Dr. Jorge A. Moreno-Martínez

Transcripción

1 Faringitis y Otitis Media Aguda Preguntas interesantes y respuestas de actualidad. Teaching Points Dr. Jorge A. Moreno-Martínez Academia Mexicana de Pediatría, A.C.

2 Objetivos Reconocer los cuestionamientos más frecuentes en el Dx. y Tto. de las faringitis por EBHA s Identificar las dudas más comunes que tenemos en el quehacer diario, con respecto a la OMA Dar respuestas actualizadas.

3 Dinámica Pasa la bolita Piensa rápido Di lo que piensas

4 Epidemiología Pfoh E, Burden and economic cost of group A. streptococcal pharyngitis. Pediatrics. 2008;121(2);

5 Etiología 1) Ante la sospecha de faringitis por EBHA, en una niña de 8 años, usted indicaría?: a) Iniciar tratamiento antimicrobiano de inmediato. b) Solicita exudado faríngeo y espera el resultado c) Realiza prueba rápida para detección del antígeno (Streptotest) d) Si ésta es negativa, de todos modos solicita un exudado faríngeo e) Sabe que puede resolverse naturalmente

6 Gerber MA, Rapid diagnosis of pharyngitis caused by a group A streptococci. Clin Microbiol Rev. 2004;17 (3):

7 Management of the child with pharyngitis is one of the most common problems in pediatric practice Prueba Método Tiempo Sensibilidad Especificidad Streptotest ELISA 15 minutos + 90% + 95% Exudado faríngeo (considerar copatógenos) Agar sangre 72 horas 90-95% + 95% Negative Tests need culture confirmation Fox JW, Performance of rapid streptococcal antigen testing varies by personnel. J Clin Microbiol. 2006; 44 (11):

8 FARINGOAMIGDALITIS ETIOLOGÍA ADENOVIRUS INFLUENZA COXSACKIE A Y B RHINOVIRUS PARAINFLUENZA 1-4 HERPES SIMPLE EPSTEIN BARR HIV S. PYOGENES EBH GRUPO C Y G N. GONORRHOEAE C. DIPHTERIAE MYCOPLASMA CHLAMYDIA F. TULARENSIS ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM

9 Diagnóstico 2 El diagnóstico de faringitis por EBHA, es 100% clínico: a) Cierto b) Falso

10 Diagnóstico de faringitis bacteriana vs. viral Signos y síntomas sospechosos de faringitis por EBHA y Confirmación con pruebas rápidas para detección del antígeno There, GABS pharyngitis cannot be determined with certainty on clinical grounds alone. Poses RM, The accuracy of experienced physicians probability estimates for patients with sore throats. Implications for decision making. JAMA. 1985;254(7):

11 Diagnóstico Diferencial 3. Qué virus, nos puede dar un cuadro clínico de faringitis, indistinguible de EBHA? a) Virus Epstein-Barr b) Rinovirus c) Adenovirus d) Influenza

12 Virus frecuentes en Faringitis Virus Rinovirus Adenovirus Enterovirus (Coxsackie A) Herpes Simple Influenza Parainfluenza Epstein-Barr HIV Coronavirus Sincitial respiratorio

13 Antimicrobianos 4. Cuál es el antimicrobiano de elección, en faringitis por EBHA? a) Penicilina VK, oral por 10 días b) Una ampolleta de Benzetacil más 3 amp.de penprocilina IM c) Amoxicilina+ácido clavulánico por 10 días d) Cefalosporina de 3ª generación, oral, cada 24hr, por 5 días

14 Pediatric Decision Making Goals of therapy Regímenes estándares Penicilina VK Vía oral - 27kg 250mg + 27kg 500mg cada 8hr 10 días Benzetacil IM -27kg 600milU +27kg 1,2 millón 1 1 día Benzetacil combinado 900 mil UB mil UP IM 1 1 día

15 Alergia a penicilina Claritromicina Vía oral 15mgkg día Cada 12 h 10 días Azitromicina 12mgkg día 24 5 Clindamicina 25mgkg día 8 10 Cefalosporinas 1ª generación Resistencia del 10% (USA) a macrólidos y azálidos

16 Tratamientos cortos o de dosis menos frecuentes Amoxicilina Vía oral - 40kg 750mg +40kg 1000mg Cada 24h 10 días Amoxicilina -40kg 375mg +40kg 500mg Ceftibuten 9mgkg día 24 5 Cefdinir 14mgkg día 24 5

17 Adherencia al Tratamiento 5. Cuál es el porcentaje de adherencia de sus pacientes al tratamiento, si prescribió penicilina VK o amoxicilina por 10 días? a) 30% d) 80% b) 50% e) 100% c) 70%

18 Faringitis Adherencia al tratamiento Early antibiotic failure is commonly attributed to poor compliance with multidose 10-day antibiotic regimens, since children are often entirely well halfway in to their course of therapy

19 Conclusiones Faringitis 1. Vital pruebas rápidas (Streptotest). 2. Tratamientos cortos (5 días), monodosis, vía oral, palatabilidad, volumen. 3. La adherencia al tratamiento es fundamental 4. Seguimiento del paciente UD. DECIDE...

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21 Otitis Media Aguda (OMA) Epidemiología 6. La mayor incidencia de OMA, es en: a) Menores de 6 meses b) De 6 a 12 meses c) De 6 a 24 meses d) Mayores de 3 años

22 OMA Epidemiología 15 millones de casos dx. y tratados en USA al año 25% de los niños han cursado con OMA en el primer año de la vida y hasta el 50% a los 5 años de edad. Mayor incidencia entre los 6 y 24 meses de edad Capra AM. Costs of otitis media in a managed care population. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (4):

23 Factores de Riesgo OMA 7. Todos son factores de riesgo,para la adquisición de OMA, excepto: a) Tabaquismo b) Uso de chupón c) Infecciones respiratorias frecuentes d) Asistencia a guarderías e) Seno materno

24 OMA Factores de riesgo a) Tabaquismo b) Uso de chupón c) Infecciones respiratorias frecuentes d) Asistencia a guarderías e) No seno materno Faden H. Relation-ship between nasopharyngeal colonization and the development of otitis media in children. J Infect.Dis. 1997: 175 (6):

25 Criterios Dxs.OMA 8. Son criterios básicos para el dx. de OMA, excepto: a) Inicio (+ 72 hrs) de signos y síntomas. b) Sintomatología : Fiebre, otalgia, irritabilidad, llanto agudo. c) Derrame del oído medio o membrana timpánica abultada. d) Historia de sintomatología respiratoria alta

26 Criterios Dxs. OMA Clínica: historia de inicio agudo de signos y síntomas. Derrame oído medio: otorrea, M.T. abultada e inmóvil. Inflamación del oído medio: otalgia, eritema de la M.T. American Academy ofpediatrics Subcommittee on Management Acute Otitis Media. Diagnosis and Management of AOM. Pediatrics. 2004; 113 (5): Berman S: Otitis Media in Children N Engl J Med 332: ,1995

27 Microorganismos OMA 9. Cuál de los los siguientes microorganismos causan OMA más frecuentemente?: a) Streptococcus pneumoniae b) H. influenzae tipo b c) Moraxella catarrhalis d) Virus sincitial respiratorio c) a y c

28 Microorganismos en OMA Bacterias Virus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, notipificable Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus VSR Metapneumovirus humanos Rinovirus Coronavirus Adenovirus Influenza Parainfluenza

29 Antimicrobianos en OMA 10. Cuál es el tratamiento de elección en un niño de 18 meses de edad,con OMA?. a)penicilina VK 10 días b) Azitromicina 3 días c) Amoxicilina sola o con ac. clavulánico 10 días d) Cefalosporinas de 3ª generación, oral 10 días e) Ceftriaxona IM 1 día. f) Solo c y d Rosenfeld RM: What to expect from medical treatment of otitis media. Pediatr Infect Dis J 14: , 1995

30 OMA es una de las infecciones más comunes dx. en la infancia,y en la cual la prescripción de AM es muy elevada 1. Tratar o No tratar??? 2. Opciones de tratamiento

31 OMA Tratar o no tratar Edad Dx. Certeza Dx. Incierto - 6 meses Tratar Tratar 6 a 24 meses Tratar Tratar si es grave** Observación, si no es grave* +de 24 meses Tratar si es grave** Observación si no es grave* Observación (wait-see) *Otalgia leve, fiebre - 39oC en las últimas 24 h. ** Otalgia Intensa, fiebre +39oC Tto. AM a las h. si empeora Johnson JR. Wait-and-see prescription for acute OM. JAMA. 2007; 297 (2): 152

32 Opciones de tratamiento en OMA Antimicrobiano Dosis Intervalo (horas) Amoxicilina mg/kg/día 12 oral 10 Amoxicilina+ ác. clavulánico vía 90 mg/kg/día 12 oral 10 días Ceftibuten 9 mg/kg/día 24 oral 5 +- Cefdinir 14 mg/kg/día 24 oral 5 +- Ceftriaxona 50 mg/kg/día 24 i.m. 3 Azitromicina Claritromicina Clindamicina 10mg/kg/día (1 d) 5mg/kg/día (2-5 d) 15mg/kg/día 25mg/kg/día oral oral oral * 40% de neumococo R-pen son también resistentes a Macrólidos

33 Conclusiones OMA 1. Prevención, evitar factores de riesgo, vacunas bacterianas, virales. 2. Tratar en menores de 2 años, (10 días) 3. Tratamientos cortos en niños mayores de 2 años. 5 a 7 días Adherencia al tratamiento con monodosis, vía oral, palatabilidad, volumen, $, etc.. USTED DECIDE

34 Gracias