Migraña en la mujer: anticoncepción y embarazo, mitos y leyendas

Transcripción

1 Migraña en la mujer: anticoncepción y embarazo, mitos y leyendas Dr Alex Espinoza Giacomozzi Neurólogo Jefe Departamento de Enfermedades del Sistema Nervioso, Clínica Redsalud Santiago, CRSS Centro de Cefalea, Redsalud Arauco Grupo de Trabajo de Cefalea, Sociedad de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría de Chile, SONEPSYN Asociación Latinoamericana de Cefalea, ASOLAC International Headache Society

2 Agenda Migraña en la mujer, anticoncepción y embarazo: mitos y leyendas: 1.- Definición, epidemiología y clasificación de migraña 2.- Relación migraña con hormonas sexuales y embarazo 3.- Tratamiento preventivo y abortivo de crisis de migraña en embarazo

3 Agenda Migraña en la mujer, anticoncepción y embarazo: mitos y leyendas: 1.- Definición, epidemiología y clasificación de migraña 2.- Relación migraña con hormonas sexuales y embarazo 3.- Tratamiento preventivo y abortivo de crisis de migraña en embarazo

4 Headache is one of the commonest symptoms experienced by humankind. Jerry W. Swanson, MD, FACP, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN 2012 The American Academy of Neurology Institute

5 La migraña es un problema global Afecta >10% de la población (~ 1 billon globalmente) años prevalencia en en años más productivos ~ 31 millones de adultos tienen migraña en EEUU La migraña es más prevalente entre 2-3 veces más en mujeres que en hombres ~21% de personas con migraña episódica tienen 4 días de dolor de cabeza por mes. 1.GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2018;392: Buse DC, et al. Headache. 2012;52: Lipton RB, et al. Neurology. 2007;68: US Census Quick Facts Accessed 2/18/2019.

6 Prevalecia de migraña 10-12%

7 Prevalencia en Chile Contamos con solo un estudio publicado en el Cephalalgia en el cual participaron un total de 1540 adultos de la ciudad de Santiago Encuestados 1385 Respondieron la encuesta 516 Declararon tener dolores de cabeza recurrentes 371 Mujeres 145 Hombres Migraña 7,3% Mujeres 11.9 % Hombres: 2.0% My migraine Voice con un total de voluntarios reclutados en 31 países. Chile cuenta con una muestra de 360 adultos Chilenos. Resultados de encuesta publicados en poster SONEPSYN Lavados PM, Tenhamm E Cephalalgia 1997;17: Vargas A, Espinoza A, Cid M, Álvarez J et al. Impacto de la Migraña en la Calidad de Vida de los Pacientes Chilenos. Póster presentado en el LXXIII Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía SONEPSYN, Pucón, Chile 2018.

8 La migraña es más prevalentes en mujeres que en hombres y su peak es en la edad más productiva Prevalence (%) * Current = 6 months - 1 year period; Age-specific prevalence curves adjusted for demographics. 25. Bigal ME, et al. Neurology. 2006;67: Lipton RB, et al. Neurology. 2007;68: Woldeamanuel YW, Cowan RP. J Neurol Sci. 2017;372:

9 En 2015, la migraña fue la segunda causa de YLDs (year lived with disability) a nivel mundial en el global de grupo etarios 24 Global Burden of Disease 24. Vos T, et al. Lancet. 2016;388(10053):

10

11 La migraña esta asociada a una alta carga económica y social 30,242,243 Utilización del sistema de salud en Europa El costo anual de la migraña en Europa se estima en billones 242,243 Entre un 77% a 93% del total de los costos por migraña son indirectos 30,242 La migraña es responsable del 64% de todos los costos de salud relacionados con dolor de cabeza Linde M, et al. Eur J Neurol. 2012;19: Olesen J, et al. Eur J Neurol. 2012;19: Stovner LJ, et al. J Headache Pain. 2008;9:

12 Los pacientes con migraña incurren en costos directos e indirectos incrementales* Un estudio retrospectivo de cohortes de las bases de datos de reclamaciones de seguros de EE. UU. Evaluó los costos indirectos en 84,245 pacientes con migraña versus 144,734 pacientes sin migraña y costos directos en 71,742 pacientes con migraña versus 71,742 pacientes sin migraña. Los pacientes con migraña incurren en mayores costos de atención médica que los pacientes sin migraña * Los costos directos de atención médica se definen como costos generales y servicios de atención médica en el hospital, la sala de emergencias, la consulta externa y la farmacia. Los costos indirectos se definen como costos debido a la ausencia en el lugar de trabajo, la discapacidad a corto plazo y la discapacidad a largo plazo. Bonafede M, et al. Headache. 2018;58:

13 Nueva versión: The International Classification of Headache Disorders 2018 ICHD: beta 2018

14 Diagnóstico de migraña Criterio ICHD Al menos cinco ataques que cumplan los siguientes criterios: Ataques de cefalea entre 4 a 72 horas Sin tratamiento o sin éxito en dicho tratamiento Con 2 características de dolor Ubicación unilateral Púlsatil Intensidad del dolor: moderado o severo Se agrava con actividad física (por ejemplo, caminar o subir escaleras) Con 1 síntoma(s) Náuseas y/o vómitos Fotofobia y/o fonofobia ICHD, International Classification of Headache Disorders. 1.Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2018;38: Buse DC, et al. Headache Epub ahead of print.

15 Diagnóstico de migraña Criterio ICHD Al menos cinco ataques que cumplan los siguientes criterios: Episódica (menos de 15 días al mes) Baja frecuencia (menos de 4 días) Moderada (4-8 días) Alta frecuencia (8-14 días) Ataques de cefalea entre 4 a 72 horas Sin tratamiento o sin éxito en dicho tratamiento Crónica (15 o más días al mes) Al menos 8 días con elementos migrañosos o que respondan a terapia específica Con 2 características de dolor Ubicación unilateral Púlsatil Intensidad del dolor: moderado o severo Se agrava con actividad física (por ejemplo, caminar o subir escaleras) Con 1 síntoma(s) ICHD, International Classification of Headache Disorders. 1.Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2018;38: Buse DC, et al. Headache Epub ahead of print. Náuseas y/o vómitos Fotofobia y/o fonofobia

16 La clasificación en migraña depende de la frecuencia de los ataques/crisis Clasificación por frecuencia de los ataques (< o 15 DC/mes) 1,2 La EM puede evolucionar a CM: La EM progresa a CM a una tasa de 2,5 % por año y la CM suele remitir a EM (tasa de transición a 2 años de 26 %) 1,3 Migraña episódica (EM) Cefaleas (no tratadas o tratadas sin éxito) que ocurren <15 días/mes 2 Migraña crónica (CM) Cefaleas que ocurren 15 días/mes durante 3 meses 2 Cefaleas con características de migraña sin aura durante 8 días/mes 2 92% 8% 16 Frecuencia más alta Mayor necesidad no cubierta Aumento de la carga para el paciente y la sociedad 1,3 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33: Katsarava Z, et al. Curr Pain Headache Rep. 2012;16: Lipton RB and Silberstein SD. Headache. 2015;55(Suppl 2): Buse DC, et al. Headache. 2012;52:

17 Factores de riesgo en progresión de migraña

18 SEEDS. Medidas no farmacológica s Sleep hygiene. Eating schedules. Exercises regimens. Drinking water. Stress reduction The American Academy of Neurology Institute

19 Es importante el tratamiento preventivo?? Efectos clínicos del tratamiento preventivo El efecto del tratamiento agudo es más eficiente y se utiliza menos cantidad de fármacos por la disminución de las frecuencias de crisis. A los 6 meses de tratamiento preventivo comparado con los 6 meses previos se observa: -Disminución de las consultas médicas en 51.1% -Disminución de las consultas a urgencia en 81.8% -TAC de cerebro por migraña disminuye en 75% -RNM de cerebro por migraña disminuye en 88,2% -Otros medicamentos por migraña disminuye en 14.1% (Silberstein et al, 2003)

20 American Academy of Family Physicians, the American Headache Society, the American College of Emergency Physicians, the American College of Physicians American Society of Internal Medicine, the American Osteopathic Association, and the National Headache Foundation. US Headache Consortium Migraña recurrente por al menos 3 días que interfiere significativamente con la rutina diaria del pcte a pesar de tto agudo (2 o más crisis al mes). Falla o contraindicación a tto agudo. Abuso de tto agudo. Circunstancias especiales, migraña hemipléjica o ataques con riesgo de injuria neurológica. Preferencias del pcte.

21 Calidad de vida, aspecto laboral, ausentismo escolar severamente afectado. Frecuencia de ataques 2 o más al mes. Las crisis de migraña no responden a tto abortivo. Auras frecuentes, de gran duración o que generan gran disconfor.

22 Clases de Tratamiento Preventivo 1. Loder E. Headache. 2008;48: Silberstein SD, et al. Neurology. 2012;78: , FDA approves novel preventive treatment for migraine. Accessed 01/08/ Novel Drug Approvals for Accessed 01/08/ TENS device 510(k) Summary. Approval for substantially equivalent device. Cefaly Technologies. Department of Health & Human Services. 3/4/ Shapiro RE. Headache. 2012;52(suppl 2):65-69.

23 Terapias orales recomendadas según nivel de evidencia Tipo de migraña Tratamiento Nivel de evidencia Categoria Agente EFNS 106 AHS/AAN 142 Metoprolol A A Beta-bloqueadores Propranolol A A Timolol A Valproic acid A A Anticonvulsivantes Topiramate A A Episódica Gabapentin C U Bloqueadores de canals de calcio Flunarizine A Antidepresivos Amitriptyline B B Candesartan C C Otros Lisinopril C C Methysergide C Crónica Otros OnabotulinumtoxinA 143 La disponibilidad de tratamientos puede variar según la región. Es posible que algunos agentes no estén indicados para el tratamiento de la migraña o los síntomas relacionados con la migraña. Más información está disponible en otras partes de este recurso. Por favor, consulte la etiqueta de cualquier opción de tratamiento antes de usar. Nivel de evidencia: A = primera opción con evidencia de eficacia; B = segunda elección, menos eficacia o más efectos secundarios; C = eficacia posible; U = evidencia inadecuada. AAN = Academia Americana de Neurología; AHS = American Headache Society; EFNS = Federación Europea de Sociedades Neurológicas; Rx = prescripción Evers S, et al. Eur J Neurol. 2009;16: Loder E, et al. Headache. 2012;52: Simpson DM, et al. Neurology. 2016;86:

24 Agenda Migraña en la mujer, anticoncepción y embarazo: mitos y leyendas: 1.- Definición, epidemiología y clasificación de migraña 2.- Relación migraña con hormonas sexuales y embarazo 3.- Tratamiento preventivo y abortivo de crisis de migraña en embarazo

25 Migraña y hormonas sexuales La migraña es una patología de alta prevalencia en mujeres 15 a 30%, sobretodo en edad fértil con un peak de prevalencia entre años. Lipton R. Headache. 2001; Dzolijic E, Headache. 2002; Menken M, Arch Neurol a 60% de mujeres refieren que sus crisis de migraña se relacionan con su ciclo menstrual. Brondes JL, JAMA Mac Gregor EA. The Adv Neurol Disord 2009.

26 Estrógenos y migraña Teoría de Somerville. Migraña se relaciona con ciclo menstrual cuando los niveles de estrógenos son los más bajos. Logró control de las crisis administrando estrógeno IM. Somerville B. Plasma estradiol level linked to migraine during the menstrual period. JAMA Somerville B. The role of estradiol withdrawal in the etiology of menstrual migraine. Neurology Estrógenos afectan fisiopatología de la migraña: Modulando NT relevantes en las vías trigeminales, núcleos de troncocerebral (LC y NR), tálamo, vasculatura y corteza sensorial primaria. Aumenta RNAm de triptófano hidroxilasa, enzima limitante en síntesis de serotonina. Disminuye expresión génica de MAO A y B, degradan serotonina. Disminuye acción de SERT. Pecins-Thompson M, J Neurosci.

27 Estrógenos afectan otros NT: Aumentan norepirefrina en LC. Aumentando expresión de tirosin hidroxilasa, limitante en su síntesis. Aumentan número de receptores y afinidad a glutamano. Aumentan la ácido glutámico decarboxilasa lo que aumenta GABA. Por su efecto en las endorfinas regulan sistema opiatérgico en el control del dolor, producción y afinidad con receptor Kappa-opiodes. Pau K, J Neuroendocrinol Shughrue P, Frontiers Neuroendocrinol Gordon F, Horm Behav. 1996;

28 Estrógenos y migraña Dentro de los factores mas relevantes: Cambios plasmáticos bruscos de estrógenos Niveles plasmáticos de estrógenos son similares en migrañosas relacionadas o no a menstruación y no migrañosas. Samerville et al. Granella et al. Brondes et al.

29 A1. Migraine A1.1 Migraine without aura Definición y clasificación ICHD apéndice A1.1.1 Pure menstrual migraine without aura A1.1.2 Menstrually-related migraine without aura A1.1.3 Non-menstrual migraine without aura A1.2 Migraine with aura (alternative criteria) A Pure menstrual migraine with aura A Menstrually-related migraine with aura A Non-menstrual migraine with aura A1.3 Chronic migraine (alternative criteria) A1.3.1 Chronic migraine with pain-free periods A1.3.2 Chronic migraine with continuous pain A1.4 Complications of migraine A1.4.5 Migraine aura status A1.4.6 Visual snow A1.6 Episodic syndromes that may be associated with migraine A1.6.4 Infantile colic A1.6.5 Alternating hemiplegia of childhood A1.6.6 Vestibular migraine

30 Migraña sin aura menstrual pura

31 Migraña sin aura relacionada a la menstruación (MRM)

32 Migraña sin aura no menstrual (NMM)

33 Existen diferencias entre PMM, MRM y NMM? PMM: Crisis tienden a ser más resistentes a tratamiento, mayores índices de recurrencia, menores tasas de respuesta sostenida de nauseas y mayor discapacidad. Duración promedio de crisis en migraña menstrual: 23,4hr vs 16,1hrs en no menstrual. Pinkerman B. Cephalalgia Es de vital importancia diferenciar PMM de MRM, ya que la profilaxis hormonal sería más efectiva en PMM. ICHD Los mecanismos de migraña serían diferentes de ciclo menstrual vs resultado de suspensión de hormonas sexuales exógenas (ACO y TRH). El ciclo menstrual endógeno resulta de un complejo cambio hormonal en eje hipotálamo-hipófisis-ovario, el que está suprimido por ACO.

34

35 Metoprolol Flunarizina Topiramato Ácido valproico Propanolol Indicación ISP si si si si si Toma diaria Interacción con ACO Hepático Depresión Disfunción eréctil Aumento peso Disfunción cognitiva No descrito o no presenta. - Raro (0,01 0,09)/poco frec. + Frec (1,9 9%). ++ Muy frec (>10%)

36 Comportamient o de la migraña en embarazo En embarazo ocurre un aumento sostenido de niveles de hormonas sexuales, sobretodo estrógenos por alrededor de 40 semanas. Somerville B. Neurology

37 Estudio prospectivo, embarazadas/208 con migraña. Libre de dolor fue mayor que ataques nuevos durante embarazo (p<0.001). Sin influencia de uso de ACO previo. Sin influencia de la paridad. Progresiva disminución de todas las cefaleas y migraña autoreportadas. Significativa disminución en la duración de las cefaleas (p<0.001). Dif inicial en inicio del puerperio pero luego comparable con embarazo. Lactancia no influyó en cefaleas durante puerperio.

38 Revisión del comportamient o de la migraña durante el embarazo

39 Comportamiento de la migraña en embarazo 18% - 86% de migrañosas reporta mejoría de sus migrañas. 23 y 30% reportan empeoramiento. Factores predictores de buen pronóstico: Somerville B. Neurology Chen T. Headache Migraña menstrual pura. Migraña relacionada con la menstruación. Migraña sin aura. IMC dentro de la norma. No historia de HTA. Evolución de la migraña durante embarazo: 46% mejora en primer trimestre y 87% en tercero. Remisión 10% en 1T y 78% 3T. Crisis disminuyen intensidad y frecuencia, no duración. 55% reportó aumento de crisis al menos 1 al mes en post parto. Sances G, Cephalalgia Debut de migraña durante embarazo es poco frecuente 1,3 18%. Granella F. Headache 2003.

40 Relación migraña-embarazo Los resultados globales del embarazo no se ven afectados por la ocurrencia de crisis de migraña. Maggioni F, Cephalalgia Banhidy F. Eur J Gynecol Reprod Biol Diferencias entre quienes deciden tomar fármacos y los que no durante el embarazo, no tienen diferencias globales. Banhidy F. Eur J Gynecol Reprod Biol Existe relación entre migraña y preeclampsia, en estudio caso-control, las mujeres con preeclampsia tuvieron mayor antecedentes de migraña (54% vs 17% no preeclampsia). Moore M. BJM Estudios prospectivos: mujeres migrañosas 10 veces más riesgo de preeclampsia que población normal. Chen T. Headache Anormal vaso-reactividad. Disfunción endotelial y plaquetaria. Adeney K, headache 2006.

41

42

43

44 Agenda Migraña en la mujer, anticoncepción y embarazo: mitos y leyendas: 1.- Definición, epidemiología y clasificación de migraña 2.- Relación migraña con hormonas sexuales y embarazo 3.- Tratamiento preventivo y abortivo de crisis de migraña en embarazo

45

46 Medicación abortiva Paracetamol: FDA categoría B. Seguro en los 3 trimestres del embarazo. Seguro en lactancia. Briggs G AINES: Naproxeno e ibuprofeno los más ampliamente estudiados. Categoría B, 1T y 2T. Categoría D, 3T. Evitados durante período de la concepción. Seguros en post parto. Alano M, Pediatrics Morris R. Pediatr Drugs AAS: Categoría C. Podría inhibir contracciones uterinas y aumenta sangramiento materno y neonatal. Evitarlo en 3T. Neibyl J 1988.

47 Medicación abortiva Opioides: Categoría B/C. Riesgo de abuso farmacológico y cefalea de rebote. Codeína C, por riesgo de paladar hendido y hernia inguinal. Si se utilizan a diario durante 2T o 3T deberán continuarse hasta el parto a fin de evitar el riesgo de mortalidad fetal y parto prematuro por la abstinencia a opioides fetal. Heinonen et al. Ergotamina: Categoría X. Pueden provocar y mantener el tono uterino y disminuir el flujo sanguíneo placentario con aborto espontáneo y distress fetal. Efecto teratogénico: atresia intestinal. Daño cerebral y síndrome de Moebius. Reiff-Eldridge R, Am J Obstet Gynecol. 2000

48 Coadyuvantes de terapia abortiva Antieméticos: Categoría C. Metoclopramida B. Nauseas y vómitos y migraña. Niebyl J. Drug Use in Pregnancy. Cafeína: Categoría B. Seguro a dosis bajas en embarazo. Corticoides: Prednisona categoría B y dexametasona C. Se recomienda sólo en status migrañoso y por períodos cortos.

49 AINES

50 Triptanes

51 Procinéticos

52 Categorización FDA

53

54

55

56 A diferencia de migraña sin aura en no embarazadas, la profilaxis está indicada en: Más de 3 a 4 crisis mensuales severas. Crisis invalidantes que no responden a terapia habitual. Impacto negativo en unidad materno-fetal. Tratamiento preventivo Betabloqueo: Propanolol, timolol y metoprolol, categoría B. Toxicidad fetal: hipoglicemia, RCIU, bradicardia y depresión respiratoria. Seguros en lactancia. Pruyn S, Am J Obstet Gynecol. Antidepresivos: IRSS categoría B. Tricíclicos C/D.

57 Antiepilépticos: AVP y topiramato categoría C/D. Ideal en comorbilidad con epilepsia. Vinculados a severa teratogenicidad y toxicidad fetal. Ratinahirana H, Neurology Manejo preventivo en el embarazo Magnesio: Oral, aprobado por la FDA como seguro en embarazo. Efectividad antimigrañosa por establecer. Diarrea y gastritis aguda. Peikert A, Cephalalgia Otros: Rivoflabin, eficacia por demostrar. ARA e IECA no se recomiendan en embarazo.

58 Beta-bloque o: -No incrementan el riesgo de malformaciones. -Calidad de data baja. -Durante lactancia.

59 Categorización FDA

60 Headache 2015 Categorización FDA

61 Estudio retrospectivo durante 5 años. Nervio occipital mayor, auriculotemporal, supraorbitario y supratroclear. Lidocaína 1-2% o bupivacaína 0,5%. 13 embarazadas tratadas. Sin efectos adversos. Reducción de EVA 4 ptos inmediatamente y 4 ptos a las 24hrs. 2 pctes que no respondieron posteriormente desarrollaron preeclampsia.

62 Medidas no farmacológica s Relajación, biofeddback y manejo del estrés han demostrado efectividad en migraña durante el embarazo. Marcus D, Cephalalgia. Manejo del estrés asociado a biofeedback redujo la frecuencia de las migrañas hasta en 79% en mujeres migrañosas embarazadas. Scharff L, Headache. SEED.

63

64 Recomendació n Tratamiento abortivo en caso de crisis aguda: 1ra línea 1T, 2T, 3T: PCT 500mg o 1gr SOS + metoclopramida 10mg. 2da línea 1T y 2T: AINES, Naproxeno 550mg o Ibuprofeno 400mg o tramadol 50mg. Status migrañoso: Dexametasona 4mg EV + Ketorolaco 30mg EV o ketoprofeno 100mg EV o Sulfato de magnesio 1 grs EV. Hidratación EV adecuada. Pieza oscura y silenciosa. Monitoreo.

65 Recomendació n Tratamiento preventivo: Metoprolol 25 a 50mg. Propanolol 10 a 20mg. Paroxetina 20mg. Sertralina 50mg. Riboflavina???. Magnesio???. Evidencia B. S. Holland, S.D. Silberstein, F. Freitag, D.W. Dodick, C. Argoff, E. Ashman, Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology, 78 (2012), pp

66 La migraña afecta ppalmente a mujeres en período fértil. Los estrógenos tienen un importante impacto en la fisiopatología de la migraña. La migraña evoluciona muy bien durante embarazo, no así en el post parto y puerperio. En suma Existe un grupo de pctes que deben ser monitorizadas. Preferir terapia no farmacológica. Para terapia abortiva y preventiva se deben elegir las opciones mas seguras.

67

68 Muchas gracias