AVK o NACO Caso clínico

Transcripción

1 AVK o NACO Caso clínico Daniel Serrano Barrena Farmacéutico Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 6 de Mayo de 2014

2 Situación del paciente Mujer de 83 años, Barthel 90, Pfeiffer 0, Clcr basal 35-40ml/min. Vive sola pero autónoma para las ABVD. Peso 48kg Motivo de ingreso: disnea, posible descompensación de la ICC AP: Neumopatía (FEV1 82%) FA no valvular ICC (FEVI 79%) VHC Depresión LDCGB en RC DM II DLP Anemia Osteoporosis

3 Situación del paciente Tratamiento crónico: Paracetamol 1g si precisa Omeprazol 20mg Diazepam 5mg si precisa Hidroferol 266mcg cada 15 días Simvastatina 40mg Lantus Janumet 50/1000mg Venlafaxina 150mg Lantanon 30mg 0-0-1/2 Amlodipino 5mg Coronur 20mg Furosemida 40mg Bisoprolol 5mg Atrovent si precisa Plusvent 50/250mcg Xarelto 15mg (inició Enero 2014)

4 FA: evaluación del riesgo de ictus 2 anticoagulación CHADS 2 AHA, CHEST, CCS CHA 2 DS 2 - VASc ESC <2 individualizar la decisión de anticoagulación 2 anticoagulación =1 se debería anticoagular =0 NO anticoagulación >2 Hay que evaluar el riesgo hemorrágico: escala HAS-BLED 3 La puntuación HAS-BLED per se no debería servir para descartar la anticoagulación. INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT/V2/ MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

5 Tratamiento anticoagulante Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Indicaciones Prevención ictus con FANV Prevención ictus con FANV Prevención ictus con FANV Prevención primaria del TEV en cirugía total de cadera y rodilla Prevención primaria del TEV en cirugía total de cadera y rodilla Prevención primaria del TEV en cirugía total de cadera y rodilla Profilaxis y tratamiento del TV y EAP Prevención de trombos tras un SCA Presentaciones 75mg, 110mg, 150mg 10mg, 15mg, 20mg 2.5mg, 5mg Mecanismo Inhibidor directo de trombina Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa

6 Porqué no lleva AVK? Inició TAO con sintrom 4mg según pauta en Marzo visitas a urgencias entre Mayo 2013 y Enero 2014 con INR > 8 y con necesidad de reposición con vitamina K. Sin sangrados activos En el último ingreso se deció cambio de acenocumarol por rivaroxaban 15mg 1-0-0

7 Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO: Alergia a AVK 1,2 1. Criterios PHF-APC del Catsalut. 2. Informe de posicionamiento AEMPS Reacciones adversas por AVK 1,2 Contraindicación específica a AVK 1,2

8 Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO: 1. Criterios PHF-APC del Catsalut. 2. Informe de posicionamiento AEMPS Antecedentes de hemorragia intracraneal 2 Ictus isquémico con alto riesgo de hemorragia intracraneal 2

9 Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO: 1. Criterios PHF-APC del Catsalut. 2. Informe de posicionamiento AEMPS Dificultad de acceso a monitorización 1,2 Dificultad de mantener INR en rango, pese a cumplimiento 1,2

10 PRINCIPALES METANALISIS A. Ictus y Embolia Sistémica combinada B. Ictus inespecífico y Ictus isquémico C. Ictus hemorrágico

11 PRINCIPALES METANALISIS EVALUACIÓN EFICACIA. Ictus y Embolia Sistémica combinada The Lancet, December 2013 EVALUACIÓN SEGURIDAD. Hemorragia grave

12 Contraindicaciones de los NACO GENERALES Hemorragia activa significativa Enfermedad hepática Enfermedades con riesgo de sangrado mayor Doble tratamiento anticoagulante Prótesis valvulares IR <30ml/min Intervención quirúrgica reciente (contraindicación general de anticoagulación) HTPulmonar grave no controlada (contraindicación general de anticoagulación)

13 Contraindicaciones de los NACO ESPECÍFICAS DBG: Interacción con inhibidores de GP-P (tacrolimus) o inductores (rifampicina) Ajuste en edad > 80años Monitorización si <50kg y si >110kg RVX: Inhibidores potentes CYP3A4 (ritonavir) o inductores (rifampicina) APX: Inhibiores o inductores potentes CYP3A4 Ajuste en edad >80años Ajuste en bajo peso

14 Y... Porqué rivaroxaban?

15 Comparaciones indirectas Rasmussen RH et al. BMJ Nov 5;345:e7097 Menor sangrado mayor en APX que en el resto y menor DBG 110 que RVX Menor sangrado GI en APX que DBG Menor riesgo de fatal stroke en APX que en DBG 110

16 Decisión final Apixaban: por el Has-Bled >3, por la insuficiencia renal Dabigatran: por el Has-Bled > 3 Rivaroxaban: por no ajuste en > 80a ni en bajo peso, por la insuficiencia renal, por la simplificación de la pauta

17 Seguimiento No antídoto VALORES DE ANTI XA Y TT IDEALES PARA NACO? Control bimensual incial del factor Xa: Primera determinación: TTrombina: 25s i Anti Xa: 0.85 UI/ml Segunda determinación: TTrombina: 24s i Anti Xa 0.61 UI/ml

18 Conclusiones Principales consideraciones del inicio con NACO en FANV: Definir la patología y la necesidad de anticoagular Definir el motivo de uso de NACO preferentemente a AVK No comparativa directa entre NACOs, particularidades a la hora de escoger el NACO A nivel global: tener en cuenta TODAS las características de la paciente