HP 7. Hoja práctica 7.1: Evaluación y tratamiento del dolor Hoja práctica 7.1: Evaluación y tratamiento del dolor

Transcripción

1 El tratamiento óptimo del dolor empieza con una evaluación exacta y cuidadosa de este último para que los dispensadores de asistencia sanitaria puedan tratarlo y aliviar sufrimientos innecesarios. Se debe realizar a intervalos regulares porque el proceso de la enfermedad y los factores intervinientes pueden cambiar con el tiempo, y la evaluación regular permite determinar la eficacia de diferentes estrategias de alivio del dolor. La atención clínica debe comprender un método integral de evaluación del dolor. La manera en que una paciente percibe el dolor es resultado de factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales. Una paciente que declare sentir dolor siempre se debe tomar en serio, y siempre se debe atender el dolor moderado o intenso. A continuación resumimos los pasos a seguir para evaluar y tratar el dolor: 1. Evalúe el dolor como se describe en esta hoja práctica. 2. Anote los resultados en la historia clínica de la paciente y en sus propios registros. 3. Si encuentra la causa del dolor, en lo posible trate esa causa (por ejemplo, dolor de huesos, espasmo muscular, dolor gastrointestinal por estreñimiento, hinchazón alrededor del tumor). 4. Administre analgésicos según las recomendaciones del capítulo 7: Cuidados paliativos. 5. También puede utilizar un tratamiento no médico apropiado, mientras no sea perjudicial. Este no debe reemplazar el tratamiento médico. 6. Reevalúe con frecuencia el dolor y ajuste en consecuencia el tratamiento si no lo controla del todo. Al principio el dolor se debe evaluar varias veces al día. Si se estabiliza, se evalúa una vez al día y después según sea necesario (puede ser varias veces por semana). 22 Adaptado de: Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2012 (

2 345 Evaluación inicial del dolor La evaluación inicial del dolor consiste en un interrogatorio detallado sobre este, una exploración física, el diagnóstico de sus causas y la determinación de su gravedad mediante una herramienta de medición del mismo. Se obtiene información sobre la ubicación, la duración y las características del dolor, así como sobre las repercusiones del dolor constante en diversos aspectos de la vida de la paciente, como el sueño, el estado emocional, las relaciones interpersonales, el desarrollo y las funciones físicas (1) (véase el recuadro HP7.1.1). El dispensador de asistencia sanitaria procurará investigar la asociación del dolor con cualquier desencadenante preguntando por factores conocidos que lo agraven o lo alivien. El dispensador preguntará qué tratamientos del dolor se han utilizado antes y cuán eficaces han resultado. Es esencial que se proceda a una exploración física completa, evaluando con cuidado cada ubicación donde haya dolor. Durante el examen el dispensador debe mantenerse muy atento a toda reacción que pueda indicar dolor, por ejemplo muecas faciales, rigidez abdominal, flexiones involuntarias o señales verbales o sonoras. Debe evaluar todo cambio causado por el dolor en las funciones físicas normales. La información obtenida del interrogatorio y de la exploración física ayudará a hacer el diagnóstico diferencial de la causa del dolor y puede orientar la elección de investigaciones de laboratorio y radiológicas para confirmar una presunción diagnóstica.

3 346 Recuadro HP7.1.1: Preguntas para uso del dispensador de asistencia sanitaria durante la evaluación clínica Dónde duele y qué características tiene ese dolor (localización, intensidad, características descriptivas del dolor especificadas por la paciente, por ejemplo cortante, ardiente, continuo o prolongado, punzante, perforante, palpitante)? Qué número, en una escala de 0 a 10, asignaría ahora mismo a su dolor? Qué número daría a su dolor cuando llega a lo peor y cuando llega a lo mejor? Qué número daría al dolor aceptable para usted? Utilice una escala de 0 a 10, donde 0 = no hay dolor y 10 = el peor dolor posible. Si no puede utilizar números, opte por una escala visual análoga utilizando palabras, los dedos o caras. Qué mejora o empeora el dolor? Es mejor o peor con el movimiento o en diferentes momentos del día? Cómo cambia el dolor con el tiempo? Cuánto hace que siente este dolor (duración desde su aparición)? Cómo comenzó el dolor actual)? ( fue repentino o gradual?) Hay algún problema psicológico o espiritual además de la razón física del dolor, relacionada con el cáncer? Está preocupada, temerosa, deprimida o afligida? Qué está tomando para el dolor? Qué lo alivia mejor? Una vez prescritos los medicamentos, verifique a menudo que la paciente esté recibiendo las dosis correctas de los medicamentos correctos en los momentos indicados. Perturba el dolor su sueño o su estado emocional? Limita el dolor su capacidad de realizar las actividades físicas normales (como sentarse, estar de pie, caminar, correr)? Restringe el dolor su capacidad de interactuar con otros? Documentación del dolor: uso de herramientas de medición del dolor Los dispensadores de asistencia sanitaria tienen que reconocer, evaluar, medir y vigilar el dolor, y las estrategias de control del dolor, utilizando medios apropiados. Se dispone de una variedad de herramientas de evaluación del dolor (2). Las más sencillas y más fáciles de utilizar son los diagramas corporales, las escalas de intensidad del dolor y la escala de caras de dolor. Se utilizan diagramas corporales para documentar la localización del dolor: los pacientes marcan en los diagramas la localización del dolor (véase la figura HP7.1.1). Además de las mediciones de intensidad y del registro de la ubicación, es importante anotar las características, el comienzo y la duración del dolor. Hay condiciones en que la intensidad del dolor cambia no solo con el tiempo, sino también en cuanto a ubicación y características.

4 347 Figura HP7.1.1: Diagrama corporal Por favor, marque en los dibujos las zonas donde siente dolor. Escriba E si es externo o I si es interno cercano a las áreas que marca. Escriba a EI si es tanto externo como interno. Fuente: Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-/99 (con permiso de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor). Las herramientas de medición del dolor más comunes son las escalas de intensidad del dolor, y dependen de la capacidad de cuantificar el dolor. A menudo se basan en la idea de contar. Las herramientas prácticas basadas en la idea de cuantificar y contar son apropiadas para todas las culturas. En la mayoría de los pacientes adultos, una escala de clasificación numérica será adecuada y se puede administrar verbalmente o utilizando los dedos, sin material impreso (3). Otras opciones son una escala visual análoga que utilice números, palabras o imágenes de caras (véase la figura HP7.1.2). La Wong Baker Faces Pain Scale (véase la figura HP7.1.2) y la Wong Baker Faces Pain Scale revisada (véase la figura HP7.1.3) son dos escalas con imágenes de caras muy utilizadas para esta finalidad.

5 348 Figura HP7.1.2: Ejemplos de escalas de calificación del dolor De arriba a abajo: escala de calificación numérica, escala de descriptores verbales, escala Wong Baker Faces Pain Scale Fuente: Wong Baker Faces Pain, de Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML. Wong s essentials of pediatric nursing, 6th edition. St. Louis (MO): C.V. Mosby; 2001:1301 (con permiso de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor). Figura HP7.1.3: Escala de caras de dolor, revisada Fuente: The Faces Pain Scale Revised, 2001, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ( Plan de manejo del dolor y mediciones regulares del dolor Después de la evaluación inicial del dolor, se puede formular y aplicar junto con la paciente y su cuidador primario un plan detallado de manejo del dolor, con intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.

6 349 La medición del dolor se debe realizar a intervalos regulares durante la aplicación del plan de manejo del dolor. Esto permite medir los cambios de intensidad del dolor con el transcurso del tiempo, evaluar la adecuación y eficacia del tratamiento elegido e introducir los ajustes necesarios. El dolor inicial de la paciente y su respuesta a las intervenciones se deben evaluar en forma sistemática y cuando haya cambios en su estado clínico, nuevas notificaciones de dolor o aumento del dolor. Las terapias de control del dolor se deben ajustar adecuadamente. En pacientes con dolor constante estable, se deben hacer evaluaciones sistemáticas a intervalos más cortos. Las mediciones se registrarán con el tiempo en la historia clínica, o la paciente misma o sus cuidadores las registrarán en un diario. La calificación del dolor debe ser en lo posible autonotificada (4). La autonotificación del dolor también es factible en individuos con deficiencia cognoscitiva leve a moderada, y siempre se debe comenzar por intentarla (5). Recuadro HP7.1.2: Orientación paso a paso sobre la administración e interpretación de la autonotificación de la escala del dolor Si fuera posible, presente a la paciente la escala del dolor cuando ella no sienta dolor, porque este afectará a su concentración. Explíquele que se mide la intensidad del dolor y no su ansiedad ni su temor al dolor. Ofrézcale una oportunidad de practicar con la escala evaluando situaciones hipotéticas que no produzcan dolor y que produzcan niveles bajos y altos de dolor. Cuando sea posible, obtenga calificaciones regulares del dolor y observe el efecto de alivio de las intervenciones, así como el efecto de intervenciones clínicas que aumentan el dolor, como las inyecciones. Al planificar el tratamiento, tenga en cuenta las puntuaciones registradas del dolor. Evite pedir a la paciente que califique dolores que ella haya experimentado mucho tiempo atrás, porque las puntuaciones de dolores recordados tienen poca probabilidad de ser exactas. La puntuación del dolor no debe sustituir la conversación con la paciente, y siempre se debe obtener la descripción de ella. Las discrepancias que surjan entre las puntuaciones del dolor proporcionadas por la paciente y por el médico clínico a menudo se pueden resolver hablando. Fuente: adaptado de von Baeyer CL. Children s self-reports of pain intensity: scale selection, limitations and interpretation. Pain Res Manag. 2006;11:

7 350 Los dispensadores de asistencia sanitaria pueden percibir la evaluación del dolor constante como un proceso lento. Por consiguiente, es necesario educar a los dispensadores de asistencia sanitaria acerca de la importancia de evaluar el dolor para proporcionar un tratamiento de calidad. La evaluación del dolor es una parte obligatoria del manejo del dolor, similar a la evaluación de los signos vitales para controlar los trastornos que afectan a otras funciones del sistema. Los dispensadores de asistencia sanitaria se deben capacitar en técnicas para evaluar y graduar el dolor con herramientas de uso fácil, así como en aptitudes para entrevistar y saber cómo trabajar superando barreras culturales y lingüísticas. Referencias 1. Palermo TM. Assessment of chronic pain in children: current status and emerging topics. Pain Res Manag. 2009;14: Flaherty SA. Pain measurement tools for clinical practice and research. J Am Assoc Nurse Anesth. 1996;64(2): von Baeyer CL, Spagrud LJ, McCormick JC, Choo E, Neville K, Connelly MA. Three new datasets supporting use of the Numerical Rating Scale (NRS 11) for children s self- reports of pain intensity. Pain. 2009;143: doi: /j. pain To TH, Ong WY, Rawlings D, Greene A, Currow DC. The disparity between patient and nurse symptom rating in a hospice population. J Palliat Med. 2012;15(5): doi: /jpm Ni Thuathail A, Welford C. Pain assessment tools for older people with cognitive impairment. Nurs Stand. 2011;26(6):39-46.