Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

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1 (Illinois) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó la presentación del archivo de la Lista medicamentos que cubre el plan con el número de identificación: , versión número 13. Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se actualizó el 8/1/015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRx al o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m, hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: getblueil.com/pdp/druglist. Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Y0096_MRK_IL_PDFRMB15SPA ACCEPTED Basic

2 Blue Cross MedicareRx (PDP) SM La Lista de medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Cuando en esta lista de medicamentos que cubre el plan se indican las palabras nosotros o nuestro se refiere a Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Cuando se indican las palabras el plan o nuestro plan se refiere a Blue Cross MedicareRx SM. Este documento incluye la Lista de medicamentos para nuestro plan que está al día a partir de agosto del 015. Si usted desea recibir una lista de medicamentos más actualizada, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Lista de medicamentos Por lo general, usted tiene que utilizar los servicios de las farmacias de la red del plan a fin de usar su beneficio de los medicamentos con receta. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de las farmacias del plan y/o los Copagos / el Coseguro pudieran cambiar a partir del 1.º de enero del 015 y de vez en cuando durante el año. Esta información está a su disposición en otros idiomas de forma gratuita. Llame a nuestro Servicio al Cliente al (las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711). Nuestro horario es de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, los fines de semana y los días feriados se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz). This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8:00 a.m. and 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. i

3 Qué es la Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx? Los medicamentos que se encuentran en la Lista de los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx se han seleccionado después de consultar a un equipo de proveedores de servicios médicos. La Lista representa las terapias que requieren receta y que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Por lo general, Blue Cross MedicareRx cubre los medicamentos que se enumeran en nuestra lista de medicamentos con tal de que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y que se cumpla con las otras reglas del plan. Si desea conseguir información más detallada sobre cómo se surten sus recetas médicas, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan en el 015 y que se cubre al principio del año, no la dejaremos de cubrir ni reduciremos cómo la cubre el plan durante el 015, a menos que en algún momento durante el año esté disponible un nuevo medicamento genérico que sea menos caro o si se revelara nueva información adversa sobre la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros cambios a la Lista de medicamentos como la, la exclusión de un medicamento de nuestra Lista de medicamentos, no afectarán a los asegurados del plan que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá a la disposición del asegurado del plan durante el resto del año del plan de seguro médico y seguirá pagando el mismo porcentaje del costo que esté pagando actualmente. Nos parece importante que durante el resto del año de su cobertura, tenga acceso continuo, a los medicamentos que se encontraban en la Lista de medicamentos cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero o que pueda estar en riesgo su salud. Si elimináramos unos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan, o si decidiéramos agregar el requisito de la autorización previa, si impusiéramos límites con respecto a las cantidades del medicamento que se puedan servir y/o restricciones en algún medicamento de terapia escalonada o si cambiáramos un medicamento a un nivel más alto del porcentaje que le corresponde pagar al asegurado del plan, tenemos que avisarle del cambio a los asegurados del plan a quienes les afecte con por lo menos 60 días de antelación a la fecha en que entre en vigor dicho cambio, o se le puede informar de ello cuando el asegurado del plan solicite que se le surta de nuevo su receta, en ese momento el asegurado del plan recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la (Food and Drug Administration, FDA por sus siglas en inglés) determinara que un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos no es seguro o si el fabricante de un medicamento lo retirara del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestra Lista de medicamentos y le avisaremos a los asegurados del plan que toman el medicamento. La la Lista de medicamentos adjunta está al día a partir del 1.º de agosto del 015. Si usted desea conseguir información más al día sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. ii

4 Cómo utilizo la Lista de medicamentos que cubre el plan? Hay dos formas de buscar sus medicamentos en la Lista de medicamentos que cubre el plan: La Lista por condición médica La Lista de medicamentos que cubre el plan comienza en la página 1. Los medicamentos que se encuentran en esta Lista de medicamentos se clasifican en categorías por el tipo de condiciones médicas que trata cada medicamento. Por ejemplo, los medicamentos indicados para tratar una condición cardíaca se encuentran bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe la condición médica para la cual se indica su medicamento, busque el nombre de la categoría en la Lista que comienza en la página 1. Luego busque el nombre de su medicamento bajo la categoría correcta. La Lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría debe buscar su medicamento, busque en el Índice que comienza en la página 103. El Índice presenta una Lista en orden alfabético, por su nombre en inglés, de todos los medicamentos que se enumeran en ese documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice a fin de encontrar su medicamento. Al lado del nombre de su medicamento se indicará el número de la página donde encontrará la información tocante a lo que cubre el plan. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la Lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico ha sido aprobado por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) y se ha determinado que contiene el mismo ingrediente activo como el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones que afectan lo que cubre mi plan? Hay otros requisitos que rigen cómo se surten algunos de los medicamentos que cubre el plan o hay restricciones con respecto a lo que cubre el plan. Dichos requisitos y restricciones pueden abarcar lo siguiente: Las autorizaciones previas: Blue Cross MedicareRx requiere que usted mismo o su médico consigan una aprobación previa para ciertos medicamentos. Eso quiere decir que usted tiene que conseguir la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de que le surtan sus medicamentos con receta. Si usted no recibiera la aprobación, tal vez Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento. Los límites que rigen la cantidad: Blue Cross MedicareRx restringe la cantidad de ciertos medicamentos que cubre el plan. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo 30 pastillas por cada receta de las pastillas JANUVIA. Tal vez, esa cantidad se surta además de un suministro estándar de un mes o de tres meses. La terapia escalonada: En algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, es posible que Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le rinde buenos resultados, Blue Cross MedicareRx cubrirá el medicamento B. Lista de medicamentos iii

5 Si usted busca en la Lista de medicamentos que cubre el plan, comenzando en la página 8, podrá averiguar si hay requisitos y restricciones adicionales para su medicamento. Además, usted puede conseguir información más detallada sobre las restricciones que rigen los medicamentos específicos que cubre el plan en nuestro sitio web. Hemos puesto documentos en línea que explican nuestras restricciones referentes a las autorizaciones previas y a la terapia escalonada. Además usted puede pedir que le enviemos una copia. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Usted puede pedir que Blue Cross MedicareRx le conceda una excepción a esas restricciones o límites o puede pedir que le proporcione una lista de otros medicamentos parecidos que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? que se encuentra en la página iv para informarse sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Qué debo hacer si no se encuentra mi medicamento en la lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx? Si no se encuentra su medicamento en esta Lista de medicamentos que cubre el plan, debe comunicarse primero con Servicio al Cliente y pregunte si el plan cubre su medicamento. Si le informaran que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones a su disposición: Usted puede pedirle a un representante de Servicio al Cliente que le proporcione una lista de medicamentos parecidos que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Cuando usted reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento equivalente que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción y cubra su medicamento. A continuación le explicamos cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción a las reglas de la cobertura del plan. Hay varios tipos diferentes de excepciones que usted puede solicitar. Usted puede pedir que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos. Si se aprobara, ese medicamento se cubrirá a un nivel de gastos compartidos que se determine de antemano y no se permitirá que usted solicite que cubramos el medicamento a un nivel más bajo de gastos compartidos. Usted puede pedir que cubramos un medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos que cubre el plan pero a un nivel más bajo de gastos compartidos con tal de que el medicamento no se encuentre en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprobara, se reducirá la cantidad que le corresponde pagar por su medicamento. Usted puede pedir que le concedamos una exención con respecto a las restricciones o límites que rigen cómo se surte su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo una cantidad limitada de ciertos medicamentos. Si el plan impone un límite que restringe la cantidad de su medicamento, puede solicitar una exención a fin de que cubramos una cantidad mayor del mismo. iv

6 Por lo general, Blue Cross MedicareRx aprobará su solicitud para una excepción solo si los medicamentos alternativos que se encuentran en la Lista de medicamentos que cubre el plan medicamentos con un nivel más bajo de gastos compartidos o si las restricciones adicionales que rigen como se utiliza el medicamento causan que no sea tan efectivo el tratamiento de su condición médica y/o si pudiera producirle efectos médicos adversos. Usted se debe comunicar con nosotros a fin de solicitar una decisión inicial respecto a lo que cubra el plan y para que se le conceda una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos. Si usted está pidiendo una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos deberá presentar una declaración que respalde su solicitud de la persona que haya escrito la receta o de su médico. Por lo general, tenemos que tomar nuestra decisión en las 7 horas siguientes a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud de la persona que le haya recetado el medicamento. Usted puede pedir que se acelere (o apresure) la determinación referente a la excepción, si usted o su médico creen que esperar las 7 horas por una decisión pudiera dañar gravemente su salud. Si se le concediera su solicitud de acelerar el proceso, tenemos que expedir una decisión en las horas siguientes, a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud, ya sea de su médico o de la persona que le haya recetado el medicamento. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Si usted es asegurado nuevo del plan o si sigue siendo asegurado del plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan. O tal vez usted esté tomando un medicamento que sí se encuentra en nuestra Lista de medicamentos, pero se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento. Por ejemplo, puede ser que usted tenga que conseguir la autorización previa del plan antes de que le surtan su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico a fin de decidir si se debe cambiar a otro medicamento que sea apropiado y que cubra el plan o si debe solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan para que cubramos el medicamento que usted toma actualmente. Mientras que usted hable con su médico a fin de determinar la acción que le convenga más, tal vez el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan. Por cada una de sus medicamentos que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, el plan cubre un suministro provisional de 30 días de su medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) con tal que la consiga en uno farmacia de la red del plan. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido asegurado del plan por menos de 90 días. Lista de medicamentos v

7 Lista de medicamentos Si usted vive en un centro clínico que presta servicios de atención médica de largo plazo, permitiremos que se surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro provisional de 91 a 98 días de su medicamento para fines de transición consistente con el incremento de surtírsela (a menos que le hayan escrito una receta por menos días). Durante los primeros 90 días que usted sea asegurado, el plan cubrirá sus medicamentos aunque se los surtan más de una vez. Si usted necesita un medicamento que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, pero ya han pasado los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) mientras que usted prosiga con el proceso de solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan. Hay circunstancias bajo las cuales pudieran surgir transiciones imprevistas para las personas que están aseguradas por el plan actualmente y se pudieran recetar regímenes de medicamentos que no se encuentren en en la Lista de medicamentos que cubre el plan. Esas circunstancias, por lo general, suponen cambios en el nivel de atención médica ya que el asegurado del plan está cambiando de una situación de tratamiento a otra. Para esas transiciones imprevistas, usted tiene que utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Se procesarán las determinaciones iniciales y posteriores de cobertura del plan con la rapidez que requiera su estado de salud. A fin de prevenir un lapso temporario en la atención médica cuando se le dé de alta a un asegurado del plan para volver a casa, se permite que los asegurados tengan a su disposición el suministro completo para pacientes ambulatorios a fin de continuar su terapia una vez que se haya agotado el suministro limitado que se les proporcionó al darles de alta. El suministro para pacientes ambulatorios está a su disposición antes de que le den de alta de una internación que cubra la Parte A. Si un asegurado ingresara o le dieran de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo, no tendrá acceso al resto del medicamento con receta que se le haya surtido anteriormente. Aseguraremos que usted tenga un resurtido cuando ingrese o le den alta. Se anularán sólo una vez las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto para cada medicamento que se afecte por ingresar o por darle de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo. Las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto no se utilizan para restringir el acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D de los asegurados, y se concede a dichos asegurados el acceso a un resurtido al ingresar o al darle de alta. vi

8 Si desea conseguir información más detallada Si usted desea conseguir información más detallada sobre los medicamentos con receta que cubre su Blue Cross MedicareRx, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y otros materiales del plan. Si usted tiene preguntas sobre Blue Cross MedicareRx, sírvase llamarnos. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Si usted tiene preguntas generales sobre la cobertura de los medicamentos con receta que ofrece el Programa Medicare, sírvase llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, los siete días a la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al O consulte el sitio web: es.medicare.gov. La Lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx La Lista de medicamentos que inicia en la página siguiente proporciona información sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx. Si le es difícil encontrar su medicamento en la lista, búsquela en el Índice que comienza en la página 103. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están escritos en letra itálica minúscula (por ejemplo, metaformin). La información que se presenta en la columna de /Requisitos indica si Blue Cross MedicareRx impone algún requisito especial con respecto cómo el plan cubre su medicamento. Lista de medicamentos vii

9 Lista de medicamentos CLAVE Letra mayúscula = MEDICAMENTOS DE MARCA Letra minúscula itálica = medicamentos genéricos 1 = Nivel 1: Medicamentos genéricos que favorece el plan = Nivel : Medicamentos genéricos que no favorece el plan 3 = Nivel 3: Medicamentos de marca que favorece el plan = Nivel : Medicamentos de marca que no favorece el plan 5 = Nivel 5: Medicamentos especializados X = Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte B del Programa Medicare o la Parte D del Programa Medicare dependiendo de la circunstancia = Notificación previa y determinación de tratamientos: Autorización previa, que rigen la cantidad, Terapia escalonada * = Medicamento cuya distribución se limita. Quizás ese medicamento con receta sólo esté disponible en ciertas farmacias. Si desea conseguir más información, consulte su Guía de Farmacias o llame a Servicio al Cliente al , de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711. = Tal vez se apliquen restricciones que rigen la cantidad. Las cantidades de restricción se enumeran a partir de la página 8. # = Medicamento de alto riesgo (HRM, por sus siglas en inglés). El medicamento que tal vez no sea seguro para los pacientes mayores de 65 años edad. La Lista de medicamentos que cubre el plan no incluye la cobertura de algunos de esos medicamentos, sin embargo tal vez se encuentren otras opciones en niveles de copagos más bajos. Sírvase hablar con su médico si hay otras opciones con respecto a esos medicamentos que serían apropiados para que usted los utilice. ^ = Ofrecemos cobertura adicional para ese medicamento con receta durante el lapso en la cobertura. Sírvase consultar nuestra Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) si desea conseguir más información sobre esta cobertura. Las últimas tres columnas de Autorización previa, que rigen la cantidad y Terapia escalonada indican si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial referente a la cobertura de ese medicamento. viii

10 Cantidades de copagos y coseguros: Nivel 1 - Medicamentos genéricos que favorece el plan Nivel - Medicamentos genéricos que no favorece el plan Nivel 3 - Medicamentos de marca que favorece el plan Nivel - Medicamentos de marca que no favorece el plan Nivel 5 - Medicamentos especializados Basic $1/$6 $5/$10 $0/$5 $90/$95 5% Usted tiene que continuar pagando la prima que le corresponde a la Parte B de su seguro del Programa Medicare. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, por favor comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de farmacias, la Red de proveedores, las Primas y/o Copagos/ Coseguros pudiesen cambiar el 1. de enero de cada año. A continuación está incluida la clave para las abreviaturas que se usan en la Lista de medicamentos. LISTA DE ABREVIATURAS DE DIFERENTES TIPOS DE DOSIS PARA 015 caps cápsulas lotn loción chew tabs pastillas que se mastican mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR emisión retardada ml mililitro ER emisión prolongada NF g gramo ODT hr hora oint pomada IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR emisión inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs pastillas liq líquido No se encuentra en la Lista de medicamentos que cubre el plan pastillas que se deshacen en la boca Lista de medicamentos ix

11 Medicamentos analgésicos acetaminophen w/ codeine soln 10-1 mg/5ml acetaminophen w/ codeine tab mg acetaminophen w/ codeine tab mg acetaminophen w/ codeine tab mg butorphanol tartrate inj 1 mg/ml butorphanol tartrate inj mg/ml diclofenac potassium tab 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 5 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg diclofenac sodium tab sr hr 100 mg etodolac cap 00 mg etodolac cap 300 mg etodolac tab 00 mg etodolac tab 500 mg fentanyl citrate lozenge on a handle 100 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg fentanyl td patch 7hr 100 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 1 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 5 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 50 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab 5-35 mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml X hydromorphone hcl tab mg hydromorphone hcl tab mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 1

12 hydromorphone hcl tab 8 mg ibuprofen tab 00 mg 1 ibuprofen tab 600 mg 1 ibuprofen tab 800 mg 1 ketorolac tromethamine tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 00 mcg/act meloxicam tab 15 mg 1 meloxicam tab 7.5 mg 1 methadone hcl tab 10 mg methadone hcl tab 5 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml X morphine sulfate inj pf 1 mg/ml X morphine sulfate tab cr 100 mg morphine sulfate tab cr 15 mg morphine sulfate tab cr 00 mg morphine sulfate tab cr 30 mg morphine sulfate tab cr 60 mg nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg naproxen tab 50 mg 1 naproxen tab 375 mg 1 naproxen tab 500 mg 1 oxycodone hcl tab 10 mg oxycodone hcl tab 15 mg oxycodone hcl tab 0 mg oxycodone hcl tab 30 mg oxycodone hcl tab 5 mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg oxycodone w/ acetaminophen tab.5-35 mg oxycodone w/ acetaminophen tab 5-35 mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg sulindac tab 150 mg sulindac tab 00 mg tramadol hcl tab 50 mg VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

13 ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel % lidocaine hcl local inj 1% lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1% lidocaine hcl soln % lidocaine hcl viscous soln % lidocaine patch 5% (700 mg) lidocaine-prilocaine cream.5-.5% Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg buprenorphine hcl sl tab mg buprenorphine hcl sl tab 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab -0.5 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8- mg bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x pack disulfiram tab 50 mg disulfiram tab 500 mg naloxone hcl inj 0. mg/ml naloxone hcl inj 1 mg/ml naltrexone hcl tab 50 mg NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg ( mg delivered) 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 3

14 NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -1 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 8- mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 1-3 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 1 gm/ml (50 mg/ml) amikacin sulfate inj 500 mg/ml (50 mg/ml) amoxicillin (trihydrate) cap 1 50 mg amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg amoxicillin (trihydrate) for susp 15 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 50 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg AMPICILLIN - ampicillin for susp 15 mg/5ml AMPICILLIN - ampicillin for susp 50 mg/5ml ampicillin & sulbactam sodium for inj -1 gm ampicillin cap 50 mg 1 ampicillin cap 500 mg ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj gm ampicillin sodium for inj 50 mg ampicillin sodium for inj 500 mg AVELOX - moxifloxacin hcl 00 mg/50ml in sodium chloride 0.8% inj azithromycin for susp 100 mg/5ml azithromycin for susp 00 mg/5ml azithromycin iv for soln 500 mg azithromycin tab 50 mg azithromycin tab 500 mg azithromycin tab 600 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

15 aztreonam for inj 1 gm aztreonam for inj gm BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml cefaclor cap 50 mg cefaclor cap 500 mg cefazolin sodium for inj 1 gm cefazolin sodium for inj 500 mg cefdinir cap 300 mg cefdinir for susp 15 mg/5ml cefdinir for susp 50 mg/5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj gm cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 10 gm cefotaxime sodium for inj gm cefotaxime sodium for inj 500 mg cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln gm cefprozil tab 50 mg cefprozil tab 500 mg ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj gm ceftazidime for inj 6 gm ceftazidime for iv soln 1 gm ceftazidime for iv soln gm ceftriaxone sodium for inj 1 gm ceftriaxone sodium for inj 10 gm ceftriaxone sodium for inj gm ceftriaxone sodium for inj 50 mg ceftriaxone sodium for inj 500 mg ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln gm cefuroxime axetil tab 50 mg cefuroxime axetil tab 500 mg cefuroxime sodium for inj 1.5 gm cefuroxime sodium for inj 7.5 gm cefuroxime sodium for inj 750 mg cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm cephalexin cap 50 mg 1 cephalexin cap 500 mg cephalexin for susp 15 mg/5ml cephalexin for susp 50 mg/5ml CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 5

16 ciprofloxacin hcl tab 100 mg ciprofloxacin hcl tab 50 mg ciprofloxacin hcl tab 500 mg ciprofloxacin hcl tab 750 mg ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%) ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%) ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w clarithromycin for susp 15 mg/5ml clarithromycin for susp 50 mg/5ml clarithromycin tab 50 mg clarithromycin tab 500 mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin hcl cap 300 mg clindamycin hcl cap 75 mg clindamycin phosphate inj 300 mg/ml clindamycin phosphate inj 600 mg/ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml clindamycin phosphate vaginal cream % colistimethate sodium for inj 150 mg DALVANCE - dalbavancin hcl for 5 iv soln 500 mg dicloxacillin sodium cap 50 mg dicloxacillin sodium cap 500 mg doxycycline hyclate cap 100 mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate for inj 100 mg doxycycline hyclate tab 100 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 50 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 1000 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 50 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 6

17 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg gentamicin sulfate inj 10 mg/ml gentamicin sulfate inj 0 mg/ml gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ ml imipenem-cilastatin intravenous for soln 50 mg imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg levofloxacin in d5w iv soln 50 mg/50ml levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml levofloxacin iv soln 5 mg/ml levofloxacin oral soln 5 mg/ml levofloxacin tab 50 mg levofloxacin tab 500 mg levofloxacin tab 750 mg linezolid iv soln mg/ml 5 meropenem iv for soln 1 gm meropenem iv for soln 500 mg metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml metronidazole tab 50 mg metronidazole tab 500 mg metronidazole vaginal gel 0.75% minocycline hcl cap 100 mg minocycline hcl cap 50 mg 1 minocycline hcl cap 75 mg NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln gm nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 10 gm nafcillin sodium for inj gm 015 neomycin sulfate tab 500 mg nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# paromomycin sulfate cap 50 mg penicillin g potassium for inj unit PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 0000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 0000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 7

18 potassium inj unit/ml in dextrose penicillin v potassium for soln 15 mg/5ml penicillin v potassium for soln 50 mg/5ml penicillin v potassium tab 50 mg penicillin v potassium tab 500 mg piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 00 mg SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 00 mg STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim susp 00-0 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml SUPRAX - cefixime cap 00 mg SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg SUPRAX - cefixime chew tab 00 mg SYNERCID - quinupristindalfopristin for inj 500 mg 5 ( mg) TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 00 mg TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 50 mg TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 500 mg tobramycin sulfate inj 1. gm/30ml (0 mg/ml) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml tobramycin sulfate inj gm/50ml (0 mg/ml) tobramycin sulfate inj 80 mg/ml (0 mg/ml) trimethoprim tab 100 mg TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg vancomycin hcl cap 15 mg 5 vancomycin hcl cap 50 mg 5 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 8

19 vancomycin hcl for inj 10 gm vancomycin hcl for inj 1000 mg vancomycin hcl for inj 500 mg vancomycin hcl for inj 5000 mg XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg 5 ZYVOX - linezolid tab 600 mg ZYVOX - linezolid for susp 100 mg/5ml ZYVOX - linezolid iv soln mg/ml 5 Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 00 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 00 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg BANZEL - rufinamide tab 00 mg BANZEL - rufinamide tab 00 mg 5 BANZEL - rufinamide susp 5 0 mg/ml carbamazepine cap sr 1hr 100 mg carbamazepine cap sr 1hr 00 mg carbamazepine cap sr 1hr 300 mg carbamazepine chew tab 100 mg 1 carbamazepine susp 100 mg/5ml carbamazepine tab sr 1hr 00 mg carbamazepine tab sr 1hr 00 mg carbamazepine tab 00 mg 1 CELONTIN - methsuximide cap 300 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.15 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 1 mg clonazepam orally disintegrating tab mg clonazepam tab 0.5 mg clonazepam tab 1 mg clonazepam tab mg clorazepate dipotassium tab 15 mg clorazepate dipotassium tab 3.75 mg clorazepate dipotassium tab 7.5 mg DIAZEPAM - diazepam soln 1 mg/ml 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 9

20 DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system.5 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 10 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 0 mg diazepam tab 10 mg diazepam tab mg diazepam tab 5 mg DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg divalproex sodium cap sprinkle 15 mg divalproex sodium tab delayed release 15 mg divalproex sodium tab delayed release 50 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab sr hr 50 mg divalproex sodium tab sr hr 500 mg ethosuximide cap 50 mg ethosuximide soln 50 mg/5ml felbamate susp 600 mg/5ml felbamate tab 00 mg felbamate tab 600 mg fosphenytoin sodium inj 100 mg/ml fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml FYCOMPA - perampanel tab mg FYCOMPA - perampanel tab mg FYCOMPA - perampanel tab 6 mg FYCOMPA - perampanel tab 8 mg FYCOMPA - perampanel tab 10 mg FYCOMPA - perampanel tab 1 mg gabapentin cap 100 mg 1 gabapentin cap 300 mg gabapentin cap 00 mg gabapentin oral soln 50 mg/5ml gabapentin tab 600 mg gabapentin tab 800 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 10

21 lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab 100 mg 1 lamotrigine tab 150 mg lamotrigine tab 00 mg lamotrigine tab 5 mg levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml) levetiracetam oral soln 100 mg/ml levetiracetam tab 1000 mg levetiracetam tab 50 mg levetiracetam tab 500 mg levetiracetam tab 750 mg LYRICA - pregabalin cap 5 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 50 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 75 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 100 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 150 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 00 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 5 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 300 mg 3 LYRICA - pregabalin soln 0 mg/ ml ONFI - clobazam tab 5 mg ONFI - clobazam tab 10 mg ONFI - clobazam tab 0 mg ONFI - clobazam suspension.5 mg/ml oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) oxcarbazepine tab 150 mg oxcarbazepine tab 300 mg oxcarbazepine tab 600 mg PEGANONE - ethotoin tab 50 mg PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 15 mg# PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 30 mg# PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 60 mg# PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 100 mg# phenobarbital elixir 0 mg/5ml# PHENOBARBITAL SODIUM - phenobarbital sodium inj 65 mg/ ml# phenobarbital sodium inj 130 mg/ ml# phenobarbital tab 16. mg# 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 11

22 phenobarbital tab 3. mg# phenobarbital tab 6.8 mg# phenobarbital tab 97. mg# phenytoin chew tab 50 mg phenytoin sodium extended cap 100 mg phenytoin sodium extended cap 00 mg phenytoin sodium extended cap 300 mg phenytoin susp 15 mg/5ml POTIGA - ezogabine tab 50 mg POTIGA - ezogabine tab 00 mg POTIGA - ezogabine tab 300 mg POTIGA - ezogabine tab 00 mg primidone tab 50 mg primidone tab 50 mg SABRIL - vigabatrin tab 500 mg SABRIL - vigabatrin powd pack 500 mg TEGRETOL-XR - carbamazepine tab sr 1hr 100 mg tiagabine hcl tab mg tiagabine hcl tab mg topiramate sprinkle cap 15 mg topiramate sprinkle cap 5 mg topiramate tab 100 mg topiramate tab 00 mg topiramate tab 5 mg 1 topiramate tab 50 mg 1 valproate sodium inj 100 mg/ml valproate sodium syrup 50 mg/5ml valproic acid cap 50 mg VIMPAT - lacosamide tab 50 mg 3 VIMPAT - lacosamide tab 100 mg 3 VIMPAT - lacosamide tab 150 mg 3 VIMPAT - lacosamide tab 00 mg 3 VIMPAT - lacosamide iv inj 3 00 mg/0ml (10 mg/ml) VIMPAT - lacosamide oral 3 solution 10 mg/ml zonisamide cap 100 mg zonisamide cap 5 mg zonisamide cap 50 mg Agentes contra la demencia donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg donepezil hydrochloride tab 1 10 mg donepezil hydrochloride tab 3 mg donepezil hydrochloride tab 5 mg ergoloid mesylates tab 1 mg# 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 1

23 EXELON - rivastigmine td patch hr.6 mg/hr EXELON - rivastigmine td patch hr 9.5 mg/hr EXELON - rivastigmine td patch hr 13.3 mg/hr galantamine hydrobromide cap sr hr 16 mg galantamine hydrobromide cap sr hr mg galantamine hydrobromide cap sr hr 8 mg galantamine hydrobromide oral soln mg/ml galantamine hydrobromide tab 1 mg galantamine hydrobromide tab mg galantamine hydrobromide tab 8 mg NAMENDA - memantine hcl tab 5 mg NAMENDA - memantine hcl tab 10 mg NAMENDA - memantine hcl oral solution mg/ml NAMENDA TITRATION PAK - memantine hcl tab 5 mg (8) & 10 mg (1) titration pak NAMENDA XR - memantine hcl cap sr hr 7 mg NAMENDA XR - memantine hcl 3 cap sr hr 1 mg NAMENDA XR - memantine hcl 3 cap sr hr 1 mg NAMENDA XR - memantine hcl 3 cap sr hr 8 mg NAMENDA XR TITRATION 3 PACK - memantine hcl cap sr hr 7 mg & 1 mg & 1 mg & 8 mg pack rivastigmine tartrate cap 1.5 mg rivastigmine tartrate cap 3 mg rivastigmine tartrate cap.5 mg 015 rivastigmine tartrate cap 6 mg Medicamentos antidepresivos ABILIFY - aripiprazole tab mg ABILIFY - aripiprazole tab 5 mg ABILIFY - aripiprazole tab 10 mg ABILIFY - aripiprazole tab 15 mg ABILIFY - aripiprazole tab 0 mg ABILIFY - aripiprazole tab 30 mg ABILIFY DISCMELT - aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg ABILIFY DISCMELT - aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 300 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 13

24 ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 00 mg amitriptyline hcl tab 10 mg# amitriptyline hcl tab 100 mg# amitriptyline hcl tab 150 mg# amitriptyline hcl tab 5 mg# amitriptyline hcl tab 50 mg# amitriptyline hcl tab 75 mg# AMOXAPINE - amoxapine tab 5 mg AMOXAPINE - amoxapine tab 50 mg AMOXAPINE - amoxapine tab 100 mg AMOXAPINE - amoxapine tab 150 mg aripiprazole tab 10 mg aripiprazole tab 15 mg aripiprazole tab mg aripiprazole tab 0 mg aripiprazole tab 30 mg aripiprazole tab 5 mg BRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 5 mg BRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 10 mg BRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 0 mg bupropion hcl tab sr 1hr 100 mg bupropion hcl tab sr 1hr 150 mg bupropion hcl tab sr 1hr 00 mg bupropion hcl tab sr hr 150 mg bupropion hcl tab sr hr 300 mg bupropion hcl tab 100 mg bupropion hcl tab 75 mg citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml citalopram hydrobromide tab 1 10 mg citalopram hydrobromide tab 1 0 mg citalopram hydrobromide tab 0 mg 1 clomipramine hcl cap 5 mg# clomipramine hcl cap 50 mg# clomipramine hcl cap 75 mg# desipramine hcl tab 10 mg desipramine hcl tab 100 mg desipramine hcl tab 150 mg desipramine hcl tab 5 mg desipramine hcl tab 50 mg desipramine hcl tab 75 mg doxepin hcl cap 10 mg# doxepin hcl cap 100 mg# doxepin hcl cap 150 mg# doxepin hcl cap 5 mg# 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 1

25 doxepin hcl cap 50 mg# doxepin hcl conc 10 mg/ml# duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg EMSAM - selegiline td patch hr 5 6 mg/hr EMSAM - selegiline td patch hr 5 9 mg/hr EMSAM - selegiline td patch hr 5 1 mg/hr escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml escitalopram oxalate tab 10 mg 1 escitalopram oxalate tab 0 mg 1 escitalopram oxalate tab 5 mg 1 FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr hr 0 mg FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr hr 0 mg FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr hr 80 mg FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr hr 10 mg FETZIMA TITRATION PACK - levomilnacipran hcl cap sr hr 0 & 0 mg therapy pack fluoxetine hcl cap 10 mg 1 fluoxetine hcl cap 0 mg 1 fluoxetine hcl cap 0 mg fluoxetine hcl solution 0 mg/5ml fluoxetine hcl tab 10 mg fluoxetine hcl tab 0 mg fluvoxamine maleate tab 100 mg fluvoxamine maleate tab 5 mg fluvoxamine maleate tab 50 mg imipramine hcl tab 10 mg# imipramine hcl tab 5 mg# imipramine hcl tab 50 mg# MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 5 mg MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 50 mg MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 75 mg MARPLAN - isocarboxazid tab 10 mg mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg mirtazapine orally disintegrating tab 5 mg mirtazapine tab 15 mg 1 mirtazapine tab 30 mg 1 mirtazapine tab 5 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 15

26 mirtazapine tab 7.5 mg NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 50 mg NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 100 mg NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 150 mg NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 00 mg nefazodone hcl tab 50 mg NORTRIPTYLINE HCL - nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml nortriptyline hcl cap 10 mg 1 nortriptyline hcl cap 5 mg 1 nortriptyline hcl cap 50 mg 1 nortriptyline hcl cap 75 mg paroxetine hcl tab sr hr 1.5 mg paroxetine hcl tab sr hr 5 mg paroxetine hcl tab sr hr 37.5 mg paroxetine hcl tab 10 mg 1 paroxetine hcl tab 0 mg 1 paroxetine hcl tab 30 mg 1 paroxetine hcl tab 0 mg 1 PAXIL - paroxetine hcl oral susp 10 mg/5ml phenelzine sulfate tab 15 mg PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr hr 5 mg PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr hr 50 mg PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr hr 100 mg protriptyline hcl tab 10 mg protriptyline hcl tab 5 mg quetiapine fumarate tab 100 mg quetiapine fumarate tab 00 mg quetiapine fumarate tab 5 mg quetiapine fumarate tab 300 mg quetiapine fumarate tab 00 mg quetiapine fumarate tab 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 150 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 00 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 300 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 00 mg sertraline hcl oral conc 0 mg/ml sertraline hcl tab 100 mg 1 sertraline hcl tab 5 mg 1 sertraline hcl tab 50 mg 1 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 16

27 SURMONTIL - trimipramine maleate cap 5 mg# SURMONTIL - trimipramine maleate cap 50 mg# SURMONTIL - trimipramine maleate cap 100 mg# tranylcypromine sulfate tab 10 mg trazodone hcl tab 100 mg 1 trazodone hcl tab 150 mg 1 trazodone hcl tab 300 mg trazodone hcl tab 50 mg 1 trimipramine maleate cap 100 mg# trimipramine maleate cap 5 mg# trimipramine maleate cap 50 mg# venlafaxine hcl cap sr hr 150 mg venlafaxine hcl cap sr hr 37.5 mg venlafaxine hcl cap sr hr 75 mg venlafaxine hcl tab 100 mg venlafaxine hcl tab 5 mg venlafaxine hcl tab 37.5 mg venlafaxine hcl tab 50 mg venlafaxine hcl tab 75 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab 10 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab 0 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab 0 mg VIIBRYD - vilazodone hcl tab starter kit 10 (7) & 0 (7) & 0 (16) mg Medicamentos antieméticos ALOXI - palonosetron hcl iv soln 0.5 mg/5ml CHLORPROMAZINE HCL - chlorpromazine hcl inj 5 mg/ml chlorpromazine hcl tab 10 mg chlorpromazine hcl tab 100 mg chlorpromazine hcl tab 00 mg chlorpromazine hcl tab 5 mg chlorpromazine hcl tab 50 mg diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml dronabinol cap 10 mg X dronabinol cap.5 mg X dronabinol cap 5 mg X EMEND - aprepitant capsule 0 mg EMEND - aprepitant capsule 80 mg EMEND - aprepitant capsule 15 mg EMEND - aprepitant capsule therapy pack 80 & 15 mg EMEND - fosaprepitant dimeglumine for iv infusion 150 mg 3 X 3 X 3 X 3 X 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 17

28 meclizine hcl tab 1.5 mg metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) metoclopramide hcl tab 10 mg 1 metoclopramide hcl tab 5 mg 1 ondansetron hcl inj mg/ml ( mg/ml) ondansetron hcl inj 0 mg/0ml ( mg/ml) ondansetron orally disintegrating X tab mg ondansetron orally disintegrating X tab 8 mg perphenazine tab 16 mg perphenazine tab mg perphenazine tab mg perphenazine tab 8 mg prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml prochlorperazine maleate tab 10 mg prochlorperazine maleate tab 5 mg prochlorperazine suppos 5 mg promethazine hcl syrup 6.5 mg/5ml# Medicamentos antimicóticos AMBISOME - amphotericin b liposome iv for susp 50 mg 5 X AMPHOTERICIN B - X amphotericin b for inj 50 mg CANCIDAS - caspofungin acetate 5 for iv soln 50 mg CANCIDAS - caspofungin acetate 5 for iv soln 70 mg clotrimazole troche 10 mg fluconazole for susp 10 mg/ml fluconazole for susp 0 mg/ml fluconazole in dextrose inj 00 mg/100ml fluconazole in dextrose inj 00 mg/00ml fluconazole in nacl 0.9% inj 00 mg/100ml fluconazole in nacl 0.9% inj 00 mg/00ml fluconazole tab 100 mg fluconazole tab 150 mg fluconazole tab 00 mg fluconazole tab 50 mg flucytosine cap 50 mg 5 flucytosine cap 500 mg 5 griseofulvin microsize susp 15 mg/5ml itraconazole cap 100 mg ketoconazole tab 00 mg MYCAMINE - micafungin sodium for iv soln 50 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 18

29 MYCAMINE - micafungin sodium 5 for iv soln 100 mg NOXAFIL - posaconazole susp 0 mg/ml NOXAFIL - posaconazole iv soln 300 mg/16.7ml (18 mg/ml) nystatin susp unit/ml terbinafine hcl tab 50 mg 1 terconazole vaginal cream 0.% terconazole vaginal cream 0.8% voriconazole for inj 00 mg voriconazole for susp 0 mg/ml voriconazole tab 00 mg voriconazole tab 50 mg Agentes contra la gota allopurinol tab 100 mg 1 allopurinol tab 300 mg 1 colchicine w/ probenecid tab mg COLCRYS - colchicine tab 0.6 mg 3 probenecid tab 500 mg ULORIC - febuxostat tab 0 mg 3 ULORIC - febuxostat tab 80 mg 3 Agentes antiinflamatorios diclofenac potassium tab 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 5 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg diclofenac sodium tab sr hr 100 mg etodolac cap 00 mg etodolac cap 300 mg etodolac tab 00 mg etodolac tab 500 mg ibuprofen tab 00 mg 1 ibuprofen tab 600 mg 1 ibuprofen tab 800 mg 1 meloxicam tab 15 mg 1 meloxicam tab 7.5 mg 1 nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg naproxen tab 50 mg 1 naproxen tab 375 mg 1 naproxen tab 500 mg 1 sulindac tab 150 mg sulindac tab 00 mg VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% Agentes contra las migrañas butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap mg# butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap mg# 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 19

30 butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap mg# divalproex sodium cap sprinkle 15 mg divalproex sodium tab delayed release 15 mg divalproex sodium tab delayed release 50 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab sr hr 50 mg divalproex sodium tab sr hr 500 mg MIGERGOT - ergotamine w/ caffeine suppos -100 mg MIGRANAL - dihydroergotamine mesylate nasal spray mg/ml naratriptan hcl tab 1 mg naratriptan hcl tab.5 mg propranolol hcl inj 1 mg/ml propranolol hcl tab 10 mg 1 propranolol hcl tab 0 mg 1 propranolol hcl tab 0 mg 1 propranolol hcl tab 80 mg 1 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 mg rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 mg rizatriptan benzoate tab 10 mg 3 rizatriptan benzoate tab 5 mg SUMATRIPTAN - sumatriptan nasal spray 5 mg/act SUMATRIPTAN - sumatriptan nasal spray 0 mg/act SUMATRIPTAN SUCCINATE - sumatriptan succinate solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate solution auto-injector mg/0.5ml sumatriptan succinate solution auto-injector 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate solution cartridge mg/0.5ml sumatriptan succinate solution cartridge 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate tab 100 mg sumatriptan succinate tab 5 mg sumatriptan succinate tab 50 mg topiramate sprinkle cap 15 mg topiramate sprinkle cap 5 mg topiramate tab 100 mg topiramate tab 00 mg topiramate tab 5 mg 1 topiramate tab 50 mg 1 Agentes antimiasténicos GUANIDINE HCL - guanidine hcl tab 15 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 0

31 MESTINON - pyridostigmine bromide syrup 60 mg/5ml pyridostigmine bromide tab 60 mg Medicamentos antimicobacteriales CAPASTAT SULFATE - capreomycin sulfate for inj 1 gm DAPSONE - dapsone tab 5 mg DAPSONE - dapsone tab 100 mg ethambutol hcl tab 100 mg ethambutol hcl tab 00 mg ISONIAZID - isoniazid inj 100 mg/ ml isoniazid tab 100 mg 1 isoniazid tab 300 mg 1 PASER - aminosalicylic acid cr granules packet gm PRIFTIN - rifapentine tab 150 mg pyrazinamide tab 500 mg rifabutin cap 150 mg rifampin cap 150 mg rifampin cap 300 mg rifampin for inj 600 mg SEROMYCIN - cycloserine cap 50 mg TRECATOR - ethionamide tab 50 mg Medicamentos antineoplásicos ABRAXANE - paclitaxel proteinbound particles for iv susp 100 mg AFINITOR - everolimus tab.5 mg AFINITOR - everolimus tab 5 mg AFINITOR - everolimus tab 7.5 mg AFINITOR - everolimus tab 10 mg AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp mg AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 3 mg AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 5 mg ALIMTA - pemetrexed disodium 5 for iv soln 100 mg ALIMTA - pemetrexed disodium 5 for iv soln 500 mg amifostine crystalline for inj mg anastrozole tab 1 mg ARRANON - nelarabine iv soln 5 mg/ml ARZERRA - ofatumumab conc for iv infusion 100 mg/5ml* ARZERRA - ofatumumab conc for iv infusion 1000 mg/50ml* AVASTIN - bevacizumab iv soln 100 mg/ml (for infusion)* = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 1

32 AVASTIN - bevacizumab iv soln 5 00 mg/16ml (for infusion)* azacitidine for inj 100 mg 5 BELEODAQ - belinostat for iv inj mg bicalutamide tab 50 mg BICNU - carmustine for inj 100 mg bleomycin sulfate for inj 15 unit X bleomycin sulfate for inj 30 unit X BLINCYTO - blinatumomab for iv infusion 35 mcg 5 BOSULIF - bosutinib tab 100 mg BOSULIF - bosutinib tab 500 mg BUSULFEX - busulfan inj 6 mg/ml 5 CAPRELSA - vandetanib tab 100 mg* CAPRELSA - vandetanib tab 300 mg* carboplatin iv soln 150 mg/15ml carboplatin iv soln 50 mg/5ml carboplatin iv soln 50 mg/5ml carboplatin iv soln 600 mg/60ml CISPLATIN - cisplatin inj 00 mg/00ml (1 mg/ml) cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ ml) cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) cladribine inj 1 mg/ml 5 X CLOLAR - clofarabine iv soln 5 1 mg/ml COMETRIQ - cabozantinib s- malate cap 3 x 0 mg (60 mg dose) kit* COMETRIQ - cabozantinib s-mal cap 1 x 80 mg & 1 x 0 mg (100 dose) kit* COMETRIQ - cabozantinib s-mal cap 1 x 80 mg & 3 x 0 mg (10 dose) kit* COSMEGEN - dactinomycin for 5 inj 0.5 mg CYCLOPHOSPHAMIDE - X cyclophosphamide cap 5 mg CYCLOPHOSPHAMIDE - X cyclophosphamide cap 50 mg cyclophosphamide for inj 1 gm cyclophosphamide for inj gm cyclophosphamide for inj 500 mg CYRAMZA - ramucirumab iv soln mg/10ml (for infusion) CYRAMZA - ramucirumab iv soln mg/50ml (for infusion) cytarabine inj pf 100 mg/ml X cytarabine inj pf 0 mg/ml X cytarabine inj 0 mg/ml X DACARBAZINE - dacarbazine for inj 100 mg dacarbazine for inj 00 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

33 daunorubicin hcl for inj 0 mg daunorubicin hcl inj 5 mg/ml DAUNOXOME - daunorubicin 5 citrate liposome inj mg/ml decitabine for inj 50 mg 5 dexrazoxane for inj 50 mg 5 dexrazoxane for inj 500 mg 5 DOCETAXEL - docetaxel for inj 5 conc 0 mg/ml DOCETAXEL - docetaxel for inj 5 conc 80 mg/ml (0 mg/ml) DOCETAXEL - docetaxel for inj 5 conc 10 mg/7ml (0 mg/ml) DOCETAXEL - docetaxel soln for 5 iv infusion 0 mg/ml DOCETAXEL - docetaxel soln for 5 iv infusion 80 mg/8ml DOCETAXEL - docetaxel soln for 5 iv infusion 160 mg/16ml DOCETAXEL - docetaxel soln for 5 iv infusion 00 mg/0ml docetaxel for inj conc 0 mg/ml 5 docetaxel for inj conc 80 mg/ml 5 (0 mg/ml) DOXIL - doxorubicin hcl liposomal X inj (for iv infusion) mg/ml doxorubicin hcl for inj 10 mg X doxorubicin hcl for inj 50 mg X doxorubicin hcl inj mg/ml X doxorubicin hcl liposomal inj (for X iv infusion) mg/ml ELITEK - rasburicase for iv soln mg ELITEK - rasburicase for iv soln mg EMCYT - estramustine phosphate sodium cap 10 mg epirubicin hcl iv soln 00 mg/100ml ( mg/ml) epirubicin hcl iv soln 50 mg/5ml ( mg/ml) ERBITUX - cetuximab iv soln mg/50ml ( mg/ml) ERBITUX - cetuximab iv soln 5 00 mg/100ml ( mg/ml) ERIVEDGE - vismodegib cap 150 mg* ERWINAZE - asparaginase 5 erwinia chrysanthemi for im inj unit ETOPOPHOS - etoposide phosphate iv for inj 100 mg etoposide inj 1 gm/50ml (0 mg/ ml) etoposide inj 100mg/5ml (0 mg/ ml) etoposide inj 500mg/5ml (0 mg/ ml) exemestane tab 5 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 3

34 FARESTON - toremifene citrate 5 tab 60 mg FARYDAK - panobinostat lactate cap 10 mg FARYDAK - panobinostat lactate cap 15 mg FARYDAK - panobinostat lactate cap 0 mg FASLODEX - fulvestrant inj 5 50 mg/5ml FLUDARABINE PHOSPHATE - fludarabine phosphate inj 5 mg/ml fludarabine phosphate for inj 50 mg fludarabine phosphate inj 5 mg/ ml fluorouracil inj 1 gm/0ml (50 mg/ X ml) fluorouracil inj.5 gm/50ml X (50 mg/ml) fluorouracil inj 5 gm/100ml X (50 mg/ml) fluorouracil inj 500 mg/10ml X (50 mg/ml) flutamide cap 15 mg FOLOTYN - pralatrexate iv inj 0 mg/ml FOLOTYN - pralatrexate iv inj 0 mg/ml 5 5 GAZYVA - obinutuzumab soln 5 for iv infusion 1000 mg/0ml (5 mg/ml) gemcitabine hcl for inj 1 gm 5 gemcitabine hcl for inj gm 5 gemcitabine hcl for inj 00 mg 5 GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 0 mg GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 30 mg GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 0 mg GLEEVEC - imatinib mesylate tab 100 mg GLEEVEC - imatinib mesylate tab 00 mg GLEOSTINE - lomustine cap 10 mg GLEOSTINE - lomustine cap 0 mg GLEOSTINE - lomustine cap 100 mg HALAVEN - eribulin mesylate inj 1 mg/ml (0.5 mg/ml) HERCEPTIN - trastuzumab for iv soln 0 mg HEXALEN - altretamine cap 50 mg 5 5 hydroxyurea cap 500 mg IBRANCE - palbociclib cap 75 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

35 IBRANCE - palbociclib cap 100 mg IBRANCE - palbociclib cap 15 mg ICLUSIG - ponatinib hcl tab 15 mg ICLUSIG - ponatinib hcl tab 5 mg idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml 5 (1 mg/ml) idarubicin hcl iv inj 0 mg/0ml 5 (1 mg/ml) idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml 5 (1 mg/ml) IFOSFAMIDE - ifosfamide for inj 3 gm ifosfamide for inj 1 gm IMBRUVICA - ibrutinib cap 10 mg INLYTA - axitinib tab 1 mg* INLYTA - axitinib tab 5 mg* IRINOTECAN - irinotecan hcl inj 500 mg/5ml (0 mg/ml) irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (0 mg/ml) irinotecan hcl inj 0 mg/ml (0 mg/ml) ISTODAX - romidepsin for iv inj 10 mg IXEMPRA KIT - ixabepilone for iv infusion 15 mg 5 5 IXEMPRA KIT - ixabepilone for iv infusion 5 mg JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 5 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 10 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 15 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 0 mg* JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 5 mg* JEVTANA - cabazitaxel inj 60 mg/1.5ml (for iv infusion) KADCYLA - ado-trastuzumab emtansine for iv soln 100 mg KADCYLA - ado-trastuzumab emtansine for iv soln 160 mg KEYTRUDA - pembrolizumab iv soln 100 mg/ml (5 mg/ml) KEYTRUDA - pembrolizumab for iv soln 50 mg LENVIMA 10MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 mg LENVIMA 1MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 & mg LENVIMA 0MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 () mg = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 5

36 LENVIMA MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 () & mg letrozole tab.5 mg 1 LEUCOVORIN CALCIUM - leucovorin calcium tab 10 mg LEUCOVORIN CALCIUM - leucovorin calcium tab 15 mg leucovorin calcium for inj 100 mg leucovorin calcium for inj 00 mg leucovorin calcium for inj 350 mg leucovorin calcium for inj 50 mg leucovorin calcium tab 5 mg leucovorin calcium tab 5 mg LEUKERAN - chlorambucil tab mg LOMUSTINE - lomustine cap 10 mg LOMUSTINE - lomustine cap 0 mg LOMUSTINE - lomustine cap 100 mg LYNPARZA - olaparib cap 50 mg MATULANE - procarbazine hcl cap 50 mg* MEKINIST - trametinib dimethyl sulfoxide tab 0.5 mg MEKINIST - trametinib dimethyl sulfoxide tab mg melphalan hcl for inj 50 mg 5 3 mercaptopurine tab 50 mg mesna inj 100 mg/ml MESNEX - mesna tab 00 mg methotrexate sodium for inj 1 gm methotrexate sodium inj pf 5 mg/ 1 ml methotrexate sodium inj 5 mg/ml 1 methotrexate sodium tab.5 mg X mitomycin for iv soln 0 mg mitomycin for iv soln 0 mg mitomycin for iv soln 5 mg mitoxantrone hcl inj conc 0 mg/10ml ( mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 5 mg/1.5ml ( mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml ( mg/ml) MUSTARGEN - mechlorethamine hcl for inj 10 mg NEXAVAR - sorafenib tosylate tab 00 mg* NILANDRON - nilutamide tab 150 mg NIPENT - pentostatin for inj 10 mg ONCASPAR - pegaspargase inj 750 unit/ml OPDIVO - nivolumab iv soln 0 mg/ml = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 6

37 OPDIVO - nivolumab iv soln mg/10ml oxaliplatin iv soln 100 mg/0ml 5 oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml 5 oxaliplatin for iv inj 100 mg 5 oxaliplatin for iv inj 50 mg 5 paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml) paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) PANRETIN - alitretinoin gel 0.1% 5 PERJETA - pertuzumab soln for iv infusion 0 mg/1ml (30 mg/ ml)* POMALYST - pomalidomide cap 1 mg* POMALYST - pomalidomide cap mg* POMALYST - pomalidomide cap 3 mg* POMALYST - pomalidomide cap mg* PROLEUKIN - aldesleukin for iv soln unit PURIXAN - mercaptopurine susp 000 mg/100ml (0 mg/ml) REVLIMID - lenalidomide caps.5 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 5 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 10 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 15 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 0 mg* REVLIMID - lenalidomide cap 5 mg* RITUXAN - rituximab for iv inj conc 10 mg/ml* SOLTAMOX - tamoxifen citrate oral soln 10 mg/5ml SPRYCEL - dasatinib tab 0 mg SPRYCEL - dasatinib tab 50 mg SPRYCEL - dasatinib tab 70 mg SPRYCEL - dasatinib tab 80 mg SPRYCEL - dasatinib tab 100 mg SPRYCEL - dasatinib tab 10 mg STIVARGA - regorafenib tab 0 mg* SUTENT - sunitinib malate cap 1.5 mg SUTENT - sunitinib malate cap 5 mg SUTENT - sunitinib malate cap 37.5 mg SUTENT - sunitinib malate cap 50 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 7

38 SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit 00 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit 600 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit x 00 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit x 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit x 600 mcg SYLVANT - siltuximab for iv 5 infusion 100 mg SYLVANT - siltuximab for iv 5 infusion 00 mg SYNRIBO - omacetaxine 5 mepesuccinate for inj 3.5 mg TABLOID - thioguanine tab 0 mg TAFINLAR - dabrafenib mesylate cap 50 mg TAFINLAR - dabrafenib mesylate cap 75 mg tamoxifen citrate tab 10 mg tamoxifen citrate tab 0 mg TARCEVA - erlotinib hcl tab 5 mg TARCEVA - erlotinib hcl tab 100 mg TARCEVA - erlotinib hcl tab 150 mg TARGRETIN - bexarotene cap 75 mg TARGRETIN - bexarotene gel 1% 5 TASIGNA - nilotinib hcl cap 150 mg TASIGNA - nilotinib hcl cap 00 mg TEMODAR - temozolomide for iv 5 soln 100 mg THALOMID - thalidomide cap 50 mg THALOMID - thalidomide cap 100 mg THALOMID - thalidomide cap 150 mg THALOMID - thalidomide cap 00 mg topotecan hcl for inj mg 5 TORISEL - temsirolimus soln for 5 iv infusion 5 mg/ml TREANDA - bendamustine hcl iv 5 soln 5 mg/0.5ml (90 mg/ml) TREANDA - bendamustine hcl iv 5 soln 180 mg/ml (90 mg/ml) TREANDA - bendamustine hcl for 5 iv soln 5 mg TREANDA - bendamustine hcl for 5 iv soln 100 mg tretinoin cap 10 mg TRISENOX - arsenic trioxide inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 8

39 TYKERB - lapatinib ditosylate tab 50 mg* UVADEX - methoxsalen soln 0 mcg/ml VECTIBIX - panitumumab iv soln mg/5ml VECTIBIX - panitumumab iv soln 5 00 mg/0ml VELCADE - bortezomib for inj mg VINBLASTINE SULFATE - X vinblastine sulfate inj 1 mg/ml vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ml) VOTRIENT - pazopanib hcl tab 00 mg* XALKORI - crizotinib cap 00 mg* XALKORI - crizotinib cap 50 mg* XTANDI - enzalutamide cap 0 mg* YERVOY - ipilimumab soln for iv infusion 50 mg/10ml (5 mg/ml)* YERVOY - ipilimumab soln for iv infusion 00 mg/0ml (5 mg/ ml)* ZALTRAP - ziv-aflibercept iv soln 100 mg/ml (for infusion) ZALTRAP - ziv-aflibercept iv soln 00 mg/8ml (for infusion) ZANOSAR - streptozocin for inj 1 gm ZELBORAF - vemurafenib tab 0 mg* ZOLINZA - vorinostat cap 100 mg ZYDELIG - idelalisib tab 100 mg ZYDELIG - idelalisib tab 150 mg ZYKADIA - ceritinib cap 150 mg ZYTIGA - abiraterone acetate tab 50 mg* Medicamentos antiparasitarios ALBENZA - albendazole tab 00 mg ALINIA - nitazoxanide tab 500 mg ALINIA - nitazoxanide for susp 100 mg/5ml atovaquone susp 750 mg/5ml 5 atovaquone-proguanil hcl tab mg atovaquone-proguanil hcl tab mg BILTRICIDE - praziquantel tab 600 mg chloroquine phosphate tab 50 mg chloroquine phosphate tab 500 mg COARTEM - artemetherlumefantrine tab 0-10 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 9

40 DARAPRIM - pyrimethamine tab 5 mg hydroxychloroquine sulfate tab 00 mg ivermectin tab 3 mg mefloquine hcl tab 50 mg NEBUPENT - pentamidine X isethionate for nebulization soln 300 mg PENTAM pentamidine X isethionate for soln 300 mg permethrin cream 5% PRIMAQUINE PHOSPHATE - primaquine phosphate tab 6.3 mg STROMECTOL - ivermectin tab 3 3 mg Agentes contra la enfermedad de Parkinson amantadine hcl cap 100 mg amantadine hcl syrup 50 mg/5ml APOKYN - apomorphine hydrochloride inj 10 mg/ml* AZILECT - rasagiline mesylate tab 0.5 mg AZILECT - rasagiline mesylate tab 1 mg benztropine mesylate tab 0.5 mg# benztropine mesylate tab 1 mg# benztropine mesylate tab mg# carbidopa & levodopa orally disintegrating tab mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 5-50 mg carbidopa & levodopa tab cr mg carbidopa & levodopa tab cr mg carbidopa & levodopa tab mg carbidopa & levodopa tab mg carbidopa & levodopa tab 5-50 mg carbidopa tab 5 mg diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml entacapone tab 00 mg NEUPRO - rotigotine td patch hr 1 mg/hr NEUPRO - rotigotine td patch hr mg/hr NEUPRO - rotigotine td patch hr 3 mg/hr NEUPRO - rotigotine td patch hr mg/hr NEUPRO - rotigotine td patch hr 6 mg/hr NEUPRO - rotigotine td patch hr 8 mg/hr 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 30

41 pramipexole dihydrochloride tab mg pramipexole dihydrochloride tab mg pramipexole dihydrochloride tab mg pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg pramipexole dihydrochloride tab 1 mg pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg ropinirole hydrochloride tab 1 mg ropinirole hydrochloride tab mg ropinirole hydrochloride tab 3 mg ropinirole hydrochloride tab mg ropinirole hydrochloride tab 5 mg selegiline hcl tab 5 mg Medicamentos antipsicóticos ABILIFY - aripiprazole tab mg ABILIFY - aripiprazole tab 5 mg ABILIFY - aripiprazole tab 10 mg ABILIFY - aripiprazole tab 15 mg ABILIFY - aripiprazole tab 0 mg ABILIFY - aripiprazole tab 30 mg ABILIFY DISCMELT - aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg ABILIFY DISCMELT - aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 300 mg ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 00 mg ADASUVE - loxapine aerosol powder breath activated 10 mg aripiprazole tab 10 mg aripiprazole tab 15 mg aripiprazole tab mg aripiprazole tab 0 mg aripiprazole tab 30 mg aripiprazole tab 5 mg CHLORPROMAZINE HCL - chlorpromazine hcl inj 5 mg/ml chlorpromazine hcl tab 10 mg chlorpromazine hcl tab 100 mg chlorpromazine hcl tab 00 mg chlorpromazine hcl tab 5 mg chlorpromazine hcl tab 50 mg clozapine tab 100 mg clozapine tab 00 mg clozapine tab 5 mg clozapine tab 50 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 31

42 FANAPT - iloperidone tab 1 mg FANAPT - iloperidone tab mg FANAPT - iloperidone tab mg FANAPT - iloperidone tab 6 mg FANAPT - iloperidone tab 8 mg FANAPT - iloperidone tab 10 mg FANAPT - iloperidone tab 1 mg FANAPT TITRATION PACK - iloperidone tab 1 mg & mg & mg & 6 mg titration pak FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 1.5 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 5 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 100 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 150 mg FAZACLO - clozapine orally disintegrating tab 00 mg fluphenazine decanoate inj 5 mg/ml FLUPHENAZINE HCL - fluphenazine hcl elixir.5 mg/5ml FLUPHENAZINE HCL - fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml FLUPHENAZINE HCL - fluphenazine hcl inj.5 mg/ml fluphenazine hcl tab 1 mg fluphenazine hcl tab 10 mg fluphenazine hcl tab.5 mg fluphenazine hcl tab 5 mg GEODON - ziprasidone mesylate for inj 0 mg haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml haloperidol lactate inj 5 mg/ml haloperidol lactate oral conc mg/ml haloperidol tab 0.5 mg haloperidol tab 1 mg haloperidol tab 10 mg haloperidol tab mg haloperidol tab 0 mg haloperidol tab 5 mg INVEGA - paliperidone tab sr hr 1.5 mg INVEGA - paliperidone tab sr hr 3 mg INVEGA - paliperidone tab sr hr 6 mg INVEGA - paliperidone tab sr hr 9 mg INVEGA SUSTENNA - paliperidone palmitate im 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 3

43 extended-release susp 39 mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA - paliperidone palmitate im extended-release susp 78 mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA - paliperidone palmitate im extend-release susp 117 mg/0.75ml INVEGA SUSTENNA - paliperidone palmitate im extended-release susp 156 mg/ ml INVEGA SUSTENNA - paliperidone palmitate im extended-release susp 3 mg/1.5ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 73 mg/0.875ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 10 mg/1.315ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 56 mg/1.75ml INVEGA TRINZA - paliperidone palmitate im extend-release susp 819 mg/.65ml LATUDA - lurasidone hcl tab 0 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 0 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 60 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 80 mg LATUDA - lurasidone hcl tab 10 mg loxapine succinate cap 10 mg loxapine succinate cap 5 mg loxapine succinate cap 5 mg loxapine succinate cap 50 mg olanzapine for im inj 10 mg olanzapine orally disintegrating tab 10 mg olanzapine orally disintegrating tab 15 mg olanzapine orally disintegrating tab 0 mg olanzapine orally disintegrating tab 5 mg olanzapine tab 10 mg olanzapine tab 15 mg olanzapine tab.5 mg olanzapine tab 0 mg olanzapine tab 5 mg olanzapine tab 7.5 mg ORAP - pimozide tab 1 mg ORAP - pimozide tab mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 33

44 perphenazine tab 16 mg perphenazine tab mg perphenazine tab mg perphenazine tab 8 mg prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml prochlorperazine maleate tab 10 mg prochlorperazine maleate tab 5 mg prochlorperazine suppos 5 mg quetiapine fumarate tab 100 mg quetiapine fumarate tab 00 mg quetiapine fumarate tab 5 mg quetiapine fumarate tab 300 mg quetiapine fumarate tab 00 mg quetiapine fumarate tab 50 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 1.5 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 5 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 37.5 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 50 mg risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg risperidone orally disintegrating tab 1 mg risperidone orally disintegrating tab mg risperidone orally disintegrating tab 3 mg risperidone orally disintegrating tab mg risperidone soln 1 mg/ml risperidone tab 0.5 mg risperidone tab 0.5 mg risperidone tab 1 mg risperidone tab mg risperidone tab 3 mg risperidone tab mg SAPHRIS - asenapine maleate sl tab.5 mg SAPHRIS - asenapine maleate sl tab 5 mg SAPHRIS - asenapine maleate sl tab 10 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 150 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 3

45 SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 00 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 300 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 00 mg thioridazine hcl tab 10 mg# thioridazine hcl tab 100 mg# thioridazine hcl tab 5 mg# thioridazine hcl tab 50 mg# thiothixene cap 1 mg thiothixene cap 10 mg thiothixene cap mg thiothixene cap 5 mg trifluoperazine hcl tab 1 mg trifluoperazine hcl tab 10 mg trifluoperazine hcl tab mg trifluoperazine hcl tab 5 mg VERSACLOZ - clozapine susp 50 mg/ml ziprasidone hcl cap 0 mg ziprasidone hcl cap 0 mg ziprasidone hcl cap 60 mg ziprasidone hcl cap 80 mg ZYPREXA RELPREVV - olanzapine pamoate for extended rel im susp 10 mg ZYPREXA RELPREVV - olanzapine pamoate for extended rel im susp 300 mg ZYPREXA RELPREVV - olanzapine pamoate for extended rel im susp 05 mg Agentes antiespasmódicos baclofen tab 10 mg 1 baclofen tab 0 mg 1 tizanidine hcl tab mg tizanidine hcl tab mg Medicamentos antivirales abacavir sulfate tab 300 mg abacavir sulfate-lamivudinezidovudine tab mg acyclovir cap 00 mg acyclovir sodium for inj 500 mg X acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml X acyclovir susp 00 mg/5ml acyclovir tab 00 mg acyclovir tab 800 mg adefovir dipivoxil tab 10 mg 5 amantadine hcl cap 100 mg amantadine hcl syrup 50 mg/5ml APTIVUS - tipranavir cap 50 mg APTIVUS - tipranavir oral soln 100 mg/ml 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 35

46 ATRIPLA - efavirenzemtricitabine-tenofovir df tab mg BARACLUDE - entecavir tab mg BARACLUDE - entecavir tab 5 1 mg BARACLUDE - entecavir oral soln 0.05 mg/ml COMPLERA - emtricitabinerilpivirine-tenofovir df tab mg CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 00 mg CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 00 mg didanosine delayed release capsule 15 mg didanosine delayed release capsule 00 mg didanosine delayed release capsule 50 mg didanosine delayed release capsule 00 mg EDURANT - rilpivirine hcl tab 5 mg EMTRIVA - emtricitabine caps 00 mg EMTRIVA - emtricitabine soln 10 mg/ml entecavir tab 0.5 mg 5 entecavir tab 1 mg 5 EPIVIR - lamivudine oral soln 10 mg/ml EPIVIR HBV - lamivudine oral soln 5 mg/ml (hbv) EPZICOM - abacavir sulfatelamivudine tab mg EVOTAZ - atazanavir sulfatecobicistat tab mg FOSCARNET SODIUM - X foscarnet sodium inj mg/ml FUZEON - enfuvirtide for inj 90 mg ganciclovir sodium for inj 500 mg X HARVONI - ledipasvir-sofosbuvir tab mg INTELENCE - etravirine tab 5 mg INTELENCE - etravirine tab 100 mg INTELENCE - etravirine tab 00 mg INTRON A - interferon alfa-b inj unit/ml INTRON A - interferon alfa-b inj unit/ml INTRON A W/DILUENT - 5 interferon alfa-b for inj unit 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 36

47 INTRON A W/DILUENT - interferon alfa-b for inj unit INTRON A W/DILUENT - interferon alfa-b for inj unit INVIRASE - saquinavir mesylate cap 00 mg INVIRASE - saquinavir mesylate tab 500 mg ISENTRESS - raltegravir potassium tab 00 mg ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 5 mg ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 100 mg ISENTRESS - raltegravir potassium packet for susp 100 mg KALETRA - lopinavir-ritonavir tab mg KALETRA - lopinavir-ritonavir tab mg KALETRA - lopinavir-ritonavir soln mg/5ml (80-0 mg/ml) 5 5 lamivudine oral soln 10 mg/ml lamivudine tab 100 mg (hbv) lamivudine tab 150 mg lamivudine tab 300 mg lamivudine-zidovudine tab mg LEXIVA - fosamprenavir calcium tab 700 mg LEXIVA - fosamprenavir calcium susp 50 mg/ml NEVIRAPINE - nevirapine susp 50 mg/5ml nevirapine tab sr hr 00 mg nevirapine tab 00 mg NORVIR - ritonavir cap 100 mg NORVIR - ritonavir tab 100 mg NORVIR - ritonavir oral soln 80 mg/ml OLYSIO - simeprevir sodium cap 150 mg PEG-INTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEG-INTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 80 mcg/0.5ml PEG-INTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 10 mcg/0.5ml PEG-INTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 150 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN - peginterferon alfa-b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN - peginterferon alfa-b for inj kit 80 mcg/0.5ml 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 37

48 PEG-INTRON REDIPEN - peginterferon alfa-b for inj kit 10 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN - peginterferon alfa-b for inj kit 150 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK - peginterferon alfa-b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK - peginterferon alfa-b for inj kit 80 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK - peginterferon alfa-b for inj kit 10 mcg/0.5ml PEG-INTRON REDIPEN PAK - peginterferon alfa-b for inj kit 150 mcg/0.5ml PEGASYS - peginterferon alfa-a inj 180 mcg/ml PEGASYS - peginterferon alfa-a inj 180 mcg/0.5ml PEGASYS PROCLICK - peginterferon alfa-a inj 135 mcg/0.5ml PEGASYS PROCLICK - peginterferon alfa-a inj 180 mcg/0.5ml PREZCOBIX - darunavircobicistat tab mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 75 mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 150 mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 600 mg PREZISTA - darunavir ethanolate tab 800 mg PREZISTA - darunavir ethanolate susp 100 mg/ml RESCRIPTOR - delavirdine mesylate tab 100 mg RESCRIPTOR - delavirdine mesylate tab 00 mg RETROVIR IV INFUSION - zidovudine iv soln 10 mg/ml REYATAZ - atazanavir sulfate cap 100 mg REYATAZ - atazanavir sulfate cap 150 mg REYATAZ - atazanavir sulfate cap 00 mg REYATAZ - atazanavir sulfate cap 300 mg REYATAZ - atazanavir sulfate oral powder packet 50 mg ribavirin cap 00 mg ribavirin tab 00 mg rimantadine hydrochloride tab 100 mg SELZENTRY - maraviroc tab 150 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 38

49 SELZENTRY - maraviroc tab 300 mg SOVALDI - sofosbuvir tab 00 mg stavudine cap 15 mg stavudine cap 0 mg stavudine cap 30 mg stavudine cap 0 mg stavudine for oral soln 1 mg/ml STRIBILD - elvitegrav-cobicisemtricitab-tenofov tab mg SUSTIVA - efavirenz cap 50 mg SUSTIVA - efavirenz cap 00 mg SUSTIVA - efavirenz tab 600 mg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit 00 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit 600 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit x 00 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit x 300 mcg SYLATRON - peginterferon alfa-b for inj kit x 600 mcg TAMIFLU - oseltamivir phosphate cap 30 mg TAMIFLU - oseltamivir phosphate cap 5 mg TAMIFLU - oseltamivir phosphate cap 75 mg TAMIFLU - oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml TIVICAY - dolutegravir sodium tab 50 mg TRIUMEQ - abacavirdolutegravir-lamivudine tab mg TRUVADA - emtricitabinetenofovir disoproxil fumarate tab mg TYBOST - cobicistat tab 150 mg TYZEKA - telbivudine tab 600 mg valacyclovir hcl tab 1 gm valacyclovir hcl tab 500 mg VALCYTE - valganciclovir hcl tab 5 50 mg VALCYTE - valganciclovir hcl for 5 soln 50 mg/ml valganciclovir hcl tab 50 mg 5 VIDEX - didanosine for soln gm VIDEX - didanosine for soln gm VIEKIRA PAK - ombitasparitapre-riton & dasab tab pak & 50 mg VIRACEPT - nelfinavir mesylate tab 50 mg VIRACEPT - nelfinavir mesylate tab 65 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 39

50 VIRAMUNE - nevirapine susp 50 mg/5ml VIRAMUNE XR - nevirapine tab sr hr 100 mg VIRAZOLE - ribavirin for inhal 5 soln 6 gm VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 150 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 00 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 50 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate oral powder 0 mg/gm VITEKTA - elvitegravir tab 85 mg VITEKTA - elvitegravir tab 150 mg ZIAGEN - abacavir sulfate soln 0 mg/ml zidovudine cap 100 mg zidovudine syrup 10 mg/ml zidovudine tab 300 mg Medicamentos ansiolíticos buspirone hcl tab 10 mg 1 buspirone hcl tab 15 mg 1 buspirone hcl tab 30 mg buspirone hcl tab 5 mg 1 buspirone hcl tab 7.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.15 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 1 mg clonazepam orally disintegrating tab mg clonazepam tab 0.5 mg clonazepam tab 1 mg clonazepam tab mg clorazepate dipotassium tab 15 mg clorazepate dipotassium tab 3.75 mg clorazepate dipotassium tab 7.5 mg DIAZEPAM - diazepam soln 1 mg/ml diazepam tab 10 mg diazepam tab mg diazepam tab 5 mg doxepin hcl cap 10 mg# doxepin hcl cap 100 mg# doxepin hcl cap 150 mg# doxepin hcl cap 5 mg# doxepin hcl cap 50 mg# 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 0

51 doxepin hcl conc 10 mg/ml# duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml escitalopram oxalate tab 10 mg 1 escitalopram oxalate tab 0 mg 1 escitalopram oxalate tab 5 mg 1 lorazepam tab 0.5 mg 1 lorazepam tab 1 mg 1 lorazepam tab mg 1 paroxetine hcl tab sr hr 1.5 mg paroxetine hcl tab sr hr 5 mg paroxetine hcl tab sr hr 37.5 mg paroxetine hcl tab 10 mg 1 paroxetine hcl tab 0 mg 1 paroxetine hcl tab 30 mg 1 paroxetine hcl tab 0 mg 1 PAXIL - paroxetine hcl oral susp 10 mg/5ml sertraline hcl oral conc 0 mg/ml sertraline hcl tab 100 mg 1 sertraline hcl tab 5 mg 1 sertraline hcl tab 50 mg 1 venlafaxine hcl cap sr hr 150 mg venlafaxine hcl cap sr hr 37.5 mg venlafaxine hcl cap sr hr 75 mg venlafaxine hcl tab 100 mg venlafaxine hcl tab 5 mg venlafaxine hcl tab 37.5 mg venlafaxine hcl tab 50 mg venlafaxine hcl tab 75 mg Agentes bipolares ABILIFY - aripiprazole tab mg ABILIFY - aripiprazole tab 5 mg ABILIFY - aripiprazole tab 10 mg ABILIFY - aripiprazole tab 15 mg ABILIFY - aripiprazole tab 0 mg ABILIFY - aripiprazole tab 30 mg ABILIFY DISCMELT - aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg ABILIFY DISCMELT - aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 300 mg ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 00 mg aripiprazole tab 10 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 1

52 aripiprazole tab 15 mg aripiprazole tab mg aripiprazole tab 0 mg aripiprazole tab 30 mg aripiprazole tab 5 mg divalproex sodium cap sprinkle 15 mg divalproex sodium tab delayed release 15 mg divalproex sodium tab delayed release 50 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab sr hr 50 mg divalproex sodium tab sr hr 500 mg EQUETRO - carbamazepine cap sr 1hr 100 mg EQUETRO - carbamazepine cap sr 1hr 00 mg EQUETRO - carbamazepine cap sr 1hr 300 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab 100 mg 1 lamotrigine tab 150 mg lamotrigine tab 00 mg lamotrigine tab 5 mg LITHIUM - lithium oral solution 8 meq/5ml lithium carbonate cap 150 mg 1 lithium carbonate cap 300 mg 1 lithium carbonate cap 600 mg lithium carbonate tab cr 300 mg lithium carbonate tab cr 50 mg lithium carbonate tab 300 mg 1 olanzapine for im inj 10 mg olanzapine orally disintegrating tab 10 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

53 olanzapine orally disintegrating tab 15 mg olanzapine orally disintegrating tab 0 mg olanzapine orally disintegrating tab 5 mg olanzapine tab 10 mg olanzapine tab 15 mg olanzapine tab.5 mg olanzapine tab 0 mg olanzapine tab 5 mg olanzapine tab 7.5 mg quetiapine fumarate tab 100 mg quetiapine fumarate tab 00 mg quetiapine fumarate tab 5 mg quetiapine fumarate tab 300 mg quetiapine fumarate tab 00 mg quetiapine fumarate tab 50 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 1.5 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 5 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 37.5 mg RISPERDAL CONSTA - risperidone microspheres for inj 50 mg risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg risperidone orally disintegrating tab 1 mg risperidone orally disintegrating tab mg risperidone orally disintegrating tab 3 mg risperidone orally disintegrating tab mg risperidone soln 1 mg/ml risperidone tab 0.5 mg risperidone tab 0.5 mg risperidone tab 1 mg risperidone tab mg risperidone tab 3 mg risperidone tab mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 50 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 150 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 00 mg SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 300 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 3

54 SEROQUEL XR - quetiapine fumarate tab sr hr 00 mg valproic acid cap 50 mg ziprasidone hcl cap 0 mg ziprasidone hcl cap 0 mg ziprasidone hcl cap 60 mg ziprasidone hcl cap 80 mg Reguladores de la glucosa en sangre acarbose tab 100 mg acarbose tab 5 mg acarbose tab 50 mg ALCOHOL SWABS 3 BYDUREON - exenatide extended release for susp peninjector mg BYDUREON - exenatide extended release for inj susp mg CYCLOSET - bromocriptine mesylate tab 0.8 mg GAUZE PADS " X " 3 glimepiride tab 1 mg 1 glimepiride tab mg 1 glimepiride tab mg 1 glipizide tab sr hr 10 mg glipizide tab sr hr.5 mg glipizide tab sr hr 5 mg glipizide tab 10 mg 1 glipizide tab 5 mg 1 GLUCAGEN HYPOKIT 3 - glucagon hcl (rdna) for inj 1 mg GLYBURIDE - glyburide tab 1.5 mg# GLYBURIDE - glyburide tab.5 mg# GLYBURIDE - glyburide tab 5 mg# glyburide micronized tab 1.5 mg# glyburide micronized tab 3 mg# glyburide micronized tab 6 mg# glyburide tab 1.5 mg# glyburide tab.5 mg# glyburide tab 5 mg# HUMALOG - insulin lispro (human) soln cartridge 100 unit/ ml HUMALOG - insulin lispro (human) inj 100 unit/ml HUMALOG KWIKPEN - insulin lispro (human) soln pen-injector 100 unit/ml HUMALOG MIX 50/50 - insulin lispro prot & lispro (human) inj 100 unit/ml (50-50) HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN - insulin lispro prot & lispro sus pen-inj 100 unit/ml (50-50) = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

55 HUMALOG MIX 75/5 - insulin 3 lispro prot & lispro (human) inj 100 unit/ml (75-5) HUMALOG MIX 75/5 KWIKPEN 3 - insulin lispro prot & lispro sus pen-inj 100 unit/ml (75-5) HUMAPEN LUXURA HD 3 HUMULIN N - insulin nph 3 (human)(isophane) inj 100 unit/ ml HUMULIN N KWIKPEN - insulin 3 nph (human)(isophane) susp pen-injector 100 unit/ml HUMULIN N U-100 PEN - insulin 3 nph (human)(isophane) susp pen-injector 100 unit/ml HUMULIN R - insulin regular 3 (human) inj 100 unit/ml HUMULIN R U (CONCENTRATE) - insulin regular (human) inj 500 unit/ml HUMULIN 70/30 - insulin nph 3 isophane & regular human inj 100 unit/ml (70-30) HUMULIN 70/30 KWIKPEN - 3 insulin nph & regular susp peninj 100 unit/ml (70-30) HUMULIN 70/30 PEN - insulin 3 nph & regular susp pen-inj 100 unit/ml (70-30) INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 INVOKANA - canagliflozin tab 100 mg INVOKANA - canagliflozin tab 300 mg JANUMET - sitagliptin-metformin hcl tab mg JANUMET - sitagliptin-metformin hcl tab mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin hcl tab sr hr mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin hcl tab sr hr mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin hcl tab sr hr mg JANUVIA - sitagliptin phosphate tab 5 mg JANUVIA - sitagliptin phosphate tab 50 mg JANUVIA - sitagliptin phosphate tab 100 mg JENTADUETO - linagliptinmetformin hcl tab mg JENTADUETO - linagliptinmetformin hcl tab mg JENTADUETO - linagliptinmetformin hcl tab mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 5

56 KOMBIGLYZE XR - saxagliptinmetformin hcl tab sr hr mg KOMBIGLYZE XR - saxagliptinmetformin hcl tab sr hr mg KOMBIGLYZE XR - saxagliptinmetformin hcl tab sr hr mg LANTUS - insulin glargine inj 100 unit/ml LANTUS SOLOSTAR - insulin glargine soln pen-injector 100 unit/ml metformin hcl tab sr hr 500 mg 1 metformin hcl tab sr hr 750 mg metformin hcl tab 1000 mg 1 metformin hcl tab 500 mg 1 metformin hcl tab 850 mg 1 nateglinide tab 10 mg nateglinide tab 60 mg ONGLYZA - saxagliptin hcl tab.5 mg ONGLYZA - saxagliptin hcl tab 5 mg pioglitazone hcl tab 15 mg pioglitazone hcl tab 30 mg pioglitazone hcl tab 5 mg PROGLYCEM - diazoxide susp 50 mg/ml 3 SYMLINPEN 10 - pramlintide acetate pen-inj 700 mcg/.7ml (1000 mcg/ml) SYMLINPEN 60 - pramlintide acetate pen-inj 1500 mcg/1.5ml (1000 mcg/ml) TOUJEO SOLOSTAR - insulin glargine soln pen-injector 300 unit/ml TRADJENTA - linagliptin tab 5 mg VICTOZA - liraglutide soln peninjector 18 mg/3ml (6 mg/ml) WELCHOL - colesevelam hcl tab 3 65 mg WELCHOL - colesevelam hcl 3 packet for susp 3.75 gm Hemoderivados/Modificadores de la sangre/ Expansores del volumen sanguíneo AGGRENOX - aspirindipyridamole cap sr 1hr 5-00 mg anagrelide hcl cap 0.5 mg anagrelide hcl cap 1 mg BRILINTA - ticagrelor tab 90 mg 3 cilostazol tab 100 mg cilostazol tab 50 mg clopidogrel bisulfate tab 75 mg 1 EFFIENT - prasugrel hcl tab 5 mg 3 EFFIENT - prasugrel hcl tab 10 mg 3 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 6

57 enoxaparin sodium inj 100 mg/ml enoxaparin sodium inj 10 mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 150 mg/ml enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml enoxaparin sodium inj 300 mg/3ml enoxaparin sodium inj 0 mg/0.ml enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml EPOGEN - epoetin alfa inj 000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 3000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 000 unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj unit/ml EPOGEN - epoetin alfa inj 0000 unit/ml fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml fondaparinux sodium subcutaneous inj.5 mg/0.5ml fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.ml fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml GRANIX - tbo-filgrastim soln prefilled syringe 300 mcg/0.5ml GRANIX - tbo-filgrastim soln prefilled syringe 80 mcg/0.8ml heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml heparin sodium (porcine) inj unit/ml heparin sodium (porcine) inj 0000 unit/ml heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml heparin sodium (porcine) pf inj 5000 unit/0.5ml heparin sodium (porcine) 0 unit/ ml in d5w LEUKINE - sargramostim lyophilized for inj 50 mcg MOZOBIL - plerixafor subcutaneous inj mg/1.ml (0 mg/ml) NEUMEGA - oprelvekin for inj 5 mg PRADAXA - dabigatran etexilate mesylate cap 75 mg PRADAXA - dabigatran etexilate mesylate cap 150 mg PROCRIT - epoetin alfa inj 000 unit/ml = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 7

58 PROCRIT - epoetin alfa inj 3000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 0000 unit/ml PROCRIT - epoetin alfa inj 0000 unit/ml PROMACTA - eltrombopag olamine tab 1.5 mg* PROMACTA - eltrombopag olamine tab 5 mg* PROMACTA - eltrombopag olamine tab 50 mg* PROMACTA - eltrombopag olamine tab 75 mg* tranexamic acid inj 100 mg/ml tranexamic acid tab 650 mg warfarin sodium tab 1 mg 1 warfarin sodium tab 10 mg 1 warfarin sodium tab mg 1 warfarin sodium tab.5 mg 1 warfarin sodium tab 3 mg 1 warfarin sodium tab mg 1 warfarin sodium tab 5 mg 1 warfarin sodium tab 6 mg 1 warfarin sodium tab 7.5 mg 1 XARELTO - rivaroxaban tab 10 mg XARELTO - rivaroxaban tab 15 mg XARELTO - rivaroxaban tab 0 mg XARELTO STARTER PACK - rivaroxaban tab starter therapy pack 15 mg & 0 mg Agentes cardiovasculares acetazolamide cap sr 1hr 500 mg acetazolamide tab 50 mg amiloride hcl tab 5 mg amiodarone hcl tab 00 mg 1 amiodarone hcl tab 00 mg amlodipine besylate tab 10 mg 1 amlodipine besylate tab.5 mg 1 amlodipine besylate tab 5 mg 1 amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab 5-30 mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 8

59 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab mg atenolol tab 100 mg 1 atenolol tab 5 mg 1 atenolol tab 50 mg 1 atorvastatin calcium tab 10 mg 1 atorvastatin calcium tab 0 mg atorvastatin calcium tab 0 mg atorvastatin calcium tab 80 mg AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 5-0 mg AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 5-0 mg AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 10-0 mg AZOR - amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 10-0 mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab 0-5 mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril hcl tab 10 mg 1 benazepril hcl tab 0 mg 1 benazepril hcl tab 0 mg 1 benazepril hcl tab 5 mg 1 BENICAR - olmesartan medoxomil tab 5 mg BENICAR - olmesartan medoxomil tab 0 mg BENICAR - olmesartan medoxomil tab 0 mg BENICAR HCT - olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab mg BENICAR HCT - olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab mg BENICAR HCT - olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 0-5 mg bumetanide inj 0.5 mg/ml bumetanide tab 0.5 mg 1 bumetanide tab 1 mg 1 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 9

60 bumetanide tab mg 1 captopril tab 100 mg captopril tab 1.5 mg 1 captopril tab 5 mg 1 captopril tab 50 mg carvedilol tab 1.5 mg 1 carvedilol tab 5 mg 1 carvedilol tab 3.15 mg 1 carvedilol tab 6.5 mg 1 CHLORTHALIDONE - chlorthalidone tab 5 mg cholestyramine light powder packets gm cholestyramine light powder gm/dose cholestyramine powder packets gm cholestyramine powder gm/ dose clonidine hcl tab 0.1 mg 1 clonidine hcl tab 0. mg 1 clonidine hcl tab 0.3 mg 1 colestipol hcl granule packets 5 gm colestipol hcl granules 5 gm colestipol hcl tab 1 gm CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 5 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 10 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 0 mg CRESTOR - rosuvastatin calcium tab 0 mg DEMSER - metyrosine cap 50 mg DIBENZYLINE - phenoxybenzamine hcl cap 10 mg DIGOXIN - digoxin oral soln 0.05 mg/ml# 5 digoxin tab 15 mcg (0.15 mg)# digoxin tab 50 mcg (0.5 mg)# diltiazem hcl cap sr 1hr 10 mg diltiazem hcl cap sr 1hr 60 mg diltiazem hcl cap sr 1hr 90 mg diltiazem hcl cap sr hr 10 mg diltiazem hcl cap sr hr 180 mg diltiazem hcl cap sr hr 0 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 10 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 180 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 0 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 300 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 50

61 diltiazem hcl coated beads cap sr hr 360 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 10 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 180 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 0 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 300 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 360 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 0 mg diltiazem hcl tab 10 mg 1 diltiazem hcl tab 30 mg 1 diltiazem hcl tab 60 mg 1 diltiazem hcl tab 90 mg doxazosin mesylate tab 1 mg 1 doxazosin mesylate tab mg 1 doxazosin mesylate tab mg 1 doxazosin mesylate tab 8 mg 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-5 mg 1 enalapril maleate & 1 hydrochlorothiazide tab mg enalapril maleate tab 10 mg 1 enalapril maleate tab.5 mg 1 enalapril maleate tab 0 mg 1 enalapril maleate tab 5 mg 1 EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab mg EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab 5-30 mg EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab mg EXFORGE - amlodipine besylatevalsartan tab mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab mg EXFORGE HCT - amlodipinevalsartan-hydrochlorothiazide tab mg fenofibrate micronized cap 13 mg fenofibrate micronized cap 00 mg fenofibrate micronized cap 67 mg fenofibrate tab 15 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 51

62 fenofibrate tab 160 mg fenofibrate tab 8 mg fenofibrate tab 5 mg flecainide acetate tab 100 mg flecainide acetate tab 150 mg flecainide acetate tab 50 mg fosinopril sodium tab 10 mg 1 fosinopril sodium tab 0 mg 1 fosinopril sodium tab 0 mg 1 furosemide inj 10 mg/ml furosemide oral soln 10 mg/ml furosemide tab 0 mg 1 furosemide tab 0 mg 1 furosemide tab 80 mg 1 gemfibrozil tab 600 mg hydralazine hcl tab 10 mg hydralazine hcl tab 100 mg hydralazine hcl tab 5 mg hydralazine hcl tab 50 mg hydrochlorothiazide cap 1.5 mg 1 hydrochlorothiazide tab 1.5 mg 1 hydrochlorothiazide tab 5 mg 1 hydrochlorothiazide tab 50 mg 1 irbesartan tab 150 mg irbesartan tab 300 mg irbesartan tab 75 mg 1 irbesartan-hydrochlorothiazide tab mg irbesartan-hydrochlorothiazide tab mg isosorbide dinitrate tab 10 mg isosorbide dinitrate tab 0 mg isosorbide dinitrate tab 5 mg isosorbide mononitrate tab sr hr 10 mg isosorbide mononitrate tab sr 1 hr 30 mg isosorbide mononitrate tab sr 1 hr 60 mg labetalol hcl tab 100 mg labetalol hcl tab 00 mg labetalol hcl tab 300 mg lisinopril & hydrochlorothiazide 1 tab mg lisinopril & hydrochlorothiazide 1 tab mg lisinopril & hydrochlorothiazide 1 tab 0-5 mg lisinopril tab 10 mg 1 lisinopril tab.5 mg 1 lisinopril tab 0 mg 1 lisinopril tab 30 mg 1 lisinopril tab 0 mg 1 lisinopril tab 5 mg 1 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 5

63 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg losartan potassium tab 100 mg 1 losartan potassium tab 5 mg 1 losartan potassium tab 50 mg 1 lovastatin tab 10 mg 1 lovastatin tab 0 mg 1 lovastatin tab 0 mg 1 methazolamide tab 5 mg methazolamide tab 50 mg metoprolol succinate tab sr hr 100 mg metoprolol succinate tab sr hr 00 mg metoprolol succinate tab sr hr 5 mg metoprolol succinate tab sr hr 50 mg metoprolol tartrate tab 100 mg 1 metoprolol tartrate tab 5 mg 1 metoprolol tartrate tab 50 mg 1 mexiletine hcl cap 150 mg mexiletine hcl cap 00 mg mexiletine hcl cap 50 mg midodrine hcl tab 10 mg midodrine hcl tab.5 mg midodrine hcl tab 5 mg minoxidil tab 10 mg minoxidil tab.5 mg MULTAQ - dronedarone hcl tab 00 mg 3 niacin tab cr 1000 mg niacin tab cr 500 mg niacin tab cr 750 mg nifedipine tab sr hr osmotic 30 mg nifedipine tab sr hr osmotic 60 mg nifedipine tab sr hr osmotic 90 mg nifedipine tab sr hr 30 mg nifedipine tab sr hr 60 mg nifedipine tab sr hr 90 mg nitroglycerin td patch hr 0.1 mg/ hr nitroglycerin td patch hr 0. mg/ hr nitroglycerin td patch hr 0. mg/ hr nitroglycerin td patch hr 0.6 mg/ hr 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 53

64 NITROSTAT - nitroglycerin sl tab mg NITROSTAT - nitroglycerin sl tab 3 0. mg NITROSTAT - nitroglycerin sl tab mg NORTHERA - droxidopa cap 100 mg NORTHERA - droxidopa cap 00 mg NORTHERA - droxidopa cap 300 mg omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm pentoxifylline tab cr 00 mg pindolol tab 10 mg pindolol tab 5 mg pravastatin sodium tab 10 mg 1 pravastatin sodium tab 0 mg 1 pravastatin sodium tab 0 mg pravastatin sodium tab 80 mg prazosin hcl cap 1 mg prazosin hcl cap mg prazosin hcl cap 5 mg propafenone hcl cap sr 1hr 5 mg propafenone hcl cap sr 1hr 35 mg propafenone hcl cap sr 1hr 5 mg propafenone hcl tab 150 mg propafenone hcl tab 5 mg propafenone hcl tab 300 mg propranolol hcl inj 1 mg/ml propranolol hcl tab 10 mg 1 propranolol hcl tab 0 mg 1 propranolol hcl tab 0 mg 1 propranolol hcl tab 80 mg 1 quinapril hcl tab 10 mg 1 quinapril hcl tab 0 mg 1 quinapril hcl tab 0 mg 1 quinapril hcl tab 5 mg 1 QUINIDINE SULFATE - quinidine sulfate tab 00 mg quinidine sulfate tab 300 mg ramipril cap 1.5 mg 1 ramipril cap 10 mg ramipril cap.5 mg 1 ramipril cap 5 mg 1 RANEXA - ranolazine tab sr 1hr 500 mg RANEXA - ranolazine tab sr 1hr 1000 mg simvastatin tab 10 mg 1 simvastatin tab 0 mg 1 simvastatin tab 0 mg = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 5

65 simvastatin tab 5 mg 1 simvastatin tab 80 mg 1 sotalol hcl (afib/afl) tab 10 mg sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg sotalol hcl tab 10 mg sotalol hcl tab 160 mg sotalol hcl tab 0 mg sotalol hcl tab 80 mg 1 spironolactone tab 100 mg spironolactone tab 5 mg 1 spironolactone tab 50 mg TEKTURNA - aliskiren fumarate tab 150 mg TEKTURNA - aliskiren fumarate tab 300 mg telmisartan tab 0 mg telmisartan tab 0 mg telmisartan tab 80 mg telmisartan-hydrochlorothiazide tab mg telmisartan-hydrochlorothiazide tab mg telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-5 mg terazosin hcl cap 1 mg 1 terazosin hcl cap 10 mg 1 terazosin hcl cap mg 1 terazosin hcl cap 5 mg 1 TIKOSYN - dofetilide cap 15 mcg (0.15 mg) TIKOSYN - dofetilide cap 50 mcg (0.5 mg) TIKOSYN - dofetilide cap 500 mcg (0.5 mg) triamterene & hydrochlorothiazide 1 cap mg triamterene & hydrochlorothiazide 1 tab mg triamterene & hydrochlorothiazide 1 tab mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab mg TRIBENZOR - olmesartanamlodipine-hydrochlorothiazide tab mg verapamil hcl tab cr 10 mg verapamil hcl tab cr 180 mg verapamil hcl tab cr 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 55

66 verapamil hcl tab 10 mg 1 verapamil hcl tab 80 mg 1 VYTORIN - ezetimibe-simvastatin tab mg VYTORIN - ezetimibe-simvastatin tab 10-0 mg VYTORIN - ezetimibe-simvastatin tab 10-0 mg VYTORIN - ezetimibe-simvastatin tab mg WELCHOL - colesevelam hcl tab 3 65 mg WELCHOL - colesevelam hcl 3 packet for susp 3.75 gm ZETIA - ezetimibe tab 10 mg Agentes del sistema nervioso central amphetaminedextroamphetamine cap sr hr 10 mg amphetaminedextroamphetamine cap sr hr 15 mg amphetaminedextroamphetamine cap sr hr 0 mg amphetaminedextroamphetamine cap sr hr 5 mg amphetaminedextroamphetamine cap sr hr 30 mg amphetaminedextroamphetamine cap sr hr 5 mg AMPYRA - dalfampridine tab sr 1hr 10 mg* AVONEX - interferon beta-1a for im inj kit 30mcg (33mcg(6.6 mu)/vial) AVONEX - interferon beta-1a im inj kit 30 mcg/0.5ml AVONEX PEN - interferon beta-1a im inj kit 30 mcg/0.5ml BETASERON - interferon beta-1b for inj kit 0.3 mg clonidine hcl tab sr 1hr 0.1 mg COPAXONE - glatiramer acetate soln prefilled syringe 0 mg/ml COPAXONE - glatiramer acetate soln prefilled syringe 0 mg/ml dexmethylphenidate hcl tab 10 mg dexmethylphenidate hcl tab.5 mg dexmethylphenidate hcl tab 5 mg dextroamphetamine sulfate tab 10 mg dextroamphetamine sulfate tab 5 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 56

67 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg LYRICA - pregabalin cap 5 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 50 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 75 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 100 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 150 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 00 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 5 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 300 mg 3 LYRICA - pregabalin soln 0 mg/ ml methylphenidate hcl tab cr 0 mg methylphenidate hcl tab 10 mg methylphenidate hcl tab 0 mg methylphenidate hcl tab 5 mg mitoxantrone hcl inj conc 0 mg/10ml ( mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 5 mg/1.5ml ( mg/ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml ( mg/ml) NUEDEXTA - dextromethorphan hbr-quinidine sulfate cap 0-10 mg 3 3 PLEGRIDY - peginterferon beta-1a soln pen-injector 15 mcg/0.5ml PLEGRIDY - peginterferon beta-1a soln prefilled syringe 15 mcg/0.5ml PLEGRIDY STARTER PACK - peginterferon beta-1a soln peninj 63 & 9 mcg/0.5ml pack PLEGRIDY STARTER PACK - peginterferon beta-1a soln pref syr 63 & 9 mcg/0.5ml pack riluzole tab 50 mg 5 STRATTERA - atomoxetine hcl cap 10 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 18 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 5 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 0 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 60 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 80 mg STRATTERA - atomoxetine hcl cap 100 mg TECFIDERA - dimethyl fumarate capsule delayed release 10 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 57

68 TECFIDERA - dimethyl fumarate capsule delayed release 0 mg TECFIDERA STARTER PACK - dimethyl fumarate capsule dr starter pack 10 mg & 0 mg TYSABRI - natalizumab for iv inj conc 300 mg/15ml* XENAZINE - tetrabenazine tab 1.5 mg* XENAZINE - tetrabenazine tab 5 mg* Agentes dentales y orales chlorhexidine gluconate soln 1 0.1% doxycycline hyclate cap 100 mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate for inj 100 mg doxycycline hyclate tab 100 mg KEPIVANCE - palifermin for iv inj mg pilocarpine hcl tab 5 mg pilocarpine hcl tab 7.5 mg Agentes dermatológicos acitretin cap 10 mg 5 acitretin cap 17.5 mg 5 acitretin cap 5 mg 5 benzoyl peroxideerythromycin gel 5-3% calcipotriene cream 0.005% calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml) ciclopirox solution 8% CLARAVIS - isotretinoin cap 30 mg clobetasol propionate cream 0.05% clobetasol propionate emollient base cream 0.05% clobetasol propionate gel 0.05% clobetasol propionate oint 0.05% clobetasol propionate soln 0.05% ELIDEL - pimecrolimus cream 1% FINACEA - azelaic acid gel 15% fluocinonide cream 0.05% fluocinonide emulsified base cream 0.05% fluocinonide gel 0.05% fluorouracil cream 5% GENTAMICIN SULFATE - gentamicin sulfate cream 0.1% GENTAMICIN SULFATE - gentamicin sulfate oint 0.1% hydrocortisone cream 1% hydrocortisone cream.5% hydrocortisone lotion.5% hydrocortisone oint 1% hydrocortisone oint.5% imiquimod cream 5% 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 58

69 isotretinoin cap 10 mg isotretinoin cap 0 mg isotretinoin cap 0 mg ketoconazole cream % ketoconazole shampoo % lactic acid (ammonium lactate) cream 1% lactic acid (ammonium lactate) lotion 1% methoxsalen rapid cap 10 mg 5 metronidazole cream 0.75% metronidazole gel 0.75% metronidazole lotion 0.75% mupirocin oint % nystatin cream unit/gm nystatin oint unit/gm nystatin topical powder nystatin-triamcinolone cream unit/gm-% SANTYL - collagenase oint 50 3 unit/gm selenium sulfide lotion.5% silver sulfadiazine cream 1% sulfacetamide sodium lotion 10% TAZORAC - tazarotene cream 0.05% TAZORAC - tazarotene cream 0.1% TAZORAC - tazarotene gel 0.05% TAZORAC - tazarotene gel 0.1% TRIAMCINOLONE ACETONIDE - triamcinolone acetonide oint 0.5% triamcinolone acetonide cream 0.05% triamcinolone acetonide cream 0.1% triamcinolone acetonide cream 0.5% triamcinolone acetonide oint 0.05% triamcinolone acetonide oint 0.1% 015 UVADEX - methoxsalen soln 0 mcg/ml VALCHLOR - mechlorethamine 5 hcl gel 0.016%* VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% Sustitutos/modificadores de enzimas ADAGEN - pegademase bovine 5 inj 50 unit/ml* ALDURAZYME - laronidase soln 5 for iv infusion.9 mg/5ml* BUPHENYL - sodium 5 phenylbutyrate tab 500 mg CEREZYME - imiglucerase for inj 5 00 unit* 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 59

70 CREON - pancrelipase (lip-protamyl) dr cap unit CREON - pancrelipase (lip-protamyl) dr cap unit CREON - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap unit CREON - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap unit CREON - pancrelipase (lip-prot-amyl) dr cap unit CYSTADANE - betaine powder for oral solution CYSTAGON - cysteamine bitartrate cap 50 mg* CYSTAGON - cysteamine bitartrate cap 150 mg* ELAPRASE - idursulfase soln for iv infusion 6 mg/3ml ( mg/ml) ELELYSO - taliglucerase alfa for inj 00 unit* FABRAZYME - agalsidase beta for iv soln 5 mg* FABRAZYME - agalsidase beta for iv soln 35 mg* KUVAN - sapropterin dihydrochloride powder packet 100 mg* KUVAN - sapropterin dihydrochloride powder packet 500 mg* KUVAN - sapropterin dihydrochloride soluble tab 100 mg* MYOZYME - alglucosidase alfa 5 for iv soln 50 mg NAGLAZYME - galsulfase soln for 5 iv infusion 1 mg/ml* ORFADIN - nitisinone cap mg* 5 ORFADIN - nitisinone cap 5 mg* 5 ORFADIN - nitisinone cap 10 mg* 5 sodium phenylbutyrate oral 5 powder 3 gm/teaspoonful VPRIV - velaglucerase alfa for inj 5 00 unit ZAVESCA - miglustat cap mg* ZENPEP - pancrelipase (lip-protamyl) dr cap unit ZENPEP - pancrelipase (lip-protamyl) dr cap unit ZENPEP - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap unit ZENPEP - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap unit 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 60

71 ZENPEP - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap unit ZENPEP - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap unit ZENPEP - pancrelipase 3 (lip-prot-amyl) dr cap unit Agentes gastrointestinales alosetron hcl tab 0.5 mg 5 alosetron hcl tab 1 mg 5 AMITIZA - lubiprostone cap 8 mcg AMITIZA - lubiprostone cap mcg CHENODAL - chenodiol tab 5 50 mg* dicyclomine hcl tab 0 mg esomeprazole sodium for intravenous soln 0 mg esomeprazole sodium for intravenous soln 0 mg famotidine inj 0 mg/ml famotidine inj 00 mg/0ml famotidine inj 0 mg/ml famotidine tab 0 mg 1 famotidine tab 0 mg 1 glycopyrrolate tab 1 mg glycopyrrolate tab mg lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml lactulose solution 10 gm/15ml loperamide hcl cap mg LOTRONEX - alosetron hcl tab mg LOTRONEX - alosetron hcl tab 5 1 mg methscopolamine bromide tab.5 mg methscopolamine bromide tab 5 mg metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) metoclopramide hcl tab 10 mg 1 metoclopramide hcl tab 5 mg 1 misoprostol tab 100 mcg misoprostol tab 00 mcg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp pack.5 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 5 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 10 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 61

72 NEXIUM - esomeprazole magnesium for delayed release susp packet 0 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium cap delayed release 0 mg NEXIUM - esomeprazole magnesium cap delayed release 0 mg nizatidine cap 150 mg nizatidine cap 300 mg omeprazole cap delayed release 10 mg omeprazole cap delayed release 0 mg omeprazole cap delayed release 0 mg pantoprazole sodium ec tab 0 mg pantoprazole sodium ec tab 0 mg peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 36 gm peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 0 gm peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 0 gm polyethylene glycol 3350 oral packet polyethylene glycol 3350 oral powder 1 1 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) ranitidine hcl tab 150 mg 1 ranitidine hcl tab 300 mg 1 RELISTOR - methylnaltrexone bromide inj 8 mg/0.ml (0 mg/ ml) RELISTOR - methylnaltrexone bromide inj 1 mg/0.6ml (0 mg/ml) RELISTOR - methylnaltrexone bromide inj kit 1 mg/0.6ml sucralfate tab 1 gm ursodiol cap 300 mg XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg 5 Agentes genitourinarios AVODART - dutasteride cap 0.5 mg bethanechol chloride tab 10 mg bethanechol chloride tab 5 mg bethanechol chloride tab 5 mg bethanechol chloride tab 50 mg calcium acetate cap 667 mg calcium acetate tab 667 mg DEPEN TITRATABS - penicillamine tab 50 mg doxazosin mesylate tab 1 mg 1 doxazosin mesylate tab mg 1 doxazosin mesylate tab mg 1 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 6

73 doxazosin mesylate tab 8 mg 1 finasteride tab 5 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate chew tab 500 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate chew tab 750 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate chew tab 1000 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate oral powder pack 750 mg FOSRENOL - lanthanum carbonate oral powder pack 1000 mg methylergonovine maleate tab 0. mg MYRBETRIQ - mirabegron tab sr hr 5 mg MYRBETRIQ - mirabegron tab sr hr 50 mg oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml oxybutynin chloride tab 5 mg prazosin hcl cap 1 mg prazosin hcl cap mg prazosin hcl cap 5 mg RENVELA - sevelamer carbonate tab 800 mg RENVELA - sevelamer carbonate packet 0.8 gm RENVELA - sevelamer carbonate packet. gm tamsulosin hcl cap 0. mg terazosin hcl cap 1 mg 1 terazosin hcl cap 10 mg 1 terazosin hcl cap mg 1 terazosin hcl cap 5 mg 1 tolterodine tartrate cap sr hr mg tolterodine tartrate cap sr hr mg TOVIAZ - fesoterodine fumarate tab sr hr mg TOVIAZ - fesoterodine fumarate tab sr hr 8 mg VESICARE - solifenacin succinate tab 5 mg VESICARE - solifenacin succinate tab 10 mg Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (adrenal) CORTISONE ACETATE - cortisone acetate tab 5 mg dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml dexamethasone sodium phosphate inj 10 mg/30ml dexamethasone sodium phosphate inj 0 mg/5ml dexamethasone sodium phosphate inj mg/ml 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 63

74 dexamethasone tab 0.5 mg 1 dexamethasone tab 0.75 mg 1 dexamethasone tab 1.5 mg 1 dexamethasone tab mg 1 dexamethasone tab 6 mg fludrocortisone acetate tab 0.1 mg methylprednisolone sodium succinate for inj 1000 mg methylprednisolone sodium succinate for inj 15 mg methylprednisolone sodium succinate for inj 0 mg methylprednisolone tab 16 mg X methylprednisolone tab 3 mg X methylprednisolone tab mg X methylprednisolone tab mg dose pack methylprednisolone tab 8 mg X MYALEPT - metreleptin for subcutaneous inj 11.3 mg PREDNISONE - prednisone tab X 50 mg PREDNISONE - prednisone oral X soln 5 mg/5ml PREDNISONE - prednisone tab 1 5 mg dose pack PREDNISONE - prednisone tab 1 10 mg dose pack prednisone tab 1 mg X prednisone tab 10 mg 1 X prednisone tab.5 mg 1 X prednisone tab 0 mg 1 X prednisone tab 5 mg 1 X Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (pituitarios) chorionic gonadotropin for inj unit desmopressin acetate inj mcg/ ml desmopressin acetate nasal soln 0.01% (refrigerated) desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) desmopressin acetate tab 0.1 mg desmopressin acetate tab 0. mg INCRELEX - mecasermin inj 0 mg/ml (10 mg/ml)* OMNITROPE - somatropin inj 5 mg/1.5ml OMNITROPE - somatropin inj 10 mg/1.5ml OMNITROPE - somatropin for inj 5.8 mg STIMATE - desmopressin acetate nasal soln 1.5 mg/ml 5 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 6

75 Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (hormonas/modificadores sexuales) ANDRODERM - testosterone td patch hr mg/hr ANDRODERM - testosterone td patch hr mg/hr ANDROGEL - testosterone td gel 5 mg/.5gm (1%) ANDROGEL - testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) ANDROGEL - testosterone td gel 0.5 mg/1.5gm (1.6%) ANDROGEL - testosterone td gel 0.5 mg/.5gm (1.6%) ANDROGEL PUMP - testosterone td gel 1.5 mg/act (1%) ANDROGEL PUMP - testosterone td gel 0.5 mg/act (1.6%) ANDROID - methyltestosterone cap 10 mg danazol cap 100 mg danazol cap 00 mg danazol cap 50 mg DEPO-PROVERA - medroxyprogesterone acetate im susp 00 mg/ml desogest-eth estrad & eth estrad tab /0.01 mg(1/5) desogest-ethin est tab / / mgmg desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg DIVIGEL - estradiol td gel 0.5 mg/0.5gm (0.1%)# DIVIGEL - estradiol td gel 0.5 mg/0.5gm (0.1%)# DIVIGEL - estradiol td gel 1 mg/ gm (0.1%)# drospirenone-ethinyl estradiol tab mg drospirenone-ethinyl estradiol tab mg ELLA - ulipristal acetate tab 3 30 mg ESTRACE - estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm estradiol tab 0.5 mg# estradiol tab 1 mg# estradiol tab mg# estradiol td patch weekly 0.05 mg/hr# estradiol td patch weekly mg/hr (37.5 mcg/hr)# estradiol td patch weekly 0.05 mg/hr# estradiol td patch weekly 0.06 mg/hr# 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 65

76 estradiol td patch weekly mg/hr# estradiol td patch weekly 0.1 mg/hr# estropipate tab 0.75 mg# estropipate tab 1.5 mg# ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg levonorg-eth est tab mg(8) & eth est tab 0.01mg(7) levonorg-eth est tab mg(8) & eth est tab 0.01mg(7) levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab mg levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-0 mcg levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg levonorgestrel-eth estra tab / / mgmcg levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) tab 90-0 mcg medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate tab 1 10 mg medroxyprogesterone acetate tab 1.5 mg medroxyprogesterone acetate tab 1 5 mg megestrol acetate susp 0 mg/ ml# megestrol acetate tab 0 mg# megestrol acetate tab 0 mg# MENEST - esterified estrogens tab 0.3 mg# MENEST - esterified estrogens tab 0.65 mg# MENEST - esterified estrogens tab 1.5 mg# MENEST - esterified estrogens tab.5 mg# norethindrone & ethinyl estradiol tab 0. mg-35 mcg norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg norethindrone & ethinyl estradiolfe chew tab 0. mg-35 mcg norethindrone & ethinyl estradiolfe chew tab 0.8 mg-5 mcg norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-0/1-30/1-35 mg-mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-0 mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 66

77 norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-0 mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-0 mcg () norethindrone acetate tab 5 mg norethindrone tab 0.35 mg norethindrone-eth estradiol tab / /1-35 mg-mcg norethindrone-eth estradiol tab /1-35/ mg-mcg norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg norgestimate-eth estrad tab / / mgmcg norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg oxandrolone tab 10 mg oxandrolone tab.5 mg PREMARIN - estrogens, 3 conjugated vaginal cream 0.65 mg/gm raloxifene hcl tab 60 mg testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ml testosterone cypionate im inj in oil 00 mg/ml VAGIFEM - estradiol vaginal tab 3 10 mcg Agentes hormonales, estimulantes/sustitutos/ modificadores (tiroides) levothyroxine sodium tab mcg levothyroxine sodium tab 1 11 mcg levothyroxine sodium tab 1 15 mcg levothyroxine sodium tab mcg levothyroxine sodium tab mcg levothyroxine sodium tab 175 mcg levothyroxine sodium tab 1 00 mcg levothyroxine sodium tab 5 mcg 1 levothyroxine sodium tab 300 mcg levothyroxine sodium tab 50 mcg 1 levothyroxine sodium tab 75 mcg 1 levothyroxine sodium tab 88 mcg 1 liothyronine sodium tab 5 mcg liothyronine sodium tab 5 mcg liothyronine sodium tab 50 mcg Agentes hormonales, supresores (adrenal) LYSODREN - mitotane tab mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 67

78 Agentes hormonales, supresores (paratiroides) SENSIPAR - cinacalcet hcl tab 30 mg SENSIPAR - cinacalcet hcl tab 60 mg SENSIPAR - cinacalcet hcl tab 90 mg Agentes hormonales, supresores (pituitarios) cabergoline tab 0.5 mg ELIGARD - leuprolide acetate for subcutaneous inj kit 7.5 mg ELIGARD - leuprolide acetate (3 month) for subcutaneous inj kit.5mg ELIGARD - leuprolide acetate ( month) for subcutaneous inj kit 30 mg ELIGARD - leuprolide acetate (6 5 month) for subcutaneous inj kit 5 mg FIRMAGON - degarelix acetate for inj 80 mg FIRMAGON - degarelix acetate 5 for inj 10 mg leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml LUPRON DEPOT - leuprolide acetate for inj kit 3.75 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate for inj kit 7.5 mg 5 5 LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (3 month) for inj kit 11.5 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (3 month) for inj kit.5 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate ( month) for inj kit 30 mg LUPRON DEPOT - leuprolide acetate (6 month) for inj kit 5 mg octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml) octreotide acetate inj 1000 mcg/ ml (1 mg/ml) octreotide acetate inj 00 mcg/ml (0. mg/ml) octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ml) SOMATULINE DEPOT - lanreotide acetate extended release inj 60 mg/0.ml SOMATULINE DEPOT - lanreotide acetate extended release inj 90 mg/0.3ml SOMATULINE DEPOT - lanreotide acetate extended release inj 10 mg/0.5ml = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 68

79 SOMAVERT - pegvisomant for inj 10 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 15 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 0 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 5 mg* SOMAVERT - pegvisomant for inj 30 mg* SYNAREL - nafarelin acetate 5 nasal soln mg/ml TRELSTAR - triptorelin pamoate 5 for im susp 3.75 mg TRELSTAR - triptorelin pamoate 5 for im susp 11.5 mg TRELSTAR MIXJECT - triptorelin 5 pamoate for im susp 3.75 mg TRELSTAR MIXJECT - triptorelin 5 pamoate for im susp 11.5 mg TRELSTAR MIXJECT - triptorelin 5 pamoate for im susp.5 mg Agentes hormonales, supresores (tiroides) methimazole tab 10 mg methimazole tab 5 mg 1 propylthiouracil tab 50 mg Agentes inmunológicos ACTHIB - haemophilus b polysaccharide conjugate vaccine for inj ACTIMMUNE - 5 interferon gamma-1b inj 100 mcg/0.5ml ( unit/0.5ml)* ADACEL - tet tox-diph-acell pertuss ad inj lf-lfmcg/0.5ml ARCALYST - rilonacept for inj 0 mg* azathioprine tab 50 mg X BCG VACCINE - bcg vaccine inj BEXSERO - meningococcal vac b (recomb adsorbed) inj prefilled syringe BOOSTRIX - tet tox-diph-acell pertuss ad inj lf-lfmcg/0.5ml CELLCEPT - mycophenolate 5 X mofetil for oral susp 00 mg/ml CELLCEPT INTRAVENOUS - X mycophenolate mofetil hcl for iv soln 500 mg CERVARIX - human papillomavirus (hpv) bival (type 16, 18) recmb vac inj CINRYZE - c1 esterase inhibitor (human) for iv inj 500 unit* COMVAX - haemophilus b polysac conj-hepatitis b (recomb) vac im susp cyclosporine cap 100 mg X 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 69

80 cyclosporine cap 5 mg X cyclosporine iv soln 50 mg/ml X CYCLOSPORINE MODIFIED X - cyclosporine modified cap 50 mg cyclosporine modified cap 100 mg X cyclosporine modified cap 5 mg X cyclosporine modified oral soln X 100 mg/ml DAPTACEL - diph, acellular pert & tet tox inj 15 lf-10 mcg-5 lf/0.5ml DEPEN TITRATABS - penicillamine tab 50 mg DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID - diphtheria-tetanus tox adsorbed (dt) im inj 5-5 unit/0.5ml ELIDEL - pimecrolimus cream 1% ENBREL - etanercept subcutaneous soln prefilled syringe 5 mg/0.5ml ENBREL - etanercept subcutaneous soln prefilled syringe 50 mg/ml ENBREL - etanercept for subcutaneous inj kit 5 mg ENBREL SURECLICK - etanercept subcutaneous solution auto-injector 50 mg/ml ENGERIX-B - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 10 mcg/0.5ml ENGERIX-B - hepatitis b vaccine (recombinant) susp 0 mcg/ml FIRAZYR - icatibant acetate inj 30 mg/3ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln.5 gm/50ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 5 gm/100ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 10 gm/00ml GAMMAPLEX - immune globulin (human) iv soln 0 gm/00ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 1 gm/10ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln.5 gm/5ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 5 gm/50ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 10 gm/100ml GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 0 gm/00ml X X 5 X 5 X 5 X 5 X 3 X 3 X 3 X 3 X 3 X 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 70

81 GAMUNEX-C - immune globulin (human) iv or subcutaneous soln 0 gm/00ml GARDASIL - human papillomavirus (hpv) quadrivalent recombinant vac inj GARDASIL 9 - human papillomavirus (hpv) 9-valent recomb vac susp pref syr GARDASIL 9 - human papillomavirus (hpv) 9-valent recomb vac im susp HAVRIX - hepatitis a vaccine inj susp 70 el unit/0.5ml HAVRIX - hepatitis a vaccine inj susp 10 el unit/ml HIBERIX - haemophilus b polysaccharide conjugate vac for inj 10 mcg HUMIRA - adalimumab prefilled syringe kit 10 mg/0.ml HUMIRA - adalimumab prefilled syringe kit 0 mg/0.ml HUMIRA - adalimumab prefilled syringe kit 0 mg/0.8ml HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK - adalimumab prefilled syringe kit 0 mg/0.8ml HUMIRA PEN - adalimumab peninjector kit 0 mg/0.8ml 3 X HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER - adalimumab pen-injector kit 0 mg/0.8ml HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER - adalimumab peninjector kit 0 mg/0.8ml ILARIS - canakinumab for inj 180 mg* IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) - X rabies virus vaccine, hdc inj INFANRIX - diph, acellular pert & tet tox inj 5 lf-58 mcg-10 lf/0.5ml IPOL INACTIVATED IPV - poliovirus vaccine, ipv injection IXIARO - japanese encephalitis vaccine inactivated adsorbed inj KINERET - anakinra subcutaneous soln prefilled syringe 100 mg/0.67ml KINRIX - diph-tetanus tox ad-acell pert & polio virus, ipv vac inj leflunomide tab 10 mg leflunomide tab 0 mg M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE - measles, mumps & rubella virus vaccines for inj MENACTRA - meningococcal (a, c, y, and w-135) conjugate vaccine inj 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 71

82 MENOMUNE-A/C/Y/W meningococcal vaccine a, c, y, and w-135 inj MENVEO - meningococcal (a, c, y, and w-135) oligo conj vac for inj methotrexate sodium for inj 1 gm methotrexate sodium inj pf 5 mg/ 1 ml methotrexate sodium inj 5 mg/ml 1 methotrexate sodium tab.5 mg X mycophenolate mofetil cap 50 mg mycophenolate mofetil for oral susp 00 mg/ml mycophenolate mofetil tab 500 mg PEDVAX HIB - haemophilus b polysaccharide conj vac im susp 7.5 mcg/0.5 ml PENTACEL - diph-ac per-tet tox ad-poliov-haemoph b poly vac for im susp PROQUAD - measles-mumpsrubella-varicella virus vaccines for inj QUADRACEL - diph-tetanus tox ad-acell pert & polio virus, ipv vac inj RABAVERT - rabies vaccine, pcec for inj X 5 X X X RAPAMUNE - sirolimus oral soln 5 X 1 mg/ml RECOMBIVAX HB - hepatitis b X vaccine (recombinant) susp 5 mcg/0.5ml RECOMBIVAX HB - hepatitis b X vaccine (recombinant) susp 10 mcg/ml RECOMBIVAX HB - hepatitis b X vaccine (recombinant) susp 0 mcg/ml REMICADE - infliximab for iv inj 100 mg ROTARIX - rotavirus vaccine, live for oral susp ROTATEQ - rotavirus vaccine, live oral pentavalent soln SANDIMMUNE - cyclosporine X oral soln 100 mg/ml sirolimus tab 0.5 mg X sirolimus tab 1 mg X sirolimus tab mg 5 X SYNAGIS - palivizumab im soln 5 50 mg/0.5ml SYNAGIS - palivizumab im soln mg/ml tacrolimus cap 0.5 mg X tacrolimus cap 1 mg X tacrolimus cap 5 mg X 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 7

83 TENIVAC - tetanus-diphtheria toxoids (td) inj 5- lfu TETANUS TOXOID ADSORBED - tetanus toxoid adsorbed inj 5 lf TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID - tetanus-diphtheria toxoids (td) inj - lf/0.5ml THALOMID - thalidomide cap 50 mg THALOMID - thalidomide cap 100 mg THALOMID - thalidomide cap 150 mg THALOMID - thalidomide cap 00 mg THYMOGLOBULIN - antithymocyte globulin for iv soln 5 mg (lymphocyte ig) TRUMENBA - meningococcal group b vaccine im susp prefilled syringe TWINRIX - hepatitis a (inact)-hep b (recomb) vac inj 70-0 elumcg/ml TYPHIM VI - typhoid vi polysaccharide intramuscular vac inj 5 mcg/0.5ml TYSABRI - natalizumab for iv inj conc 300 mg/15ml* VAQTA - hepatitis a vaccine inj susp 5 unit/0.5ml X 3 5 X VAQTA - hepatitis a vaccine inj susp 50 unit/ml VARIVAX - varicella virus vac live for subcutaneous inj 1350 pfu/0.5ml YF-VAX - yellow fever vaccine subcutaneous inj ZORTRESS - everolimus tab X 0.5 mg ZORTRESS - everolimus tab 5 X 0.5 mg ZORTRESS - everolimus tab 5 X 0.75 mg ZOSTAVAX - zoster vaccine live for inj 1900 unit/0.65ml Agentes para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO - mesalamine cap sr hr gm balsalazide disodium cap 750 mg budesonide cap sr hr 3 mg 5 CANASA - mesalamine suppos mg DIPENTUM - olsalazine sodium cap 50 mg hydrocortisone enema 100 mg/60ml hydrocortisone rectal cream.5% LIALDA - mesalamine tab delayed release 1. gm mesalamine enema gm 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 73

84 sulfasalazine tab 500 mg Agentes para tratar la enfermedad ósea metabólica alendronate sodium tab 10 mg alendronate sodium tab 35 mg 1 alendronate sodium tab 5 mg 1 alendronate sodium tab 70 mg 1 calcitonin (salmon) nasal soln 00 unit/act calcitriol cap 0.5 mcg calcitriol cap 0.5 mcg calcitriol inj 1 mcg/ml calcitriol oral soln 1 mcg/ml FORTEO - teriparatide (recombinant) inj 600 mcg/.ml ibandronate sodium iv soln 3 mg/3ml ibandronate sodium tab 150 mg MIACALCIN - calcitonin (salmon) inj 00 unit/ml paricalcitol cap 1 mcg paricalcitol cap mcg paricalcitol cap mcg PROLIA - denosumab inj 60 mg/ ml XGEVA - denosumab inj 5 10 mg/1.7ml ZEMPLAR - paricalcitol iv soln mcg/ml 3 ZEMPLAR - paricalcitol iv soln 3 5 mcg/ml zoledronic acid inj conc for iv infusion mg/5ml zoledronic acid iv soln 5 mg/100ml ZOMETA - zoledronic acid iv soln 5 mg/100ml Agentes oftálmicos azelastine hcl ophth soln 0.05% BACITRACIN - bacitracin ophth oint 500 unit/gm brimonidine tartrate ophth soln 0.15% brimonidine tartrate ophth soln 0.% carteolol hcl ophth soln 1% ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% cromolyn sodium ophth soln % 1 dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1% dorzolamide hcl ophth soln % erythromycin ophth oint 5 mg/gm fluorometholone ophth susp 0.1% flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% gentamicin sulfate ophth oint 0.3% gentamicin sulfate ophth soln 0.3% 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 7

85 ketorolac tromethamine ophth soln 0.% ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% LACRISERT - artificial tear ophth insert latanoprost ophth soln 0.005% NAPHAZOLINE HCL - naphazoline hcl ophth soln 0.1% NATACYN - natamycin ophth susp 5% neomycin-polymy-gramicid op sol mg-unt-mg/ml neomycin-polymyxindexamethasone ophth oint 0.1% neomycin-polymyxindexamethasone ophth susp 0.1% ofloxacin ophth soln 0.3% PHOSPHOLINE IODIDE - echothiophate iodide ophth for soln 0.15% polymyxin b-trimethoprim ophth soln unit/ml-0.1% prednisolone acetate ophth susp 1% RESTASIS - cyclosporine (ophth) emulsion 0.05% 3 sulfacetamide sodium ophth soln 10% sulfacetamide sodiumprednisolone ophth soln (0.5)% timolol maleate ophth gel forming soln 0.5% timolol maleate ophth gel forming soln 0.5% timolol maleate ophth soln 0.5% 1 timolol maleate ophth soln 0.5% 1 tobramycin ophth soln 0.3% 015 TRAVATAN Z - travoprost ophth 3 soln 0.00% trifluridine ophth soln 1% Agentes óticos fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-% neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml unit/ml-1% ofloxacin otic soln 0.3% Agentes para el tracto respiratorio/pulmonar acetylcysteine inhal soln 10% X acetylcysteine inhal soln 0% X ADCIRCA - tadalafil tab 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 75

86 ADVAIR DISKUS - fluticasonesalmeterol aer powder ba mcg/dose ADVAIR DISKUS - fluticasonesalmeterol aer powder ba mcg/dose ADVAIR DISKUS - fluticasonesalmeterol aer powder ba mcg/dose ADVAIR HFA - fluticasonesalmeterol inhal aerosol 5-1 mcg/act ADVAIR HFA - fluticasonesalmeterol inhal aerosol mcg/act ADVAIR HFA - fluticasonesalmeterol inhal aerosol 30-1 mcg/act albuterol sulfate soln nebu X 0.083% (.5 mg/3ml) albuterol sulfate soln nebu 0.5% X (5 mg/ml) albuterol sulfate soln nebu X 0.63 mg/3ml albuterol sulfate soln nebu X 1.5 mg/3ml albuterol sulfate syrup mg/5ml albuterol sulfate tab mg albuterol sulfate tab mg ANORO ELLIPTA - umeclidiniumvilanterol aero powd ba mcg/inh ASMANEX HFA - mometasone furoate inhal aerosol suspension 100 mcg/act ASMANEX HFA - mometasone furoate inhal aerosol suspension 00 mcg/act ASMANEX TWISTHALER 10 METERED DOSES - mometasone furoate inhal powd 0 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 1 METERED DOSES - mometasone furoate inhal powd 0 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES - mometasone furoate inhal powd 110 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES - mometasone furoate inhal powd 0 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES - mometasone furoate inhal powd 0 mcg/inh ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES - 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 76

87 mometasone furoate inhal powd 110 mcg/inh ASTEPRO - azelastine hcl nasal spray 0.15% (05.5 mcg/spray) ATROVENT HFA - ipratropium bromide hfa inhal aerosol 17 mcg/act azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/spray) azelastine hcl nasal spray 0.15% (05.5 mcg/spray) BREO ELLIPTA - fluticasone furoate-vilanterol aero powd ba mcg/inh BREO ELLIPTA - fluticasone furoate-vilanterol aero powd ba 00-5 mcg/inh caffeine citrate oral soln 60 mg/3ml clemastine fumarate tab.68 mg# cromolyn sodium soln nebu X 0 mg/ml DALIRESP - roflumilast tab 500 mcg DULERA - mometasone furoateformoterol fumarate aerosol mcg/act DULERA - mometasone furoateformoterol fumarate aerosol 00-5 mcg/act EPIPEN -PAK - epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml (1:1000) EPIPEN-JR -PAK - epinephrine solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml (1:000) ESBRIET - pirfenidone cap 67 mg FLOVENT DISKUS - fluticasone propionate aer pow ba 50 mcg/ blister FLOVENT DISKUS - fluticasone propionate aer pow ba 100 mcg/blister FLOVENT DISKUS - fluticasone propionate aer pow ba 50 mcg/blister FLOVENT HFA - fluticasone propionate hfa inhal aero mcg/act (50/valve) FLOVENT HFA - fluticasone propionate hfa inhal aer 110 mcg/act (15/valve) FLOVENT HFA - fluticasone propionate hfa inhal aer 0 mcg/act (50/valve) fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act FORADIL AEROLIZER - formoterol fumarate inhal cap 1 mcg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 77

88 GRASTEK - timothy grass pollen allergen ext tab sl 800 bau ipratropium bromide nasal soln 0.03% (1 mcg/spray) ipratropium bromide nasal soln 0.06% ( mcg/spray) KALYDECO - ivacaftor tab 150 mg LETAIRIS - ambrisentan tab 5 mg* LETAIRIS - ambrisentan tab 10 mg* levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg montelukast sodium chew tab mg montelukast sodium chew tab 5 mg montelukast sodium oral granules packet mg montelukast sodium tab 10 mg NASONEX - mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act OFEV - nintedanib esylate cap 100 mg OFEV - nintedanib esylate cap 150 mg OPSUMIT - macitentan tab 10 mg* PROAIR HFA - albuterol sulfate inhal aero 108 mcg/act PROAIR RESPICLICK - albuterol sulfate aer pow ba 108 mcg/act PROLASTIN-C - alpha1- proteinase inhibitor (human) for iv soln 1000 mg* promethazine hcl syrup 6.5 mg/5ml# PULMOZYME - dornase alfa inhal soln 1 mg/ml QVAR - beclomethasone dipropionate inhal aero soln 0 mcg/act QVAR - beclomethasone dipropionate inhal aero soln 80 mcg/act RAGWITEK - short ragweed pollen allergen extract tab sl 1 amb a 1-u REMODULIN - treprostinil sodium inj 1 mg/ml* REMODULIN - treprostinil sodium inj.5 mg/ml* REMODULIN - treprostinil sodium inj 5 mg/ml* REMODULIN - treprostinil sodium inj 10 mg/ml* SEREVENT DISKUS - salmeterol xinafoate aer pow ba 50 mcg/ dose 5 5 X 5 X 5 X 5 X 5 X sildenafil citrate tab 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 78

89 SPIRIVA HANDIHALER - tiotropium bromide monohydrate inhal cap 18 mcg SPIRIVA RESPIMAT - tiotropium bromide monohydrate inhal aerosol.5 mcg/act SYMBICORT - budesonideformoterol fumarate dihyd aerosol mcg/act SYMBICORT - budesonideformoterol fumarate dihyd aerosol mcg/act terbutaline sulfate tab.5 mg terbutaline sulfate tab 5 mg theophylline tab sr 1hr 100 mg 1 theophylline tab sr 1hr 00 mg theophylline tab sr 1hr 300 mg theophylline tab sr 1hr 50 mg theophylline tab sr hr 00 mg theophylline tab sr hr 600 mg tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 5 X TRACLEER - bosentan tab 6.5 mg* TRACLEER - bosentan tab 15 mg* VENTOLIN HFA - albuterol sulfate inhal aero 108 mcg/act XOLAIR - omalizumab for inj 150 mg* zafirlukast tab 10 mg zafirlukast tab 0 mg Relajantes de los músculos esqueléticos cyclobenzaprine hcl tab 10 mg# cyclobenzaprine hcl tab 5 mg# methocarbamol tab 500 mg# methocarbamol tab 750 mg# Agentes para tratar los trastornos del sueño HETLIOZ - tasimelteon capsule 0 mg modafinil tab 100 mg modafinil tab 00 mg NUVIGIL - armodafinil tab 50 mg NUVIGIL - armodafinil tab 150 mg NUVIGIL - armodafinil tab 00 mg NUVIGIL - armodafinil tab 50 mg SILENOR - doxepin hcl tab 3 mg SILENOR - doxepin hcl tab 6 mg XYREM - sodium oxybate oral solution 500 mg/ml* zaleplon cap 10 mg# zaleplon cap 5 mg# zolpidem tartrate tab 10 mg# zolpidem tartrate tab 5 mg# Nutrientes/Minerales/Electrólitos terapéuticos amino acid infusion 15% X amino acid infusion 6% X amino acid infusion 8% X CHEMET - succimer cap 100 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 79

90 DEPEN TITRATABS - penicillamine tab 50 mg dextrose inj 10% dextrose inj 5% dextrose.5% w/ sodium chloride 0.5% dextrose 5% in lactated ringers dextrose 5% w/ sodium chloride 0.% dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33% dextrose 5% w/ sodium chloride 0.5% dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9% electrolyte-m in d5w soln EXJADE - deferasirox tab for oral 5 susp 15 mg* EXJADE - deferasirox tab for oral 5 susp 50 mg* EXJADE - deferasirox tab for oral 5 susp 500 mg* fat emulsion iv soln 0% X kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj kcl 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.% inj kcl 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.33% inj kcl 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj kcl 30 meq/l (0.%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj kcl 0 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj lactated ringer's solution levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) levocarnitine tab 330 mg potassium chloride cap cr 10 meq potassium chloride cap cr 8 meq potassium chloride microencapsulated crys cr tab 10 meq potassium chloride microencapsulated crys cr tab 0 meq potassium chloride tab cr 10 meq potassium chloride tab cr 8 meq (600 mg) potassium chloride 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj potassium chloride 0 meq/l (0.3%) in dextrose 5% inj potassium citrate tab cr 10 meq (1080 mg) potassium citrate tab cr 15 meq (160 mg) 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 80

91 potassium citrate tab cr 5 meq (50 mg) sodium chloride inj 0.5% sodium chloride iv soln 0.9% sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml sodium polystyrene sulfonate rectal susp 30 gm/10ml SYPRINE - trientine hcl cap 50 mg water for irrigation, sterile irrigation soln 5 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 81

92 de cantidad para 015 abacavir 300 mg abacavir/lamivudine/zidovudine mg ABILIFY DISCMELT 10 mg ABILIFY DISCMELT 15 mg ABILIFY MAINTENA 300 mg ABILIFY MAINTENA 00 mg ABILIFY 10 mg ABILIFY 15 mg ABILIFY mg ABILIFY 0 mg ABILIFY 30 mg ABILIFY 5 mg acarbose 100 mg acarbose 5 mg acarbose 50 mg acetaminophen/codeine 10-1 mg/5 ml soln acetaminophen/codeine mg acetaminophen/codeine mg acetaminophen/codeine mg ADCIRCA 0 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 1 vial 1 vial 90 tablets tablets 700 ml tablets ADVAIR DISKUS 100/50 1 package of 60 ADVAIR DISKUS 50/50 1 package of 60 ADVAIR DISKUS 500/50 1 package of 60 ADVAIR HFA 115/1 ADVAIR HFA 30/1 ADVAIR HFA 5/1 AFINITOR DISPERZ mg AFINITOR DISPERZ 3 mg AFINITOR DISPERZ 5 mg AFINITOR 10 mg AFINITOR.5 mg AFINITOR 5 mg AFINITOR 7.5 mg alendronate 10 mg alendronate 35 mg alendronate 5 mg alendronate 70 mg amlodipine besylate/valsartan mg 1 canister 1 canister 1 canister 90 tablets 10 tablets tablets per 8 days tablets per 8 days 8 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

93 amlodipine besylate/valsartan mg amlodipine besylate/valsartan mg amlodipine besylate/valsartan 5-30 mg amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide mg amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide mg amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide mg amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide mg amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide mg amphetamine/dextroamphetamine ER 10 mg amphetamine/dextroamphetamine ER 15 mg amphetamine/dextroamphetamine ER 0 mg amphetamine/dextroamphetamine ER 5 mg amphetamine/dextroamphetamine ER 30 mg amphetamine/dextroamphetamine ER 5 mg ANDRODERM mg/ hour ANDRODERM mg/ hour ANDROGEL PUMP 1.6% ANDROGEL PUMP 1% ANDROGEL 1.6% (0.5 mg/ 1.5 gm) ANDROGEL 1.6% (0.5 mg/.5 gm) ANDROGEL 1% (5 mg/.5 gm) ANDROGEL 1% (50 mg/ 5 gm) ANORO ELLIPTA APTIVUS 100 mg/ml soln APTIVUS 50 mg aripiprazole 10 mg aripiprazole 15 mg aripiprazole mg aripiprazole 0 mg aripiprazole 30 mg aripiprazole 5 mg ascomp/codeine 30 mg ASMANEX HFA 100 mcg/act ASMANEX HFA 00 mcg/act ASMANEX TWISTHALER 10 (0 mcg) ASMANEX TWISTHALER 1 (0 mcg) ASMANEX TWISTHALER 30 (110 mcg) ASMANEX TWISTHALER 30 (0 mcg) ASMANEX TWISTHALER 60 (0 mcg) Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 30 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 30 patches 30 patches pump bottles pump bottles 30 packets 60 packets 60 packets 60 packets 1 package 380 ml 10 capsules 180 capsules 1 canister 1 canister 1 canister 1 canister 1 canister 1 canister 1 canister < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 83

94 ASMANEX TWISTHALER 7 (110 mcg) ASTEPRO 0.15% atorvastatin 10 mg atorvastatin 0 mg atorvastatin 0 mg atorvastatin 80 mg ATRIPLA mg ATROVENT HFA 17 mcg AVODART 0.5 mg AVONEX KIT 30 mcg AVONEX PEN KIT 30 mcg azelastine 0.1% nasal spray azelastine 0.15% nasal spray AZOR 10-0 mg AZOR 10-0 mg AZOR 5-0 mg AZOR 5-0 mg BENICAR HCT mg BENICAR HCT mg BENICAR HCT 0-5 mg BENICAR 0 mg BENICAR 0 mg BENICAR 5 mg BETASERON 0.3 mg BOSULIF 100 mg BOSULIF 500 mg BREO ELLIPTA mcg/inh BREO ELLIPTA 00-5 mcg/inh BRINTELLIX 10 mg BRINTELLIX 0 mg BRINTELLIX 5 mg budeprion SR 150 mg bupropion ER 100 mg bupropion ER 150 mg bupropion ER 00 mg bupropion SR 100 mg bupropion SR 150 mg bupropion SR 00 mg bupropion XL 150 mg bupropion XL 300 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 1 canister bottles 5 tablets 5 tablets 5 tablets canisters 30 capsules 1 kit per 8 days 1 kit per 8 days bottles bottles 15 vials/syringes 10 tablets 1 package 1 package 8 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

95 bupropion 100 mg bupropion 75 mg butalbital/acetaminophen/caffeine w/ codeine mg butalbital/acetaminophen/caffeine w/ codeine mg butalbital/aspirin/caffeine w/ codeine mg BYDUREON PEN mg BYDUREON mg CAPRELSA 100 mg CAPRELSA 300 mg CHANTIX PAK 0.5 mg & 1 mg CHANTIX PAK 1 mg CHANTIX 0.5 mg CHANTIX 1 mg CINRYZE citalopram 10 mg citalopram 10 mg/5 ml soln citalopram 0 mg citalopram 0 mg clonazepam ODT 0.15 mg clonazepam ODT 0.5 mg clonazepam ODT 0.5 mg clonazepam ODT 1 mg clonazepam ODT mg clonazepam 0.5 mg clonazepam 1 mg clonazepam mg clonidine ER 0.1 mg clorazepate dipotassium 15 mg clorazepate dipotassium 3.75 mg clorazepate dipotassium 7.5 mg clozapine 100 mg clozapine 00 mg clozapine 5 mg clozapine 50 mg COMETRIQ KIT 100 mg COMETRIQ KIT 10 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 10 tablets 180 capsules 180 capsules 180 capsules vials per 8 days vials per 8 days 336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days 336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days 336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days 336 tablets or amount dispensed up to 168 days of therapy per 365 days 0 vials or 100 ml 600 ml 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 300 tablets 90 tablets 90 tablets 300 tablets 10 tablets 180 tablets 90 tablets 90 tablets 70 tablets 10 tablets 90 tablets 90 tablets 56 capsules per 8 days 11 capsules per 8 days < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 85

96 COMETRIQ KIT 60 mg COMPLERA mg COPAXONE soln prefilled syringe 0 mg/ml COPAXONE soln prefilled syringe 0 mg/ml CRESTOR 10 mg CRESTOR 0 mg CRESTOR 0 mg CRESTOR 5 mg CRIXIVAN 00 mg CRIXIVAN 00 mg CYCLOSET 0.8 mg DALIRESP 500 mcg dexedrine 10 mg dexedrine 5 mg dexmethylphenidate 10 mg dexmethylphenidate.5 mg dexmethylphenidate 5 mg dextroamphetamine 10 mg dextroamphetamine 5 mg DIAZEPAM 1 mg/ml soln diazepam 10 mg DIAZEPAM 10 mg gel diazepam mg DIAZEPAM.5 mg gel DIAZEPAM 0 mg gel diazepam 5 mg didanosine 15 mg didanosine 00 mg didanosine 50 mg didanosine 00 mg digox 0.15 mg digox 0.5 mg digoxin 0.15 mg digoxin 0.5 mg DIGOXIN 50 mcg/ml soln doxazosin 1 mg doxazosin mg doxazosin mg doxazosin 8 mg DULERA mcg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 8 capsules per 8 days 30 syringes 1 syringes per 8 days 5 tablets 5 tablets 5 tablets 70 capsules 180 capsules 180 tablets 180 tablets 90 tablets 180 tablets 90 tablets 100 ml 10 tablets 5 twin packs 10 tablets 5 twin packs 5 twin packs 10 tablets 30 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 75 ml 1 canister 86 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

97 DULERA 00-5 mcg duloxetine 0 mg duloxetine 30 mg duloxetine 60 mg EDURANT 5 mg EMTRIVA 10 mg/ml soln EMTRIVA 00 mg endocet mg endocet.5-35 mg endocet 5-35 mg endocet mg enoxaparin 100 mg/ml enoxaparin 10 mg/0.8 ml enoxaparin 150 mg/ml enoxaparin 30 mg/0.3 ml enoxaparin 300 mg/3 ml enoxaparin 0 mg/0. ml enoxaparin 60 mg/0.6 ml enoxaparin 80 mg/0.8 ml EPIVIR 10 mg/ml soln EPZICOM mg ERIVEDGE 150 mg ESBRIET 67 mg escitalopram 10 mg escitalopram 0 mg escitalopram 5 mg escitalopram 5 mg/5 ml soln EVOTAZ mg EXFORGE HCT mg EXFORGE HCT mg EXFORGE HCT mg EXFORGE HCT mg EXFORGE HCT mg EXFORGE mg EXFORGE mg EXFORGE mg EXFORGE 5-30 mg FANAPT PAK FANAPT 1 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 1 canister 60 capsules 60 capsules 60 capsules 850 ml 30 capsules 180 tablets tablets 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 10 vials per 90 days 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 960 ml 30 capsules 70 capsules 600 ml 7 packs (56 tablets) per 8 days < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 87

98 FANAPT 10 mg FANAPT 1 mg FANAPT mg FANAPT mg FANAPT 6 mg FANAPT 8 mg FARYDAK 10 mg FARYDAK 15 mg FARYDAK 0 mg FAZACLO ODT 100 mg FAZACLO ODT 1.5 mg FAZACLO ODT 150 mg FAZACLO ODT 00 mg FAZACLO ODT 5 mg fenofibrate 13 mg fenofibrate 15 mg fenofibrate 160 mg fenofibrate 00 mg fenofibrate 8 mg fenofibrate 5 mg fenofibrate 67 mg fentanyl 100 mcg/hr transdermal patch fentanyl 1 mcg/hr transdermal patch fentanyl 100 mcg lozenge on a handle fentanyl 1600 mcg lozenge on a handle fentanyl 00 mcg lozenge on a handle fentanyl 5 mcg/hr transdermal patch fentanyl 00 mcg lozenge on a handle fentanyl 50 mcg/hr transdermal patch fentanyl 600 mcg lozenge on a handle fentanyl 75 mcg/hr transdermal patch fentanyl 800 mcg lozenge on a handle FETZIMA TITRATION PACK FETZIMA 10 mg FETZIMA 0 mg FETZIMA 0 mg FETZIMA 80 mg finasteride 5 mg FIRAZYR 30 mg/3 ml FLOVENT DISKUS 100 mcg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 6 capsules per 1 days 6 capsules per 1 days 6 capsules per 1 days 90 tablets 90 tablets 180 tablets 10 tablets 70 tablets 30 capsules 30 capsules 30 capsules 15 patches 15 patches 10 lozenges 10 lozenges 10 lozenges 15 patches 10 lozenges 15 patches 10 lozenges 15 patches 10 lozenges 8 capsules per 8 days 30 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 6 syringes 1 inhaler 88 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

99 FLOVENT DISKUS 50 mcg FLOVENT DISKUS 50 mcg FLOVENT HFA 110 mcg FLOVENT HFA 0 mcg FLOVENT HFA mcg fluoxetine 10 mg capsule fluoxetine 10 mg tablet fluoxetine 0 mg capsule fluoxetine 0 mg tablet fluoxetine 0 mg/5 ml soln fluoxetine 0 mg capsule fluticasone 50 mcg nasal spray fluvoxamine 100 mg fluvoxamine 5 mg fluvoxamine 50 mg fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8 ml fondaparinux sodium subcutaneous inj.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0. ml fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6 ml Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) inhalers 1 inhaler 1 canister canisters 1 canister 30 capsules 10 capsules 10 tablets 600 ml 60 capsules 1 bottle 90 tablets 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days 30 syringes per 90 days FORADIL 1 package of 60 FUZEON 90 mg inj gemfibrozil 600 mg GEODON 0 mg inj GILOTRIF 0 mg GILOTRIF 30 mg GILOTRIF 0 mg GLEEVEC 100 mg GLEEVEC 00 mg glimepiride 1 mg glimepiride mg glimepiride mg glipizide ER 10 mg glipizide ER.5 mg glipizide ER 5 mg glipizide XL 10 mg glipizide XL.5 mg glipizide XL 5 mg glipizide 10 mg glipizide 5 mg 60 vials 60 vials 90 tablets 0 tablets 10 tablets 0 tablets 10 tablets 0 tablets 10 tablets 10 tablets 0 tablets < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 89

100 glyburide micronized 1.5 mg glyburide micronized 3 mg glyburide micronized 6 mg glyburide 1.5 mg GLYBURIDE 1.5 mg GLYBURIDE.5 mg glyburide.5 mg GLYBURIDE 5 mg glyburide 5 mg GRASTEK HETLIOZ 0 mg hydrocodone/acetaminophen mg hydrocodone/acetaminophen mg hydrocodone/acetaminophen mg hydrocodone/acetaminophen 5-35 mg hydrocodone/acetaminophen mg hydrocodone/acetaminophen mg hydrocodone/acetaminophen mg soln hydromorphone 1 mg/ml liquid hydromorphone mg hydromorphone mg hydromorphone 8 mg ibandronate 150 mg IBRANCE 100 mg IBRANCE 15 mg IBRANCE 75 mg ICLUSIG 15 mg ICLUSIG 5 mg IMBRUVICA 10 mg INLYTA 1 mg INLYTA 5 mg INTELENCE 100 mg INTELENCE 00 mg INTELENCE 5 mg INVEGA SUSTENNA 117 mg/0.75 ml INVEGA SUSTENNA 156 mg/ml INVEGA SUSTENNA 3 mg/1.5 ml INVEGA SUSTENNA 39 mg/0.5 ml INVEGA SUSTENNA 78 mg/0.5 ml INVEGA TRINZA 73 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 0 tablets 10 tablets 80 tablets 80 tablets 0 tablets 0 tablets 10 tablets 10 tablets 30 capsules 180 tablets 180 tablets tablets 180 tablets 3600 ml 10 ml 180 tablets 180 tablets 180 tablets 1 tablet per 8 days 1 capsules per 8 days 1 capsules per 8 days 1 capsules per 8 days 10 capsules 180 tablets 10 tablets 10 tablets 1 kit 1 kit 1 kit 1 kit 1 kit 1 kit per 90 days 90 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

101 INVEGA TRINZA 10 mg INVEGA TRINZA 56 mg INVEGA TRINZA 819 mg INVEGA 1.5 mg INVEGA 3 mg INVEGA 6 mg INVEGA 9 mg INVIRASE 00 mg INVIRASE 500 mg INVOKANA 100 mg INVOKANA 300 mg ipratropium 0.03% nasal spray ipratropium 0.06% nasal spray irbesartan 150 mg irbesartan 300 mg irbesartan 75 mg irbesartan/hydrochlorothiazide mg irbesartan/hydrochlorothiazide mg ISENTRESS 100 mg chewable tablet ISENTRESS 100 mg packet ISENTRESS 5 mg chewable tablet ISENTRESS 00 mg tablet JAKAFI 10 mg JAKAFI 15 mg JAKAFI 0 mg JAKAFI 5 mg JAKAFI 5 mg JANUMET XR mg JANUMET XR mg JANUMET XR mg JANUMET mg JANUMET mg JANUVIA 100 mg JANUVIA 5 mg JANUVIA 50 mg JENTADUETO mg JENTADUETO mg JENTADUETO mg KALETRA soln Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 1 kit per 90 days 1 kit per 90 days 1 kit per 90 days 300 capsules 10 tablets 90 tablets bottles 3 bottles 180 tablets 60 packets 180 tablets 10 tablets 30 ml < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 91

102 KALETRA mg KALETRA mg KALYDECO 150 mg KOMBIGLYZE XR mg KOMBIGLYZE XR mg KOMBIGLYZE XR mg lamivudine 10 mg/ml oral solution lamivudine 150 mg lamivudine 300 mg lamivudine/zidovudine mg LATUDA 10 mg LATUDA 0 mg LATUDA 0 mg LATUDA 60 mg LATUDA 80 mg LAZANDA 100 mcg nasal spray LAZANDA 00 mcg nasal spray LENVIMA 10 mg DAILY DOSE LENVIMA 1 mg DAILY DOSE LENVIMA 0 mg DAILY DOSE LENVIMA mg DAILY DOSE LETAIRIS 10 mg LETAIRIS 5 mg LEXIVA 50 mg/ml susp LEXIVA 700 mg lorazepam 0.5 mg lorazepam 1 mg lorazepam mg lorcet hd mg lorcet plus mg lorcet 5-35 mg lortab mg lortab 5-35 mg lortab mg losartan 100 mg losartan 5 mg losartan 50 mg losartan/hydrochlorothiazide mg losartan/hydrochlorothiazide mg losartan/hydrochlorothiazide mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 300 tablets 10 tablets 960 ml 30 bottles 30 bottles 30 capsules 60 capsules 60 capsules 90 capsules 1800 ml 10 tablets 90 tablets 90 tablets 150 tablets 180 tablets 180 tablets tablets tablets 9 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

103 lovastatin 10 mg lovastatin 0 mg lovastatin 0 mg LYNPARZA 50 mg MAPROTILINE 5 mg MAPROTILINE 50 mg MAPROTILINE 75 mg MEKINIST 0.5 mg MEKINIST mg metadate ER 0 mg metformin ER 500 mg metformin ER 750 mg metformin 1000 mg metformin 500 mg metformin 850 mg methadone 10 mg methadone 5 mg methadose 10 mg methylphenidate ER 0 mg methylphenidate SR 0 mg methylphenidate 10 mg methylphenidate 0 mg methylphenidate 5 mg mirtazapine ODT 15 mg mirtazapine ODT 30 mg mirtazapine ODT 5 mg mirtazapine 15 mg mirtazapine 30 mg mirtazapine 5 mg mirtazapine 7.5 mg modafinil 100 mg modafinil 00 mg morphine sulfate ER 100 mg tablet morphine sulfate ER 15 mg tablet morphine sulfate ER 00 mg tablet morphine sulfate ER 30 mg tablet morphine sulfate ER 60 mg tablet MORPHINE SULFATE 15 mg tablet MORPHINE SULFATE 30 mg tablet Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 80 capsules 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 10 tablets 75 tablets 150 tablets 90 tablets tablets 3 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 0 tablets 180 tablets < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 93

104 MYRBETRIQ 5 mg MYRBETRIQ 50 mg naratriptan 1 mg naratriptan.5 mg NASONEX nateglinide 10 mg nateglinide 60 mg nevirapine ER 00 mg nevirapine 00 mg nevirapine 50 mg/5 ml susp NEXAVAR 00 mg NEXIUM 10 mg susp packet NEXIUM.5 mg susp packet NEXIUM 0 mg NEXIUM 0 mg susp packet NEXIUM 0 mg NEXIUM 0 mg susp packet NEXIUM 5 mg susp packet niacin ER 1000 mg niacin ER 500 mg niacin ER 750 mg nitrofurantoin macrocrystalline 100 mg< nitrofurantoin macrocrystalline 50 mg< nitrofurantoin monohydrate 100 mg< NORVIR 100 mg capsule NORVIR 100 mg tablet NORVIR 80 mg/ml soln NUVIGIL 150 mg NUVIGIL 00 mg NUVIGIL 50 mg NUVIGIL 50 mg OFEV 100 mg OFEV 150 mg olanzapine ODT 10 mg olanzapine ODT 15 mg olanzapine ODT 0 mg olanzapine ODT 5 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 18 tablets 18 tablets bottles 90 tablets 180 tablets 100 ml 10 tablets 30 packets 30 packets 30 capsules 30 packets 30 capsules 30 packets 30 packets 360 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 360 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 180 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 360 capsules 3 80 ml 60 capsules 60 capsules 9 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

105 olanzapine 10 mg olanzapine 10 mg inj olanzapine 15 mg olanzapine.5 mg olanzapine 0 mg olanzapine 5 mg olanzapine 7.5 mg omeprazole 10 mg omeprazole 0 mg omeprazole 0 mg ONFI 10 mg ONFI.5 mg/ml susp ONFI 0 mg ONFI 5 mg ONGLYZA.5 mg ONGLYZA 5 mg OPSUMIT 10 mg oxybutynin 5 mg oxybutynin 5 mg/5 ml syrup oxycodone 10 mg oxycodone 15 mg oxycodone 0 mg oxycodone 30 mg oxycodone 5 mg oxycodone/acetaminophen mg oxycodone/acetaminophen.5-35 mg oxycodone/acetaminophen 5-35 mg oxycodone/acetaminophen mg pantoprazole 0 mg pantoprazole 0 mg paroxetine ER 1.5 mg paroxetine ER 5 mg paroxetine ER 37.5 mg paroxetine 10 mg paroxetine 0 mg paroxetine 30 mg paroxetine 0 mg PAXIL 10 mg/5 ml susp pioglitazone 15 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 90 vials 30 capsules 30 capsules 30 capsules 80 ml 10 tablets 600 ml 180 tablets 180 tablets 180 tablets 180 tablets tablets tablets 900 ml 90 tablets < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 95

106 pioglitazone 30 mg pioglitazone 5 mg PLEGRIDY inj PLEGRIDY inj STARTER PACK PLEGRIDY PEN PLEGRIDY PEN STARTER PACK POMALYST 1 mg POMALYST mg POMALYST 3 mg POMALYST mg PRADAXA 150 mg PRADAXA 75 mg pravastatin 10 mg pravastatin 0 mg pravastatin 0 mg pravastatin 80 mg PREZCOBIX mg PREZISTA 100 mg/ml susp PREZISTA 150 mg PREZISTA 600 mg PREZISTA 75 mg PREZISTA 800 mg PRISTIQ 100 mg PRISTIQ 5 mg PRISTIQ 50 mg PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK quetiapine 100 mg quetiapine 00 mg quetiapine 5 mg quetiapine 300 mg quetiapine 00 mg quetiapine 50 mg QVAR 0 mcg QVAR 80 mcg RAGWITEK RESCRIPTOR 100 mg RESCRIPTOR 00 mg REVLIMID 10 mg REVLIMID 15 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) syringes per 8 days syringes per 8 days syringes per 8 days syringes per 8 days 1 capsules per 8 days 1 capsules per 8 days 1 capsules per 8 days 1 capsules per 8 days 60 capsules 60 capsules 5 tablets 5 tablets 5 tablets 00 ml 180 tablets 300 tablets canisters canisters 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 1 canister canisters tablets 30 capsules 1 capsules per 8 days 96 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

107 REVLIMID.5 mg REVLIMID 0 mg REVLIMID 5 mg REVLIMID 5 mg REYATAZ 100 mg REYATAZ 150 mg REYATAZ 00 mg REYATAZ 300 mg REYATAZ 50 mg powder RISPERDAL 1.5 mg inj RISPERDAL 5 mg inj RISPERDAL 37.5 mg inj RISPERDAL 50 mg inj risperidone ODT 0.5 mg risperidone ODT 0.5 mg risperidone ODT 1 mg risperidone ODT mg risperidone ODT 3 mg risperidone ODT mg risperidone 0.5 mg risperidone 0.5 mg risperidone 1 mg risperidone 1 mg/ml soln risperidone mg risperidone 3 mg risperidone mg rizatriptan ODT 10 mg rizatriptan ODT 5 mg rizatriptan 10 mg rizatriptan 5 mg roxicet 5-35 mg SAPHRIS 10 mg SAPHRIS.5 mg SAPHRIS 5 mg SELZENTRY 150 mg SELZENTRY 300 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 30 capsules 1 capsules per 8 days 1 capsules per 8 days 30 capsules 30 capsules 30 capsules 60 capsules 30 capsules 150 packets vials per 8 days vials per 8 days vials per 8 days vials per 8 days 10 tablets 80 ml 10 tablets 18 tablets 18 tablets 18 tablets 18 tablets 3 10 tablets SEREVENT DISKUS 50 mcg 1 package of 60 SEROQUEL XR 150 mg SEROQUEL XR 00 mg < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 97

108 SEROQUEL XR 300 mg SEROQUEL XR 00 mg SEROQUEL XR 50 mg sertraline 100 mg sertraline 0 mg/ml conc sertraline 5 mg sertraline 50 mg sildenafil 0 mg SILENOR 3 mg SILENOR 6 mg simvastatin 10 mg simvastatin 0 mg simvastatin 0 mg simvastatin 5 mg simvastatin 80 mg SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT SPRYCEL 100 mg SPRYCEL 10 mg SPRYCEL 0 mg SPRYCEL 50 mg SPRYCEL 70 mg SPRYCEL 80 mg stavudine 1 mg/ml soln stavudine 15 mg stavudine 0 mg stavudine 30 mg stavudine 0 mg STIVARGA 0 mg STRATTERA 10 mg STRATTERA 100 mg STRATTERA 18 mg STRATTERA 5 mg STRATTERA 0 mg STRATTERA 60 mg STRATTERA 80 mg STRIBILD mg sumatriptan 100 mg SUMATRIPTAN 0 mg/act nasal spray sumatriptan 5 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 300 ml 90 tablets 5 tablets 5 tablets 5 tablets 30 capsules 1 canister 00 ml 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 8 tablets per 8 days 60 capsules 30 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 30 capsules 30 capsules 18 tablets 1 units/ packages 18 tablets 98 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

109 SUMATRIPTAN 5 mg/act nasal spray sumatriptan 50 mg SUSTIVA 00 mg capsule SUSTIVA 50 mg capsule SUSTIVA 600 mg tablet SUTENT 1.5 mg SUTENT 5 mg SUTENT 37.5 mg SUTENT 50 mg SYMBICORT mcg/act SYMBICORT mcg/act TAFINLAR 50 mg TAFINLAR 75 mg tamsulosin 0. mg TARCEVA 100 mg TARCEVA 150 mg TARCEVA 5 mg TASIGNA 150 mg TASIGNA 00 mg TECFIDERA STARTER KIT TECFIDERA 10 mg TECFIDERA 0 mg TEKTURNA 150 mg TEKTURNA 300 mg telmisartan 0 mg telmisartan 0 mg telmisartan 80 mg telmisartan/hydrochlorothiazide mg telmisartan/hydrochlorothiazide mg telmisartan/hydrochlorothiazide 80-5 mg terazosin 1 mg terazosin 10 mg terazosin mg terazosin 5 mg THALOMID 100 mg THALOMID 150 mg THALOMID 00 mg THALOMID 50 mg TIVICAY 50 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 1 units/ packages 18 tablets 60 capsules 90 capsules 90 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 1 canister 1 canister 10 capsules 10 capsules 60 capsules 10 capsules 10 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 30 capsules 60 capsules 30 capsules 30 capsules 30 capsules 60 capsules 60 capsules 30 capsules < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 99

110 tolterodine ER mg tolterodine ER mg TOVIAZ mg TOVIAZ 8 mg TRACLEER 15 mg TRACLEER 6.5 mg TRADJENTA 5 mg tramadol 50 mg TRIBENZOR mg TRIBENZOR mg TRIBENZOR mg TRIBENZOR mg TRIBENZOR mg TRIUMEQ mg TRUVADA mg TYBOST 150 mg TYKERB 50 mg venlafaxine ER 150 mg capsule venlafaxine ER 37.5 mg capsule venlafaxine ER 75 mg capsule venlafaxine 100 mg tablet venlafaxine 5 mg tablet venlafaxine 37.5 mg tablet venlafaxine 50 mg tablet venlafaxine 75 mg tablet VENTOLIN HFA (18 grams) VENTOLIN HFA (8 grams) VERSACLOZ 50 mg/ml susp VESICARE 10 mg VESICARE 5 mg vicodin ES mg vicodin HP mg vicodin mg VICTOZA 18 mg/3 ml inj VIDEX gm soln VIDEX gm soln VIIBRYD KIT VIIBRYD 10 mg VIIBRYD 0 mg VIIBRYD 0 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 30 capsules 30 capsules 0 tablets 180 tablets 30 capsules 30 capsules 90 capsules 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets 90 tablets canisters canisters 50 ml 180 tablets 180 tablets 3 1 package of 3 pens 100 ml 100 ml 1 kit per 30 days 100 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

111 VIRACEPT 50 mg VIRACEPT 65 mg VIRAMUNE XR 100 mg VIRAMUNE 50 mg/5 ml susp VIREAD 150 mg VIREAD 00 mg VIREAD 50 mg VIREAD 300 mg VIREAD 0 mg/gm oral powder VITEKTA 150 mg VITEKTA 85 mg VOTRIENT 00 mg VYTORIN mg VYTORIN 10-0 mg VYTORIN 10-0 mg VYTORIN mg XALKORI 00 mg XALKORI 50 mg XARELTO STARTER PACK XARELTO 10 mg XARELTO 15 mg XARELTO 0 mg XENAZINE 1.5 mg XENAZINE 5 mg XTANDI 0 mg XYREM 500 mg/ml soln zaleplon 10 mg< zaleplon 5 mg< ZELBORAF 0 mg zenzedi 10 mg zenzedi 5 mg ZETIA 10 mg ZIAGEN 0 mg/ml soln zidovudine 100 mg capsule zidovudine 300 mg tablet zidovudine 50 mg/ml syrup ziprasidone 0 mg ziprasidone 0 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 70 tablets 10 tablets 10 tablets 100 ml 0 grams 10 tablets 60 capsules 60 capsules 51 tablets 35 tablets per 90 days 0 tablets 10 tablets 10 capsules 50 ml 90 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 90 capsules or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 0 tablets 180 tablets 90 tablets 960 ml 180 capsules 190 ml 60 capsules 60 capsules < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba. 101

112 ziprasidone 60 mg ziprasidone 80 mg ZOHYDRO ER abuse-deterrent 10 mg ZOHYDRO ER abuse-deterrent 15 mg ZOHYDRO ER abuse-deterrent 0 mg ZOHYDRO ER abuse-deterrent 30 mg ZOHYDRO ER abuse-deterrent 0 mg ZOHYDRO ER abuse-deterrent 50 mg ZOHYDRO ER 10 mg ZOHYDRO ER 15 mg ZOHYDRO ER 0 mg ZOHYDRO ER 30 mg ZOHYDRO ER 0 mg ZOHYDRO ER 50 mg ZOLINZA 100 mg zolpidem 10 mg< zolpidem 5 mg< ZOSTAVAX inj ZYDELIG 100 mg ZYDELIG 150 mg ZYKADIA 150 mg ZYPREXA RELPREVV 10 mg ZYPREXA RELPREVV 300 mg ZYPREXA RELPREVV 05 mg ZYTIGA 50 mg Límite Mensual (a menos que se indique lo contrario) 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 60 capsules 10 capsules 90 tablets or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 90 tablets or amount dispensed up to 90 days of therapy per 365 days 1 vaccine per lifetime 150 capsules vials per 8 days vials per 8 days 1 vial per 8 days 10 tablets 10 < Aplica a miembros de 65 años de edad para arriba.

113 ÍNDICE A abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab mg abacavir sulfate tab 300 mg...35 ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY ABILIFY... 1 ABILIFY... 1 ABILIFY... 1 ABILIFY... 1 ABILIFY... 1 ABILIFY... 1 ABILIFY DISCMELT...13 ABILIFY DISCMELT...13 ABILIFY DISCMELT...31 ABILIFY DISCMELT...31 ABILIFY DISCMELT...1 ABILIFY DISCMELT...1 ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA... 1 ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA... 1 ABILIFY MAINTENA... 1 ABRAXANE... 1 acamprosate calcium tab delayed release 333 mg... 3 acarbose tab 100 mg... acarbose tab 5 mg... acarbose tab 50 mg... acetaminophen w/ codeine soln 10-1 mg/5ml...1 acetaminophen w/ codeine tab mg... 1 acetaminophen w/ codeine tab mg... 1 acetaminophen w/ codeine tab mg... 1 acetazolamide cap sr 1hr 500 mg... 8 acetazolamide tab 50 mg... 8 acetylcysteine inhal soln 10%...75 acetylcysteine inhal soln 0%...75 acitretin cap 10 mg...58 acitretin cap 17.5 mg...58 acitretin cap 5 mg...58 ACTHIB ACTIMMUNE* acyclovir cap 00 mg acyclovir sodium for inj 500 mg acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml...35 acyclovir susp 00 mg/5ml...35 acyclovir tab 00 mg...35 acyclovir tab 800 mg...35 ADACEL ADAGEN*...59 ADASUVE ADCIRCA adefovir dipivoxil tab 10 mg ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA...76 ADVAIR HFA...76 ADVAIR HFA...76 AFINITOR...1 AFINITOR...1 AFINITOR...1 AFINITOR...1 AFINITOR DISPERZ... 1 AFINITOR DISPERZ... 1 AFINITOR DISPERZ... 1 AGGRENOX... 6 ALBENZA...9 albuterol sulfate soln nebu 0.083% (.5 mg/3ml) albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ ml) albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml...76 albuterol sulfate soln nebu 1.5 mg/3ml...76 albuterol sulfate syrup mg/5ml...76 albuterol sulfate tab mg...76 albuterol sulfate tab mg...76 ALCOHOL SWABS... ALDURAZYME* alendronate sodium tab 10 mg... 7 alendronate sodium tab 35 mg... 7 alendronate sodium tab 5 mg... 7 alendronate sodium tab 70 mg... 7 ALIMTA...1 ALIMTA

114 ALINIA... 9 ALINIA... 9 allopurinol tab 100 mg allopurinol tab 300 mg alosetron hcl tab 0.5 mg...61 alosetron hcl tab 1 mg ALOXI amantadine hcl cap 100 mg...30 amantadine hcl cap 100 mg...35 amantadine hcl syrup 50 mg/5ml amantadine hcl syrup 50 mg/5ml AMBISOME...18 amifostine crystalline for inj 500 mg...1 amikacin sulfate inj 1 gm/ml (50 mg/ ml)... amikacin sulfate inj 500 mg/ml (50 mg/ ml)... amiloride hcl tab 5 mg... 8 amino acid infusion 15%...79 amino acid infusion 6%...79 amino acid infusion 8%...79 amiodarone hcl tab 00 mg... 8 amiodarone hcl tab 00 mg... 8 AMITIZA AMITIZA amitriptyline hcl tab 100 mg... 1 amitriptyline hcl tab 10 mg... 1 amitriptyline hcl tab 150 mg... 1 amitriptyline hcl tab 5 mg... 1 amitriptyline hcl tab 50 mg... 1 amitriptyline hcl tab 75 mg... 1 amlodipine besylate tab 10 mg...8 amlodipine besylate tab.5 mg...8 amlodipine besylate tab 5 mg... 8 amlodipine besylate-valsartan tab mg... 8 amlodipine besylate-valsartan tab mg... 8 amlodipine besylate-valsartan tab mg... 8 amlodipine besylate-valsartan tab 5-30 mg... 8 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab mg...8 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab mg...9 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab mg...9 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab mg...9 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab mg...9 AMOXAPINE... 1 AMOXAPINE... 1 AMOXAPINE... 1 AMOXAPINE... 1 amoxicillin (trihydrate) cap 50 mg... amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg... amoxicillin (trihydrate) for susp 15 mg/5ml... amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml... amoxicillin (trihydrate) for susp 50 mg/5ml... amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml... amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg... amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg... amoxicillin & k clavulanate chew tab mg... amoxicillin & k clavulanate chew tab mg... amoxicillin & k clavulanate tab mg... amoxicillin & k clavulanate tab mg... amoxicillin & k clavulanate tab mg... amphetamine-dextroamphetamine cap sr hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr hr 0 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr hr 5 mg AMPHOTERICIN B...18 AMPICILLIN... AMPICILLIN... ampicillin & sulbactam sodium for inj -1 gm... ampicillin cap 50 mg... ampicillin cap 500 mg... ampicillin sodium for inj 1 gm... ampicillin sodium for inj 50 mg... ampicillin sodium for inj gm... ampicillin sodium for inj 500 mg... AMPYRA*...56 anagrelide hcl cap 0.5 mg...6 anagrelide hcl cap 1 mg

115 anastrozole tab 1 mg... 1 ANDRODERM ANDRODERM ANDROGEL...65 ANDROGEL...65 ANDROGEL...65 ANDROGEL...65 ANDROGEL PUMP...65 ANDROGEL PUMP...65 ANDROID...65 ANORO ELLIPTA APOKYN*...30 APRISO APTIOM... 9 APTIOM... 9 APTIOM... 9 APTIOM... 9 APTIVUS APTIVUS ARCALYST*...69 aripiprazole tab 10 mg... 1 aripiprazole tab 10 mg aripiprazole tab 10 mg... 1 aripiprazole tab 15 mg... 1 aripiprazole tab 15 mg aripiprazole tab 15 mg... aripiprazole tab 0 mg... 1 aripiprazole tab 0 mg aripiprazole tab 0 mg... aripiprazole tab mg... 1 aripiprazole tab mg aripiprazole tab mg... aripiprazole tab 30 mg... 1 aripiprazole tab 30 mg aripiprazole tab 30 mg... aripiprazole tab 5 mg... 1 aripiprazole tab 5 mg aripiprazole tab 5 mg... ARRANON... 1 ARZERRA*...1 ARZERRA*...1 ASMANEX HFA ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 10 METERED DOSES...76 ASMANEX TWISTHALER 1 METERED DOSES...76 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES...76 ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES...76 ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES...76 ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES...76 ASTEPRO atenolol tab 100 mg... 9 atenolol tab 5 mg...9 atenolol tab 50 mg...9 atorvastatin calcium tab 10 mg...9 atorvastatin calcium tab 0 mg...9 atorvastatin calcium tab 0 mg...9 atorvastatin calcium tab 80 mg...9 atovaquone-proguanil hcl tab mg... 9 atovaquone-proguanil hcl tab mg... 9 atovaquone susp 750 mg/5ml...9 ATRIPLA ATROVENT HFA AVASTIN*...1 AVASTIN*... AVELOX... AVODART...6 AVONEX AVONEX AVONEX PEN...56 azacitidine for inj 100 mg... azathioprine tab 50 mg azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/ spray)...77 azelastine hcl nasal spray 0.15% (05.5 mcg/ spray)...77 azelastine hcl ophth soln 0.05%...7 AZILECT...30 AZILECT...30 azithromycin for susp 100 mg/5ml... azithromycin for susp 00 mg/5ml... azithromycin iv for soln 500 mg... azithromycin tab 50 mg... azithromycin tab 500 mg... azithromycin tab 600 mg... AZOR...9 AZOR...9 AZOR...9 AZOR...9 aztreonam for inj 1 gm...5 aztreonam for inj gm...5 B BACITRACIN... 7 baclofen tab 10 mg...35 baclofen tab 0 mg...35 balsalazide disodium cap 750 mg

116 BANZEL...9 BANZEL...9 BANZEL...9 BARACLUDE...36 BARACLUDE...36 BARACLUDE...36 BCG VACCINE BELEODAQ... benazepril & hydrochlorothiazide tab mg... 9 benazepril & hydrochlorothiazide tab mg... 9 benazepril & hydrochlorothiazide tab 0-5 mg... 9 benazepril & hydrochlorothiazide tab mg... 9 benazepril hcl tab 10 mg... 9 benazepril hcl tab 0 mg... 9 benazepril hcl tab 0 mg... 9 benazepril hcl tab 5 mg... 9 BENICAR... 9 BENICAR... 9 BENICAR... 9 BENICAR HCT...9 BENICAR HCT...9 BENICAR HCT...9 benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3%...58 benztropine mesylate tab 0.5 mg benztropine mesylate tab 1 mg benztropine mesylate tab mg BETASERON...56 bethanechol chloride tab 10 mg... 6 bethanechol chloride tab 5 mg... 6 bethanechol chloride tab 50 mg... 6 bethanechol chloride tab 5 mg...6 BEXSERO...69 bicalutamide tab 50 mg... BICILLIN L-A... 5 BICILLIN L-A... 5 BICILLIN L-A... 5 BICNU... BILTRICIDE... 9 bleomycin sulfate for inj 15 unit... bleomycin sulfate for inj 30 unit... BLINCYTO... BOOSTRIX...69 BOSULIF... BOSULIF... BREO ELLIPTA...77 BREO ELLIPTA...77 BRILINTA... 6 brimonidine tartrate ophth soln 0.15%... 7 brimonidine tartrate ophth soln 0.%... 7 BRINTELLIX... 1 BRINTELLIX... 1 BRINTELLIX... 1 budesonide cap sr hr 3 mg bumetanide inj 0.5 mg/ml... 9 bumetanide tab 0.5 mg...9 bumetanide tab 1 mg... 9 bumetanide tab mg BUPHENYL...59 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab -0.5 mg... 3 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8- mg... 3 buprenorphine hcl sl tab mg... 3 buprenorphine hcl sl tab 8 mg... 3 bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg... 3 bupropion hcl tab 100 mg...1 bupropion hcl tab 75 mg...1 bupropion hcl tab sr 1hr 100 mg... 1 bupropion hcl tab sr 1hr 150 mg... 1 bupropion hcl tab sr 1hr 00 mg... 1 bupropion hcl tab sr hr 150 mg... 1 bupropion hcl tab sr hr 300 mg... 1 buspirone hcl tab 10 mg...0 buspirone hcl tab 15 mg...0 buspirone hcl tab 30 mg...0 buspirone hcl tab 5 mg... 0 buspirone hcl tab 7.5 mg...0 BUSULFEX... butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap mg butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap mg butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap mg... 0 butorphanol tartrate inj 1 mg/ml...1 butorphanol tartrate inj mg/ml...1 BYDUREON... BYDUREON... C cabergoline tab 0.5 mg caffeine citrate oral soln 60 mg/3ml calcipotriene cream 0.005%...58 calcipotriene soln 0.005% (50 mcg/ml)...58 calcitonin (salmon) nasal soln 00 unit/ act... 7 calcitriol cap 0.5 mcg... 7 calcitriol cap 0.5 mcg... 7 calcitriol inj 1 mcg/ml

117 calcitriol oral soln 1 mcg/ml...7 calcium acetate cap 667 mg... 6 calcium acetate tab 667 mg...6 CANASA...73 CANCIDAS...18 CANCIDAS...18 CAPASTAT SULFATE...1 CAPRELSA*... CAPRELSA*... captopril tab 100 mg captopril tab 1.5 mg captopril tab 5 mg...50 captopril tab 50 mg...50 carbamazepine cap sr 1hr 100 mg...9 carbamazepine cap sr 1hr 00 mg...9 carbamazepine cap sr 1hr 300 mg...9 carbamazepine chew tab 100 mg...9 carbamazepine susp 100 mg/5ml...9 carbamazepine tab 00 mg...9 carbamazepine tab sr 1hr 00 mg... 9 carbamazepine tab sr 1hr 00 mg... 9 carbidopa & levodopa orally disintegrating tab mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab mg carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 5-50 mg carbidopa & levodopa tab mg...30 carbidopa & levodopa tab mg...30 carbidopa & levodopa tab 5-50 mg...30 carbidopa & levodopa tab cr mg carbidopa & levodopa tab cr mg carbidopa tab 5 mg carboplatin iv soln 150 mg/15ml... carboplatin iv soln 50 mg/5ml... carboplatin iv soln 50 mg/5ml... carboplatin iv soln 600 mg/60ml... carteolol hcl ophth soln 1%... 7 carvedilol tab 1.5 mg...50 carvedilol tab 5 mg...50 carvedilol tab 3.15 mg carvedilol tab 6.5 mg...50 cefaclor cap 50 mg...5 cefaclor cap 500 mg...5 cefazolin sodium for inj 1 gm... 5 cefazolin sodium for inj 500 mg... 5 cefdinir cap 300 mg...5 cefdinir for susp 15 mg/5ml...5 cefdinir for susp 50 mg/5ml...5 cefepime hcl for inj 1 gm... 5 cefepime hcl for inj gm... 5 cefotaxime sodium for inj 10 gm...5 cefotaxime sodium for inj 1 gm...5 cefotaxime sodium for inj gm...5 cefotaxime sodium for inj 500 mg...5 cefoxitin sodium for iv soln 1 gm... 5 cefoxitin sodium for iv soln gm... 5 cefprozil tab 50 mg...5 cefprozil tab 500 mg...5 ceftazidime for inj 1 gm...5 ceftazidime for inj gm...5 ceftazidime for inj 6 gm...5 ceftazidime for iv soln 1 gm... 5 ceftazidime for iv soln gm... 5 ceftriaxone sodium for inj 10 gm...5 ceftriaxone sodium for inj 1 gm...5 ceftriaxone sodium for inj 50 mg... 5 ceftriaxone sodium for inj gm...5 ceftriaxone sodium for inj 500 mg... 5 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm...5 ceftriaxone sodium for iv soln gm...5 cefuroxime axetil tab 50 mg...5 cefuroxime axetil tab 500 mg...5 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm...5 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm...5 cefuroxime sodium for inj 750 mg... 5 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm... 5 CELLCEPT...69 CELLCEPT INTRAVENOUS...69 CELONTIN... 9 cephalexin cap 50 mg...5 cephalexin cap 500 mg...5 cephalexin for susp 15 mg/5ml...5 cephalexin for susp 50 mg/5ml...5 CEREZYME* CERVARIX...69 CHANTIX...3 CHANTIX...3 CHANTIX CONTINUING MONTH...3 CHANTIX STARTING MONTH PACK... 3 CHEMET CHENODAL* CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE... 5 chlorhexidine gluconate soln 0.1%...58 chloroquine phosphate tab 50 mg...9 chloroquine phosphate tab 500 mg...9 CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine hcl tab 100 mg chlorpromazine hcl tab 100 mg chlorpromazine hcl tab 10 mg

118 chlorpromazine hcl tab 10 mg...31 chlorpromazine hcl tab 00 mg chlorpromazine hcl tab 00 mg chlorpromazine hcl tab 5 mg...17 chlorpromazine hcl tab 5 mg...31 chlorpromazine hcl tab 50 mg...17 chlorpromazine hcl tab 50 mg...31 CHLORTHALIDONE cholestyramine light powder gm/ dose cholestyramine light powder packets gm cholestyramine powder gm/dose...50 cholestyramine powder packets gm...50 chorionic gonadotropin for inj unit... 6 ciclopirox solution 8% cilostazol tab 100 mg... 6 cilostazol tab 50 mg... 6 CINRYZE* ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w... 6 ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w... 6 ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3%... 7 ciprofloxacin hcl tab 100 mg... 6 ciprofloxacin hcl tab 50 mg... 6 ciprofloxacin hcl tab 500 mg... 6 ciprofloxacin hcl tab 750 mg... 6 ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)... 6 ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)... 6 CISPLATIN... cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ml)... cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml)... citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml...1 citalopram hydrobromide tab 10 mg...1 citalopram hydrobromide tab 0 mg...1 citalopram hydrobromide tab 0 mg...1 cladribine inj 1 mg/ml... CLARAVIS clarithromycin for susp 15 mg/5ml...6 clarithromycin for susp 50 mg/5ml...6 clarithromycin tab 50 mg... 6 clarithromycin tab 500 mg... 6 clemastine fumarate tab.68 mg clindamycin hcl cap 150 mg...6 clindamycin hcl cap 300 mg...6 clindamycin hcl cap 75 mg... 6 clindamycin phosphate inj 300 mg/ml... 6 clindamycin phosphate inj 600 mg/ml... 6 clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml... 6 clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml... 6 clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml...6 clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml...6 clindamycin phosphate vaginal cream %... 6 clobetasol propionate cream 0.05%...58 clobetasol propionate emollient base cream 0.05%...58 clobetasol propionate gel 0.05% clobetasol propionate oint 0.05% clobetasol propionate soln 0.05% CLOLAR... clomipramine hcl cap 5 mg... 1 clomipramine hcl cap 50 mg... 1 clomipramine hcl cap 75 mg... 1 clonazepam orally disintegrating tab 0.15 mg... 9 clonazepam orally disintegrating tab 0.15 mg... 0 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg... 9 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg... 0 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg... 9 clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg... 0 clonazepam orally disintegrating tab 1 mg... 9 clonazepam orally disintegrating tab 1 mg... 0 clonazepam orally disintegrating tab mg... 9 clonazepam orally disintegrating tab mg... 0 clonazepam tab 0.5 mg... 9 clonazepam tab 0.5 mg... 0 clonazepam tab 1 mg...9 clonazepam tab 1 mg... 0 clonazepam tab mg...9 clonazepam tab mg... 0 clonidine hcl tab 0.1 mg...50 clonidine hcl tab 0. mg...50 clonidine hcl tab 0.3 mg...50 clonidine hcl tab sr 1hr 0.1 mg clopidogrel bisulfate tab 75 mg...6 clorazepate dipotassium tab 15 mg...9 clorazepate dipotassium tab 15 mg... 0 clorazepate dipotassium tab 3.75 mg... 9 clorazepate dipotassium tab 3.75 mg... 0 clorazepate dipotassium tab 7.5 mg

119 clorazepate dipotassium tab 7.5 mg... 0 clotrimazole troche 10 mg clozapine tab 100 mg...31 clozapine tab 00 mg...31 clozapine tab 5 mg...31 clozapine tab 50 mg...31 COARTEM... 9 colchicine w/ probenecid tab mg COLCRYS...19 colestipol hcl granule packets 5 gm colestipol hcl granules 5 gm...50 colestipol hcl tab 1 gm...50 colistimethate sodium for inj 150 mg...6 COMETRIQ*... COMETRIQ*... COMETRIQ*... COMPLERA...36 COMVAX...69 COPAXONE...56 COPAXONE...56 CORTISONE ACETATE...63 COSMEGEN... CREON...60 CREON...60 CREON...60 CREON...60 CREON...60 CRESTOR...50 CRESTOR...50 CRESTOR...50 CRESTOR...50 CRIXIVAN CRIXIVAN cromolyn sodium ophth soln %...7 cromolyn sodium soln nebu 0 mg/ml cyclobenzaprine hcl tab 10 mg cyclobenzaprine hcl tab 5 mg CYCLOPHOSPHAMIDE... CYCLOPHOSPHAMIDE... cyclophosphamide for inj 1 gm... cyclophosphamide for inj gm... cyclophosphamide for inj 500 mg... CYCLOSET... cyclosporine cap 100 mg...69 cyclosporine cap 5 mg...70 cyclosporine iv soln 50 mg/ml...70 CYCLOSPORINE MODIFIED...70 cyclosporine modified cap 100 mg...70 cyclosporine modified cap 5 mg cyclosporine modified oral soln 100 mg/ ml...70 CYRAMZA... CYRAMZA... CYSTADANE...60 CYSTAGON* CYSTAGON* cytarabine inj 0 mg/ml... cytarabine inj pf 100 mg/ml... cytarabine inj pf 0 mg/ml... D DACARBAZINE... dacarbazine for inj 00 mg... DALIRESP DALVANCE...6 danazol cap 100 mg...65 danazol cap 00 mg...65 danazol cap 50 mg...65 DAPSONE...1 DAPSONE...1 DAPTACEL DARAPRIM daunorubicin hcl for inj 0 mg...3 daunorubicin hcl inj 5 mg/ml... 3 DAUNOXOME... 3 decitabine for inj 50 mg... 3 DEMSER DEPEN TITRATABS... 6 DEPEN TITRATABS DEPEN TITRATABS DEPO-PROVERA desipramine hcl tab 100 mg...1 desipramine hcl tab 10 mg...1 desipramine hcl tab 150 mg...1 desipramine hcl tab 5 mg...1 desipramine hcl tab 50 mg...1 desipramine hcl tab 75 mg...1 desmopressin acetate inj mcg/ml...6 desmopressin acetate nasal soln 0.01% (refrigerated)...6 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01%...6 desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated)...6 desmopressin acetate tab 0.1 mg... 6 desmopressin acetate tab 0. mg... 6 desogest-eth estrad & eth estrad tab /0.01 mg(1/5)...65 desogest-ethin est tab / / mgmg desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml

120 dexamethasone sodium phosphate inj 10 mg/30ml...63 dexamethasone sodium phosphate inj 0 mg/5ml...63 dexamethasone sodium phosphate inj mg/ ml...63 dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1%...7 dexamethasone tab 0.5 mg...6 dexamethasone tab 0.75 mg... 6 dexamethasone tab 1.5 mg...6 dexamethasone tab mg...6 dexamethasone tab 6 mg...6 dexmethylphenidate hcl tab 10 mg dexmethylphenidate hcl tab.5 mg dexmethylphenidate hcl tab 5 mg...56 dexrazoxane for inj 50 mg...3 dexrazoxane for inj 500 mg...3 dextroamphetamine sulfate tab 10 mg...56 dextroamphetamine sulfate tab 5 mg...56 dextrose.5% w/ sodium chloride 0.5%...80 dextrose 5% in lactated ringers dextrose 5% w/ sodium chloride 0.%...80 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33%...80 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.5%...80 dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9%...80 dextrose inj 10% dextrose inj 5% DIAZEPAM...9 DIAZEPAM...10 DIAZEPAM...10 DIAZEPAM...10 DIAZEPAM...0 diazepam tab 10 mg diazepam tab 10 mg... 0 diazepam tab mg...10 diazepam tab mg...0 diazepam tab 5 mg...10 diazepam tab 5 mg...0 DIBENZYLINE diclofenac potassium tab 50 mg... 1 diclofenac potassium tab 50 mg...19 diclofenac sodium tab delayed release 5 mg... 1 diclofenac sodium tab delayed release 5 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 mg... 1 diclofenac sodium tab delayed release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg... 1 diclofenac sodium tab delayed release 75 mg diclofenac sodium tab sr hr 100 mg... 1 diclofenac sodium tab sr hr 100 mg...19 dicloxacillin sodium cap 50 mg... 6 dicloxacillin sodium cap 500 mg... 6 dicyclomine hcl tab 0 mg...61 didanosine delayed release capsule 15 mg didanosine delayed release capsule 00 mg didanosine delayed release capsule 50 mg didanosine delayed release capsule 00 mg DIGOXIN digoxin tab 15 mcg (0.15 mg)...50 digoxin tab 50 mcg (0.5 mg)...50 DILANTIN...10 diltiazem hcl cap sr 1hr 10 mg...50 diltiazem hcl cap sr 1hr 60 mg...50 diltiazem hcl cap sr 1hr 90 mg...50 diltiazem hcl cap sr hr 10 mg...50 diltiazem hcl cap sr hr 180 mg...50 diltiazem hcl cap sr hr 0 mg...50 diltiazem hcl coated beads cap sr hr 10 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 180 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 0 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 300 mg diltiazem hcl coated beads cap sr hr 360 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 10 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 180 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 0 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 300 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 360 mg diltiazem hcl extended release beads cap sr hr 0 mg diltiazem hcl tab 10 mg

121 diltiazem hcl tab 30 mg...51 diltiazem hcl tab 60 mg...51 diltiazem hcl tab 90 mg...51 DIPENTUM diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml...17 diphenhydramine hcl inj 50 mg/ml...30 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID disulfiram tab 50 mg...3 disulfiram tab 500 mg...3 divalproex sodium cap sprinkle 15 mg divalproex sodium cap sprinkle 15 mg... 0 divalproex sodium cap sprinkle 15 mg... divalproex sodium tab delayed release 15 mg divalproex sodium tab delayed release 15 mg... 0 divalproex sodium tab delayed release 15 mg... divalproex sodium tab delayed release 50 mg divalproex sodium tab delayed release 50 mg... 0 divalproex sodium tab delayed release 50 mg... divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg... 0 divalproex sodium tab delayed release 500 mg... divalproex sodium tab sr hr 50 mg...10 divalproex sodium tab sr hr 50 mg...0 divalproex sodium tab sr hr 50 mg... divalproex sodium tab sr hr 500 mg...10 divalproex sodium tab sr hr 500 mg...0 divalproex sodium tab sr hr 500 mg... DIVIGEL DIVIGEL DIVIGEL DOCETAXEL... 3 DOCETAXEL... 3 DOCETAXEL... 3 DOCETAXEL... 3 DOCETAXEL... 3 DOCETAXEL... 3 DOCETAXEL... 3 docetaxel for inj conc 0 mg/ml...3 docetaxel for inj conc 80 mg/ml (0 mg/ ml)... 3 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg... 1 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg... 1 donepezil hydrochloride tab 10 mg... 1 donepezil hydrochloride tab 3 mg... 1 donepezil hydrochloride tab 5 mg... 1 dorzolamide hcl ophth soln %...7 doxazosin mesylate tab 1 mg doxazosin mesylate tab 1 mg... 6 doxazosin mesylate tab mg doxazosin mesylate tab mg... 6 doxazosin mesylate tab mg doxazosin mesylate tab mg... 6 doxazosin mesylate tab 8 mg doxazosin mesylate tab 8 mg doxepin hcl cap 100 mg... 1 doxepin hcl cap 100 mg... 0 doxepin hcl cap 10 mg...1 doxepin hcl cap 10 mg...0 doxepin hcl cap 150 mg... 1 doxepin hcl cap 150 mg... 0 doxepin hcl cap 5 mg...1 doxepin hcl cap 5 mg...0 doxepin hcl cap 50 mg...15 doxepin hcl cap 50 mg...0 doxepin hcl conc 10 mg/ml doxepin hcl conc 10 mg/ml... 1 DOXIL... 3 doxorubicin hcl for inj 10 mg... 3 doxorubicin hcl for inj 50 mg... 3 doxorubicin hcl inj mg/ml...3 doxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) mg/ ml...3 doxycycline hyclate cap 100 mg...6 doxycycline hyclate cap 100 mg...58 doxycycline hyclate cap 50 mg... 6 doxycycline hyclate cap 50 mg...58 doxycycline hyclate for inj 100 mg...6 doxycycline hyclate for inj 100 mg doxycycline hyclate tab 100 mg...6 doxycycline hyclate tab 100 mg...58 dronabinol cap 10 mg dronabinol cap.5 mg dronabinol cap 5 mg drospirenone-ethinyl estradiol tab mg drospirenone-ethinyl estradiol tab mg DULERA...77 DULERA

122 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg... 1 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 0 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg... 1 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg... 1 duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg E EDURANT...36 EFFIENT... 6 EFFIENT... 6 ELAPRASE electrolyte-m in d5w soln...80 ELELYSO* ELIDEL ELIDEL ELIGARD...68 ELIGARD...68 ELIGARD...68 ELIGARD...68 ELITEK... 3 ELITEK... 3 ELLA EMCYT... 3 EMEND...17 EMEND...17 EMEND...17 EMEND...17 EMEND...17 EMSAM EMSAM EMSAM EMTRIVA EMTRIVA enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-5 mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab mg enalapril maleate tab 10 mg...51 enalapril maleate tab.5 mg enalapril maleate tab 0 mg...51 enalapril maleate tab 5 mg...51 ENBREL ENBREL ENBREL ENBREL SURECLICK ENGERIX-B ENGERIX-B enoxaparin sodium inj 100 mg/ml...7 enoxaparin sodium inj 10 mg/0.8ml... 7 enoxaparin sodium inj 150 mg/ml...7 enoxaparin sodium inj 300 mg/3ml... 7 enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml... 7 enoxaparin sodium inj 0 mg/0.ml... 7 enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml... 7 enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml... 7 entacapone tab 00 mg...30 entecavir tab 0.5 mg entecavir tab 1 mg...36 EPIPEN -PAK...77 EPIPEN-JR -PAK...77 epirubicin hcl iv soln 00 mg/100ml ( mg/ ml)... 3 epirubicin hcl iv soln 50 mg/5ml ( mg/ ml)... 3 EPIVIR EPIVIR HBV EPOGEN... 7 EPOGEN... 7 EPOGEN... 7 EPOGEN... 7 EPOGEN... 7 EPZICOM...36 EQUETRO... EQUETRO... EQUETRO... ERBITUX...3 ERBITUX...3 ergoloid mesylates tab 1 mg...1 ERIVEDGE*...3 ERWINAZE... 3 ERY-TAB... 6 ERY-TAB... 6 ERY-TAB... 6 ERYTHROCIN LACTOBIONATE... 6 ERYTHROCIN LACTOBIONATE... 6 ERYTHROMYCIN BASE... 6 ERYTHROMYCIN BASE... 7 erythromycin ophth oint 5 mg/gm... 7 ESBRIET escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml...15 escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml...1 escitalopram oxalate tab 10 mg

123 escitalopram oxalate tab 10 mg...1 escitalopram oxalate tab 0 mg...15 escitalopram oxalate tab 0 mg...1 escitalopram oxalate tab 5 mg...15 escitalopram oxalate tab 5 mg...1 esomeprazole sodium for intravenous soln 0 mg esomeprazole sodium for intravenous soln 0 mg ESTRACE estradiol tab 0.5 mg estradiol tab 1 mg...65 estradiol tab mg...65 estradiol td patch weekly 0.05 mg/hr estradiol td patch weekly mg/hr (37.5 mcg/hr)...65 estradiol td patch weekly 0.05 mg/hr estradiol td patch weekly 0.06 mg/hr estradiol td patch weekly mg/hr estradiol td patch weekly 0.1 mg/hr estropipate tab 0.75 mg...66 estropipate tab 1.5 mg...66 ethambutol hcl tab 100 mg...1 ethambutol hcl tab 00 mg...1 ethosuximide cap 50 mg ethosuximide soln 50 mg/5ml ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg etodolac cap 00 mg...1 etodolac cap 00 mg...19 etodolac cap 300 mg...1 etodolac cap 300 mg...19 etodolac tab 00 mg...1 etodolac tab 00 mg etodolac tab 500 mg...1 etodolac tab 500 mg ETOPOPHOS...3 etoposide inj 100mg/5ml (0 mg/ml)...3 etoposide inj 1 gm/50ml (0 mg/ml)...3 etoposide inj 500mg/5ml (0 mg/ml)...3 EVOTAZ EXELON...13 EXELON...13 EXELON...13 exemestane tab 5 mg... 3 EXFORGE...51 EXFORGE...51 EXFORGE...51 EXFORGE...51 EXFORGE HCT EXFORGE HCT EXFORGE HCT EXFORGE HCT EXFORGE HCT EXJADE* EXJADE* EXJADE* F FABRAZYME* FABRAZYME* famotidine inj 00 mg/0ml famotidine inj 0 mg/ml...61 famotidine inj 0 mg/ml...61 famotidine tab 0 mg famotidine tab 0 mg FANAPT... 3 FANAPT... 3 FANAPT... 3 FANAPT... 3 FANAPT... 3 FANAPT... 3 FANAPT... 3 FANAPT TITRATION PACK... 3 FARESTON... FARYDAK... FARYDAK... FARYDAK... FASLODEX... fat emulsion iv soln 0%...80 FAZACLO...3 FAZACLO...3 FAZACLO...3 FAZACLO...3 FAZACLO...3 felbamate susp 600 mg/5ml...10 felbamate tab 00 mg felbamate tab 600 mg fenofibrate micronized cap 13 mg fenofibrate micronized cap 00 mg fenofibrate micronized cap 67 mg fenofibrate tab 15 mg...51 fenofibrate tab 160 mg...5 fenofibrate tab 8 mg...5 fenofibrate tab 5 mg...5 fentanyl citrate lozenge on a handle 100 mcg... 1 fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg... 1 fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg... 1 fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg

124 fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg... 1 fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg... 1 fentanyl td patch 7hr 100 mcg/hr...1 fentanyl td patch 7hr 1 mcg/hr...1 fentanyl td patch 7hr 5 mcg/hr...1 fentanyl td patch 7hr 50 mcg/hr...1 fentanyl td patch 7hr 75 mcg/hr...1 FETZIMA FETZIMA FETZIMA FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK...15 FINACEA...58 finasteride tab 5 mg FIRAZYR FIRMAGON...68 FIRMAGON...68 flecainide acetate tab 100 mg...5 flecainide acetate tab 150 mg...5 flecainide acetate tab 50 mg...5 FLOVENT DISKUS...77 FLOVENT DISKUS...77 FLOVENT DISKUS...77 FLOVENT HFA FLOVENT HFA FLOVENT HFA fluconazole for susp 10 mg/ml...18 fluconazole for susp 0 mg/ml...18 fluconazole in dextrose inj 00 mg/100ml fluconazole in dextrose inj 00 mg/00ml fluconazole in nacl 0.9% inj 00 mg/100ml fluconazole in nacl 0.9% inj 00 mg/00ml fluconazole tab 100 mg fluconazole tab 150 mg fluconazole tab 00 mg fluconazole tab 50 mg...18 flucytosine cap 50 mg...18 flucytosine cap 500 mg...18 FLUDARABINE PHOSPHATE... fludarabine phosphate for inj 50 mg... fludarabine phosphate inj 5 mg/ml... fludrocortisone acetate tab 0.1 mg...6 fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% fluocinonide cream 0.05% fluocinonide emulsified base cream 0.05%...58 fluocinonide gel 0.05%...58 fluorometholone ophth susp 0.1%...7 fluorouracil cream 5% fluorouracil inj 1 gm/0ml (50 mg/ml)... fluorouracil inj.5 gm/50ml (50 mg/ml)... fluorouracil inj 500 mg/10ml (50 mg/ ml)... fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 mg/ml)... fluoxetine hcl cap 10 mg...15 fluoxetine hcl cap 0 mg...15 fluoxetine hcl cap 0 mg...15 fluoxetine hcl solution 0 mg/5ml fluoxetine hcl tab 10 mg fluoxetine hcl tab 0 mg fluphenazine decanoate inj 5 mg/ml... 3 FLUPHENAZINE HCL...3 FLUPHENAZINE HCL...3 FLUPHENAZINE HCL...3 fluphenazine hcl tab 10 mg... 3 fluphenazine hcl tab 1 mg... 3 fluphenazine hcl tab.5 mg...3 fluphenazine hcl tab 5 mg... 3 flurbiprofen sodium ophth soln 0.03%...7 flutamide cap 15 mg... fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/ act fluvoxamine maleate tab 100 mg fluvoxamine maleate tab 5 mg...15 fluvoxamine maleate tab 50 mg...15 FOLOTYN... FOLOTYN... fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml... 7 fondaparinux sodium subcutaneous inj.5 mg/0.5ml... 7 fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.ml... 7 fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml... 7 FORADIL AEROLIZER FORTEO... 7 FOSCARNET SODIUM fosinopril sodium tab 10 mg...5 fosinopril sodium tab 0 mg...5 fosinopril sodium tab 0 mg...5 fosphenytoin sodium inj 100 mg/ml...10 fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml...10 FOSRENOL FOSRENOL FOSRENOL FOSRENOL FOSRENOL

125 furosemide inj 10 mg/ml... 5 furosemide oral soln 10 mg/ml...5 furosemide tab 0 mg... 5 furosemide tab 0 mg... 5 furosemide tab 80 mg... 5 FUZEON...36 FYCOMPA FYCOMPA FYCOMPA FYCOMPA FYCOMPA FYCOMPA G gabapentin cap 100 mg gabapentin cap 300 mg gabapentin cap 00 mg gabapentin oral soln 50 mg/5ml gabapentin tab 600 mg...10 gabapentin tab 800 mg...10 galantamine hydrobromide cap sr hr 16 mg galantamine hydrobromide cap sr hr mg galantamine hydrobromide cap sr hr 8 mg galantamine hydrobromide oral soln mg/ ml...13 galantamine hydrobromide tab 1 mg galantamine hydrobromide tab mg galantamine hydrobromide tab 8 mg GAMMAPLEX...70 GAMMAPLEX...70 GAMMAPLEX...70 GAMMAPLEX...70 GAMUNEX-C...70 GAMUNEX-C...70 GAMUNEX-C...70 GAMUNEX-C...70 GAMUNEX-C...70 GAMUNEX-C...71 ganciclovir sodium for inj 500 mg...36 GARDASIL...71 GARDASIL GARDASIL GAUZE PADS " X "... GAZYVA... gemcitabine hcl for inj 1 gm... gemcitabine hcl for inj 00 mg... gemcitabine hcl for inj gm... gemfibrozil tab 600 mg... 5 GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE gentamicin sulfate inj 10 mg/ml... 7 gentamicin sulfate inj 0 mg/ml... 7 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml... 7 gentamicin sulfate ophth oint 0.3%... 7 gentamicin sulfate ophth soln 0.3%... 7 GEODON... 3 GILOTRIF... GILOTRIF... GILOTRIF... GLEEVEC... GLEEVEC... GLEOSTINE... GLEOSTINE... GLEOSTINE... glimepiride tab 1 mg... glimepiride tab mg... glimepiride tab mg... glipizide tab 10 mg... glipizide tab 5 mg... glipizide tab sr hr 10 mg... glipizide tab sr hr.5 mg... glipizide tab sr hr 5 mg... GLUCAGEN HYPOKIT... GLYBURIDE... GLYBURIDE... GLYBURIDE... glyburide micronized tab 1.5 mg... glyburide micronized tab 3 mg... glyburide micronized tab 6 mg... glyburide tab 1.5 mg... glyburide tab.5 mg... glyburide tab 5 mg... glycopyrrolate tab 1 mg glycopyrrolate tab mg GRANIX...7 GRANIX...7 GRASTEK griseofulvin microsize susp 15 mg/5ml...18 GUANIDINE HCL...0 H HALAVEN... haloperidol decanoate im soln 100 mg/ ml...3 haloperidol decanoate im soln 50 mg/ ml...3 haloperidol lactate inj 5 mg/ml... 3 haloperidol lactate oral conc mg/ml... 3 haloperidol tab 0.5 mg... 3 haloperidol tab 10 mg... 3 haloperidol tab 1 mg... 3 haloperidol tab 0 mg

126 haloperidol tab mg... 3 haloperidol tab 5 mg... 3 HARVONI...36 HAVRIX HAVRIX heparin sodium (porcine) 0 unit/ml in d5w... 7 heparin sodium (porcine) inj unit/ ml...7 heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ ml...7 heparin sodium (porcine) inj 0000 unit/ ml...7 heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ ml...7 heparin sodium (porcine) pf inj 5000 unit/0.5ml...7 HERCEPTIN... HETLIOZ HEXALEN... HIBERIX HUMALOG... HUMALOG... HUMALOG KWIKPEN... HUMALOG MIX 50/50... HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN... HUMALOG MIX 75/ HUMALOG MIX 75/5 KWIKPEN... 5 HUMAPEN LUXURA HD...5 HUMIRA HUMIRA HUMIRA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN...71 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER...71 HUMULIN 70/ HUMULIN 70/30 KWIKPEN... 5 HUMULIN 70/30 PEN... 5 HUMULIN N...5 HUMULIN N KWIKPEN... 5 HUMULIN N U-100 PEN... 5 HUMULIN R...5 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATE)... 5 hydralazine hcl tab 100 mg... 5 hydralazine hcl tab 10 mg... 5 hydralazine hcl tab 5 mg... 5 hydralazine hcl tab 50 mg... 5 hydrochlorothiazide cap 1.5 mg...5 hydrochlorothiazide tab 1.5 mg... 5 hydrochlorothiazide tab 5 mg...5 hydrochlorothiazide tab 50 mg...5 hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml...1 hydrocodone-acetaminophen tab mg... 1 hydrocodone-acetaminophen tab mg... 1 hydrocodone-acetaminophen tab mg... 1 hydrocodone-acetaminophen tab 5-35 mg... 1 hydrocodone-acetaminophen tab mg... 1 hydrocodone-acetaminophen tab mg... 1 hydrocortisone cream 1%...58 hydrocortisone cream.5%...58 hydrocortisone enema 100 mg/60ml...73 hydrocortisone lotion.5% hydrocortisone oint 1% hydrocortisone oint.5% hydrocortisone rectal cream.5%...73 hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-%...75 hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml... 1 hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ ml...1 hydromorphone hcl tab mg... 1 hydromorphone hcl tab mg... 1 hydromorphone hcl tab 8 mg... hydroxychloroquine sulfate tab 00 mg hydroxyurea cap 500 mg... I ibandronate sodium iv soln 3 mg/3ml... 7 ibandronate sodium tab 150 mg...7 IBRANCE... IBRANCE... 5 IBRANCE... 5 ibuprofen tab 00 mg... ibuprofen tab 00 mg...19 ibuprofen tab 600 mg... ibuprofen tab 600 mg...19 ibuprofen tab 800 mg... ibuprofen tab 800 mg...19 ICLUSIG... 5 ICLUSIG... 5 idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 mg/ ml)... 5 idarubicin hcl iv inj 0 mg/0ml (1 mg/ ml)... 5 idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml)

127 IFOSFAMIDE...5 ifosfamide for inj 1 gm... 5 ILARIS*...71 IMBRUVICA...5 imipenem-cilastatin intravenous for soln 50 mg... 7 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg... 7 imipramine hcl tab 10 mg imipramine hcl tab 5 mg imipramine hcl tab 50 mg imiquimod cream 5%...58 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCRELEX*...6 INFANRIX...71 INLYTA*...5 INLYTA*...5 INSULIN SYRINGE/NEEDLE... 5 INTELENCE...36 INTELENCE...36 INTELENCE...36 INTRON A...36 INTRON A...36 INTRON A W/DILUENT...36 INTRON A W/DILUENT...37 INTRON A W/DILUENT...37 INVEGA... 3 INVEGA... 3 INVEGA... 3 INVEGA... 3 INVEGA SUSTENNA... 3 INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA INVEGA TRINZA INVEGA TRINZA INVEGA TRINZA INVEGA TRINZA INVIRASE...37 INVIRASE...37 INVOKANA...5 INVOKANA...5 IPOL INACTIVATED IPV...71 ipratropium bromide nasal soln 0.03% (1 mcg/ spray)...78 ipratropium bromide nasal soln 0.06% ( mcg/ spray)...78 irbesartan-hydrochlorothiazide tab mg... 5 irbesartan-hydrochlorothiazide tab mg... 5 irbesartan tab 150 mg...5 irbesartan tab 300 mg...5 irbesartan tab 75 mg...5 IRINOTECAN...5 irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (0 mg/ ml)... 5 irinotecan hcl inj 0 mg/ml (0 mg/ml)... 5 ISENTRESS...37 ISENTRESS...37 ISENTRESS...37 ISENTRESS...37 ISONIAZID... 1 isoniazid tab 100 mg...1 isoniazid tab 300 mg...1 isosorbide dinitrate tab 10 mg...5 isosorbide dinitrate tab 0 mg...5 isosorbide dinitrate tab 5 mg...5 isosorbide mononitrate tab sr hr 10 mg... 5 isosorbide mononitrate tab sr hr 30 mg... 5 isosorbide mononitrate tab sr hr 60 mg... 5 isotretinoin cap 10 mg...59 isotretinoin cap 0 mg...59 isotretinoin cap 0 mg...59 ISTODAX...5 itraconazole cap 100 mg ivermectin tab 3 mg...30 IXEMPRA KIT...5 IXEMPRA KIT...5 IXIARO...71 J JAKAFI*... 5 JAKAFI*... 5 JAKAFI*... 5 JAKAFI*... 5 JAKAFI*... 5 JANUMET... 5 JANUMET... 5 JANUMET XR... 5 JANUMET XR... 5 JANUMET XR... 5 JANUVIA... 5 JANUVIA... 5 JANUVIA... 5 JENTADUETO...5 JENTADUETO...5 JENTADUETO...5 JEVTANA

128 K KADCYLA...5 KADCYLA...5 KALETRA...37 KALETRA...37 KALETRA...37 KALYDECO kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj...80 kcl 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.% inj...80 kcl 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.33% inj...80 kcl 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj...80 kcl 30 meq/l (0.%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj...80 kcl 0 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.5% inj...80 KEPIVANCE ketoconazole cream % ketoconazole shampoo % ketoconazole tab 00 mg ketorolac tromethamine ophth soln 0.%...75 ketorolac tromethamine ophth soln 0.5%...75 ketorolac tromethamine tab 10 mg... KEYTRUDA... 5 KEYTRUDA... 5 KINERET...71 KINRIX...71 KOMBIGLYZE XR... 6 KOMBIGLYZE XR... 6 KOMBIGLYZE XR... 6 KUVAN*...60 KUVAN*...60 KUVAN*...60 L labetalol hcl tab 100 mg... 5 labetalol hcl tab 00 mg... 5 labetalol hcl tab 300 mg... 5 LACRISERT...75 lactated ringer's solution lactic acid (ammonium lactate) cream 1%...59 lactic acid (ammonium lactate) lotion 1%...59 lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml...61 lactulose solution 10 gm/15ml LAMICTAL ODT...10 LAMICTAL ODT...10 LAMICTAL ODT...10 LAMICTAL ODT...10 LAMICTAL ODT... LAMICTAL ODT... LAMICTAL ODT... LAMICTAL ODT... lamivudine oral soln 10 mg/ml lamivudine tab 100 mg (hbv) lamivudine tab 150 mg...37 lamivudine tab 300 mg...37 lamivudine-zidovudine tab mg lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg... lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg... lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg... lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg... lamotrigine tab 100 mg lamotrigine tab 100 mg... lamotrigine tab 150 mg lamotrigine tab 150 mg... lamotrigine tab 00 mg lamotrigine tab 00 mg... lamotrigine tab 5 mg lamotrigine tab 5 mg... lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg... lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg... LANTUS... 6 LANTUS SOLOSTAR... 6 latanoprost ophth soln 0.005% LATUDA LATUDA LATUDA LATUDA

129 LATUDA LAZANDA... LAZANDA... leflunomide tab 10 mg leflunomide tab 0 mg LENVIMA 10MG DAILY DOSE...5 LENVIMA 1MG DAILY DOSE...5 LENVIMA 0MG DAILY DOSE...5 LENVIMA MG DAILY DOSE...6 LETAIRIS*...78 LETAIRIS*...78 letrozole tab.5 mg... 6 LEUCOVORIN CALCIUM...6 LEUCOVORIN CALCIUM...6 leucovorin calcium for inj 100 mg...6 leucovorin calcium for inj 00 mg...6 leucovorin calcium for inj 350 mg...6 leucovorin calcium for inj 50 mg... 6 leucovorin calcium tab 5 mg... 6 leucovorin calcium tab 5 mg... 6 LEUKERAN...6 LEUKINE... 7 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ ml) levetiracetam oral soln 100 mg/ml...11 levetiracetam tab 1000 mg...11 levetiracetam tab 50 mg levetiracetam tab 500 mg levetiracetam tab 750 mg levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) levocarnitine tab 330 mg levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg...78 levofloxacin in d5w iv soln 50 mg/50ml...7 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml...7 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml...7 levofloxacin iv soln 5 mg/ml... 7 levofloxacin oral soln 5 mg/ml...7 levofloxacin tab 50 mg...7 levofloxacin tab 500 mg...7 levofloxacin tab 750 mg...7 levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab mg levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-0 mcg levonorgestrel-eth estra tab / / mg-mcg...66 levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) tab 90-0 mcg...66 levonorg-eth est tab mg(8) & eth est tab 0.01mg(7)...66 levonorg-eth est tab mg(8) & eth est tab 0.01mg(7)...66 levothyroxine sodium tab 100 mcg...67 levothyroxine sodium tab 11 mcg...67 levothyroxine sodium tab 15 mcg...67 levothyroxine sodium tab 137 mcg...67 levothyroxine sodium tab 150 mcg...67 levothyroxine sodium tab 175 mcg...67 levothyroxine sodium tab 00 mcg...67 levothyroxine sodium tab 5 mcg...67 levothyroxine sodium tab 300 mcg...67 levothyroxine sodium tab 50 mcg...67 levothyroxine sodium tab 75 mcg...67 levothyroxine sodium tab 88 mcg...67 LEXIVA LEXIVA LIALDA lidocaine hcl gel %... 3 lidocaine hcl local inj 1%... 3 lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%... 3 lidocaine hcl soln %... 3 lidocaine hcl viscous soln %... 3 lidocaine patch 5% (700 mg)... 3 lidocaine-prilocaine cream.5-.5%... 3 linezolid iv soln mg/ml...7 liothyronine sodium tab 5 mcg...67 liothyronine sodium tab 50 mcg...67 liothyronine sodium tab 5 mcg...67 lisinopril & hydrochlorothiazide tab mg... 5 lisinopril & hydrochlorothiazide tab mg... 5 lisinopril & hydrochlorothiazide tab 0-5 mg... 5 lisinopril tab 10 mg... 5 lisinopril tab.5 mg... 5 lisinopril tab 0 mg... 5 lisinopril tab 30 mg... 5 lisinopril tab 0 mg... 5 lisinopril tab 5 mg... 5 LITHIUM... lithium carbonate cap 150 mg... lithium carbonate cap 300 mg... lithium carbonate cap 600 mg... lithium carbonate tab 300 mg... lithium carbonate tab cr 300 mg... lithium carbonate tab cr 50 mg

130 LOMUSTINE...6 LOMUSTINE...6 LOMUSTINE...6 loperamide hcl cap mg lorazepam tab 0.5 mg... 1 lorazepam tab 1 mg... 1 lorazepam tab mg... 1 losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg losartan potassium tab 100 mg losartan potassium tab 5 mg...53 losartan potassium tab 50 mg...53 LOTRONEX LOTRONEX lovastatin tab 10 mg...53 lovastatin tab 0 mg...53 lovastatin tab 0 mg...53 loxapine succinate cap 10 mg loxapine succinate cap 5 mg loxapine succinate cap 50 mg loxapine succinate cap 5 mg LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT LYNPARZA... 6 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...11 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYRICA...57 LYSODREN M MAPROTILINE HCL...15 MAPROTILINE HCL...15 MAPROTILINE HCL...15 MARPLAN...15 MATULANE*...6 meclizine hcl tab 1.5 mg...18 medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ ml...66 medroxyprogesterone acetate tab 10 mg medroxyprogesterone acetate tab.5 mg medroxyprogesterone acetate tab 5 mg mefloquine hcl tab 50 mg...30 megestrol acetate susp 0 mg/ml megestrol acetate tab 0 mg megestrol acetate tab 0 mg MEKINIST... 6 MEKINIST... 6 meloxicam tab 15 mg... meloxicam tab 15 mg...19 meloxicam tab 7.5 mg... meloxicam tab 7.5 mg...19 melphalan hcl for inj 50 mg...6 MENACTRA...71 MENEST MENEST MENEST MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W MENVEO...7 mercaptopurine tab 50 mg... 6 meropenem iv for soln 1 gm... 7 meropenem iv for soln 500 mg... 7 mesalamine enema gm mesna inj 100 mg/ml...6 MESNEX... 6 MESTINON... 1 metformin hcl tab 1000 mg... 6 metformin hcl tab 500 mg...6 metformin hcl tab 850 mg...6 metformin hcl tab sr hr 500 mg... 6 metformin hcl tab sr hr 750 mg... 6 methadone hcl tab 10 mg... methadone hcl tab 5 mg... methazolamide tab 5 mg...53 methazolamide tab 50 mg...53 methimazole tab 10 mg methimazole tab 5 mg methocarbamol tab 500 mg

131 methocarbamol tab 750 mg methotrexate sodium for inj 1 gm...6 methotrexate sodium for inj 1 gm...7 methotrexate sodium inj 5 mg/ml... 6 methotrexate sodium inj 5 mg/ml... 7 methotrexate sodium inj pf 5 mg/ml... 6 methotrexate sodium inj pf 5 mg/ml... 7 methotrexate sodium tab.5 mg...6 methotrexate sodium tab.5 mg...7 methoxsalen rapid cap 10 mg...59 methscopolamine bromide tab.5 mg...61 methscopolamine bromide tab 5 mg...61 methylergonovine maleate tab 0. mg...63 methylphenidate hcl tab 10 mg...57 methylphenidate hcl tab 0 mg...57 methylphenidate hcl tab 5 mg...57 methylphenidate hcl tab cr 0 mg methylprednisolone sodium succinate for inj 1000 mg... 6 methylprednisolone sodium succinate for inj 15 mg... 6 methylprednisolone sodium succinate for inj 0 mg... 6 methylprednisolone tab 16 mg...6 methylprednisolone tab 3 mg...6 methylprednisolone tab mg...6 methylprednisolone tab mg dose pack... 6 methylprednisolone tab 8 mg...6 metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) metoclopramide hcl tab 10 mg...18 metoclopramide hcl tab 10 mg...61 metoclopramide hcl tab 5 mg...18 metoclopramide hcl tab 5 mg...61 metoprolol succinate tab sr hr 100 mg metoprolol succinate tab sr hr 00 mg metoprolol succinate tab sr hr 5 mg metoprolol succinate tab sr hr 50 mg metoprolol tartrate tab 100 mg...53 metoprolol tartrate tab 5 mg...53 metoprolol tartrate tab 50 mg...53 metronidazole cream 0.75% metronidazole gel 0.75% metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml...7 metronidazole lotion 0.75%...59 metronidazole tab 50 mg...7 metronidazole tab 500 mg...7 metronidazole vaginal gel 0.75%...7 mexiletine hcl cap 150 mg...53 mexiletine hcl cap 00 mg...53 mexiletine hcl cap 50 mg...53 MIACALCIN... 7 midodrine hcl tab 10 mg...53 midodrine hcl tab.5 mg...53 midodrine hcl tab 5 mg MIGERGOT... 0 MIGRANAL... 0 minocycline hcl cap 100 mg...7 minocycline hcl cap 50 mg... 7 minocycline hcl cap 75 mg... 7 minoxidil tab 10 mg minoxidil tab.5 mg mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg mirtazapine orally disintegrating tab 5 mg mirtazapine tab 15 mg mirtazapine tab 30 mg mirtazapine tab 5 mg mirtazapine tab 7.5 mg misoprostol tab 100 mcg misoprostol tab 00 mcg mitomycin for iv soln 0 mg... 6 mitomycin for iv soln 0 mg... 6 mitomycin for iv soln 5 mg... 6 mitoxantrone hcl inj conc 0 mg/10ml ( mg/ ml)... 6 mitoxantrone hcl inj conc 0 mg/10ml ( mg/ ml) mitoxantrone hcl inj conc 5 mg/1.5ml ( mg/ ml)... 6 mitoxantrone hcl inj conc 5 mg/1.5ml ( mg/ ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml ( mg/ ml)... 6 mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml ( mg/ ml) M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE...71 modafinil tab 100 mg...79 modafinil tab 00 mg...79 montelukast sodium chew tab mg...78 montelukast sodium chew tab 5 mg...78 montelukast sodium oral granules packet mg

132 montelukast sodium tab 10 mg...78 MORPHINE SULFATE... MORPHINE SULFATE... morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml... morphine sulfate inj pf 1 mg/ml... morphine sulfate tab cr 100 mg... morphine sulfate tab cr 15 mg... morphine sulfate tab cr 00 mg... morphine sulfate tab cr 30 mg... morphine sulfate tab cr 60 mg... MOZOBIL... 7 MULTAQ mupirocin oint %...59 MUSTARGEN...6 MYALEPT...6 MYCAMINE...18 MYCAMINE...19 mycophenolate mofetil cap 50 mg... 7 mycophenolate mofetil for oral susp 00 mg/ ml...7 mycophenolate mofetil tab 500 mg... 7 MYOZYME...60 MYRBETRIQ MYRBETRIQ N nabumetone tab 500 mg... nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg... nabumetone tab 750 mg NAFCILLIN SODIUM...7 NAFCILLIN SODIUM...7 nafcillin sodium for inj 10 gm... 7 nafcillin sodium for inj 1 gm...7 nafcillin sodium for inj gm...7 NAGLAZYME* naloxone hcl inj 0. mg/ml...3 naloxone hcl inj 1 mg/ml...3 naltrexone hcl tab 50 mg... 3 NAMENDA NAMENDA NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK...13 NAMENDA XR NAMENDA XR NAMENDA XR NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK...13 NAPHAZOLINE HCL...75 naproxen tab 50 mg... naproxen tab 50 mg...19 naproxen tab 375 mg... naproxen tab 375 mg...19 naproxen tab 500 mg... naproxen tab 500 mg...19 naratriptan hcl tab 1 mg...0 naratriptan hcl tab.5 mg... 0 NASONEX...78 NATACYN nateglinide tab 10 mg... 6 nateglinide tab 60 mg... 6 NEBUPENT NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL nefazodone hcl tab 50 mg...16 neomycin-polymy-gramicid op sol mg-unt-mg/ml neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1%...75 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1%...75 neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml unit/ml-1% neomycin sulfate tab 500 mg...7 NEUMEGA...7 NEUPRO NEUPRO NEUPRO NEUPRO NEUPRO NEUPRO NEVIRAPINE nevirapine tab 00 mg nevirapine tab sr hr 00 mg...37 NEXAVAR*...6 NEXIUM...61 NEXIUM...61 NEXIUM...61 NEXIUM...61 NEXIUM...6 NEXIUM...6 NEXIUM...6 niacin tab cr 1000 mg niacin tab cr 500 mg niacin tab cr 750 mg NICOTROL INHALER... 3 NICOTROL NS... nifedipine tab sr hr 30 mg nifedipine tab sr hr 60 mg nifedipine tab sr hr 90 mg nifedipine tab sr hr osmotic 30 mg nifedipine tab sr hr osmotic 60 mg

133 nifedipine tab sr hr osmotic 90 mg NILANDRON...6 NIPENT... 6 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg... 7 nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg... 7 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg... 7 nitroglycerin td patch hr 0.1 mg/hr nitroglycerin td patch hr 0. mg/hr nitroglycerin td patch hr 0. mg/hr nitroglycerin td patch hr 0.6 mg/hr NITROSTAT...5 NITROSTAT...5 NITROSTAT...5 nizatidine cap 150 mg...6 nizatidine cap 300 mg...6 norethindrone & ethinyl estradiol-fe chew tab 0. mg-35 mcg...66 norethindrone & ethinyl estradiol-fe chew tab 0.8 mg-5 mcg...66 norethindrone & ethinyl estradiol tab 0. mg-35 mcg norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg...67 norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-0 mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-0 mcg norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-0 mcg ()...67 norethindrone acetate tab 5 mg...67 norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-0/1-30/1-35 mg-mcg norethindrone-eth estradiol tab / /1-35 mg-mcg norethindrone-eth estradiol tab /1-35/ mg-mcg norethindrone tab 0.35 mg norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg norgestimate-eth estrad tab / / mg-mcg...67 norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg NORTHERA...5 NORTHERA...5 NORTHERA...5 NORTRIPTYLINE HCL nortriptyline hcl cap 10 mg nortriptyline hcl cap 5 mg nortriptyline hcl cap 50 mg nortriptyline hcl cap 75 mg NORVIR...37 NORVIR...37 NORVIR...37 NOXAFIL NOXAFIL NUEDEXTA NUVIGIL NUVIGIL NUVIGIL NUVIGIL nystatin cream unit/gm...59 nystatin oint unit/gm nystatin susp unit/ml nystatin topical powder nystatin-triamcinolone cream unit/gm- % O octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ ml) octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ ml) octreotide acetate inj 00 mcg/ml (0. mg/ ml) octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ ml) octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ ml) OFEV OFEV ofloxacin ophth soln 0.3% ofloxacin otic soln 0.3% olanzapine for im inj 10 mg...33 olanzapine for im inj 10 mg... olanzapine orally disintegrating tab 10 mg olanzapine orally disintegrating tab 10 mg... olanzapine orally disintegrating tab 15 mg olanzapine orally disintegrating tab 15 mg... 3 olanzapine orally disintegrating tab 0 mg

134 olanzapine orally disintegrating tab 0 mg... 3 olanzapine orally disintegrating tab 5 mg olanzapine orally disintegrating tab 5 mg... 3 olanzapine tab 10 mg olanzapine tab 10 mg... 3 olanzapine tab 15 mg olanzapine tab 15 mg... 3 olanzapine tab.5 mg olanzapine tab.5 mg... 3 olanzapine tab 0 mg olanzapine tab 0 mg... 3 olanzapine tab 5 mg...33 olanzapine tab 5 mg...3 olanzapine tab 7.5 mg olanzapine tab 7.5 mg... 3 OLYSIO omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm...5 omeprazole cap delayed release 10 mg... 6 omeprazole cap delayed release 0 mg... 6 omeprazole cap delayed release 0 mg... 6 OMNITROPE... 6 OMNITROPE... 6 OMNITROPE... 6 ONCASPAR...6 ondansetron hcl inj 0 mg/0ml ( mg/ ml) ondansetron hcl inj mg/ml ( mg/ ml) ondansetron orally disintegrating tab mg ondansetron orally disintegrating tab 8 mg ONFI...11 ONFI...11 ONFI...11 ONFI...11 ONGLYZA... 6 ONGLYZA... 6 OPDIVO...6 OPDIVO...7 OPSUMIT* ORAP...33 ORAP...33 ORFADIN*...60 ORFADIN*...60 ORFADIN*...60 oxaliplatin for iv inj 100 mg...7 oxaliplatin for iv inj 50 mg...7 oxaliplatin iv soln 100 mg/0ml...7 oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml...7 oxandrolone tab 10 mg...67 oxandrolone tab.5 mg...67 oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ ml) oxcarbazepine tab 150 mg...11 oxcarbazepine tab 300 mg...11 oxcarbazepine tab 600 mg...11 oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml...63 oxybutynin chloride tab 5 mg oxycodone hcl tab 10 mg... oxycodone hcl tab 15 mg... oxycodone hcl tab 0 mg... oxycodone hcl tab 30 mg... oxycodone hcl tab 5 mg... oxycodone w/ acetaminophen tab mg... oxycodone w/ acetaminophen tab.5-35 mg... oxycodone w/ acetaminophen tab 5-35 mg... oxycodone w/ acetaminophen tab mg... P paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ ml)... 7 paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ ml)... 7 paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml)...7 PANRETIN...7 pantoprazole sodium ec tab 0 mg...6 pantoprazole sodium ec tab 0 mg...6 paricalcitol cap 1 mcg... 7 paricalcitol cap mcg... 7 paricalcitol cap mcg... 7 paromomycin sulfate cap 50 mg...7 paroxetine hcl tab 10 mg...16 paroxetine hcl tab 10 mg...1 paroxetine hcl tab 0 mg...16 paroxetine hcl tab 0 mg...1 paroxetine hcl tab 30 mg...16 paroxetine hcl tab 30 mg...1 paroxetine hcl tab 0 mg...16 paroxetine hcl tab 0 mg...1 paroxetine hcl tab sr hr 1.5 mg...16 paroxetine hcl tab sr hr 1.5 mg...1 paroxetine hcl tab sr hr 5 mg...16 paroxetine hcl tab sr hr 5 mg...1 paroxetine hcl tab sr hr 37.5 mg

135 paroxetine hcl tab sr hr 37.5 mg...1 PASER...1 PAXIL...16 PAXIL...1 PEDVAX HIB...7 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 36 gm... 6 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 0 gm... 6 peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 0 gm... 6 PEGANONE...11 PEGASYS PEGASYS PEGASYS PROCLICK...38 PEGASYS PROCLICK...38 PEG-INTRON PEG-INTRON PEG-INTRON PEG-INTRON PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON REDIPEN PAK...38 PEG-INTRON REDIPEN PAK...38 PEG-INTRON REDIPEN PAK...38 PEG-INTRON REDIPEN PAK...38 penicillin g potassium for inj unit...7 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE... 7 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE... 7 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE... 7 penicillin v potassium for soln 15 mg/5ml...8 penicillin v potassium for soln 50 mg/5ml...8 penicillin v potassium tab 50 mg... 8 penicillin v potassium tab 500 mg... 8 PENTACEL... 7 PENTAM pentoxifylline tab cr 00 mg... 5 PERJETA*...7 permethrin cream 5%...30 perphenazine tab 16 mg...18 perphenazine tab 16 mg...3 perphenazine tab mg...18 perphenazine tab mg...3 perphenazine tab mg...18 perphenazine tab mg...3 perphenazine tab 8 mg...18 perphenazine tab 8 mg...3 phenelzine sulfate tab 15 mg...16 PHENOBARBITAL...11 PHENOBARBITAL...11 PHENOBARBITAL...11 PHENOBARBITAL...11 phenobarbital elixir 0 mg/5ml...11 PHENOBARBITAL SODIUM...11 phenobarbital sodium inj 130 mg/ml phenobarbital tab 16. mg phenobarbital tab 3. mg... 1 phenobarbital tab 6.8 mg... 1 phenobarbital tab 97. mg... 1 phenytoin chew tab 50 mg... 1 phenytoin sodium extended cap 100 mg... 1 phenytoin sodium extended cap 00 mg... 1 phenytoin sodium extended cap 300 mg... 1 phenytoin susp 15 mg/5ml... 1 PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl tab 5 mg pilocarpine hcl tab 7.5 mg pindolol tab 10 mg...5 pindolol tab 5 mg...5 pioglitazone hcl tab 15 mg... 6 pioglitazone hcl tab 30 mg... 6 pioglitazone hcl tab 5 mg... 6 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm... 8 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj gm...8 piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm... 8 PLEGRIDY...57 PLEGRIDY...57 PLEGRIDY STARTER PACK PLEGRIDY STARTER PACK polyethylene glycol 3350 oral packet... 6 polyethylene glycol 3350 oral powder...6 polymyxin b-trimethoprim ophth soln unit/ ml-0.1% POMALYST*...7 POMALYST*...7 POMALYST*...7 POMALYST*...7 potassium chloride 0 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj

136 potassium chloride 0 meq/l (0.3%) in dextrose 5% inj...80 potassium chloride cap cr 10 meq potassium chloride cap cr 8 meq...80 potassium chloride microencapsulated crys cr tab 10 meq potassium chloride microencapsulated crys cr tab 0 meq potassium chloride tab cr 10 meq potassium chloride tab cr 8 meq (600 mg)...80 potassium citrate tab cr 10 meq (1080 mg)...80 potassium citrate tab cr 15 meq (160 mg)...80 potassium citrate tab cr 5 meq (50 mg)...81 POTIGA... 1 POTIGA... 1 POTIGA... 1 POTIGA... 1 PRADAXA... 7 PRADAXA... 7 pramipexole dihydrochloride tab 0.15 mg pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg pramipexole dihydrochloride tab 1 mg...31 pravastatin sodium tab 10 mg...5 pravastatin sodium tab 0 mg...5 pravastatin sodium tab 0 mg...5 pravastatin sodium tab 80 mg...5 prazosin hcl cap 1 mg...5 prazosin hcl cap 1 mg...63 prazosin hcl cap mg...5 prazosin hcl cap mg...63 prazosin hcl cap 5 mg...5 prazosin hcl cap 5 mg...63 prednisolone acetate ophth susp 1%...75 PREDNISONE...6 PREDNISONE...6 PREDNISONE...6 PREDNISONE...6 prednisone tab 10 mg... 6 prednisone tab 1 mg... 6 prednisone tab.5 mg...6 prednisone tab 0 mg... 6 prednisone tab 5 mg... 6 PREMARIN PREZCOBIX PREZISTA...38 PREZISTA...38 PREZISTA...38 PREZISTA...38 PREZISTA...38 PRIFTIN...1 PRIMAQUINE PHOSPHATE primidone tab 50 mg... 1 primidone tab 50 mg... 1 PRISTIQ PRISTIQ PRISTIQ PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK...78 probenecid tab 500 mg...19 prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml...18 prochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml...3 prochlorperazine maleate tab 10 mg prochlorperazine maleate tab 10 mg... 3 prochlorperazine maleate tab 5 mg...18 prochlorperazine maleate tab 5 mg...3 prochlorperazine suppos 5 mg prochlorperazine suppos 5 mg... 3 PROCRIT... 7 PROCRIT... 8 PROCRIT... 8 PROCRIT... 8 PROCRIT... 8 PROCRIT... 8 PROGLYCEM...6 PROLASTIN-C*...78 PROLEUKIN... 7 PROLIA... 7 PROMACTA*... 8 PROMACTA*... 8 PROMACTA*... 8 PROMACTA*... 8 promethazine hcl syrup 6.5 mg/5ml promethazine hcl syrup 6.5 mg/5ml propafenone hcl cap sr 1hr 5 mg... 5 propafenone hcl cap sr 1hr 35 mg... 5 propafenone hcl cap sr 1hr 5 mg... 5 propafenone hcl tab 150 mg... 5 propafenone hcl tab 5 mg... 5 propafenone hcl tab 300 mg... 5 propranolol hcl inj 1 mg/ml... 0 propranolol hcl inj 1 mg/ml... 5 propranolol hcl tab 10 mg

137 propranolol hcl tab 10 mg...5 propranolol hcl tab 0 mg...0 propranolol hcl tab 0 mg...5 propranolol hcl tab 0 mg...0 propranolol hcl tab 0 mg...5 propranolol hcl tab 80 mg...0 propranolol hcl tab 80 mg...5 propylthiouracil tab 50 mg PROQUAD...7 protriptyline hcl tab 10 mg...16 protriptyline hcl tab 5 mg PULMOZYME...78 PURIXAN... 7 pyrazinamide tab 500 mg... 1 pyridostigmine bromide tab 60 mg... 1 Q QUADRACEL... 7 quetiapine fumarate tab 100 mg...16 quetiapine fumarate tab 100 mg...3 quetiapine fumarate tab 100 mg...3 quetiapine fumarate tab 00 mg...16 quetiapine fumarate tab 00 mg...3 quetiapine fumarate tab 00 mg...3 quetiapine fumarate tab 5 mg...16 quetiapine fumarate tab 5 mg...3 quetiapine fumarate tab 5 mg...3 quetiapine fumarate tab 300 mg...16 quetiapine fumarate tab 300 mg...3 quetiapine fumarate tab 300 mg...3 quetiapine fumarate tab 00 mg...16 quetiapine fumarate tab 00 mg...3 quetiapine fumarate tab 00 mg...3 quetiapine fumarate tab 50 mg...16 quetiapine fumarate tab 50 mg...3 quetiapine fumarate tab 50 mg...3 quinapril hcl tab 10 mg... 5 quinapril hcl tab 0 mg... 5 quinapril hcl tab 0 mg... 5 quinapril hcl tab 5 mg... 5 QUINIDINE SULFATE... 5 quinidine sulfate tab 300 mg...5 QVAR...78 QVAR...78 R RABAVERT...7 RAGWITEK...78 raloxifene hcl tab 60 mg ramipril cap 1.5 mg... 5 ramipril cap 10 mg...5 ramipril cap.5 mg...5 ramipril cap 5 mg...5 RANEXA...5 RANEXA...5 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)... 6 ranitidine hcl tab 150 mg... 6 ranitidine hcl tab 300 mg... 6 RAPAMUNE...7 RECOMBIVAX HB...7 RECOMBIVAX HB...7 RECOMBIVAX HB...7 RELISTOR... 6 RELISTOR... 6 RELISTOR... 6 REMICADE... 7 REMODULIN*...78 REMODULIN*...78 REMODULIN*...78 REMODULIN*...78 RENVELA...63 RENVELA...63 RENVELA...63 RESCRIPTOR RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVLIMID*...7 REVLIMID*...7 REVLIMID*...7 REVLIMID*...7 REVLIMID*...7 REVLIMID*...7 REYATAZ...38 REYATAZ...38 REYATAZ...38 REYATAZ...38 REYATAZ...38 ribavirin cap 00 mg...38 ribavirin tab 00 mg rifabutin cap 150 mg... 1 rifampin cap 150 mg... 1 rifampin cap 300 mg... 1 rifampin for inj 600 mg...1 riluzole tab 50 mg...57 rimantadine hydrochloride tab 100 mg...38 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA...3 RISPERDAL CONSTA

138 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 1 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 1 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab mg... 3 risperidone orally disintegrating tab mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 3 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab 3 mg... 3 risperidone orally disintegrating tab mg... 3 risperidone orally disintegrating tab mg... 3 risperidone soln 1 mg/ml... 3 risperidone soln 1 mg/ml... 3 risperidone tab 0.5 mg...3 risperidone tab 0.5 mg...3 risperidone tab 0.5 mg...3 risperidone tab 0.5 mg...3 risperidone tab 1 mg... 3 risperidone tab 1 mg... 3 risperidone tab mg... 3 risperidone tab mg... 3 risperidone tab 3 mg... 3 risperidone tab 3 mg... 3 risperidone tab mg... 3 risperidone tab mg... 3 RITUXAN*... 7 rivastigmine tartrate cap 1.5 mg rivastigmine tartrate cap 3 mg rivastigmine tartrate cap.5 mg rivastigmine tartrate cap 6 mg rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 10 mg... 0 rizatriptan benzoate orally disintegrating tab 5 mg... 0 rizatriptan benzoate tab 10 mg... 0 rizatriptan benzoate tab 5 mg... 0 ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg...31 ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg...31 ropinirole hydrochloride tab 1 mg ropinirole hydrochloride tab mg ropinirole hydrochloride tab 3 mg ropinirole hydrochloride tab mg ropinirole hydrochloride tab 5 mg ROTARIX... 7 ROTATEQ...7 S SABRIL...1 SABRIL...1 SANDIMMUNE...7 SANTYL...59 SAPHRIS...3 SAPHRIS...3 SAPHRIS...3 selegiline hcl tab 5 mg...31 selenium sulfide lotion.5% SELZENTRY...38 SELZENTRY...39 SENSIPAR...68 SENSIPAR...68 SENSIPAR...68 SEREVENT DISKUS...78 SEROMYCIN... 1 SEROQUEL XR SEROQUEL XR SEROQUEL XR SEROQUEL XR SEROQUEL XR SEROQUEL XR... 3 SEROQUEL XR... 3 SEROQUEL XR SEROQUEL XR SEROQUEL XR SEROQUEL XR... 3 SEROQUEL XR... 3 SEROQUEL XR... 3 SEROQUEL XR... 3 SEROQUEL XR... sertraline hcl oral conc 0 mg/ml...16 sertraline hcl oral conc 0 mg/ml...1 sertraline hcl tab 100 mg...16 sertraline hcl tab 100 mg...1 sertraline hcl tab 5 mg sertraline hcl tab 5 mg... 1 sertraline hcl tab 50 mg sertraline hcl tab 50 mg... 1 sildenafil citrate tab 0 mg SILENOR...79 SILENOR...79 silver sulfadiazine cream 1% simvastatin tab 10 mg...5 simvastatin tab 0 mg

139 simvastatin tab 0 mg...5 simvastatin tab 5 mg...55 simvastatin tab 80 mg...55 sirolimus tab 0.5 mg...7 sirolimus tab 1 mg... 7 sirolimus tab mg... 7 SIVEXTRO... 8 SIVEXTRO... 8 sodium chloride inj 0.5% sodium chloride iv soln 0.9% sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/ teaspoonful sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml...81 sodium polystyrene sulfonate rectal susp 30 gm/10ml SOLTAMOX...7 SOMATULINE DEPOT SOMATULINE DEPOT SOMATULINE DEPOT SOMAVERT* SOMAVERT* SOMAVERT* SOMAVERT* SOMAVERT* sotalol hcl (afib/afl) tab 10 mg...55 sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg...55 sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg...55 sotalol hcl tab 10 mg...55 sotalol hcl tab 160 mg...55 sotalol hcl tab 0 mg...55 sotalol hcl tab 80 mg...55 SOVALDI...39 SPIRIVA HANDIHALER...79 SPIRIVA RESPIMAT...79 spironolactone tab 100 mg...55 spironolactone tab 5 mg spironolactone tab 50 mg SPRYCEL...7 SPRYCEL...7 SPRYCEL...7 SPRYCEL...7 SPRYCEL...7 SPRYCEL...7 stavudine cap 15 mg...39 stavudine cap 0 mg...39 stavudine cap 30 mg...39 stavudine cap 0 mg...39 stavudine for oral soln 1 mg/ml...39 STIMATE...6 STIVARGA*... 7 STRATTERA STRATTERA STRATTERA STRATTERA STRATTERA STRATTERA STRATTERA STREPTOMYCIN SULFATE...8 STRIBILD STROMECTOL SUBOXONE... SUBOXONE... SUBOXONE... SUBOXONE... sucralfate tab 1 gm...6 sulfacetamide sodium lotion 10%...59 sulfacetamide sodium ophth soln 10% sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln (0.5)% SULFADIAZINE...8 SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM... 8 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 00-0 mg/5ml...8 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg... 8 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg... 8 sulfasalazine tab 500 mg...7 sulindac tab 150 mg... sulindac tab 150 mg...19 sulindac tab 00 mg... sulindac tab 00 mg...19 SUMATRIPTAN...0 SUMATRIPTAN...0 SUMATRIPTAN SUCCINATE...0 sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml...0 sumatriptan succinate solution auto-injector mg/0.5ml... 0 sumatriptan succinate solution auto-injector 6 mg/0.5ml... 0 sumatriptan succinate solution cartridge mg/0.5ml... 0 sumatriptan succinate solution cartridge 6 mg/0.5ml... 0 sumatriptan succinate tab 100 mg... 0 sumatriptan succinate tab 5 mg... 0 sumatriptan succinate tab 50 mg... 0 SUPRAX...8 SUPRAX...8 SUPRAX...8 SURMONTIL...17 SURMONTIL

140 SURMONTIL...17 SUSTIVA SUSTIVA SUSTIVA SUTENT... 7 SUTENT... 7 SUTENT... 7 SUTENT... 7 SYLATRON...8 SYLATRON...8 SYLATRON...8 SYLATRON...8 SYLATRON...8 SYLATRON...8 SYLATRON...39 SYLATRON...39 SYLATRON...39 SYLATRON...39 SYLATRON...39 SYLATRON...39 SYLVANT...8 SYLVANT...8 SYMBICORT SYMBICORT SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS... 7 SYNAGIS... 7 SYNAREL...69 SYNERCID...8 SYNRIBO... 8 SYPRINE...81 T TABLOID... 8 tacrolimus cap 0.5 mg...7 tacrolimus cap 1 mg...7 tacrolimus cap 5 mg...7 TAFINLAR...8 TAFINLAR...8 TAMIFLU TAMIFLU TAMIFLU TAMIFLU tamoxifen citrate tab 10 mg...8 tamoxifen citrate tab 0 mg...8 tamsulosin hcl cap 0. mg...63 TARCEVA... 8 TARCEVA... 8 TARCEVA... 8 TARGRETIN... 8 TARGRETIN... 8 TASIGNA...8 TASIGNA...8 TAZORAC TAZORAC TAZORAC TAZORAC TECFIDERA...57 TECFIDERA...58 TECFIDERA STARTER PACK...58 TEFLARO...8 TEFLARO...8 TEGRETOL-XR...1 TEKTURNA...55 TEKTURNA...55 telmisartan-hydrochlorothiazide tab mg telmisartan-hydrochlorothiazide tab mg telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-5 mg telmisartan tab 0 mg telmisartan tab 0 mg telmisartan tab 80 mg TEMODAR... 8 TENIVAC...73 terazosin hcl cap 10 mg terazosin hcl cap 10 mg terazosin hcl cap 1 mg...55 terazosin hcl cap 1 mg...63 terazosin hcl cap mg...55 terazosin hcl cap mg...63 terazosin hcl cap 5 mg...55 terazosin hcl cap 5 mg...63 terbinafine hcl tab 50 mg...19 terbutaline sulfate tab.5 mg terbutaline sulfate tab 5 mg...79 terconazole vaginal cream 0.% terconazole vaginal cream 0.8% testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ ml...67 testosterone cypionate im inj in oil 00 mg/ ml...67 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID TETANUS TOXOID ADSORBED...73 TETRACYCLINE HCL...8 TETRACYCLINE HCL...8 THALOMID...8 THALOMID...8 THALOMID...8 THALOMID...8 THALOMID...73 THALOMID...73 THALOMID

141 THALOMID...73 theophylline tab sr 1hr 100 mg theophylline tab sr 1hr 00 mg theophylline tab sr 1hr 300 mg theophylline tab sr 1hr 50 mg theophylline tab sr hr 00 mg theophylline tab sr hr 600 mg thioridazine hcl tab 100 mg thioridazine hcl tab 10 mg thioridazine hcl tab 5 mg thioridazine hcl tab 50 mg thiothixene cap 10 mg...35 thiothixene cap 1 mg...35 thiothixene cap mg...35 thiothixene cap 5 mg...35 THYMOGLOBULIN...73 tiagabine hcl tab mg... 1 tiagabine hcl tab mg... 1 TIKOSYN...55 TIKOSYN...55 TIKOSYN...55 timolol maleate ophth gel forming soln 0.5%...75 timolol maleate ophth gel forming soln 0.5%...75 timolol maleate ophth soln 0.5% timolol maleate ophth soln 0.5%...75 TIVICAY...39 tizanidine hcl tab mg...35 tizanidine hcl tab mg...35 tobramycin nebu soln 300 mg/5ml tobramycin ophth soln 0.3%...75 tobramycin sulfate inj 1. gm/30ml (0 mg/ ml)... 8 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml... 8 tobramycin sulfate inj gm/50ml (0 mg/ ml)... 8 tobramycin sulfate inj 80 mg/ml (0 mg/ ml)... 8 tolterodine tartrate cap sr hr mg...63 tolterodine tartrate cap sr hr mg...63 topiramate sprinkle cap 15 mg...1 topiramate sprinkle cap 15 mg...0 topiramate sprinkle cap 5 mg...1 topiramate sprinkle cap 5 mg...0 topiramate tab 100 mg...1 topiramate tab 100 mg...0 topiramate tab 00 mg...1 topiramate tab 00 mg...0 topiramate tab 5 mg...1 topiramate tab 5 mg...0 topiramate tab 50 mg...1 topiramate tab 50 mg...0 topotecan hcl for inj mg...8 TORISEL... 8 TOUJEO SOLOSTAR... 6 TOVIAZ...63 TOVIAZ...63 TRACLEER* TRACLEER* TRADJENTA...6 tramadol hcl tab 50 mg... tranexamic acid inj 100 mg/ml... 8 tranexamic acid tab 650 mg...8 tranylcypromine sulfate tab 10 mg TRAVATAN Z trazodone hcl tab 100 mg...17 trazodone hcl tab 150 mg...17 trazodone hcl tab 300 mg...17 trazodone hcl tab 50 mg...17 TREANDA... 8 TREANDA... 8 TREANDA... 8 TREANDA... 8 TRECATOR... 1 TRELSTAR TRELSTAR TRELSTAR MIXJECT TRELSTAR MIXJECT TRELSTAR MIXJECT tretinoin cap 10 mg...8 TRIAMCINOLONE ACETONIDE...59 triamcinolone acetonide cream 0.05% triamcinolone acetonide cream 0.1%...59 triamcinolone acetonide cream 0.5%...59 triamcinolone acetonide oint 0.05% triamcinolone acetonide oint 0.1% triamterene & hydrochlorothiazide cap mg triamterene & hydrochlorothiazide tab mg triamterene & hydrochlorothiazide tab mg TRIBENZOR TRIBENZOR TRIBENZOR TRIBENZOR TRIBENZOR trifluoperazine hcl tab 10 mg...35 trifluoperazine hcl tab 1 mg...35 trifluoperazine hcl tab mg...35 trifluoperazine hcl tab 5 mg...35 trifluridine ophth soln 1%

142 trimethoprim tab 100 mg...8 trimipramine maleate cap 100 mg...17 trimipramine maleate cap 5 mg trimipramine maleate cap 50 mg TRISENOX...8 TRIUMEQ...39 TRUMENBA...73 TRUVADA TWINRIX TYBOST TYGACIL... 8 TYKERB*...9 TYPHIM VI...73 TYSABRI*...58 TYSABRI*...73 TYZEKA...39 U ULORIC ULORIC ursodiol cap 300 mg...6 UVADEX...9 UVADEX...59 V VAGIFEM valacyclovir hcl tab 1 gm valacyclovir hcl tab 500 mg...39 VALCHLOR* VALCYTE...39 VALCYTE...39 valganciclovir hcl tab 50 mg...39 valproate sodium inj 100 mg/ml...1 valproate sodium syrup 50 mg/5ml... 1 valproic acid cap 50 mg... 1 valproic acid cap 50 mg... vancomycin hcl cap 15 mg...8 vancomycin hcl cap 50 mg...8 vancomycin hcl for inj 1000 mg... 9 vancomycin hcl for inj 10 gm... 9 vancomycin hcl for inj 5000 mg... 9 vancomycin hcl for inj 500 mg... 9 VAQTA...73 VAQTA...73 VARIVAX...73 VECTIBIX...9 VECTIBIX...9 VELCADE...9 venlafaxine hcl cap sr hr 150 mg venlafaxine hcl cap sr hr 150 mg... 1 venlafaxine hcl cap sr hr 37.5 mg venlafaxine hcl cap sr hr 37.5 mg... 1 venlafaxine hcl cap sr hr 75 mg venlafaxine hcl cap sr hr 75 mg... 1 venlafaxine hcl tab 100 mg venlafaxine hcl tab 100 mg... 1 venlafaxine hcl tab 5 mg venlafaxine hcl tab 5 mg... 1 venlafaxine hcl tab 37.5 mg venlafaxine hcl tab 37.5 mg... 1 venlafaxine hcl tab 50 mg venlafaxine hcl tab 50 mg... 1 venlafaxine hcl tab 75 mg venlafaxine hcl tab 75 mg... 1 VENTOLIN HFA...79 verapamil hcl tab 10 mg verapamil hcl tab 80 mg verapamil hcl tab cr 10 mg...55 verapamil hcl tab cr 180 mg...55 verapamil hcl tab cr 0 mg...55 VERSACLOZ VESICARE...63 VESICARE...63 VICTOZA...6 VIDEX VIDEX VIEKIRA PAK VIIBRYD VIIBRYD VIIBRYD VIIBRYD VIMPAT... 1 VIMPAT... 1 VIMPAT... 1 VIMPAT... 1 VIMPAT... 1 VIMPAT... 1 VINBLASTINE SULFATE... 9 vincristine sulfate iv soln 1 mg/ml...9 vinorelbine tartrate inj 10 mg/ml... 9 vinorelbine tartrate inj 50 mg/5ml (10 mg/ ml)... 9 VIRACEPT VIRACEPT VIRAMUNE... 0 VIRAMUNE XR... 0 VIRAZOLE... 0 VIREAD... 0 VIREAD... 0 VIREAD... 0 VIREAD... 0 VIREAD... 0 VITEKTA... 0 VITEKTA... 0 VOLTAREN... 13

143 VOLTAREN...19 VOLTAREN...59 voriconazole for inj 00 mg voriconazole for susp 0 mg/ml...19 voriconazole tab 00 mg voriconazole tab 50 mg VOTRIENT*... 9 VPRIV VYTORIN VYTORIN VYTORIN VYTORIN W warfarin sodium tab 10 mg...8 warfarin sodium tab 1 mg...8 warfarin sodium tab.5 mg...8 warfarin sodium tab mg...8 warfarin sodium tab 3 mg...8 warfarin sodium tab mg...8 warfarin sodium tab 5 mg...8 warfarin sodium tab 6 mg...8 warfarin sodium tab 7.5 mg...8 water for irrigation, sterile irrigation soln WELCHOL... 6 WELCHOL... 6 WELCHOL WELCHOL X XALKORI*... 9 XALKORI*... 9 XARELTO...8 XARELTO...8 XARELTO...8 XARELTO STARTER PACK...8 XENAZINE*...58 XENAZINE*...58 XGEVA... 7 XIFAXAN... 9 XIFAXAN... 6 XOLAIR*...79 XTANDI*...9 XYREM* Y YERVOY*...9 YERVOY*...9 YF-VAX...73 Z zafirlukast tab 10 mg...79 zafirlukast tab 0 mg...79 zaleplon cap 10 mg...79 zaleplon cap 5 mg ZALTRAP... 9 ZALTRAP... 9 ZANOSAR...9 ZAVESCA*...60 ZELBORAF*...9 ZEMPLAR... 7 ZEMPLAR... 7 ZENPEP ZENPEP ZENPEP ZENPEP ZENPEP ZENPEP ZENPEP ZETIA...56 ZIAGEN... 0 zidovudine cap 100 mg...0 zidovudine syrup 10 mg/ml... 0 zidovudine tab 300 mg...0 ziprasidone hcl cap 0 mg ziprasidone hcl cap 0 mg... ziprasidone hcl cap 0 mg ziprasidone hcl cap 0 mg... ziprasidone hcl cap 60 mg ziprasidone hcl cap 60 mg... ziprasidone hcl cap 80 mg ziprasidone hcl cap 80 mg... ZOHYDRO ER... ZOHYDRO ER... ZOHYDRO ER... ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 ZOHYDRO ER... 3 zoledronic acid inj conc for iv infusion mg/5ml...7 zoledronic acid iv soln 5 mg/100ml... 7 ZOLINZA... 9 zolpidem tartrate tab 10 mg zolpidem tartrate tab 5 mg ZOMETA... 7 zonisamide cap 100 mg...1 zonisamide cap 5 mg...1 zonisamide cap 50 mg

144 ZORTRESS ZORTRESS ZORTRESS ZOSTAVAX...73 ZYDELIG... 9 ZYDELIG... 9 ZYKADIA... 9 ZYPREXA RELPREVV ZYPREXA RELPREVV ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA*... 9 ZYVOX...9 ZYVOX...9 ZYVOX

145 (Illinois) Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se actualizó el 8/1/015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente del Blue Cross MedicareRx al o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: El plan de medicamentos con receta provisto por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, la cual se refiere a HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobada por el Programa Medicare. La inscripción en el plan de HISC depende de la renovación del contrato.