Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM

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1 (Illinois) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó la presentación del archivo de la Lista medicamentos que cubre el plan con el número de identificación: , versión número 13. Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se actualizó el 8/1/015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRx al o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m, hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: getblueil.com/pdp/druglist. Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Y0096_MRK_IL_PDFRMB15SPA ACCEPTED Basic

2 Blue Cross MedicareRx (PDP) SM La Lista de medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Cuando en esta lista de medicamentos que cubre el plan se indican las palabras nosotros o nuestro se refiere a Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Cuando se indican las palabras el plan o nuestro plan se refiere a Blue Cross MedicareRx SM. Este documento incluye la Lista de medicamentos para nuestro plan que está al día a partir de agosto del 015. Si usted desea recibir una lista de medicamentos más actualizada, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Lista de medicamentos Por lo general, usted tiene que utilizar los servicios de las farmacias de la red del plan a fin de usar su beneficio de los medicamentos con receta. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de las farmacias del plan y/o los Copagos / el Coseguro pudieran cambiar a partir del 1.º de enero del 015 y de vez en cuando durante el año. Esta información está a su disposición en otros idiomas de forma gratuita. Llame a nuestro Servicio al Cliente al (las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711). Nuestro horario es de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, los fines de semana y los días feriados se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz). This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8:00 a.m. and 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. i

3 Qué es la Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx? Los medicamentos que se encuentran en la Lista de los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx se han seleccionado después de consultar a un equipo de proveedores de servicios médicos. La Lista representa las terapias que requieren receta y que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Por lo general, Blue Cross MedicareRx cubre los medicamentos que se enumeran en nuestra lista de medicamentos con tal de que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y que se cumpla con las otras reglas del plan. Si desea conseguir información más detallada sobre cómo se surten sus recetas médicas, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan en el 015 y que se cubre al principio del año, no la dejaremos de cubrir ni reduciremos cómo la cubre el plan durante el 015, a menos que en algún momento durante el año esté disponible un nuevo medicamento genérico que sea menos caro o si se revelara nueva información adversa sobre la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros cambios a la Lista de medicamentos como la, la exclusión de un medicamento de nuestra Lista de medicamentos, no afectarán a los asegurados del plan que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá a la disposición del asegurado del plan durante el resto del año del plan de seguro médico y seguirá pagando el mismo porcentaje del costo que esté pagando actualmente. Nos parece importante que durante el resto del año de su cobertura, tenga acceso continuo, a los medicamentos que se encontraban en la Lista de medicamentos cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero o que pueda estar en riesgo su salud. Si elimináramos unos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan, o si decidiéramos agregar el requisito de la autorización previa, si impusiéramos límites con respecto a las cantidades del medicamento que se puedan servir y/o restricciones en algún medicamento de terapia escalonada o si cambiáramos un medicamento a un nivel más alto del porcentaje que le corresponde pagar al asegurado del plan, tenemos que avisarle del cambio a los asegurados del plan a quienes les afecte con por lo menos 60 días de antelación a la fecha en que entre en vigor dicho cambio, o se le puede informar de ello cuando el asegurado del plan solicite que se le surta de nuevo su receta, en ese momento el asegurado del plan recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la (Food and Drug Administration, FDA por sus siglas en inglés) determinara que un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos no es seguro o si el fabricante de un medicamento lo retirara del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestra Lista de medicamentos y le avisaremos a los asegurados del plan que toman el medicamento. La la Lista de medicamentos adjunta está al día a partir del 1.º de agosto del 015. Si usted desea conseguir información más al día sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. ii

4 Cómo utilizo la Lista de medicamentos que cubre el plan? Hay dos formas de buscar sus medicamentos en la Lista de medicamentos que cubre el plan: La Lista por condición médica La Lista de medicamentos que cubre el plan comienza en la página 1. Los medicamentos que se encuentran en esta Lista de medicamentos se clasifican en categorías por el tipo de condiciones médicas que trata cada medicamento. Por ejemplo, los medicamentos indicados para tratar una condición cardíaca se encuentran bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe la condición médica para la cual se indica su medicamento, busque el nombre de la categoría en la Lista que comienza en la página 1. Luego busque el nombre de su medicamento bajo la categoría correcta. La Lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría debe buscar su medicamento, busque en el Índice que comienza en la página 103. El Índice presenta una Lista en orden alfabético, por su nombre en inglés, de todos los medicamentos que se enumeran en ese documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice a fin de encontrar su medicamento. Al lado del nombre de su medicamento se indicará el número de la página donde encontrará la información tocante a lo que cubre el plan. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la Lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico ha sido aprobado por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) y se ha determinado que contiene el mismo ingrediente activo como el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones que afectan lo que cubre mi plan? Hay otros requisitos que rigen cómo se surten algunos de los medicamentos que cubre el plan o hay restricciones con respecto a lo que cubre el plan. Dichos requisitos y restricciones pueden abarcar lo siguiente: Las autorizaciones previas: Blue Cross MedicareRx requiere que usted mismo o su médico consigan una aprobación previa para ciertos medicamentos. Eso quiere decir que usted tiene que conseguir la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de que le surtan sus medicamentos con receta. Si usted no recibiera la aprobación, tal vez Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento. Los límites que rigen la cantidad: Blue Cross MedicareRx restringe la cantidad de ciertos medicamentos que cubre el plan. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo 30 pastillas por cada receta de las pastillas JANUVIA. Tal vez, esa cantidad se surta además de un suministro estándar de un mes o de tres meses. La terapia escalonada: En algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, es posible que Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le rinde buenos resultados, Blue Cross MedicareRx cubrirá el medicamento B. Lista de medicamentos iii

5 Si usted busca en la Lista de medicamentos que cubre el plan, comenzando en la página 8, podrá averiguar si hay requisitos y restricciones adicionales para su medicamento. Además, usted puede conseguir información más detallada sobre las restricciones que rigen los medicamentos específicos que cubre el plan en nuestro sitio web. Hemos puesto documentos en línea que explican nuestras restricciones referentes a las autorizaciones previas y a la terapia escalonada. Además usted puede pedir que le enviemos una copia. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Usted puede pedir que Blue Cross MedicareRx le conceda una excepción a esas restricciones o límites o puede pedir que le proporcione una lista de otros medicamentos parecidos que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? que se encuentra en la página iv para informarse sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Qué debo hacer si no se encuentra mi medicamento en la lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx? Si no se encuentra su medicamento en esta Lista de medicamentos que cubre el plan, debe comunicarse primero con Servicio al Cliente y pregunte si el plan cubre su medicamento. Si le informaran que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones a su disposición: Usted puede pedirle a un representante de Servicio al Cliente que le proporcione una lista de medicamentos parecidos que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Cuando usted reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento equivalente que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción y cubra su medicamento. A continuación le explicamos cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción a las reglas de la cobertura del plan. Hay varios tipos diferentes de excepciones que usted puede solicitar. Usted puede pedir que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos. Si se aprobara, ese medicamento se cubrirá a un nivel de gastos compartidos que se determine de antemano y no se permitirá que usted solicite que cubramos el medicamento a un nivel más bajo de gastos compartidos. Usted puede pedir que cubramos un medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos que cubre el plan pero a un nivel más bajo de gastos compartidos con tal de que el medicamento no se encuentre en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprobara, se reducirá la cantidad que le corresponde pagar por su medicamento. Usted puede pedir que le concedamos una exención con respecto a las restricciones o límites que rigen cómo se surte su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo una cantidad limitada de ciertos medicamentos. Si el plan impone un límite que restringe la cantidad de su medicamento, puede solicitar una exención a fin de que cubramos una cantidad mayor del mismo. iv

6 Por lo general, Blue Cross MedicareRx aprobará su solicitud para una excepción solo si los medicamentos alternativos que se encuentran en la Lista de medicamentos que cubre el plan medicamentos con un nivel más bajo de gastos compartidos o si las restricciones adicionales que rigen como se utiliza el medicamento causan que no sea tan efectivo el tratamiento de su condición médica y/o si pudiera producirle efectos médicos adversos. Usted se debe comunicar con nosotros a fin de solicitar una decisión inicial respecto a lo que cubra el plan y para que se le conceda una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos. Si usted está pidiendo una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos deberá presentar una declaración que respalde su solicitud de la persona que haya escrito la receta o de su médico. Por lo general, tenemos que tomar nuestra decisión en las 7 horas siguientes a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud de la persona que le haya recetado el medicamento. Usted puede pedir que se acelere (o apresure) la determinación referente a la excepción, si usted o su médico creen que esperar las 7 horas por una decisión pudiera dañar gravemente su salud. Si se le concediera su solicitud de acelerar el proceso, tenemos que expedir una decisión en las horas siguientes, a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud, ya sea de su médico o de la persona que le haya recetado el medicamento. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Si usted es asegurado nuevo del plan o si sigue siendo asegurado del plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan. O tal vez usted esté tomando un medicamento que sí se encuentra en nuestra Lista de medicamentos, pero se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento. Por ejemplo, puede ser que usted tenga que conseguir la autorización previa del plan antes de que le surtan su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico a fin de decidir si se debe cambiar a otro medicamento que sea apropiado y que cubra el plan o si debe solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan para que cubramos el medicamento que usted toma actualmente. Mientras que usted hable con su médico a fin de determinar la acción que le convenga más, tal vez el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan. Por cada una de sus medicamentos que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, el plan cubre un suministro provisional de 30 días de su medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) con tal que la consiga en uno farmacia de la red del plan. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido asegurado del plan por menos de 90 días. Lista de medicamentos v

7 Lista de medicamentos Si usted vive en un centro clínico que presta servicios de atención médica de largo plazo, permitiremos que se surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro provisional de 91 a 98 días de su medicamento para fines de transición consistente con el incremento de surtírsela (a menos que le hayan escrito una receta por menos días). Durante los primeros 90 días que usted sea asegurado, el plan cubrirá sus medicamentos aunque se los surtan más de una vez. Si usted necesita un medicamento que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, pero ya han pasado los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) mientras que usted prosiga con el proceso de solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan. Hay circunstancias bajo las cuales pudieran surgir transiciones imprevistas para las personas que están aseguradas por el plan actualmente y se pudieran recetar regímenes de medicamentos que no se encuentren en en la Lista de medicamentos que cubre el plan. Esas circunstancias, por lo general, suponen cambios en el nivel de atención médica ya que el asegurado del plan está cambiando de una situación de tratamiento a otra. Para esas transiciones imprevistas, usted tiene que utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Se procesarán las determinaciones iniciales y posteriores de cobertura del plan con la rapidez que requiera su estado de salud. A fin de prevenir un lapso temporario en la atención médica cuando se le dé de alta a un asegurado del plan para volver a casa, se permite que los asegurados tengan a su disposición el suministro completo para pacientes ambulatorios a fin de continuar su terapia una vez que se haya agotado el suministro limitado que se les proporcionó al darles de alta. El suministro para pacientes ambulatorios está a su disposición antes de que le den de alta de una internación que cubra la Parte A. Si un asegurado ingresara o le dieran de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo, no tendrá acceso al resto del medicamento con receta que se le haya surtido anteriormente. Aseguraremos que usted tenga un resurtido cuando ingrese o le den alta. Se anularán sólo una vez las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto para cada medicamento que se afecte por ingresar o por darle de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo. Las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto no se utilizan para restringir el acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D de los asegurados, y se concede a dichos asegurados el acceso a un resurtido al ingresar o al darle de alta. vi

8 Si desea conseguir información más detallada Si usted desea conseguir información más detallada sobre los medicamentos con receta que cubre su Blue Cross MedicareRx, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y otros materiales del plan. Si usted tiene preguntas sobre Blue Cross MedicareRx, sírvase llamarnos. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Si usted tiene preguntas generales sobre la cobertura de los medicamentos con receta que ofrece el Programa Medicare, sírvase llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, los siete días a la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al O consulte el sitio web: es.medicare.gov. La Lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx La Lista de medicamentos que inicia en la página siguiente proporciona información sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx. Si le es difícil encontrar su medicamento en la lista, búsquela en el Índice que comienza en la página 103. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están escritos en letra itálica minúscula (por ejemplo, metaformin). La información que se presenta en la columna de /Requisitos indica si Blue Cross MedicareRx impone algún requisito especial con respecto cómo el plan cubre su medicamento. Lista de medicamentos vii

9 Lista de medicamentos CLAVE Letra mayúscula = MEDICAMENTOS DE MARCA Letra minúscula itálica = medicamentos genéricos 1 = Nivel 1: Medicamentos genéricos que favorece el plan = Nivel : Medicamentos genéricos que no favorece el plan 3 = Nivel 3: Medicamentos de marca que favorece el plan = Nivel : Medicamentos de marca que no favorece el plan 5 = Nivel 5: Medicamentos especializados X = Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte B del Programa Medicare o la Parte D del Programa Medicare dependiendo de la circunstancia = Notificación previa y determinación de tratamientos: Autorización previa, que rigen la cantidad, Terapia escalonada * = Medicamento cuya distribución se limita. Quizás ese medicamento con receta sólo esté disponible en ciertas farmacias. Si desea conseguir más información, consulte su Guía de Farmacias o llame a Servicio al Cliente al , de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711. = Tal vez se apliquen restricciones que rigen la cantidad. Las cantidades de restricción se enumeran a partir de la página 8. # = Medicamento de alto riesgo (HRM, por sus siglas en inglés). El medicamento que tal vez no sea seguro para los pacientes mayores de 65 años edad. La Lista de medicamentos que cubre el plan no incluye la cobertura de algunos de esos medicamentos, sin embargo tal vez se encuentren otras opciones en niveles de copagos más bajos. Sírvase hablar con su médico si hay otras opciones con respecto a esos medicamentos que serían apropiados para que usted los utilice. ^ = Ofrecemos cobertura adicional para ese medicamento con receta durante el lapso en la cobertura. Sírvase consultar nuestra Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) si desea conseguir más información sobre esta cobertura. Las últimas tres columnas de Autorización previa, que rigen la cantidad y Terapia escalonada indican si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial referente a la cobertura de ese medicamento. viii

10 Cantidades de copagos y coseguros: Nivel 1 - Medicamentos genéricos que favorece el plan Nivel - Medicamentos genéricos que no favorece el plan Nivel 3 - Medicamentos de marca que favorece el plan Nivel - Medicamentos de marca que no favorece el plan Nivel 5 - Medicamentos especializados Basic $1/$6 $5/$10 $0/$5 $90/$95 5% Usted tiene que continuar pagando la prima que le corresponde a la Parte B de su seguro del Programa Medicare. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, por favor comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de farmacias, la Red de proveedores, las Primas y/o Copagos/ Coseguros pudiesen cambiar el 1. de enero de cada año. A continuación está incluida la clave para las abreviaturas que se usan en la Lista de medicamentos. LISTA DE ABREVIATURAS DE DIFERENTES TIPOS DE DOSIS PARA 015 caps cápsulas lotn loción chew tabs pastillas que se mastican mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR emisión retardada ml mililitro ER emisión prolongada NF g gramo ODT hr hora oint pomada IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR emisión inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs pastillas liq líquido No se encuentra en la Lista de medicamentos que cubre el plan pastillas que se deshacen en la boca Lista de medicamentos ix

11 Medicamentos analgésicos acetaminophen w/ codeine soln 10-1 mg/5ml acetaminophen w/ codeine tab mg acetaminophen w/ codeine tab mg acetaminophen w/ codeine tab mg butorphanol tartrate inj 1 mg/ml butorphanol tartrate inj mg/ml diclofenac potassium tab 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 5 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg diclofenac sodium tab sr hr 100 mg etodolac cap 00 mg etodolac cap 300 mg etodolac tab 00 mg etodolac tab 500 mg fentanyl citrate lozenge on a handle 100 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg fentanyl td patch 7hr 100 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 1 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 5 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 50 mcg/hr fentanyl td patch 7hr 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab 5-35 mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydrocodone-acetaminophen tab mg hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml X hydromorphone hcl tab mg hydromorphone hcl tab mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 1

12 hydromorphone hcl tab 8 mg ibuprofen tab 00 mg 1 ibuprofen tab 600 mg 1 ibuprofen tab 800 mg 1 ketorolac tromethamine tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 00 mcg/act meloxicam tab 15 mg 1 meloxicam tab 7.5 mg 1 methadone hcl tab 10 mg methadone hcl tab 5 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml X morphine sulfate inj pf 1 mg/ml X morphine sulfate tab cr 100 mg morphine sulfate tab cr 15 mg morphine sulfate tab cr 00 mg morphine sulfate tab cr 30 mg morphine sulfate tab cr 60 mg nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg naproxen tab 50 mg 1 naproxen tab 375 mg 1 naproxen tab 500 mg 1 oxycodone hcl tab 10 mg oxycodone hcl tab 15 mg oxycodone hcl tab 0 mg oxycodone hcl tab 30 mg oxycodone hcl tab 5 mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg oxycodone w/ acetaminophen tab.5-35 mg oxycodone w/ acetaminophen tab 5-35 mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg sulindac tab 150 mg sulindac tab 00 mg tramadol hcl tab 50 mg VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

13 ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel % lidocaine hcl local inj 1% lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1% lidocaine hcl soln % lidocaine hcl viscous soln % lidocaine patch 5% (700 mg) lidocaine-prilocaine cream.5-.5% Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg buprenorphine hcl sl tab mg buprenorphine hcl sl tab 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab -0.5 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8- mg bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x pack disulfiram tab 50 mg disulfiram tab 500 mg naloxone hcl inj 0. mg/ml naloxone hcl inj 1 mg/ml naltrexone hcl tab 50 mg NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg ( mg delivered) 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 3

14 NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -1 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 8- mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 1-3 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 1 gm/ml (50 mg/ml) amikacin sulfate inj 500 mg/ml (50 mg/ml) amoxicillin (trihydrate) cap 1 50 mg amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg amoxicillin (trihydrate) for susp 15 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 50 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate chew tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg AMPICILLIN - ampicillin for susp 15 mg/5ml AMPICILLIN - ampicillin for susp 50 mg/5ml ampicillin & sulbactam sodium for inj -1 gm ampicillin cap 50 mg 1 ampicillin cap 500 mg ampicillin sodium for inj 1 gm ampicillin sodium for inj gm ampicillin sodium for inj 50 mg ampicillin sodium for inj 500 mg AVELOX - moxifloxacin hcl 00 mg/50ml in sodium chloride 0.8% inj azithromycin for susp 100 mg/5ml azithromycin for susp 00 mg/5ml azithromycin iv for soln 500 mg azithromycin tab 50 mg azithromycin tab 500 mg azithromycin tab 600 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) *

15 aztreonam for inj 1 gm aztreonam for inj gm BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml cefaclor cap 50 mg cefaclor cap 500 mg cefazolin sodium for inj 1 gm cefazolin sodium for inj 500 mg cefdinir cap 300 mg cefdinir for susp 15 mg/5ml cefdinir for susp 50 mg/5ml cefepime hcl for inj 1 gm cefepime hcl for inj gm cefotaxime sodium for inj 1 gm cefotaxime sodium for inj 10 gm cefotaxime sodium for inj gm cefotaxime sodium for inj 500 mg cefoxitin sodium for iv soln 1 gm cefoxitin sodium for iv soln gm cefprozil tab 50 mg cefprozil tab 500 mg ceftazidime for inj 1 gm ceftazidime for inj gm ceftazidime for inj 6 gm ceftazidime for iv soln 1 gm ceftazidime for iv soln gm ceftriaxone sodium for inj 1 gm ceftriaxone sodium for inj 10 gm ceftriaxone sodium for inj gm ceftriaxone sodium for inj 50 mg ceftriaxone sodium for inj 500 mg ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln gm cefuroxime axetil tab 50 mg cefuroxime axetil tab 500 mg cefuroxime sodium for inj 1.5 gm cefuroxime sodium for inj 7.5 gm cefuroxime sodium for inj 750 mg cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm cephalexin cap 50 mg 1 cephalexin cap 500 mg cephalexin for susp 15 mg/5ml cephalexin for susp 50 mg/5ml CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 5

16 ciprofloxacin hcl tab 100 mg ciprofloxacin hcl tab 50 mg ciprofloxacin hcl tab 500 mg ciprofloxacin hcl tab 750 mg ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%) ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%) ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w clarithromycin for susp 15 mg/5ml clarithromycin for susp 50 mg/5ml clarithromycin tab 50 mg clarithromycin tab 500 mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin hcl cap 300 mg clindamycin hcl cap 75 mg clindamycin phosphate inj 300 mg/ml clindamycin phosphate inj 600 mg/ml clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml clindamycin phosphate vaginal cream % colistimethate sodium for inj 150 mg DALVANCE - dalbavancin hcl for 5 iv soln 500 mg dicloxacillin sodium cap 50 mg dicloxacillin sodium cap 500 mg doxycycline hyclate cap 100 mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate for inj 100 mg doxycycline hyclate tab 100 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 50 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 1000 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 50 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 6

17 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg gentamicin sulfate inj 10 mg/ml gentamicin sulfate inj 0 mg/ml gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ ml imipenem-cilastatin intravenous for soln 50 mg imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg levofloxacin in d5w iv soln 50 mg/50ml levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml levofloxacin iv soln 5 mg/ml levofloxacin oral soln 5 mg/ml levofloxacin tab 50 mg levofloxacin tab 500 mg levofloxacin tab 750 mg linezolid iv soln mg/ml 5 meropenem iv for soln 1 gm meropenem iv for soln 500 mg metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml metronidazole tab 50 mg metronidazole tab 500 mg metronidazole vaginal gel 0.75% minocycline hcl cap 100 mg minocycline hcl cap 50 mg 1 minocycline hcl cap 75 mg NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln gm nafcillin sodium for inj 1 gm nafcillin sodium for inj 10 gm nafcillin sodium for inj gm 015 neomycin sulfate tab 500 mg nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# paromomycin sulfate cap 50 mg penicillin g potassium for inj unit PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 0000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 0000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 7

18 potassium inj unit/ml in dextrose penicillin v potassium for soln 15 mg/5ml penicillin v potassium for soln 50 mg/5ml penicillin v potassium tab 50 mg penicillin v potassium tab 500 mg piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj gm piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 00 mg SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 00 mg STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim susp 00-0 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml SUPRAX - cefixime cap 00 mg SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg SUPRAX - cefixime chew tab 00 mg SYNERCID - quinupristindalfopristin for inj 500 mg 5 ( mg) TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 00 mg TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 50 mg TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 500 mg tobramycin sulfate inj 1. gm/30ml (0 mg/ml) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml tobramycin sulfate inj gm/50ml (0 mg/ml) tobramycin sulfate inj 80 mg/ml (0 mg/ml) trimethoprim tab 100 mg TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg vancomycin hcl cap 15 mg 5 vancomycin hcl cap 50 mg 5 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 8

19 vancomycin hcl for inj 10 gm vancomycin hcl for inj 1000 mg vancomycin hcl for inj 500 mg vancomycin hcl for inj 5000 mg XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg 5 ZYVOX - linezolid tab 600 mg ZYVOX - linezolid for susp 100 mg/5ml ZYVOX - linezolid iv soln mg/ml 5 Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 00 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 00 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg BANZEL - rufinamide tab 00 mg BANZEL - rufinamide tab 00 mg 5 BANZEL - rufinamide susp 5 0 mg/ml carbamazepine cap sr 1hr 100 mg carbamazepine cap sr 1hr 00 mg carbamazepine cap sr 1hr 300 mg carbamazepine chew tab 100 mg 1 carbamazepine susp 100 mg/5ml carbamazepine tab sr 1hr 00 mg carbamazepine tab sr 1hr 00 mg carbamazepine tab 00 mg 1 CELONTIN - methsuximide cap 300 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.15 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg clonazepam orally disintegrating tab 1 mg clonazepam orally disintegrating tab mg clonazepam tab 0.5 mg clonazepam tab 1 mg clonazepam tab mg clorazepate dipotassium tab 15 mg clorazepate dipotassium tab 3.75 mg clorazepate dipotassium tab 7.5 mg DIAZEPAM - diazepam soln 1 mg/ml 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 * = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) 9

20 DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system.5 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 10 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 0 mg diazepam tab 10 mg diazepam tab mg diazepam tab 5 mg DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg divalproex sodium cap sprinkle 15 mg divalproex sodium tab delayed release 15 mg divalproex sodium tab delayed release 50 mg divalproex sodium tab delayed release 500 mg divalproex sodium tab sr hr 50 mg divalproex sodium tab sr hr 500 mg ethosuximide cap 50 mg ethosuximide soln 50 mg/5ml felbamate susp 600 mg/5ml felbamate tab 00 mg felbamate tab 600 mg fosphenytoin sodium inj 100 mg/ml fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml FYCOMPA - perampanel tab mg FYCOMPA - perampanel tab mg FYCOMPA - perampanel tab 6 mg FYCOMPA - perampanel tab 8 mg FYCOMPA - perampanel tab 10 mg FYCOMPA - perampanel tab 1 mg gabapentin cap 100 mg 1 gabapentin cap 300 mg gabapentin cap 00 mg gabapentin oral soln 50 mg/5ml gabapentin tab 600 mg gabapentin tab 800 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas = Las restricciones de límite de cantidad para estas medicamentos se mencionan a partir de la página 8 = Medicamentos de Distribución Limitada # = Medicamentos de alto riesgo (HRM) * 10