CONVULSIONES EN EL NIÑO

Transcripción

1 CONVULSIONES EN EL NIÑO

2 CONVULSIONES DEFINICIONES Convulsión: Evento paroxístico involuntario, provocado por descarga súbita de un grupo de neuronas, con variadas manifestaciones clínicas. Epilepsia: Dos o más convulsiones sin causa precipitante identificable.

3 Clasificación internacional de convulsiones I - Parcial A- Parcial simple B- Parcial compleja C- Parcial secundariamente generalizada II - Generalizada A- Tónico - Clónica D- Tónica B- Mioclónica E- Atónica C- Clónica III - No Clasificada

4 Convulsión Febril: Aquella convulsión desencadenada por fiebre en un niño de 6 meses a 5 años, neurológicamente normal, sin infección del SNC. A- Simple (80%) Generalizada - Duración: < 15 min Única en 24 hs Sin signo focal posterior B- Compleja (20%) Focalizada Duración: > 15 min - Más de 1 en 24 hs Con posterior signo focal o examen neurológico anormal

5 Convulsiones febriles EVENTO BENIGNO Y AUTOLIMITADO 2 a 4 % de los niños en los primeros 5 años de vida Edad pico meses La mayoría de los eventos (60%) aparece en el primer día de fiebre Enfermedades asociadas: OMA, CVAS, Neumonía, Gastroenteritis, infección urinaria

6 CONVULSIONES FEBRILES Recurrencia (30%)- Predictores - Convulsión febril compleja - Edad de comienzo: < 1 año - Antecedente familiar de convulsión febril Epilepsia tardía - Predictores - Convulsión febril compleja - Alteraciones neurológicas previas - Antecedente familiar de epilepsia

7 CONVULSIONES FEBRILES Diagnósticos diferenciales - Temblores por fiebre - Espasmo del sollozo - Sindrome de Sandiffer

8 CONVULSIONES FEBRILES DIANÓSTICO DIFERENCIAL SINCOPE VASOVAGAL: ESPASMO DEL SOLLOZO PÁLIDO Un factor desencadenante relacionado con el llanto (dolor, susto, frustración) produce aumento del tono vagal con bradicardia transitoria

9 CONVULSIONES FEBRILES DIANÓSTICO DIFERENCIAL SINCOPE CARDIOVASCULAR (disminución del gasto cardíaco): ESPASMO DEL SOLLOZO CIANÓTICO La presión intratorácica disminuye el retorno venoso, bajando el gasto cardíaco.

10 CONVULSIONES FEBRILES Cuándo debo hacer? Laboratorio EEG Imágenes Guiarse por anamnesis y examen físico PL

11 CONVULSIONES FEBRILES Laboratorio (medio interno) y EEG: no son necesarios de rutina en CFS (AAP 2011). No hay evidencia de que EEG sea necesario en niños con CFC con examen normal. Neuroimágenes: no de rutina en CFS. (AAP 2011) Considerarlas en: Convulsiones focales Antecedente de trauma craneal Sindromes hemorragíparos, neoplasias, HIV, MAV, etc. Examen neurológico anormal y / o signos de HTE Anomalías craneoencefálicas Signos de maltrato (Santillanes, Guías PEM Practice 2015)

12 CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE Punción lumbar en: Historia clínica compatible: ATB, síntomas previos Niños de 6 a 12 meses con la inmunización contra HiB o Strept pneumoniae deficiente o incierta. Convulsión después del 2 día de enfermedad febril SE febril Examen físico compatible: compromiso de conciencia, signos meníngeos Imposibilidad de observación o seguimiento

13 CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE Cuándo internar? Convulsión compleja Compromiso de estado general / sospecha de infección del SNC Padres poco confiables o muy ansiosos Cuándo dar tratamiento preventivo? No hay evidencia a favor Diacepan 0,5 mg/kg/día vía oral podría disminuir la recurrencia en poblaciones de alto riesgo

14 CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE Recomendaciones para los padres Explicar siempre la benignidad del cuadro Mantener vía aérea permeable Evitar golpes o traumatismos secundarios No colocar dispositivos en boca No reanimar frente a pequeñas pausas respiratorias Si continúa más de 5 minutos llamar a sistema de emergencia

15 CONVULSIONES AFEBRILES 30 a 80% de pacientes con primera convulsión afebril van a presentar epilepsia La incidencia de epilepsia en niños es 4-9/1000

16 CONVULSIONES AFEBRILES CLINICA - Diagnósticos Diferenciales Lactante: mioclonías, temblores, apnea, espasmo del sollozo, escalofríos, Sind. Sandifer por RGE Niño: espasmo del sollozo, terrores nocturnos, síncope, tics Adolescente: síncope, conversión histérica, pseudoconvulsiones

17 CONVULSIONES AFEBRILES Interrogatorio Características Examen Posterior Edad Aura / Comporta- Conciencia Maduración miento previo Amnesia Síntomas Conciencia Somnolencia Trauma/Tóxicos Movimientos Cefalea Antec fliares Respiración/color Déficit motor Vocalización Sg autonómicos

18 Tóxicos CONVULSIONES AFEBRILES Organofosforados Plomo Cocaína Anfetaminas Antidepresivos tricíclicos Litio Propoxifeno Lidocaína Lindano Metilxantinas Insulina Isoniacida

19 CONVULSIONES AFEBRILES Cuándo debo hacer? Laboratorio EEG Imágenes Guiarse por anamnesis y examen físico PL

20 CONVULSIONES AFEBRILES Cuándo debo hacer? Laboratorio :considerarlo fuertemente en lactantes y en convulsiones reiteradas. EEG: recomendado (AAN 2000), pero no hay evi-dencia de que sea necesario antes del alta del DE. Imágenes: ante examen neurológico anormal, signos de HTE o sospecha de trauma. Considerar en enfermedades con riesgo de sangrado/masa ocupante. (PEM Practice 2015) PL: ante sospecha de infección de SNC o hemorragia subaracnoidea. Considerarla en niños muy pequeños o con retraso mental.

21 CONVULSIONES AFEBRILES Caso Clínico 1 Niña de 2 años, hace una hora presentó en su casa convulsión afebril focal, con clonías de miembro superior izquierdo, secundariamente generalizada que duró 5 minutos Al ingreso: A: Vía aérea permeable. B: Respira sin esfuerzo ni ruidos. FR 48 x min C: Pálida. Pulsos y RC normales. FC: 120 x min. TA: 120/75 D: inconsciente; al dolor retira, se queja y no abre los ojos. No presenta convulsión, pupilas isocóricas intermedias poco reactivas, reflejos OT presentes

22 CONVULSIONES AFEBRILES Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO compromiso de conciencia RESPIRACIÓN taquipnea sin esfuerzo CIRCULACIÓN pálida

23 CONVULSIONES AFEBRILES Antecedentes: Niega tóxicos Diarrea 5 días de evolución, sanguinolenta, sin fiebre Decaimiento y palidez en últimas 24 hs Anuria 12 horas Cuál es su diagnóstico presuntivo?

24 CONVULSIONES AFEBRILES Antecedentes: Niega tóxicos Diarrea 5 días de evolución, sanguinolenta, sin fiebre Decaimiento y palidez en últimas 24 hs Anuria 12 horas Cuál es su diagnóstico presuntivo? Sindrome urémico- hemolítico

25 CONVULSIONES AFEBRILES Antecedentes: Niega tóxicos Diarrea 5 días de evolución, sanguinolenta, sin fiebre Decaimiento y palidez en últimas 24 hs Anuria 12 horas Cuál es su diagnóstico presuntivo? Sindrome urémico- hemolítico Qué datos y exámenes solicitaría?

26 CONVULSIONES AFEBRILES Antecedentes: Niega tóxicos Diarrea 5 días de evolución, sanguinolenta, sin fiebre Decaimiento y palidez en últimas 24 hs Anuria 12 horas Exámenes complementarios Rx tórax: cardiomegalia Hemograma: anemia, GR crenados, plaquetopenia Urea y creatinina elevadas

27 CONVULSIONES AFEBRILES Caso Clínico 2 Niño de 20 meses derivado de hospital de baja complejidad por presentar 2 convulsiones clónicas generalizadas de 10 minutos de duración. Cursa 5º día de internación por neumonía, con buena evolución clínica pero con accesos de tos cianosante. Al ingreso: A: Vía aérea sin ruidos. B: Tiraje intercostal, FR 40 x min, disminución de entrada de aire en hemitórax derecho, saturación 90 % con AA C: Rosado, con pulsos y relleno capilar normales D: Lúcido, conectado. Examen neurológico normal

28 CONVULSIONES AFEBRILES Triángulo de Evaluación Pediátrica ASPECTO conciencia normal RESPIRACIÓN taquipnea tiraje CIRCULACIÓN rosado

29 CONVULSIONES AFEBRILES Antecedentes: Niega tóxicos / trauma Nunca tuvo fiebre Saturación normal durante la internación, pero tuvo crisis de tos cianosante No antec familiares de epilepsia Trae hemograma, función renal y hepática normales, medio interno normal Cuál es su diagnóstico presuntivo? Qué estudios solicitaría?

30 CONVULSIONES AFEBRILES Antecedentes: Niega tóxicos / trauma Nunca tuvo fiebre Saturación normal durante la internación, pero tuvo crisis de tos cianosante No antec familiares de epilepsia Trae hemograma, función renal y hepática normales, medio interno normal Rx tórax: atrapamiento aéreo en hemitórax derecho

31 CONVULSIONES AFEBRILES Cuerpo extraño en vía aérea: poroto que ocupaba 90% de la luz traqueal Una semana atrás, el niño había presentado una crisis de tos cianosante mientras saltaba en una cama... Los papás tienen un negocio de productos dietéticos, incluyendo legumbres

32 STATUS EPILEPTICO Convulsión que se prolonga por 30 minutos o más, o convulsiones más cortas entre los cuales el paciente no recupera la conciencia (International Classification of Epilepticus Seizures )

33 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Convulsión que se prolonga por 30 minutos o más, o convulsiones más cortas entre los cuales el paciente no recupera la conciencia (International Classification of Epilepticus Seizures ) DEFINICIÓN OPERATIVA Convulsión o convulsiones reiteradas entre las cuales hay una incompleta recuperación de la conciencia por 5 minutos (Lowenstein DH) Epilepsia : It s time to revise the definition of status epilepticus

34 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Es la emergencia neurológica más frecuente Es más frecuente en niños que en adultos:17 a 23 episodios cada niños por año. (40% de los afectados son menores de 2 años). Puede ser la primera manifestación convulsiva en algunos pacientes Entre pacientes con epilepsia, la probabilidad de presentar SE en algún momento de su vida, es de 1,3% a 16% Hanhan, Clin Ped NA 2001,Vol 48:

35 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS CLASIFICACIÓN según manifestaciones clínicas SE Generalizado: C/ T /TC asociado a pérdida de conciencia. Forma más frecuente en pediatría. SE Parcial: convulsiones focales motoras o sensitivas sin compromiso de la conciencia. SE Parcial Complejo: crisis focales motoras, sensitivos o cognitivos con compromiso de la conciencia. SE de Ausencia: alteración de la conciencia en grado variable

36 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS El SE Parcial complejo y el SE de Ausencia son formas de presentación del denominado SE no Convulsivo Suele seguir en 26% de los casos al SE generalizado Manifestaciones clínicas sutiles Presentación clínica: alteración de la conducta y / o de la conciencia, pudiendo llegar al coma EEG: manifestaciones eléctricas continuas, con frecuencia sin correlato motor.

37 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS CLASIFICACIÓN Etiopatogénica SE Febril SE Sintomático Agudo: Infecciones del SNC, Trauma, Transtornos metabólicos, Accidentes cerebro- vasculares SE Sintomático Remoto: Transtornos del SNC congénitos o del desarrollo SE Criptogenético

38 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Etiología por Edad < 3 días: hipoxia, trauma, infecciones del SNC, transtornos metabólicos 3 días a 6 meses: infecciones del SNC, transtornos metabólicos, anomalías estructurales 6 meses a 2 años: fiebre, infecciones del SNC, epilepsia 2 a 5 años: epilepsia, fiebre < 5 años: epilepsia Maytal, Pediatrics 1989; 83: Lacroix, Crit Care Med 1994;22:

39 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS ANAMNESIS Factores desencadenantes: enfermedad subyacente aguda o crónica, fiebre, deprivación de medicación anticonvulsivante, tóxicos Descripción de la crisis: manifestaciones clíni - cas, duración, medicación recibida durante la misma

40 Fisiopatolgía Fase I (1eros 30 min) Máxima actividad convulsiva Masiva descarga adrenérgica (taquicardia, hipertensión, disrritmias) Hiperglucemia, hiperlactacidemia,hipertermia Fase II (>30 min) Disociación clínico-eléctrica Bajo gasto cardíaco (acidosis. hipoxia, arritmia) Paro cardiorespiratorio Daño neuronal, por qué? Disbalance consumo/flujo Activación del receptor de N-Metil- D-Aspartato Alteraciones sistémicas (hipoxia, acidosis, hipercapnia)

41 COMPLICACIONES SISTÉMICAS Fase Inicial Convulsión Descarga adrenérgica > FC > TA > PVC Fase de > Consumo O2 y glucosa > FVC > glucemia descompensación hipoxia - acidosis respiratoria y metabólica < glucemia temprana < FVC Fase de disfunción miocárdica daño muscular < VMC < TA descompensación < glucemia tardía mayor daño cerebral daño renal > TA > enz. musc. PVC: presión venosa central FVC: flujo vascular cerebral

42 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Prioridades en el Manejo: Objetivo I : A B C Objetivo II : Lograr rápidamente el cese de la convulsión Objetivo III : Reconocer y tratar la enfermedad de base

43 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo I : mantener adecuadas las funciones vitales A 1) Asegurar la vía aérea: 2) Aspirar secreciones, evitar la broncoaspiración

44 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo I : A B C B 3) Evaluar respiración: 4) Aporte de OXIGENO 5) Si es necesario: ventilación asistida 6) Si la ventilación con bolsa es difícil o inefectiva y en SE refractario: intubación endotraqueal

45 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo I : A B C C 7) Evaluar FR, pulsos periféricos, relleno capilar, temperatura distal, TA. No tratar la hipertensión arterial 8) Si presenta hipoperfusión e hipotensión: expansión de la volemia y administración de vasopresores

46 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo II : Cese del Status Epiléptico ( manifestaciones clínicas y eléctricas) 1) Colocar vía venosa, considerar la vía intramuscular, intranasal o intraósea 2) Administrar drogas anticonvulsivantes

47 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo II : Cese del Status Epiléptico Mortalidad infantil 2.7 a 5.2 % Niños con examen neurológico previo anormal presentan mayor mortalidad en los primeros 30 días Factores asociados a mala evolución: Edad <1 año Gravedad de la causa Duración

48 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo II : 2) Administrar drogas anticonvulsivantes Se recomienda administrarlas a partir de los 5 minutos del inicio de la convulsión porque: - la mayoría de las convulsiones autolimitadas ceden en 3-5 minutos - cuanto más dura una convulsión, es más difícil que responda al tratamiento

49 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Objetivo II : 3) Drogas Anticonvulsivantes Droga Dosis inicial mg/kg Ritmo de infusion Loracepan 0,05-0,1EV 30 seg (prehospital) Midazolam Diacepan Difenil - hidantoína 0,1 EV 0,1 B, IN, IR 0,1 0,2 EV 0,5 IR 30 seg (prehospital) Dosis máxima mg Tiempo de espera Duracion del efecto 4 5 min hs < 1 a: 2,5; 1-5 a: 5; 5-10 a: 7,5; >10 a 10 mg < 5 a: 5 >5 a: 10 5 min Vida ½ 2 horas 5 min min 20 EV 1 mg/kg/min 1000 (1g) hs Fenobarbital 20 2 mg/kg/min 1000 (1g) hs Benzodiacepinas como primera opción. En < 2 años, luego del fracaso de 2 drogas, administrar piridoxina EV 100 mg

50 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS En prehospital (Fuerza de recomendación. F: Fuerte) - Glucemia < 60 por Tira reactiva: Corrección de glucosa / glucagon. Traslado - - En post ictales no colocar vía - - En pacientes con convulsión, para traslados cortos no colocar Vía EV( F) - -En pacientes con convulsión, como primera opción usar vias B/ IM/IN (F) - - Midazolam B (F) / IM/IN presenta igual o mayor eficacia que Diacepan IR. - - Diacepan, midazolam y loracepan EV tienen semejante tiempo de accion - -Diacepan 0,1 EV/IR tiene similar eficacia y produce menor depresión respiratoria que Diacepan EV 0, 2 o IR 0,5 (F). - Midazolam 0,1 EV tiene similar eficacia y produce menor depresión respiratoria que Diacepan EV 0, 1 EV y 0,5 IR.

51 STATUS EPILEPTICO EN NIÑOS Otras drogas (Clase II/III PEMP 2015): Ácido valproico Levetiracetam Son una alternativa como drogas de tercera línea, especialmente en pacientes que las reciben previamente y en quienes fue eficaz. (PEMP 2015) No producen depresión cardiorespiratoria. Levetiracetam no tiene metabolismo hepático Es necesario contar con estudios randomizados para poder establecer la eficacia y seguridad de estas drogas.

52 STATUS EPILEPTICO EN PEDIATRIA Objetivo III : Reconocer y tratar la enfermedad de base 1) Obtener muestra para laboratorio y controlar glucemia por tira reactiva A considerar: dosaje de Na, K, Ca, Mg, EAB, urea, creatinina, láctico, amonio, enzimas hepáticas, Rto GB, hemocultivos, citoquímico y cultivo de LCR, dosaje de tóxicos y de drogas anticonvulsivantes. muestra de orina, muestra de LCR 2) Considerar otros estudios complementarios: TAC, RNM

53 Convulsiones > 5 minutos o repetidas sin recuperación de la conciencia ABC 1ª dosis anticonvulsivante Lorazepam 0.1 mg/kg 2ª dosis anticonvulsivante Lorazepam 0.1 mg/kg 3ª dosis anticonvulsivante DFH 20 mg/kg o FB 20 mg /kg Status epiléptico refractario

54 Errores Frecuentes Omitir el ABC Omitir una cuidadosa reconstrucción de la historia clínica Omitir una breve semiología del paciente Administrar dosis insuficientes y repetidas de anticonvulsivantes Pensar que la estabilización cardiorespiratoria evita el daño o muerte neuronal No tratar agresivamente las formas subclínicas o no motoras No contar con algorritmos de tratamiento

55 STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO Actividad convulsiva persistente > 60 min a pesar de dosis adecuadas de medicación anticonvulsivante de 1º línea (diacepan, loracepan, fenitoína, fenobarbital) - Se acompaña de daño neuronal a pesar de adecuado soporte vital - Requiere internación en UCI para monitorización respiratoria - hemodinámica - EEG - Se debe instaurar tratamiento con agentes anestésicos barbitúricos o no barbitúricos para lograr cese de convulsiones y / o manifestaciones EEG

56 TRATAMIENTO STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO Midazolam 0.2 mg / Kg - bolo + infusión continua mg / Kg / hora ó Pentobarbital 5 mg / Kg / hora - bolo + infusión continua mg/ Kg/ hora

57 STATUS EPILEPTICO Es la emergencia neurológica más frecuente El primer objetivo es mantener adecuadas las funciones vitales El segundo objetivo es lograr el cese de la convulsión El tercer objetivo es detectar la causa El SE Refractario requiere internación en UCI para monitoreo de funciones vitales y administración de agentes anestésicos El manejo adecuado del SE en la etapa prehospitalaria y en el DE reduce la morbimortalidad

58 MUCHAS GRACIAS