Epidemiología microbiana de las infecciones por genitopatógenos

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1 1 TRABAJO FIN DE GRADO 6º CURSO-GRADO EN MEDICINA Convocatoria ordinaria junio 2020 Epidemiología microbiana de las infecciones por genitopatógenos Autor Concepción Pérez Torralba Modalidad: Investigación Número de palabras en el texto: Tutor Académico Dr. José Gutiérrez Fernández. Catedrático de Universidad vinculado a Facultativo Especialista de Área. Departamento de Microbiología. Universidad de Granada. Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Co-Tutor Dra. Sara Sanbonmatsu Gámez Facultativo Especialista de Área de Microbiología. Hospital Virgen de las Nieves de Granada.

2 2 GRADO EN MEDICINA TRABAJO FIN DE GRADO AUTORIZACIÓN PARA EL DEPÓSITO Y LA DEFENSA PÚBLICA Dr. José Gutiérrez Fernández y Dra. Sara Sanbonmatsu Gámez, del Departamento de Microbiología de la Universidad de Granada, como tutores del trabajo fin de grado de Dª. Concepción Pérez Torralba, con DNI: Z, de título Epidemiología microbiana de las infecciones por genitopatógenos. Informa de que ha sido realizado y redactado por la mencionada alumna, bajo nuestra tutela y dirección, y con esta fecha autorizo a su depósito y defensa pública. En Granada, a 4 de mayo de Fdo. Fdo. *La presente autorización podrá ser firmada por el tutor/a y/o cotutor/a de forma indiferente.

3 3 AGRADECIMIENTOS A José Gutiérrez Fernández y Sara Sanbonmatsu Gámez por su apoyo durante todo este proceso. A Dª. Manuela Expósito Ruiz, por su ayuda en las pruebas estadísticas empleadas.

4 4 RESUMEN Introducción: Las infecciones por genitopatógenos son un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria y en las especialidades de Urología y Ginecología y Obstetricia. Las causas más comunes son los microorganismos responsables de las infecciones de transmisión sexual (ITSs) asociadas a prácticas sexuales sin protección, y las infecciones por microorganismos oportunistas. Objetivo: Determinar los microorganismos que con más frecuencia causan infecciones por genitopatógenos entre los pacientes atendidos en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y estudiar la sensibilidad de N. gonorrhoeae a diferentes antibióticos. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal y descriptivo, en el que se incluyeron los resultados obtenidos entre enero de 2018 y diciembre de 2019, en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Se estudió la prevalencia de los microorganismos implicados en infecciones por genitopatógenos y la sensibilidad de N. gonorrhoeae frente a los antibióticos más usados en la práctica clínica. Resultados: Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Gardnerella vaginalis seguido de Candida spp. en mujeres y N. gonorrhoeae seguido de Ureaplasma urealyticum en varones. Los antibióticos más activos frente a N. gonorrhoeae fueron Cefotaxima y Cefixima. Conclusiones: Los genitopatógenos más frecuentes correspondieron a aquellos que causan infecciones en las mujeres, siendo estas las que más resultados positivos acumulan. Las infecciones por VHS-1 fueron mucho más frecuentes que por VHS-2, lo cual confirma la tendencia de un cambio en la epidemiología del herpes genital. Los antibióticos más activos frente a N. gonorrhoeae fueron Cefotaxima y Cefixima. Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual; infecciones del aparato genital; Neisseria gonorrhoeae; Chlamydia trachomatis; virus del herpes simple.

5 5 ABSTRACT Introduction: Genital infections are a frequent cause of consultation in Primary Health Care and in the areas of Urology and Gynecology and Obstetrics. The most common causes are the microorganisms responsible for sexually transmitted infections (STIs) associated with unprotected sex, and infections by opportunistic microorganisms. Objectives: To determine the microorganisms that most frequently cause genital infections among patients treated at the Hospital Universitario Virgen de las Nieves of Granada and to study the sensitivity of N. gonorrhoeae to different antibiotics. Material and methods: A transversal-descriptive study was conducted from Microbiology Laboratory of the Hospital Virgen de las Nieves of Granada, including the results obtained between January 2018 and December We studied the prevalence of microorganisms involved in genital infections and the sensitivity of N. gonorrhoeae to the most commonly used antibiotics in clinical practice. Results: The most frequently isolated microorganisms were Gardnerella vaginalis followed by Candida spp. in females and N. gonorrhoeae followed by Ureaplasma urealyticum in males. The most active antibiotics against N. gonorrhoeae were Cefotaxime and Cefixime. Conclusions: The most frequent microorganisms were those that cause infections in females, and they are the ones that accumulate the most positive results. HSV-1 infections were much more frequent than HSV-2, confirming the trend of a change in the epidemiology of genital herpes. The most active antibiotics against N. gonorrhoeae were Cefotaxime and Cefixime. Key words: Sexually transmitted infections; genital tract infections; Neisseria gonorrhoeae; Chlamydia trachomatis; herpes simplex virus.

6 6 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 7 1. EPIDEMIOLOGÍA 8 2. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 11 II. OBJETIVOS 13 III. MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL MÉTODOS Técnicas de biología molecular Cultivo habitual de muestras genitales Análisis de los resultados Consideraciones éticas. 17 IV. RESULTADOS PCR para el estudio de bacterias y parásitos PCR para el estudio de los VHS Prueba de Hibridación Cultivo habitual para muestras genitales Infecciones coincidentes 33 V. DISCUSIÓN 36 VI. CONCLUSIONES 39 VII. BIBLIOGRAFÍA 40

7 7 I. INTRODUCCIÓN Las infecciones por genitopatógenos son un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria y en las especialidades de Urología y Ginecología y Obstetricia. En las mujeres suponen más del 30% de las consultas ginecológicas (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2016) mientas que, en los hombres, aunque las infecciones genitales son también frecuentes, en muchos casos son asintomáticas y tienden a estar infradiagnosticadas (Sorlózano-Puerto et al., 2018). La causa más común de la infección por genitopatógenos es la práctica de relaciones sexuales sin protección, aunque no la única, dentro de un escenario de oportunismo. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2016, de 376 millones de nuevas infecciones de transmisión sexual (ITS), 127 millones corresponden a Chlamydia, 87 millones a gonococo y se calcula que unos 500 millones de mujeres sufren herpes genital (Antorn et al., 2020). En los hombres, las principales enfermedades que se producen son infecciones genitales de tipo exudativo o purulento: uretritis y balanitis. Los genitopatógenos más comúnmente asociados a estas infecciones son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae pudiendo encontrase también Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus spp., Gardnerella vaginalis, Candida spp. y Trichomonas vaginalis. El hecho de que puedan cursar de manera asintomática aumenta la probabilidad de transmisión (Foronda-García-Hidalgo et al., 2019; Vázquez et al., 2004). En las mujeres estas infecciones además pueden estar causadas o verse favorecidas por cambios en su microbiota vaginal. El microbioma normal de la vagina está formado por Lactobacillus spp., responsable de la conservación de este ecosistema manteniendo un ph ácido (entre 3,5 y 4,5) que es el principal mecanismo de defensa frente a la colonización por otros microorganismos patógenos. Cuando se produce la

8 8 sustitución de Lactobacillus por otros microorganismos y por tanto un cambio en el microbioma vaginal es cuando aparecen las enfermedades por agentes genitopatógenos que pueden transmitirse sexualmente o proceder del propio microbioma vaginal. Las principales enfermedades que se producen en la mujer son la vulvovaginitis candidiásica, la vaginosis bacteriana y la vulvovaginitis tricomoniásica, por este orden (De-la-Calle et al., 2009). 1. Epidemiología A continuación, se describen las principales entidades clínicas producidas por genitopatogenos. La vulvovaginitis es un proceso inflamatorio de la vulva y/o la vagina de causa infecciosa en la mayoría de los casos, favorecido por la alteración del microbioma vaginal. El 75% de las mujeres presentan algún episodio a lo largo de su vida, siendo más común en mujeres en edad fértil con un pico máximo de incidencia entre los 20 y 40 años (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2016). Los microorganismos más frecuentemente implicados son Candida spp. que suponen el 25% de las vulvovaginitis infecciosas, siendo Candida albicans la responsable en el 90% de los casos y las demás especies como C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei, representan el 10%, habiendo registrado un aumento en prevalencia en los últimos años. La vulvovaginitis candidiásica es la más prevalente en Europa y la segunda en EE. UU., solo superada por la vaginosis bacteriana (Hidalgo et al., 2012). Otro microorganismo causante de vulvovaginitis es Trichomonas vaginalis, parásito de transmisión sexual, que en la última década está disminuyendo en los países occidentales, manteniendo su prevalencia e incidencia en los que están en vías de desarrollo. Estos datos coinciden con los de España, donde la tricomoniasis supone el 20% de todas las vulvovaginitis (Cortés y Casanova, 2020). En un estudio realizado en Barcelona en mujeres afectadas de vaginitis se observó que el 30% estaban asociadas a vaginosis bacteriana, el 24,5% a candidiasis y el 1% a tricomoniasis (Romero-Herrero y Andreu-Domingo, 2016).

9 9 La vaginosis bacteriana, sin embargo, es un síndrome polimicrobiano que cursa sin inflamación causado por una alteración del microbioma vaginal normal formado por Lactobacillus spp., el cual disminuye su concentración y es sustituido por bacterias comensales de la vagina entre las que se encuentran Gardnerella vaginalis (es el microorganismo predominante, encontrándose en un 92-98% de los casos y en el 10% de mujeres sin patología), Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum o Mobiluncus spp. La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de la disbacteriosis vaginal y afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente activas de los países industrializados; además, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) informa que un 20-40% de las vaginitis provienen de esta alteración del microbioma vaginal (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2016). Si estas infecciones avanzan pueden dar lugar a una cervicitis, caracterizada por infamación del cuello uterino y exudado mucopurulento en el canal endocervical (Young et al., 2017) causado principalmente por Chlamydia trachomatis y con menor frecuencia Neisseria gonorrhoeae (ambos de transmisión sexual), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,mycoplasma genitalium, los agentes de la vaginosis bacteriana o el virus del herpes simple (VHS), aunque en muchos casos la causa es desconocida (Taylor, 2014). Chlamydia trachomatis es la ITS más prevalente y afecta principalmente a mujeres jóvenes entre años, siendo la prevalencia en España entre un 1%-8,5% en función de la población estudiada (López-de-Munain et al., 2017). La incidencia de infección por Neisseria gonorrhoeae en España está en aumento desde 2001, pero es más prevalente en hombres siendo la razón hombre/mujer de 5,1. Es más frecuente en mujeres entre los años, al igual que en el conjunto de Europa (López-de-Munain, 2019). En cuanto a Mycoplasma genitalium es más frecuente en mujeres jóvenes (<25 años) con una prevalencia del 1,3% en los países desarrollados y del 3,9% en países en vías de desarrollo (Antorn et al., 2020). La uretritis es una inflamación uretral usualmente causada por microorganismos de transmisión sexual. Tanto hombres como mujeres pueden ser asintomáticos o sintomáticos. De hecho, hasta el 50% de las uretritis gonocócicas en hombres pueden ser asintomáticas o paucisintomáticas, y hasta el 40% de las parejas sexuales masculinas

10 10 de mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica por gonococo están infectados, pero no presentan síntomas. En mujeres, frecuentemente la vaginitis se acompaña de uretritis, con aislamiento en uretra de Chlamydia, gonococo o Trichomonas en más del 50% de los casos (Mandell et al., 2009). Dentro de las uretritis distinguimos las gonocócicas, causadas por Neisseria gonorrhoeae y las no gonocócicas, causadas principalmente por Chlamydia trachomatis, aunque se estima que entre el 50-89% de estas están causadas por otros microorganismos como M. genitalium, T. vaginalis, Ureaplasma urealyticum, VHS y más raramente por Mycoplasma hominis y Ureaplasma parvum (Fairhead et al., 2020). Se ha producido un incremento de las infecciones urogenitales gonocócicas en ambos sexos desde 2001, aunque sigue siendo más prevalente en varones afectando principalmente a los rangos de edad entre años en estos y años en mujeres. Las uretritis por Chlamydia trachomatis, con una prevalencia entre 10-18%, afectan mayoritariamente a las mujeres de años y a varones de años; M. genitalium estaría implicado en cerca del 20% de las uretritis y se asociaría con mayor frecuencia a las uretritis crónicas o recidivantes mientras que T. vaginalis es responsable del 1% de las uretritis, siendo mucho más frecuente en las mujeres. Sin embargo, en el mundo y sobre todo en países subdesarrollados T. vaginalis es el segundo productor de uretritis no gonocócicas, representando cerca del 13% de estas (Dauendorffer et al., 2020). La balanitis es la inflamación del glande a la que se suele añadir la inflamación del prepucio, denominándose entonces balanopostitis, generalmente de etiología no infecciosa, que afecta aproximadamente al 3-11% de los varones a lo largo de su vida. En las de causa infecciosa, el microorganismo más frecuente es Candida albicans que afecta en su mayoría a varones diabéticos o no diabéticos con parejas afectadas de vulvovaginitis candidiásica. Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. son causas más raras, pudiendo también estar implicados agentes de transmisión sexual como Neisseria gonorrheae, Trichomonas vaginalis y Mycoplasma genitalium, que generalmente se encontrarán asociados a uretritis (Cortés y Casanova, 2020). Por último, el VHS es la causa más frecuente de úlceras genitales entre la población sexualmente activa de nuestro medio, pudiendo estar causado por virus herpes simple tipo 2 (VHS-2), clásicamente asociado a la infección genital y responsable del 70-90% de los casos (Kasper et al., 2016), o virus herpes simple tipo 1

11 11 (VHS-1), asociado con la enfermedad mucocutánea oral pero que ha experimentado un aumento en los últimos años como agente causal de úlcera genital. Según datos de la OMS, el VHS-2 está muy extendido en todo el mundo, con una prevalencia del 11% entre personas de 15 a 49 años (más frecuente en mujeres), siendo esta mayor en África (31,5%), seguida de las Américas (14,4%); mientras que la prevalencia de la infección genital por VHS-1, en ese mismo rango de edad, varia considerablemente de una región a otra, siendo más frecuente en las Américas, Europa y el Pacífico Occidental (OMS, 2020). En un estudio realizado en Valencia, se obtuvo un aumento de la prevalencia de VHS-1 en nuestro medio como agente causante de herpes genital, especialmente en mujeres jóvenes con una edad media de 26 años, siendo la edad media de las mujeres diagnosticadas de VHS-2 de 34 años (Magdaleno-Tapia et al., 2020). La clínica asociada a las diferentes entidades clínicas descritas anteriormente comprende desde la ausencia de síntomas a la presencia de ph alcalino, variaciones en la cantidad, color y olor del flujo vaginal (Sorlózano-Puerto et al., 2018) y dispareunia en mujeres y prurito, secreciones muco-purulentas, vesículas, úlceras y disuria en ambos sexos. La mayoría tienen un buen pronóstico si se realiza un adecuado diagnóstico y tratamiento, sin embargo, pueden originar complicaciones como epididimitis e infertilidad en hombres y endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), abscesos, peritonitis, perihepatitis e infertilidad en la mujer. Además, suponen una mayor susceptibilidad para adquirir otras infecciones de transmisión sexual, bacterianas o víricas (Wiesenfeld et al., 2003; Sha et al., 2005). 2. Diagnóstico microbiológico Desde el punto de vista del diagnóstico por parte del laboratorio de microbiología, para la detección de los genitopatógenos anteriormente descritos se emplean principalmente el cultivo habitual de las muestras genitales, la amplificación de ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación del ADN mediante sondas específicas. Según el microorganismo se realizarán unas técnicas u otras; así para Gardnerella vaginalis y Candida spp. se puede emplear tanto la hibridación del ADN como el cultivo habitual para su detección; para

12 12 Trichomonas vaginalis hibridación y PCR a tiempo real; N. gonorrhoeae, examen directo con tinción de Gram para detectar la presencia de diplococos gran negativos extra e intracelulares, cultivo, que además sirve para determinar la sensibilidad antibiótica y PCR a tiempo real; mientras que para C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, U. urealyticum, Ureaplasma parvum, VHS-1 y VHS- 2 se emplea PCR a tiempo real.

13 13 II. OBJETIVOS Los objetivos de este estudio fueron: 1. Determinar la prevalencia en la población general adulta de agentes productores de infecciones de transmisión sexual y otras infecciones por genitopatógenos en el Área Sanitaria de Granada atendida en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, haciendo distinción entre varones y mujeres. 2. Estudiar la sensibilidad de las cepas de N. gonorrhoeae aisladas a diferentes antibióticos usados en la práctica clínica.

14 14 III. MATERIAL Y MÉTODOS 1. MATERIAL Se realizó un estudio transversal y descriptivo, en el que se incluyeron los resultados emitidos tras el procesamiento de todas las muestras genitales de sujetos adultos sintomáticos con sospecha de posible episodio infeccioso, entre el 1 de enero de 2018 y 31 de diciembre de 2019, recibidas en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. No se establecieron criterios de exclusión en la población. Este hospital presta asistencia especializada a un conjunto poblacional de habitantes aproximadamente. Las muestras procedieron de pacientes asistidos en la atención especializada que correspondieron a los Servicios de Urgencias y los servicios de Obstetricia-Ginecología, Urología y Enfermedades Infecciosas. Las muestras analizadas para el estudio de bacterias, parásitos y hongos fueron las siguientes: semen, exudados de glande, endocervical, vulvo-vaginal, uretral, rectal, faringo-amigdalar y de úlcera genital, orina para el estudio de uretritis y biopsia endometrial. En cuanto al estudio de los virus (VHS-1 y VHS-2), sólo se investigaron las siguientes muestras por petición analítica expresa: en varones, exudados de glande, uretra y úlcera genital; en mujeres, exudados endocervical, vulvo-vaginal y de úlcera genital. Todas las muestras fueron procesadas siguiendo los protocolos de trabajo del Laboratorio de Microbiología previamente publicados (Foronda-García-Hidalgo et al., 2019; Ruiz-Olivares et al., 2020). Para el estudio de bacterias, parásitos y hongos se realizaron tanto PCRs como cultivo habitual de muestras genitales e hibridación, mientras que para el estudio de los virus (VHS-1 y VHS-2), sólo se realizaron PCRs.

15 15 2. MÉTODOS En cuanto a la descripción de las pruebas empleadas, se pueden dividir en cultivos y técnicas de biología molecular Técnicas de biología molecular -PCR a Tiempo Real: para detectar C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis (BD MAX CT/GC/TV), Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, U. urealyticum y Ureaplasma parvum (BD MAX System, BioGX DNA, A-MAX) a partir de muestras de semen, orina, biopsia y el resto de los diferentes exudados descritos. En el estudio del VHS-1 Y VHS-2 a partir de muestras de exudado de glande, uretra, endocervical, vulvo-vaginal y úlcera genital, se empleó un equipo de PCR a tiempo real (BD MAX System, BD, Franklin Lakes, NJ, EE. UU.). El sistema BD MAX realiza de forma integrada extracción de ácidos nucleicos y posterior PCR a tiempo real con fluorescencia y curva de melting en un solo paso. -Hibridación de ADN: para detectar Gardnerella vaginalis, Candida spp. y Trichomonas vaginalis a partir de muestras de exudado vulvo-vaginal en mujeres (BD AFFIRM VPIII, BD, Madrid, España) en el procesador BD MicroProbe Cultivo habitual de muestras genitales Se emplearon cultivos en medios no selectivos de agar sangre (Becton- Dickinson, España) y agar chocolate (Becton-Dickinson), así como en medios selectivos de agar Martin-Lewis (Becton-Dickinson) para gonococo, CromogenCandida (BIO-RAD, España) para Candida spp., y agar cromogénico (BIO-RAD) para las muestras de semen y los diferentes exudados descritos anteriormente. Todos los cultivos se incubaron a 37ºC durante 48 horas (h) y los cultivos de agar sangre, agar chocolate y agar Martin-Lewis en atmósfera enriquecida con CO2. Para la identificación de los microorganismos que crecieron en cultivo habitual se usó MicroScan (Beckman Coulter, Brea, California) y MALDI-TOF (Bruker

16 16 Biotyper, Billerica, MA, USA). Además, para determinar la sensibilidad de los antibióticos (ATB) estudiados frente a N. gonorrhoeae (Azitromicina, Cefixima, Cefotaxima, Ciprofloxacino, Penicilina y Tetraciclina) se determinó la concentración mínima inhibitoria (CMI) de todos los aislados mediante tiras de E-test (MIC Test Strip Liofilchem, Italia) en medio de agar CG II (BD, España) incubadas a 37ºC en CO2 al 5%, ajustando el inóculo a una turbidez equivalente al 0,5 de la escala de MacFarland en suero fisiológico y expresando los resultados en mg/l. La lectura se realizó a las 24h y la interpretación según las recomendaciones del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) y del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de Análisis de los Resultados Se evaluaron los resultados obtenidos tras el procesamiento de las muestras genitales, sin incluir los derivados del estudio de infección por Treponema pallidum, para calcular la prevalencia de los microorganismos implicados en infecciones por genitopatógenos en los años 2018 y Además, se recogieron del sistema informático del laboratorio las variables tipo de muestra, resultados y datos demográficos, para su posterior evaluación anonimizada. No se tuvo otra documentación que permitiera recoger información de los factores clínicos asociados con la presencia del microorganismo. Se realizó un análisis estadístico descriptivo, calculando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Para ello, se recogieron los resultados negativos y los positivos de cada tipo de prueba realizada (PCR, cultivos e hibridación para bacterias, parásitos y hongos; y PCR de VHS-1 y VHS-2), separados estos por sexo, año, microorganismo patógeno encontrado, así como las edades medias en las que se presenta cada tipo de infección. También se realizó, para cada tipo de prueba, una comparativa entre los años 2018 y 2019 y la diferencia de prevalencia entre sexos. Para analizar las posibles diferencias entre la presencia del microorganismo y muestra por sexo, se aplicó la prueba chi-cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Para comparar las edades de los sujetos positivos a los diferentes microorganismos, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney en los casos de 2 grupos, y la prueba de Kruskal- Wallis en los casos de más de 2 grupos, considerándose significativo un valor p<0,05 y

17 17 comprobándose la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se analizaron con el software IBM SPSS Statistics 19. Finalmente, se tuvieron en cuenta las infecciones coincidentes, es decir, los pacientes que fueron positivos para más de un microorganismo. Por último, se analizó la sensibilidad por categorías clínicas y/o concentración mínima inhibitoria (CMI) de N. gonorrhoeae a los ATBs: Azitromicina, Cefixima, Cefotaxima, Ciprofloxacino, Penicilina y Tetraciclina Consideraciones éticas. El protocolo del estudio se llevó a cabo con arreglo a la Declaración de Helsinki y las consideraciones éticas de la investigación epidemiológica. Debido al carácter no intervencionista del estudio, ya que el material biológico se utilizó sólo para el diagnóstico estándar de infecciones del tracto genital, siguiendo las prescripciones de los médicos sin ninguna investigación adicional a los procedimientos rutinarios, no se recabó el consentimiento informado del paciente para el análisis integrado de los resultados, según lo señalado por las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud en seres humanos de la Organización Mundial de la Salud. No se realizó muestreo adicional ni modificación del protocolo diagnóstico de rutina por el laboratorio. Se realizaron los análisis de datos utilizando una base de datos completamente anónima, donde los sujetos fueron identificados sólo mediante el Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA) y sustituidos por episodios infecciosos diferentes, ocurridos al menos con 6 semanas de diferencia del anterior, si es que lo hubo. La entidad que concedió el permiso para acceder y utilizar los datos fue la Unidad de Gestión Clínica de Microbiología Clínica del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, España.

18 18 IV. RESULTADOS Partimos de un total de muestras que se recogieron durante un periodo de dos años, que abarcaron 2018 y En total se analizaron muestras en 2018 y muestras en 2019, siendo en ambos años mucho mayor el número de mujeres que el de varones. Como podemos observar en la tabla 1, el exudado vulvo-vaginal es la muestra más analizada en mujeres, mientras que el exudado uretral es la más frecuente en varones. A estas muestras se les realizaron las siguientes pruebas recogidas en la tabla 2: PCR (distinguimos entre PCR para bacterias y parásitos; y PCR para VHS), cultivo habitual para muestras genitales y estudio de exudado vulvo-vaginal mediante hibridación. En total se realizaron pruebas, en 2018 y en 2019.

19 Tabla 1: Número de muestras estudiadas en varones y mujeres durante los años 2018 y Semen Exudado de Glande Exudado Endocervical Exudado Vulvo- Vaginal Exudado Uretral Exudado Rectal Orina estudio uretritis Exudado Faringo- Amigdalar Exudado Úlcera Genital Biopsia Endometrial Varones Mujeres Varones Mujeres Total Total

20 Tabla 2: Número de pruebas realizadas a las muestras clínicas procedentes de varones y mujeres durante los años 2018 y PCR de Chlamydia trachomatis PCR de Neisseria gonorrhoeae PCR de Mycoplasma genitalium PCR de Mycoplasma hominis PCR de Ureaplasma parvum PCR de Ureaplasma urealyticum PCR de Trichomonas vaginalis PCR VHS Cultivo habitual muestras genitales Estudio exudado genitalhibridación Mujeres Varones Mujeres Varones Total Total

21 21 1. PCR para el estudio de bacterias y parásitos En 2018 se realizaron un total de PCRs para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum y U. parvum, siendo (90,54%) negativas y 489 (9,46%) positivas; mientras que en 2019 se realizaron un total de PCRs de las cuales (91,43%) resultaron negativas y 554 (8,57%) fueron positivas, suponiendo un porcentaje similar de positivos en ambos años. Si observamos la tabla 3 podemos ver que el microorganismo más frecuentemente encontrado en ambos años fue U. parvum que supone el 32,72% de las PCR positivas en 2018 y el 34,66% en 2019, seguido de U. urealyticum (21,06%) en 2018 y M. hominis (19,13%) en 2019 que fueron los segundos en frecuencia en sus respectivos años. Por otra parte, T. vaginalis fue el microorganismo menos frecuente en ambos años. Tabla 3: Comparativa del número de PCRs negativas, positivas totales y positivas por microorganismo durante 2018 y PCR (%) Total, negativas (90,54) (91,43) Total, positivas 489 (9,46) 554 (8,57) Positivas (%) C. trachomatis 47 (9,61) 64 (11,55) N. gonorrhoeae 50 (10,22) 64 (11,55) M. genitalium 23 (4,7) 28 (5,05) M. hominis 94 (19,22) 106 (19,13) U. parvum 160 (32,72) 192 (34,66) U. urealyticum 103 (21,06) 81 (14,62) T. vaginalis 12 (2,45) 19 (3,43) En la tabla 4 se muestran los datos de las PCRs divididos según sexo y comparando los resultados obtenidos cada año. Como podemos observar, en el año 2018, el porcentaje de PCRs positivas fue del 12,68% en mujeres y del 6,66% en varones (prueba chi-cuadrado de Pearson, p<0,001). Igual ocurre en 2019, con un porcentaje de PCRs positivas en los varones del 5,73% frente al 11,24% en mujeres (p<0,001).

22 22 Tabla 4: Número de PCRs negativas y positivas totales realizadas a las muestras clínicas procedentes de varones y mujeres durante los años 2018 y 2019 PCR (%) Varón Mujer Total Varón Mujer Total Total, negativas (93,34) (87,32) (94,27) (88,76) Total, positivas 184 (6,66) 305 (12,68) (5,73) 374 (11,24) 554 Total Al comparar los resultados por sexo, se obtuvo que en 2018 del total de 489 PCRs positivas, 184 (37,63%) correspondieron a varones y 305 (62,37%) a mujeres, siendo la muestra de (53,47%) varones y (46,53%) mujeres; además se comprobó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los microorganismos más frecuentemente encontrados en varones y mujeres, con p<0,001 (prueba chi-cuadrado de Pearson). Como podemos observar en la tabla 5, entre los varones los microorganismos más frecuentemente encontrados fueron U. urealyticum (27,72%), N. gonorrhoeae (24,46%), C. trachomatis (16,85%) y M. hominis (13,59%); mientras que en las mujeres fueron U. parvum (46,23%), M. hominis (22,62%), U. urealyticum (17,05%) y C. trachomatis (5,25%). Tabla 5: Número de PCRs positivas para cada microorganismo según sexo durante 2018 PCR (%) Varones Mujeres Total C. trachomatis 31 (16,85) 16 (5,25) 47 N. gonorrhoeae 45 (24,46) 5 (1,64) 50 M. genitalium 12 (6,52) 11 (3,61) 23 M. hominis 25 (13,59) 69 (22,62) 94 U. parvum 19 (10,33) 141 (46,23) 160 U. urealyticum 51 (27,72) 52 (17,05) 103 T. vaginalis 1 (0,54) 11 (3,61) 12 Total 184 (37,63) 305 (62,37) 489 En 2019, del total de 554 PCRs positivas, 180 (32,49%) correspondieron a varones y 374 (67,51%) a mujeres, siendo la muestra de (48,55%) varones y (51,45%) mujeres; además, igual que en 2018, las diferencias entre los microorganismos más frecuentemente encontrados entre varones y mujeres son estadísticamente significativas (prueba chi-cuadrado de Pearson, p<0,001). Como podemos observar en la tabla 6, entre los varones los microorganismos más

23 23 frecuentemente encontrados fueron N. gonorrhoeae (25,56%), U. urealyticum (20,56%), C. trachomatis (18,33%), M. hominis (12,22%) y U. parvum (12,22%); mientras que en las mujeres fueron U. parvum (45,45%), M. hominis (22,46%), U. urealyticum (11,76%) y C. trachomatis (8,29%). Tabla 6: Número de PCRs positivas para cada microorganismo según sexo durante 2019 PCR (%) Varones Mujeres Total C. trachomatis 33 (18,33) 31 (8,29) 64 N. gonorrhoeae 46 (25,56) 18 (4,81) 64 M. genitalium 16 (8,89) 12 (3,21) 28 M. hominis 22 (12,22) 84 (22,46) 106 U. parvum 22 (12,22) 170 (45,45) 192 U. urealyticum 37 (20,56) 44 (11,76) 81 T. vaginalis 4 (2,22) 15 (4,01) 19 Total 180 (32,49) 374 (67,51) 554 En total, entre los dos años, hubo PCRs positivas, 364 (34,9%) entre los varones y 679 (65,1%) entre las mujeres, y se obtuvo que existen diferencias estadísticamente significativas entre los microorganismos más frecuentemente encontrados en varones y mujeres, con p<0,001 (prueba chi-cuadrado de Pearson). En la tabla 7 vemos los microorganismos más frecuentemente encontrados entre los varones que fueron N. gonorrhoeae (25%), U. urealyticum (24,18%), C. trachomatis (17,58%), M. hominis (12,91%) y U. parvum (11,26%); y en las mujeres que fueron U. parvum (45,8%), M. hominis (22,53%), U. urealyticum (14,14%) y C. trachomatis (6,92%) al sumar los resultados de ambos años. Tabla 7: Número de PCRs positivas para cada microorganismo según sexo durante 2018 y PCR (%) Varones Mujeres Total C. trachomatis 64 (17,58) 47 (6,92) 111 N. gonorrhoeae 91 (25) 23 (3,39) 114 M. genitalium 28 (7,69) 23 (3,39) 51 M. hominis 47 (12,91) 153 (22,53) 200 U. parvum 41 (11,26) 311 (45,8) 352 U. urealyticum 88 (24,18) 96 (14,14) 184 T. vaginalis 5 (1,37) 26 (3,83) 31 Total 364 (34,9) 679 (65,1) 1.043

24 24 En cuanto a las edades de los sujetos estudiados, tanto la media de edad global como la de los positivos para cada microorganismo rondan los 30 años (las edades van desde los 28 a los 32 años) en 2018 y 2019, excepto en el caso de T. vaginalis, donde la edad media de los positivos es mayor, unos 38 años, como podemos ver en la tabla 8. En 2018, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las edades de los positivos a los diferentes microorganismos (Prueba de Kruskal Wallis, p=0,367); mientras que en 2019 si las hubo (Prueba de Kruskal-Wallis, p=0,021), debiéndose esta significación a las diferencias entre los pares N. gonorrhoeae y T. vaginalis (p=0,008), y N. gonorrhoeae y U. urealyticum (p=0,007) (Comparaciones 2 a 2 realizadas con el prueba de Mann-Whitney, valor p corregido para comparaciones múltiples). Tabla 8: Edad media global y de los positivos para cada microorganismo de los sujetos a los que se les realizó PCRs durante 2018 y Edad media (años) 2018 IC 95% 2019 IC 95% Global 31,23 (30,30-32,16) 30,35 (29,48-31,21) C. trachomatis 29,79 (27,48-32,10) 28,38 (26,01-30,74) N. gonorrhoeae 30,67 (27,81-33,53) 27,72 (25,49-29,95) M. genitalium 28,61 (24,89-32,32) 30,08 (25,55-34,61) M. hominis 30,85 (28,76-32,94) 29,90 (27,89-31,90) U. parvum 31,35 (29,64-33,06) 30,31 (28,87-31,74) U. urealyticum 32,02 (29,88-34,15) 32,29 (30,19-34,39) T. vaginalis 38,92 (30,23-47,61) 38,37 (30,21-46,53) 2. PCR para el estudio de los VHS En 2018 se realizaron un total de 258 PCRs para VHS-1 y VHS-2, siendo 184 (71,32%) negativas y 74 (28,68%) positivas; mientras que en 2019 se realizaron un total de 236 PCRs de las cuales 166 (70,34%) resultaron negativas y 70 (29,66%) fueron positivas, suponiendo un porcentaje similar de positivos en ambos años. Si observamos la tabla 9 podemos ver que el VHS-1 es claramente más frecuente en ambos años suponiendo el 75,68% de las PCR positivas en 2018 y el 72,86% en 2019, mientras que el VHS-2 supuso el 24,32% en 2018 y el 27,14% en Por otra parte, podemos

25 25 observar que en ambos años hay infecciones coincidentes por VHS-1 + VHS-2, aunque en un bajo porcentaje respecto al total. Tabla 9: Comparativa del número de PCRs negativas, positivas totales y positivas por virus durante 2018 y 2019 PCR (%) Total, negativos 184 (71,32) 166 (70,34) Total, positivos 74 (28,68) 70 (29,66) Positivas (%) VHS-1 56 (75,68) 51 (72,86) VHS-2 18 (24,32) 19 (27,14) VHS-1+VHS-2 2 (2,7) 1 (1,43) Al comparar los resultados por sexo, se obtuvo que en 2018 del total de 74 PCRs positivas, 7 (9,46%) correspondieron a varones y 67 (90,54%) a mujeres, siendo la muestra de 16 (12,4%) varones y 113 (87,6%) mujeres. Como podemos observar en la tabla 10, entre los varones fue más frecuente el VHS-2 suponiendo el 57,14% de los positivos, seguido de cerca por el VHS-1 que supuso el 42,86%; mientras que en las mujeres es claramente más frecuente el VHS-1 que supuso el 79,1% de los resultados positivos mientras que el VHS-2 fue el 20,9%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos, aunque casi lo fueron (Prueba de Fisher, p=0,055). Tabla 10: Número de PCRs positivas para VHS según sexo durante 2018 PCR (%) Varones Mujeres Total VHS-1 3 (42,86) 53 (79,1) 56 VHS-2 4 (57,14) 14 (20,9) 18 Total 7 (9,46) 67 (90,54) 74 En 2019, del total de 70 PCRs positivas, 5 (7,14%) correspondieron a varones y 65 (92,86%) a mujeres, siendo la muestra de 14 (11,86%) varones y 104 (88,14%) mujeres. Como podemos observar en la tabla 11, entre los varones fue más frecuente el VHS-1 suponiendo el 60% de los positivos, seguido por el VHS-2 que supuso el 40%; igualmente en las mujeres fue claramente más frecuente el VHS-1 que supuso el

26 26 73,85% de los resultados positivos mientras que el VHS-2 fue el 26,15%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (Prueba de Fisher, p=0,61). Tabla 11: Número de PCRs positivas para VHS según sexo durante 2019 PCR (%) Varones Mujeres Total VHS-1 3 (60) 48 (73,85) 51 VHS-2 2 (40) 17 (26,15) 19 Total 5 (7,14) 65 (92,86) 70 En total, entre los dos años hubo 144 PCRs positivas, 12 (8,33%) entre los varones y 132 (91,67%) entre las mujeres. En la tabla 12 vemos que entre los varones el VHS-1 y el VHS-2 suponen el 50% de los resultados positivos respectivamente, mientras que en las mujeres fue claramente superior el porcentaje de VHS-1, 76,52% de los positivos, frente al VHS-2, 23,48%, al sumar los resultados de ambos años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (Prueba de Fisher, p=0,077). Tabla 12: Número de PCRs positivas para VHS según sexo durante 2018 y 2019 PCR (%) Varones Mujeres Total VHS-1 6 (50) 101 (76,52) 107 VHS-2 6 (50) 31 (23,48) 37 Total 12 (8,33) 132 (91,67) 144 En cuanto a las edades de los sujetos estudiados, en la tabla 13 podemos ver que la edad media global y la edad media de los positivos para VHS-1 en 2018 rondan los 28 y los 24 años respectivamente, mientras que en 2019 fue de 31 y 26 años respectivamente. Sin embargo, la edad media de los positivos en VHS-2 fue de unos 34 años en 2018 y de unos 32 años en En ambos años se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre las edades de los sujetos positivos para VHS-1 y los positivos para VHS-2, en 2018 con p<0,001 y en 2019 con p=0,025. Lo mismo ocurre cuando analizamos los datos en global para los dos años, obteniéndose que las diferencias son estadísticamente significativas con p<0,001, por lo que la edad media de

27 27 los pacientes con VHS-2 es estadísticamente superior a la edad de los que tienen VHS- 1. Tabla 13: Edad media global y de los positivos para VHS de los sujetos a los que se les realizó PCRs durante 2018 y Edad media (años) 2018 IC 95% 2019 IC 95% IC 95% Global 27 7 (25,57-29,82) 31,07 (28,37-33,77) VHS-1 24,02 (17,38 30,66) (16,43-36,23) 25,00 (23,35-26,65) VHS (23,89-43,23) 31,79 (17,81-45,77) 32,94 (28,61-37,27) 3. Prueba de Hibridación En 2018 se realizaron un total de 567 estudios de exudado vulvo-vaginal mediante hibridación para Candida spp., T. vaginalis y G. vaginalis, siendo 366 (64,55%) negativas y 201 (35,45%) positivas; mientras que en 2019 se realizaron un total de 613 hibridaciones de las cuales 382 (62,32%) resultaron negativas y 231 (37,68%) fueron positivas, suponiendo un porcentaje de positivos algo superior que en Si observamos la tabla 14 podemos ver que los microorganismos más frecuentemente encontrados en 2018 son Candida spp. y G. vaginalis que suponen el 42,79% y el 42,29% de las hibridaciones positivas en ese año respectivamente; mientras que, en 2019, G. vaginalis es el patógeno más frecuente suponiendo un 51,52% de los positivos de ese año seguido de Candida spp. que constituye el 34,63%. Por otra parte, T. vaginalis es el microorganismo menos frecuente en ambos casos. Además, podemos observar que en ambos años hay mujeres que presentan infecciones coincidentes por G. vaginalis + Candida spp., un 10,95 % en 2018 y un 8,66% en 2019; mientras que solo en 2019 encontramos un pequeño porcentaje de infecciones coincidentes por G. vaginalis + T. vaginalis y Candida spp. + T. vaginalis.

28 28 Tabla 14: Comparativa del número de Hibridaciones negativas, positivas totales y positivas por microorganismo durante 2018 y Hibridación (%) Total, negativas 366 (64,55) 382 (62,32) Total, positivas 201 (35,45) 231 (37,68) Positivas (%) G. vaginalis 85 (42,29) 119 (51,52) Candida spp. 86 (42,79) 80 (34,63) T. vaginalis 8 (3,98) 8 (3,46) G. vaginalis + Candida spp. 22 (10,95) 20 (8,66) G. vaginalis + T. vaginalis (0,87) Candida spp. + T. vaginalis (0,87) En cuanto a las edades de las mujeres estudiadas, tanto la media de edad global como la de los positivos ronda los 33 años en 2018 y los 35 en 2019 como podemos ver en la tabla 15. Tabla 15: Edad media global y de los positivos de las mujeres a las que se les realizó hibridaciones durante 2018 y Edad media (años) 2018 IC 95% 2019 IC 95% Global 33,16 (31,94-34,39) 34,87 (33,62-36,11) Positivas 33,19 (31,12-35,26) 34,88 (32,84-36,92) 4. Cultivo habitual para muestras genitales En 2018 se realizaron un total de 751 cultivos habituales para muestras genitales en los que se estudió el desarrollo de N. gonorrhoeae, G. vaginalis, Candida spp. y un conjunto de microorganismos que hemos englobado dentro del término otros y que incluyen Haemophilus spp., Corynebacterium spp., S. aureus, E. coli, E. faecalis, Klebsiella spp., S. agalactiae, S. pyogenes, entre otros. Del total de cultivos, 414 (55,13%) fueron negativos y 337 (44,87%) desarrollaron algún microorganismo de los anteriores; mientras que en 2019 se realizaron un total de 979 cultivos de los cuales 593 (60,57%) resultaron negativos y 386 (39,43%) fueron positivos, suponiendo un porcentaje inferior de positivos respecto a Si observamos la tabla 16 podemos ver

29 29 que el microorganismo más frecuentemente encontrado en 2018 fue Candida spp. que supuso el 20,47 % de los cultivos positivos seguido de G. vaginalis en un16,32%; mientras que en 2019 fue G. vaginalis el microorganismo más frecuentemente aislado siendo el 29,27% de los cultivos positivos, seguido de Candida spp. que supuso el 22,02%. Tabla 16: Comparativa del número de cultivos negativos, positivos totales y por microorganismo durante 2018 y Cultivos (%) Total, negativos 414 (55,13) 593 (60,57) Total, positivos 337 (44,87) 386 (39,43) Positivos (%) N. gonorrhoeae 41 (12,17) 43 (11,14) G. vaginalis 55 (16,32) 113 (29,27) Candida spp. 69 (20,47) 85 (22,02) Otros 172 (51,04) 145 (37,56) Al comparar los resultados por sexo, se obtuvo que, en 2018 del total de 337 cultivos positivos, 194 (57,57%) correspondieron a varones y 143 (42,43%) a mujeres, siendo la muestra de 367 (52,13%) varones y 337 (47,87%) mujeres. Se comprobó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los microorganismos más frecuentemente encontrados en varones y mujeres, con p<0,001 (prueba chi-cuadrado de Pearson). Como podemos observar en la tabla 17, entre los varones el microorganismo más frecuentemente encontrado fue N. gonorrhoeae (20,1%) claramente superior respecto a las mujeres donde supuso solo el 1,4%; además los microorganismos clasificados como otros suponen un porcentaje importante entre los varones (71,13%). Por otro lado, en las mujeres los más frecuentes fueron Candida spp. (40,56%) y G. vaginalis (34,27 %).

30 30 Tabla 17: Número de cultivos positivos para cada microorganismo según sexo durante 2018 Cultivos (%) Varones Mujeres Total N. gonorrhoeae 39 (20,1) 2 (1,4) 41 G. vaginalis 6 (3,09) 49 (34,27) 55 Candida spp. 11 (5,67) 58 (40,56) 69 Otros 138 (71,13) 34 (23,78) 172 Total 194 (57,57) 143 (42,43) 337 En 2019, del total de 386 cultivos positivos, 173 (44,82%) correspondieron a varones y 213 (55,18%) a mujeres, siendo la muestra de 435 (46,62%) varones y 498 (53,38%) mujeres. Se comprobó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los microorganismos más frecuentemente encontrados en varones y mujeres, con p<0,001 (prueba chi-cuadrado de Pearson). Como podemos observar en la tabla 18, entre los varones el microorganismo más frecuentemente encontrado fue N. gonorrhoeae (20,81%) con un porcentaje claramente superior respecto a las mujeres donde solo supuso el 3,29% de los positivos; mientras que, en las mujeres, los más frecuentes fueron G. vaginalis (48,36 %) y Candida spp. (35,21 %), superiores estos respecto a los varones donde se encontraron en un 5,78% respectivamente. Tabla 18: Número de cultivos positivos para cada microorganismo según sexo durante 2019 Cultivos (%) Varones Mujeres Total N. gonorrhoeae 36 (20,81) 7 (3,29) 43 G. vaginalis 10 (5,78) 103 (48,36) 113 Candida spp. 10 (5,78) 75 (35,21) 85 Otros 117 (67,63) 28 (13,15) 145 Total 173 (44,82) 213 (55,18) 386 En total, entre los dos años hubo 723 cultivos positivos, 367 (50,76%) entre los varones y 356 (49,24%) entre las mujeres. En la tabla 19 vemos los microorganismos más frecuentemente encontrados entre los varones que fueron N. gonorrhoeae (20,44%) y los microorganismos clasificados como otros (69,48%); y en las mujeres que fueron G. vaginalis (42,7%) y Candida spp. (37,36%) al sumar los resultados de ambos años.

31 31 Como vemos, N. gonorrhoeae sigue siendo claramente más frecuente en varones. Además, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los microorganismos más frecuentes en varones y mujeres, con p<0,001 (prueba chicuadrado de Pearson). Tabla 19: Número de cultivos positivos para cada microorganismo según sexo durante 2018 y 2019 Cultivos (%) Varones Mujeres Total N. gonorrhoeae 75 (20,44) 9 (2,53) 84 G. vaginalis 16 (4,36) 152 (42,7) 168 Candida spp. 21 (5,72) 133 (37,36) 154 Otros 255 (69,48) 62 (17,42) 317 Total 367 (50,76) 356 (49,24) 723 Si nos fijamos en las edades de los sujetos estudiados, la media de edad global en 2018 es de 36 años, algo superior a los 33 de 2019, siendo estas similares entre los dos años para el resto de los microorganismos, excepto para Candida spp. donde es superior en 2018 con 34 años frente a 30 en 2019, como podemos ver en la tabla 20. Las diferencias en la edad son estadísticamente significativas, tanto en 2018 como en 2019 (p<0,001), debiéndose estas al grupo Otros, cuya edad es significativamente superior al resto (prueba de Kruskal Wallis y prueba de Mann-Whitney para comparaciones 2 a 2). Tabla 20: Edad media global y de los positivos para cada microorganismo de los sujetos a los que se les realizó cultivos durante 2018 y Edad media (años) 2018 IC 95% 2019 IC 95% Global 36,24 (34,49-37,99) 33,81 (32,23-35,39) N. gonorrhoeae 29,49 (26,56-32,42) 28,09 (25,39-30,78) G. vaginalis 30,46 (27,49-33,43) 30,06 (27,80-32,32) Candida spp. 34,84 (30,24-39,44) 30,96 (27,58-34,34) Otros 39,90 (37,38-42,41) 40,06 (37,12-42,99)

32 32 Por último, se estudió la sensibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos recogidos en la tabla 21 donde observamos que en 2018, Cefotaxima y Cefixima resultaron los más sensibles con unos porcentajes de 100% respectivamente, seguidos de Azitromicina que lo fue en un 82,05%; mientras que en el caso de Ciprofloxacino observamos que un 40% fueron resistentes y un 60% sensibles. En cuanto a la Penicilina, el 68,57% se clasificó como sensibilidad intermedia a este fármaco, con un 14,29% resistentes y un 17,14% sensibles. Por último, las tetraciclinas presentaron un 30,77% de sensibilidad y un 51,28% de resistencia, siendo el ATB con mayor porcentaje de resistencia, y una sensibilidad intermedia en un 17,95% de los casos. Tabla 21: Estudio de la sensibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos durante 2018 ANTIBIÓTICOS CMI50 CMI90 % S % I % R Azitromicina 0, , ,95 Cefixima <0,016 0, Cefotaxima 0,016 0, Ciprofloxacino 0, Penicilina 0, ,14 68,57 14,29 Tetraciclina 1, ,77 17,95 51,28 En 2019, si observamos la tabla 22, los antibióticos más sensibles fueron de nuevo Cefotaxima y Cefixima con un 97,44% y un 100% de sensibilidad respectivamente, seguidos de Azitromicina que lo fue en un 86,05%; mientras que en el caso de Ciprofloxacino vemos que un 60,47% fueron resistentes, siendo el ATB con mayor porcentaje de resistencia, y un 39,53% sensibles. En cuanto a la Penicilina, el 81,4% se clasificó como sensibilidad intermedia, con un 11,63% resistentes y un 6,98% sensibles, siendo el fármaco con menos sensibilidad. Por último, las tetraciclinas presentaron un 46,51% de sensibilidad, un 27,91% de resistencia y una sensibilidad intermedia del 25,58%. Al comparar los datos entre los dos años podemos ver que la sensibilidad de Ciprofloxacino cayó de un 60% en 2018 a un 40% en 2019, y que Azitromicina tuvo resistencias similares en ambos años con un 18% en 2018 y un 14% en 2019.

33 33 Tabla 22: Estudio de la sensibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos durante 2019 ANTIBIÓTICOS CMI50 CMI90 % S % I % R Azitromicina 0,25 1,5 86, ,95 Cefixima <0,016 0, Cefotaxima 0,016 0,064 97,44 0 2,56 Ciprofloxacino 0, , ,47 Penicilina 0,38 1,5 6,98 81,4 11,63 Tetraciclina 0, ,51 25,58 27,91 En conjunto, en la tabla 23 podemos ver que los antibióticos más sensibles fueron Cefotaxima y Cefixima con un 98% y un 100% de sensibilidad respectivamente, seguidos de Azitromicina que lo fue en un 84,15%, mientras que Ciprofloxacino presenta el mayor porcentaje de resistencia con un 50,6%, siendo el 49,4% sensible. En cuanto a la Penicilina, el 75,64% se clasificó como sensibilidad intermedia, con un 12,82% resistentes y un 11,54% sensibles, siendo el fármaco con menos sensibilidad. Por último, las tetraciclinas presentaron un 39,02% de sensibilidad, un 39,02% de resistencia y una sensibilidad intermedia del 21,95%. Tabla 23: Estudio de la sensibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos durante 2018 y 2019 ANTIBIÓTICOS CMI50 CMI90 % S % I % R Azitromicina 0, , ,85 Cefixima < 0,016 0, Cefotaxima 0,016 0, Ciprofloxacino 0, ,4 0 50,6 Penicilina 0, ,54 75,64 12,82 Tetraciclina 0, ,02 21,95 39,02 5. Infecciones coincidentes En cuanto a la presencia de infecciones coincidentes, en 2018 se encontraron un total de 35 sujetos en los que se aisló más de un microorganismo al realizar las diferentes pruebas descritas anteriormente, 7 varones y 28 mujeres; mientras que en 2019 se encontraron 49 infecciones coincidentes, 11 en varones y 38 en mujeres. Como