Caso Clínico. Dra. María Paz Soto Residente 1 año

Transcripción

1 Caso Clínico Dra. María Paz Soto Residente 1 año

2 Caso Clínico Masculino 35 años MC: Palpitaciones

3 Evaluación Primaria Bien Frases completas FR 16 X SAT 98% con buena mecánica ventilatoria PA 150/80 FC 150 pulso irregular llene < 2 seg U no se realiza

4 Manejo Oxigeno Monitoreo Vía Venosa Exámenes Electrocardiograma Rx de Toráx

5 Electrocardiograma

6 Evaluación secundaria Palpitaciones de 6 horas de evolución Disnea sincope- angina- Antec médicos Tabaco- Drogas- Oh- Yugulares planas Ritmo irregular, sin soplo MP + simétrico, con crepitos bisabales Edema Pulsos simétricos TVP -

7 Rx de tórax

8 Exámenes Hcto 45 -Hb 12 Blancos 6000 Plaquetas BUN 22- Crea 0.68 Na 137 K 4.0 Calcio 9 Troponina 11 Cktotal 180 CK Mb 12

9 Manejo Control de Frecuencia? Convertir a RS? Propafenona vs Amidorona CVE

10 Manejo Cedilanid 4 mg Propafenona 600 mg vo Hospitalización UCO

11 Evolución UCO Persiste con FA PA 160/70 ; FC 160 irregular, Sat 94 % con 3 lt Yugulares planas MP mayores crepitos bibasales Ecocardiograma Tamaño Aurícula conservado Sin trombos intracavitacion Fx sistólica global y segmentaria conservada HVI concéntrica

12 Qué tratamiento realizar?

13 Manejo Sedación Etomidato + Fentanyl Cardioversión eléctrica

14 Electrocardiograma

15 Evolución 6 horas de evolución presenta afasia PA 130/60 Fc 60x Sat 98% Afasia de 10 minutos duración Evaluación neurología RNM Vs TAC

16 Indicación de anticoagulación en CV por FA?

17 Evolución Sin alteración neurológica Se repite ecografía Sin cambios Indicación alta Rivaroxaban (N Engl J Med 2011) Amidorona 200 mg dia Control en 3 semanas

18 FIBRILACIÓN AURICULAR Anticoagulación y cardioversión en paciente 35a. con F.A. Dr. Franco Utili

19 La prevalencia de la fibrilación auricular (F.A.) en el mundo desarrollado es de aproximadamente un 1,5-2 % de la población general El promedio de edad del paciente está entre 75 y 85 años La F.A. se asocia a un riesgo 5 veces > de accidente cerebro vascular (ACV) Incidencia 3 veces mayor de insuficiencia cardiaca (IC) congestiva Mayor mortalidad La hospitalización de pacientes con F.A. es frecuente La F.A. es un desafío cardiovascular para la sociedad moderna, y se cree que sus aspectos médicos, sociales y económicos INTRODUCCIÓN Actualización de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de la fibrilación auricular de 2010 Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

20 Diagnosticar la F.A. antes de que aparezcan las primeras complicaciones es una prioridad reconocida para prevenir los ACV 1 Se recomienda realizar detección precoz de la F.A., en pacientes > 65 años para verificar el diagnóstico Kirchhof P, et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference. Europace. 2012;14: Fitzmaurice DA, et al. Screening vs. routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2007;335:383. DETECCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

21 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ACV Y HEMORRAGIA

22 Resumen de los ensayos clínicos sobre los nuevos anticoagulantes frente a warfarina para la prevención de ACV en la FA no valvular. Dabigatrán!! (RE-LY) Pradaxa Rivaroxabán! (ROCKET-AF) Xarelto Apixabán!! (ARISTOTLE). RIESGO DE HEMORRAGIA Actualización de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de la fibrilación auricular de 2010 Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

23 Resumen de los ensayos clínicos sobre los nuevos anticoagulantes frente a warfarina para la prevención de ACV en la FA no valvular Características del fármaco Mecanismo Biodisponibilidad (%) Tiempo hasta alcanzar concentración Vida media (h) máxima (h) Excreción Dosis Dosis en deterioro renal RIESGO DE Dabigatrán (RE-LY) Pradaxa Inhibidor directo de la trombina por vía oral HEMORRAGIA Rivaroxabán (ROCKET-AF) Xarelto Inhibidor del factor Xa por vía oral Apixabán (ARISTOTLE) Inhibidor del factor Xa por vía oral % renal 2/3 hepática, 1/3 renal 25% renal, 75% fecal 150 mg dos veces al día 110 mg dos veces al día 20 mg una vez al día 5 mg dos veces al 15 mg una vez al día día 2,5 mg dos veces al (si ClCr ml/min) día Connolly SJ, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: Patel MR, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Granger CB, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:

24 Resumen de los ensayos clínicos sobre los nuevos anticoagulantes frente a warfarina para la prevención de ACV en la FA no valvular Resultados (% anual) Seguimiento (años) Dabigatrán (RE-LY) Rivaroxabán (ROCKET- AF) Apixabán (ARISTOTLE) Warfarina Dabigatrán 150 Warfarina Rivaroxabán Warfarina Apixabán (n = (n = 6.076) (n = (n = 7.131) (n = (n = 9.120) 6.022) (RR, IC95%; p) 7.133) (HR, IC95%; p) 9.081) (HR, IC95%; p) 2 1,9 1,8 ACV / embolia sistémica ACV isquémico ACV hemorrágico Hemorragia grave Hemorragia intra craneal Hemorragia extra craneal Hemorragia gastrointestinal Infarto de miocardio Muerte por cualquier causa Abandonos al final del seguimiento (%) Abandonos (% anual) 1,69 1,11 p < 0,001 2,4 2,1 p = 0,12 1,6 1,27 p = 0,01 1,2 0,92 p = 0,03 1,42 1,34 p = 0,581 1,05 0,97 p = 0,42 0,38 0,10 p < 0,001 0,44 0,26 p = 0,024 0,47 0,24 p < 0,001 3,36 3,11 p = 0,31 3,4 3,6 (p = 0,58) 3,09 2,13 p < 0,001 0,74 0,30 p < 0,001 0,7 0,5 p = 0,02 0,80 0,33 p < 0,001 2,67 2,84 p = 0,38 1,02 1,51 p < 0,001 2,2 3,2 (p < 0,001) 0,86 0,76 p = 0,37 0,64 0,81 p = 0,12 1,1 0,9 p = 0,12 0,61 0,53 p = 0,37 4,13 3,64 p = 0,051 2,2 1,9 p = 0,07 3,94 3,52 p = 0,047 10,2 15,5 22,2 23,7 27,5 25,3 5,1 7,8 11,7 12,5 15,3 14,1 RIESGO DE HEMORRAGIA

25 RIESGO DE HEMORRAGIA CON ACO

26 F.A. A.C.V. riesgo 5 veces > de RIESGO DE ACV

27 Factores de riesgo ACV en pacientes con FA Friberg L. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J. 2012;33:

28 Calcula el riesgo de ACV en pacientes con fibrilación auricular, mejor que la puntuación CHADS 2 La escala CHA 2 DS 2 -VASc es mejor para identificar a los pacientes de «riesgo verdaderamente bajo» con F.A. ESCALA CHA 2 DS 2 -VASC

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31 Se recomienda tratamiento antitrombótico para prevenir tromboembolias para todos los pacientes con FA, excepto aquellos (tanto varones como mujeres) en riesgo bajo (edad < 65 años y FA solitaria) o con contraindicaciones (I A) Olesen JB, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2011;106: De Caterina R, et al. Mortality predictors and effects of antithrombotic therapies in atrial fibrillation: insights from ACTIVE-W. Eur Heart J. 2010;31:

32 Manejo de la F.A.

33 Tratamiento FA reciente

34 Manejo de la hemorragia en pacientes que toman nuevos anticoagulantes orales (NACO).

35 FIBRILACIÓN AURICULAR Anticoagulación y cardioversión en paciente 35a. con F.A.