos de vejiga inestable. La edad promedio de aparición para Inestabilidad Vesical fué de 48.5 años, lo cual identifica nuestra población en riesgo de desarrollarla, pues la inestabilidad vesical puede aparecer en cualquier etapa de la vida, siendo mas común en los extremos de la misma. La mayoría de las pacientes (66.7%) son premenopausicas, lo que señala una población con tendencia al incremento en los próximos años. La hipertensión arterial es la patología médica asociada con mayor frecuencia. El medicamento utilizado en la mayoría de los casos es un IECA, no implicado en la fisiopatología de detrusor inestable. No es muy frecuente el antecedente de cirugía previa en las pacientes con detrusor inestable, pero en aquellas con el factor de riesgo presente, ocurre en mayor número de casos de histerectomía abdominal total. Los cuatro síntomas tradicionalmente descritos para la IUU (urgencia, disuria, polaquiuria y nocturia) se presentaron en la gran mayoría de las pacientes con detrusor inestable con clínica de IUU, no así cuando el diagnóstico clínico se inclina hacia IUE. El hallazgo al examen clínico de pérdida urinaria a maniobras de Valsalva en el 64% de las pacientes, sugiere que nos encontramos ante un signo poco sensible o específico. Una vez mas se señala a las relajaciones del piso pélvico, como un factor de riesgo que contribuye al desarrollo de cualquier tipo de incontinencia urinaria. Se altera poco la capacidad vesical y residual en las pacientes con detrusor inestable. La cistoscopia no contribuye directamente al diagnóstico de detrusor inestable, pero en una cuarta parte de los casos identifica patología de la mucosa, que podría estar contribuyendo a la presencia de esa patología Contrario a lo que se esperaría para una pacientes a la que se comprueba clínicamente una incontinencia genuina de esfuerzo, en un 12% de los casos, puede cursar con un detrusor inestable, evento a tener en cuenta si se pretendiera, sobre la base de la sola sintomatología clínica, establecer un tipo de manejo quirúrgico. Conclusiones En nuestro estudio, la vejiga inestable es una alteración de aparición en diferentes grupos etáreos, en etapa premenopausica, en plena época de productividad y desempeño social, lo cual identifica una entidad de causa multifactorial, donde el estado de hipoestrogensimo de la menopausia no parece ser el más importante. La relajación del piso pélvico aparece también como uno de los factores de riesgo asociados al desarrollo de detrusor inestable, pues la gran mayoría de las pacientes tienen algún grado de relajación del piso pélvico, y ninguna de las pacientes es nulípara. El antecedente de cirugía ginecológica puede predisponer al desarrollo de novo de detrusor inestable. Se justifica un estudio de validez diagnóstica para los síntomas principales relacionados con IUU/IUE, con miras a poder inferir normas de manejo sobre la base de la sola historia clínica. La cistoscopia no tiene validez como método diagnóstico para detrusor inestable, pero es útil para descartar patología que pueda contribuir al desarrollo del mismo, factible de ser corregida. Un alto porcentaje de casos de detrusor inestable, tiene clínicamente una incontinencia mixta (74%).Vale la pena analizar ulteriormente el beneficio de manejo de este grupo asimilándolo hacia una incontinencia urinaria de esfuerzo pura o hacia una de urgencia pura, para así determinar que conducta resulta mas benéfica para tan alto grupo, si un manejo médico inicial con correc- 25

10 ción del componente inestable y luego manejo quirúrgico o viceversa. Se justifica por tanto un estudio de validez diagnóstica para los síntomas y signos de incontinencia urinaria, que conduzcan al desarrollo de un modelo de regresión logística que permita inferir estas modificaciones en el manejo. Bibliografía 1. Bump RC, et al Diagnosing intrinsic sphincteric deficiency: comparing urethral closure pressure, urethral axis, and Valsalva leak point pressures. Am J Obstet Gynecol Aug; 177 (2): Cundiff GW, et al Clinical predictors of urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol Aug;177(2):262-6; discussion Schmidt RA, et al Urinary incontinence update: old traditions and new concepts. Adv Intern Med. 1999; 44: Prieto Chaparro L, et al Valsalva minimal leak point pressure: a useful approximation to type III female urinary incontinence. Arch Esp Urol Oct; 51 (8): Prieto Chaparro L, et al Valsalva minimal leak point pressure: a useful approximation to type III female urinary incontinence. Arch Esp Urol Oct; 51 (8): Hutchings A, et al Surgery for stress incontinence: factors associated with a successful outcome Br J Urol Nov; 82 (5): Versi E, et al Videourodynamic diagnosis of occult genuine stress incontinence in patients with anterior vaginal wall relaxation. J Soc Gynecol Investig Nov-Dec; 5 (6): Faerber GJ, et al Variations in Valsalva leak point pressure with increasing vesical volume. J Urol Jun; 159 (6): Gray M. Measuring the severity of stress urinary incontinence with use of urodynamic techniques and Ostomy Continence Nurs Mar; 25 (2): Cucchi A A possible link between stress urinary incontinence and detrusor instability in the female -urodynamic (pressure/flow) data and speculative considerations. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998; 9 (1): Larosa M, et al Valsalva leak point-pressure (LPP) and maximal urethral closure pressure (MUCP) in women with stress urinary incontinence Arch Ital Urol Androl Dec; 69 (5): Petrou SP Valsalva leak point pressure and bladder volume Neurol. Urodyn.1998:17(1):3-7 26