INFORME ESTÀNDARD. Permetrina. INDICACIONS APROVADES: Tractament de les infestacions produïdes per Sarcoptes scabiei (escàbies o sarna).

Transcripción

1 Institut Català de la Salut INFORME ESTÀNDARD Permetrina Nom comercial: Sarcop, Permetrina 5% OTC Laboratori fabricant: Unipharma, OTC Ibérica Composició: PERMETRINA 5% Forma farmacèutica: crema Avaluació CANM: Modesta millora terapèutica Data revisió: setembre 2001 INDICACIONS APROVADES: Tractament de les infestacions produïdes per Sarcoptes scabiei (escàbies o sarna). MECANISME D ACCIÓ: El fàrmac penetra en l artròpode a través de la cutícula, el sistema respiratori i el sistema digestiu. Bloqueja diversos sistemes metabòlics, entre ells els canals de sodi de les neurones, impedeix la repolarització i produeix la mort cel lular neuronal amb la conseqüent mort de l artròpode per paràlisi 1,2. La permetrina actua en tots els estadis del cicle vital del paràsit 2. DADES FARMACOCINÈTIQUES: L absorció percutània de la permetrina és baixa (2%). Es metabolitza al fetge per hidròlisi i s elimina per l orina en forma de metabòlits inactius 1,3,4,5. Resta al cabell almenys 10 dies 3. POSOLOGIA I FORMA D ADMINISTRACIÓ: Cal aplicar la crema de permetrina al 5% fent un massatge meticulós des del coll fins als peus i deixar-la durant 8-14 hores. Un cop transcorregut el temps, cal banyar-se o dutxar-se amb aigua tèbia per eliminar el producte i els àcars. En els adults, és molt infreqüent que el paràsit afecti el cuir cabellut, però sí que ho pot fer en lactants i ancians. En aquests casos, per tant, es posarà la crema al cuir cabellut, coll, front i temples. Una sola aplicació és suficient per a la curació (30 g aproximadament). Si el metge considera que el tractament ha fracassat, als 14 dies es pot aplicar novament el producte. Si el pacient no s ha curat després de 4 setmanes, es considerarà que ha patit una reinfestació. Altres consideracions quant al tractament: és essencial que el tractament amb el fàrmac s acompanyi d una higiene correcta, en l àmbit familiar, de la roba, llits, tovalloles i, en general, objectes d ús personal. Cal tractar de forma simultània els contactes propers del pacient (família, companys de feina o escola) per evitar reinfestacions 1, 3. La permetrina és inodora i no taca la roba 1, 3, 5, 6. DADES D EFICÀCIA (RESOLUCIÓ DEL PROBLEMA DE SALUT). Hi ha una revisió sistemàtica realitzada per la Cochrane Collaboration amb 13 assaigs clínics que avaluen l eficàcia dels tractaments farmacològics (benzoat de benzil, crotamitó, lindane, ivermectina, permetrina i sulfur) en l escàbies en nens i adults. 9 assaigs comparen medicaments diversos, 2 comparen diferents pautes, un compara el vehicle i en un es fa una intervenció comunitària. 12 dels assaigs clínics han estat realitzats en països en vies de desenvolupament i 4 han estat promoguts per companyies farmacèutiques. En 6 dels 1

2 assaigs es tracten simultàniament els pacients i els contactes més propers. Pel que fa a l avaluació de l eficàcia es fa amb la curació clínica (en tots els assaigs), l eliminació del paràsit i els ous de la pell (en 3 assaigs) i la prevenció de recurrències (és recomanable que el seguiment dels pacients sigui d almenys un mes, cosa que es va realitzar en 7 dels assaigs). D altres variables que cal analitzar són el prurigen, pel fet de ser la queixa principal en la sarna (recollida correctament en 2 assaigs). La qualitat metodològica dels assaigs inclosos no és del tot òptima: només s explica l aleatorització i l emmascarament de forma adequada en 3 assaigs, només en 8 dels assaigs es fa una anàlisi per intenció de tractament i en 7 es fa una avaluació cega 7. En aquesta revisió sistemàtica, el tractament tòpic amb permetrina al 5% en una única administració nocturna s ha comparat amb: Crotamitó al 10% : Amer, 92 Taplin, 90 Pacients inclosos P/C 50/50 48/48 Tipus pacients Totes les edats Nens (edat mitjana 2,5 anys) Curació clínica P n * 49/50 (98%) 42/47 (89%) Curació clínica C n * 44/50 (88%) 28/47 (60%) Significació estadística NC P=0,002 Eradicació paràsit P n NO 42/47 (89%) Eradicació paràsit C n NO 28/47 (60%) Significació estadística NC P=0,002 Desap. prurigen** P n NO 42/47 (89%) Desap. prurigen** C n NO 28/37 (76%)*** Significació estadística NO NC *Curació clínica després de 4 setmanes de seguiment ** Desaparició prurigen als 28 dies de tractament ***10 pacients retirats de l estudi a partir del dia 14 per reagudització de la patologia P= permetrina; C=crotamitó NC=no consta en la publicació original. Font d informació 4, 7, 8. Es tracta de dos assaigs clínics petits, un dels quals s ha realitzat en nens. L OR global per al fracàs del tractament (entès com a curació clínica de la permetrina enfront del crotamitó) és de 0,21 (IC95% 0,10-0,47). En conseqüència, es tracta de resultats favorables a la permetrina en dos assaigs breus. 2

3 Lindane a l 1% : Hansen, 86 Taplin, 86 Schultz, 90 Amer, 92 Pacients inclosos P/L 104 en total 27/24 234/233 50/50 Tipus pacients Totes les edats Nens Totes les edats Totes les edats Curació clínica P n ND 21/23 (91%) 181/199 49/50 (98%) * (91%) Curació clínica L n ND 15/23 (65%) 177/205 37/50 (84%) * (86%) Significació ND p<0,025 P=0,18 NC estadística Eradicació paràsit P n ND 21/23 (91%) 151/165 NO (92%) Eradicació paràsit L n ND 15/23 (65%) 152/173 NO (88%) Significació ND p<0,025 P=0,3 NC estadística Desap. prurigen** P n ND NO 167/194 NO (86%) Desap. prurigen** L n ND NO 146/194 NO (75%) Significació ND NO P=0,007 NO estadística *Curació clínica després de 4 setmanes de seguiment ** Desaparició prurigen als 28 dies de tractament P= permetrina; L=lindane NC=no consta en la publicació original; ND=no disponible la publicació original. Font d informació 4, 6, 7, 9. L eficàcia clínica en conjunt va ser superior amb permetrina 300/360 (83,3%) versus lindane 275/360 (78,6%) amb un OR global de 0,66 (IC95% 0,46-0,95), però en 2 dels assaigs no es troben diferències i l heterogeneïtat dels estudis és molt gran (P<0,001). L eradicació del paràsit només s estudià en 2 dels assaigs i els resultats només foren favorables a la permetrina en el més petit dels estudis 6 mentre que en l altre no es trobaren diferències. La curació de la pruïja s estudià només en 2 assaigs 9, i fou favorable a la permetrina (OR 0,65 i IC 95% 0,46-0,93). Els resultats, per tant, són inconsistents i no permeten afirmar que la permetrina sigui superior. Caldria disposar de més informació 7. Altres estudis (no inclosos en la revisió sistemàtica de la Cochrane). Ivermectina 200 mcg/kg pes (una o dues dosis via oral). En un estudi realitzat a l Índia, s aleatoritzaren 85 pacients i els seus contactes per rebre ivermectina o permetrina, el percentatge de curacions clíniques als 15 dies del tractament fou del 70% amb ivermectina en monodosi, del 95% en el grup de 2 dosis i del 97,8% amb permetrina. La curació clínica es produí abans amb la permetrina que amb la ivermectina. Ambdós fàrmacs foren eficaços en la prevenció de recurrències (seguiment de 2 mesos). Per tant, la curació de la permetrina tòpica és superior en monodosi a la ivermectina oral també en 3

4 monodosi, si bé dues dosis d ivermectina són comparables a una aplicació de permetrina 2. No hi ha dades comparatives amb altres productes utilitzats en aquesta indicació com el malatió o el tiabendazole. Altres consideracions pel que fa a l eficàcia: per al lindane, s han descrit casos de resistència al tractament que poden haver estat responsables, fins i tot de brots endèmics de sarna. Per a la permetrina, almenys de moment, no s han descrit 4, 5. DADES DE SEGURETAT: La incidència global de reaccions adverses en els assaigs clínics ha estat baixa. Reaccions adverses Les reaccions adverses són generalment lleus i transitòries. En els assaigs clínics s ha descrit, fins i tot en un 10% de les persones tractades, picor o cremor immediatament després de l aplicació del producte i, en un 7%, prurigen (que pot arribar a ser d intensitat greu) en diversos moments després de l aplicació. Altres reaccions adverses molt més infreqüents són: l eritema, l entumiment i el formigueig (1-2% dels tractats) 1,3. També s han descrit de forma anecdòtica les convulsions, que semblen produir-se de forma més infreqüent que amb el lindane 2, 6, 7. En una revisió de l OMS, es suggereix que el potencial convulsiu i de mort dels escabicides (tot i ser baix) seria superior en el lindane i la permetrina en comparació amb altres fàrmacs com el crotamitó o el benzoat de benzil. El potencial convulsiu sembla augmentar quan aquests fàrmacs s utilitzen en pacients amb sarnes molt extenses i en nens. S han descrit eritemes severs després de l administració accidental a lactants de menys de 12 mesos 2, 6. En la metaanàlisi de la Cochrane Collaboration, no es varen detectar reaccions adverses greus en els pacients tractats amb fàrmacs 7. El potencial de dermatitis de contacte i fotosensibilització és molt baix 3. En cas d ingesta accidental es recomana rentat gàstric i mesures generals. Cal comentar que s ha observat un augment d adenomes pulmonars quan s ha administrat en ratolins, però no en altres espècies animals. Es considera que la probabilitat que aquesta reacció adversa transcendeixi a l espècie humana és molt baixa 1. Contraindicacions: En cas d hipersensibilitat a algun dels components de la fórmula, els piretroides sintètics o a la piretrina 1. Precaucions: Cal evitar el contacte amb els ulls. Si succeeix es practicarà un rentat amb aigua. No l apliqueu sobre ferides ni mucoses. La sarna s acompanya sovint de prurigen, edema i eritema. Aquests símptomes poden agreujar-se després de l administració dels escabicides. El fet de notar els símptomes, no constitueix un criteri de nova aplicació del producte. Cal avisar d això els pacients i de què si els símptomes persisteixen més de 15 dies hauran de consultar de nou al metge 1. 4

5 Interaccions amb aliments i/o medicaments: No s han descrit interaccions rellevants amb altres medicaments encara que, molt probablement, és un tema que no s ha estudiat en tractar-se d un producte tòpic per a l administració en monodosi 1. Utilització en grups especials Embaràs. No hi ha informació de la seva utilització en dones embarassades. En rates, ratolins i conills no s ha objectivat que sigui letal per a l embrió quan s ha administrat en dosis altes via oral ( mg/kg/dia). Cal restringir-ne la utilització als casos en què sigui estrictament necessària 1, 3. Mares lactants: No hi ha informació sobre si s excreta per la llet. Ja que en animals s ha descrit un possible efecte cancerigen, no se n pot recomanar la utilització. En cas que sigui estrictament necessària, s interromprà temporalment la lactància 1, 3. Nens. No s ha avaluat en nens menors de 2 mesos. No se n pot recomanar la utilització en nens menors de 2 mesos, però sí en nens més grans. Ancians, insuficiència renal i insuficiència hepàtica. Encara que no hi ha informació sobre aquest grup, no sembla que s hagin d adoptar precaucions especials. ANÀLISI COMPARATIVA: Considerarem com a principi actiu de referència el lindane a l 1%, ja que ha estat el 2, 3, 10, tractament més àmpliament recomanat abans d aparèixer la permetrina en el mercat 11, 12 i en aquesta concentració, 1%, perquè les concentracions més baixes redueixen substancialment la seva eficàcia 6. EFICÀCIA: La permetrina al 5% es considera un dels fàrmacs d elecció en el tractament de l escàbies 2,3, 10, 11, 12, 13. En comparació amb el lindane a l 1%, les dades globals suggereixen que l eficàcia clínica en l eradicació del paràsit i en la millora del prurigen serien favorables a la permetrina al 5%. No obstant això, l heterogeneïtat dels estudis i la manca d informació no permeten arribar a resultats definitius i, per tant, no es pot afirmar que l eficàcia sigui superior a la del lindane. En la mateixa revisió de la Cochrane ja s afirma que les raons per recomanar permetrina per al tractament de la sarna semblen basar-se en assaigs petits, en l opinió dels experts i en revisions tradicionals. Cal considerar, a més a més, que per al lindane s han descrit casos de resistència al tractament, però per a la permetrina, no. CONCLUSIÓ: Eficàcia similar a la del lindane a l 1% sense que s hagin descrit, de moment, casos de resistència al tractament amb la permetrina. SEGURETAT La permetrina sembla un fàrmac força segur. Tot i això s han descrit reaccions adverses greus de forma anecdòtica, com són les convulsions. Els assaigs clínics realitzats no han estat dissenyats per avaluar la seguretat: el nombre de pacients inclosos és petit en molts casos i tampoc no s ha realitzat una revisió sistemàtica de la informació continguda en els estudis observacionals. Tant el potencial convulsiu del lindane com el de la permetrina són molt baixos i segons les opinions dels experts seria inferior per a la permetrina. Per tant, no hi ha evidència de diferències clínicament rellevants en la seguretat d un fàrmac o de l altre. 5

6 CONCLUSIÓ: Seguretat similar al lindane. PAUTA La permetrina al 5% s administra un sol cop, mentre que per al lindane la pauta dura entre 3 i 5 dies. CONCLUSIÓ: Pauta millor que el lindane. COST. Taula de costs comparatius dels tractaments actualment disponibles en el mercat PRINCIPI ACTIU I ESPECIALITAT COST ENVÀS (P.V.P) Crotamitó 10% crema (Euraxil) 140 Crotamitó 10% loció (Euraxil) 235 Lindane 0,3% emulsió (Yacutin)* 925 Permetrina 5% (Sarcop crema 40 g) Permetrina 5% (Sarcop crema 70 g) *Especialitat farmacèutica publicitària (EFP). No disponible en altres presentacions. **Pel que fa a la ivermectina (Mectizan 2 comp 6 mg), només es troba disponible a la Unitat de Medicació Estrangera, està autoritzada en altres països en indicacions diferents a la de l escàbies, està catalogada d ús hospitalari i el seu cost és gratuït. Quant a la consideració de mercat final cal dir que molts dels antiparasitaris estan disponibles a diferents concentracions en les oficines de farmàcia en forma de productes de parafarmàcia. Dins del grup d aquests productes per a administració tòpica (xampús, locions, gels i cremes) hi ha la permetrina a concentracions del 0,75%, 1% i 1,5%, el malatió a concentracions del 0,5% o el lindane a concentracions del 0,25% i l 1%. CONCLUSIÓ: Cost superior al crotamitó i al lindane. DICTAMEN: Encara que la informació referent a eficàcia i seguretat comparada és petita i de qualitat subòptima, podem dir que la permetrina sembla tenir una eficàcia i una seguretat similars a la del lindane a l 1%. D altra banda i, fins aquest moment, no s han descrit casos de resistència al tractament. L avaluació final és, per tant, de modesta millora terapèutica i cal recomanar-ne la utilització en les indicacions aprovades, per la seva major comoditat posològica i l escassetat d alternatives disponibles, en el mercat, en aquesta indicació. 6

7 Bibliografia: 1. Fitxa tècnica del producte. Laboratoris Unipharma, any Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000;42: American Medical Association. AMA Drug Evaluations. 7 th ed. Saunders, Chicago, Amer M, El-Gharib I. Permethrin versus crotamiton and lindane in the treatment of scabies.int J Dermatol 1992;31: Paasch U, Frithjof Haustein U. Management of endemic outbreaks of scabies with allethrin, permethrin, and ivermectin. International Journal of Dermatology 2000;39: Taplin D, Meiking TL, Porcelain SL, Castilero PM, Chen JA. Permetrin 5% dermal cream a new treatment for scabies. J AM Acad Dermatol 1986; 15: Walker GJ, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. 8. Taplin D, Meiking TL, Chen JA, Sánchez R. Comparison of crotamiton 10% cream (Eurax) and permethrin 5% cream (Elimite) for the treatment of scabies in children. Pediatr Dermatol 1990;7: Schultz MW, Gómez M, Hansen RC, Mills J, Menter A, Rodgers H, et al. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1990;126: Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. Guía Sanford. Guía de Terapéutica Antimicrobiana Ediciones Díaz de Santos. Madrid, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Recomanacions sobre l ús d antimicrobians en l atenció primària. Tercera Edició. EdiDe. Barcelona, Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000;355: Anonymous. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther 1998;40: