BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO 2006/ Vol.18 /Nº 04

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO 2006/ Vol.18 /Nº 04 Recomendaciones provisionales para el manejo de los contactos comunitarios cercanos de enfermedad invasiva por estreptococo grupo A. Reino Unido.(I)* Resumen: El estreptococo grupo A causa un amplio abanico de enfermedades, desde faringitis hasta infecciones invasivas graves como la fascitis necrotizante. De ahí la incertidumbre acerca del riesgo de enfermedad invasiva entre los contactos cercanos de un caso índice y de si este riesgo justifica la profilaxis antibiótica. En la literatura se recoge un riesgo aumentado de veces más entre los contactos familiares. Las recomendaciones de regímenes de profilaxis antibiótica varían según el país. Una revisión de la literatura, junto con el análisis preliminar de los datos de 2003 de Reino Unido, procedentes del programa strep-euro, fundamentaron las recomendaciones provisionales de un grupo de expertos. La evidencia para formular una guía definitiva es débil. Los cálculos de riesgo basados en los datos provisionales estimaron que, para prevenir un caso de enfermedad invasiva por estreptococo A, sería necesario dar profilaxis antibiótica a unos contactos. El grupo de trabajo consideró que la evidencia disponible actualmente no justifica la administración rutinaria de quimioprofilaxis a todos los contactos comunitarios. Estimaciones más robustas de riesgo se derivarán del seguimiento de los datos de vigilancia en Reino Unido, sustentando la revisión de esta guía en INTRODUCCIÓN Definiciones La enfermedad invasiva por estreptococo grupo A (EGAi) se define como una infección asociada al aislamiento de estreptococo grupo A (EGA) en un sitio del organismo normalmente estéril. Se han descrito tres síndromes clínicos 1,2 (tabla 1): 1. Síndrome de shock tóxico por estreptococo grupo A, diferenciado de otros tipos de EGAi por la ocurrencia temprana de shock y fallo sistémico multiorgánico en el curso de la infección. 2. Fascitis necrotizante, caracterizada por necrosis local extensiva de los tejidos blandos subcutáneos y la piel. 3. Infecciones caracterizadas por el aislamiento de EGA en un sitio del organismo normalmente estéril de pacientes que no reúnen los criterios de síndrome de shock tóxico o fascitis necrotizante. En este grupo está incluida la bacteriemia sin foco identificado e infecciones focales como meningitis, neumonía, peritonitis, sepsis puerperal, osteomielitis, artritis séptica, miositis e infecciones de heridas quirúrgicas. Tabla 1. Espectro de la enfermedad invasiva por estreptococo grupo A Diagnóstico Características Shock y fallo sistémico multiorgánico Síndrome de shock tóxico por estreptococo Fascitis necrotizante Necrosis local extensa de tejidos blandos subcutáneos y piel Otras enfermedades invasivas Bacteriemia con o sin foco de infección identificado SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 19

2 Epidemiología de la enfermedad invasiva por estreptococo grupo A La epidemiología de la EGAi es compleja. Existen más de 120 serotipos diferentes de proteína M o tipos de secuencia emm de S. pyogenes; y se han descrito numerosas exotoxinas distintas (streptoccocal pyrogenic exotoxins) 2,3. Los aislamientos clínicos examinados por el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades durante los años setenta y ochenta mostraron una duplicación de la prevalencia de serotipos M1 y M3 durante este tiempo 4,5. En los noventa se ha visto un incremento global en la notificación de EGAi, consistente con la reemergencia de cepas más virulentas como las de serotipo M1, que en décadas pasadas se veía en los casos de enfermedad leve o escarlatina 6. Se establecieron programas intensivos de vigilancia en Norteamérica y Europa, para determinar la tendencia de EGAi en y entre los países. Actualmente se está desarrollando en Europa un programa (strep-euro), con la participación de diez países, para aumentar el conocimiento de la epidemiología de la EGAi en Europa 7. Aunque las infecciones graves por EGA no son notificables en la mayoría de los países europeos, las estimaciones basadas en casos documentados, clínica y bacteriológicamente, han sugerido que, durante la última década, la incidencia de EGAi en Europa osciló entre uno y cuatro casos por personas al año 8. Los resultados preliminares sobre datos de 2003 en Reino Unido muestran que la incidencia de EGAi fue de 3,8 por personas 5. Hasta aquí, los datos también confirmaron la rápida y significativa mortalidad asociada con estas enfermedades; el 20% de los casos fallecen en los siete días posteriores al diagnóstico 9. Portadores y transmisión El portador faríngeo asintomático de EGA es común, con un rango de prevalencia del 5% al 30% de la población general 10. La transmisión persona-persona de EGA, entre familiares o en comunidades cerradas, ha sido ampliamente notificada, con casos relacionados de infecciones invasivas o no 6, Los brotes familiares han sido atribuidos a transmisión ping pong ; por ejemplo, la transmisión entre miembros de una familia de distintos serotipos 15. Durante un período de estudio de diez meses en una familia, se aislaron 13 EGA de cuatro cepas diferentes, encontrándose cada uno de ellos en dos o más miembros familiares 16. Factores de riesgo para EGAi Una revisión exhaustiva de la literatura (A. Smith, 2004; no publicada) identificó factores de riesgo de un estudio prospectivo poblacional basado en vigilancia activa 17, un estudio retrospectivo poblacional 18, un estudio prospectivo 19, un estudio caso-control 20 y numerosas notificaciones de brotes y casos 11-14, Entre las personas con riesgo aumentado de EGAi esporádica se incluyen, aquellos con edades de 65 o más años, los que han sido infectados recientemente por virus de la varicela; los infectados por VIH, diabéticos, enfermos cardíacos, enfermos de cáncer; los que usan altas dosis de esteroides o drogas intravenosas. Nivel de evidencia rango 2 + a 3 Riesgo por contactos familiares Las estimaciones de riesgo subsiguiente de EGAi son inciertas, debido al pequeño número de pares caso índice-caso secundario (n = 5) documentados en dos estudios que se han tomado para cuantificar este riesgo 26, 27. Los cinco casos secundarios ocurrieron entre adultos que eran miembros familiares cercanos y todos ocurrieron dentro de las tres semanas desde la fecha del cultivo del caso índice. El incremento de riesgo entre miembros familiares, puede ser debido a la combinación de susceptibilidad genética en la familia, contacto estrecho con portadores en la familia y la virulencia de la cepa particular de EGA involucrada. En un estudio de seguimiento de clusters, con datos del año 2003 del strep-euro de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, se identificaron cinco clusters familiares, dos pares esposo-esposa y tres pares madre-neonato (I. Oliver, 2004; datos no publicados). Las infecciones en el período neonatal (28 primeros días de vida) fueron en todo caso consideradas de alto riesgo de provocar casos en la madre o el recién nacido. El riesgo estimado para otras relaciones familiares sugirió que sería necesario el tratamiento de unos contactos estrechos para evitar un caso, incluso asumiendo una efectividad del 100% de la quimioprofilaxis. 20

3 Antecedentes de las recomendaciones Las políticas de salud pública en cuanto al manejo de los contactos de EGAi varían entre países. Los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) recomendaban, cuando la quimioprofilaxis ha sido ya decidida, la elección de penicilina G benzatina (una dosis inyectada) y rifampicina (cuatro días), clindamicina (10 días) o azitromicina (cinco días) a contactos familiares entre los cuales uno, al menos, pertenece a un grupo de alto riesgo 28. El Departamento de Salud de Canadá recomienda un ciclo de diez días de cefalosporina, eritromicina o penicilina V a todos los contactos cercanos 29. Reino Unido y otros países europeos no han publicado recomendaciones. En 2004 se llevó a cabo en Inglaterra un estudio, a través de cuestionario postal, dirigido a técnicos de control de enfermedades declarables (CCDCs). Hubo una tasa de respuesta del 84% desde las unidades de protección de la salud, que mostró que la mayoría no tenían una política local de manejo de los contactos comunitarios de casos esporádicos (I. Oliver, 2004; datos no publicados). Efectividad de la profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica puede erradicar el estado de portador de EGA (nivel de evidencia 1- a 2++) No hay ensayos clínicos que hayan evaluado la efectividad de la quimioprofilaxis en la prevención de la EGAi entre los contactos familiares de un caso. Sin embargo hay ensayos que han mostrado la efectividad de agentes antimicrobianos en la erradicación del EGA del tracto respiratorio superior En estos estudios se han basado las recomendaciones canadienses y americanas de regímenes antimicrobianos para el manejo de contactos de casos de EGAi. No se conoce la efectividad de estas políticas de prevención de la EGAi. Objetivo de la guía El objetivo de esta guía es presentar el fundamento y las recomendaciones para el manejo en salud pública de los contactos comunitarios cercanos de casos de EGAi en Reino Unido. No se incluyen las recomendaciones para establecimientos hospitalarios. GRUPO DE TRABAJO El grupo de trabajo integraba a representantes de la Agencia de Protección de la Salud, el Grupo de Salud Pública y Medicina Medioambiental, la Asociación de Enfermería para el Control de la Infección (ICNA) y la Asociación de Médicos Microbiólogos. Los niveles de evidencia fueron evaluados usando el sistema de la guía escocesa SIGN (The Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Para cada nivel de evidencia asignado (tabla 2) se acordó por el grupo de expertos un grado de recomendación, basándose en el volumen, consistencia, generalizabilidad, etc, de la evidencia (tabla 3) Tabla 2. Niveles de evidencia Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados (RCTs) o RTCs con muy bajo riesgo de sesgo Meta-análisis bien diseñados, revisiones sistemáticas por (RCTs) o RTCs con bajo riesgo de sesgo Meta-análisis, revisiones sistemáticas por (RCTs) o RTCs con alto riesgo de sesgo Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios caso-control o cohorte o estudios de caso-control o cohorte de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y alta probabilidad de que la relación sea causal Estudios caso-control o cohorte bien diseñados, con bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y moderada probabilidad de que la relación sea causal Caso-control o estudio de cohorte con un alto riesgo de confusión, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal Estudios no analíticos (notificación de casos, series de casos, ) Opinión de expertos 21

4 Tabla 3. Grados de recomendación Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o RCT clasificada como 1 + y directamente A aplicable a la población diana; o revisión sistemática de RCTs; o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios clasificados en 1 + directamente aplicable a la población diana demostrando una consistencia global de los resultados Un cuerpo de evidencia que incluya estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a B la población diana y demostrando una consistencia global de los resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 ++ o 1 + Cuerpo de evidencia que incluye estudios clasificados como 2 + directamente aplicable a la C población diana y demostrando una consistencia global de los resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 ++ D Evidencia nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 + INTERVENCIÓN DE SALUD PÚBLICA ANTE UN CASO ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD Propósito de la quimioprofilaxis Con la quimioprofilaxis se pretende reducir el riesgo de enfermedad invasiva erradicando el estado de portador de EGA en los contactos de alto riesgo. Se puede actuar de dos maneras principalmente: 1) cortando la transmisión desde portadores que pueden ser un riesgo de infección para otros y 2) erradicando el estado de portador en aquellos que han adquirido recientemente la cepa invasiva y que pueden, ellos mismos, estar en riesgo. Quimioprofilaxis Definición de contacto en una comunidad cerrada Aunque el riesgo de los contactos sea bajo, el mayor riesgo documentado es para personas que viven en la misma casa 26, 27. Por razones prácticas, el grupo de trabajo adoptó el criterio de que los contactos cercanos deberían definirse como en el manejo en salud pública de la enfermedad meningocócica en Reino Unido 36. Un contacto cercano se define como una persona que ha tenido un contacto estrecho y prolongado con un caso en un establecimiento tipo vivienda durante los siete días anteriores al inicio de la enfermedad. Opciones para la quimioprofilaxis El grupo de trabajo consideró las siguientes opciones: Nivel de evidencia 2 + A. Dar profilaxis antibiótica a: 1. Todos los contactos cercanos del caso (como en Canadá). 2. Sólo a los contactos de alto riesgo. 3. Todos los contactos cercanos si al menos uno es de alto riesgo (como en Estados Unidos). 4. Contactos cercanos que tuvieron un cultivo positivo de exudado faríngeo B. No dar profilaxis pero incrementar la conciencia de riesgo. Se consideraron los siguientes puntos respecto a las recomendaciones: Los antibióticos tienen potenciales efectos secundarios indeseables (reacciones adversas, desarrollo de resistencias microbianas, cambios en la flora habitual en el cuerpo humano). El riesgo de EGAi entre los contactos familiares es mayor que en la población general, pero es un riesgo bajo y no exactamente cuantificado. No se conoce la sensibilidad del frotis de faringe en la detección de portadores. La transmisión de EGA puede ocurrir entre contactos cercanos en el intervalo entre la toma de muestra y la administración de antibióticos, si aquella es positiva. Del mismo modo, los casos prevenibles pueden ocurrir en ese mismo intervalo. La administración de antibióticos sólo a contactos de alto riesgo no cambia el riesgo de infección desde otros portadores asintomáticos. 22

5 La identificación y administración de antibióticos a todos los contactos cercanos es sin duda un reto logístico. Las estimaciones de riesgo para contactos familiares o similares sugirieron que, para prevenir un caso, sería necesario tratar a unos contactos cercanos, incluso asumiendo que la quimioprofilaxis es 100% efectiva (I. Oliver, 2004; datos no publicados). A la luz de estas consideraciones, el grupo concluyó que la quimioprofilaxis no debería ser recomendada rutinariamente a los contactos cercanos, con excepción de casos en madres o recién nacidos, durante el período neonatal, o si los individuos tienen síntomas consistentes de infección localizada por EGA ( Debería mantenerse un alto grado de sospecha de EGAi en contactos estrechos, durante los 30 días posteriores al diagnóstico realizado en el paciente índice 11-13, 26, 27. Notificación de aislamientos Para facilitar la identificación de contactos de los casos índice, toda sospecha de enfermedad invasiva por EGA debería ser notificada al correspondiente CCDC o técnico de salud pública. Los aislamientos de infecciones por EGAi deberían enviarse para su tipificación al laboratorio de referencia (apéndice 2). Régimen antibiótico recomendado El grupo de trabajo ha recomendado un régimen de profilaxis antibiótica, utilizando los siguientes criterios como apoyo al proceso: 1) limitaciones (incluyendo aplicabilidad) de evidencia de los ensayos que muestran la efectividad de agentes antimicrobianos en la erradicación del EGA del tracto respiratorio superior. 2) Minimización de efectos secundarios indeseables. 3) Minimización de la selección de organismos resistentes. 4) Maximización del consenso. 5) Maximización del costeefectividad. La penicilina ha sido la droga de elección para prevenir la fiebre reumática aguda, consecuencia de la faringitis por EGA, durante 50 años 37, 38, 39. Está entre los agentes antimicrobianos mejor tolerados y más seguros 40, 41.El coste de la penicilina V oral es sustancialmente más bajo que el de los agentes alternativos. Las cepas de EGA se han mostrado susceptibles a la penicilina de manera constante 42. Al menos hasta donde conocemos, no ha habido publicaciones que recojan resistencias a la penicilina de los aislamientos de EGA. La azitromicina es adecuada para aquellos que son alérgicos a la penicilina y donde el caso índice aislado es sensible a la azitromicina (eritromicina). La susceptibilidad del caso índice aislado a la azitromicina/eritromicina debe ser confirmada si se va a dar azitromizina para la profilaxis, cambiando si hay resistencias. En la actualidad (2003), aproximadamente un 3%-4% de los aislamientos de EGAi son resistentes a estos agentes, por lo que dicha susceptibilidad es probable, pero no debería ser asumida 43. La azitromicina es activa frente al estreptococo grupo A y no es objeto de degradación por la beta-lactamasa 44, 45. La exposición total a la droga tras una dosis diaria, durante cinco días, es comparable con la conseguida después de diez días de tratamiento con agentes de corta actividad 45. Ensayos clínicos comparativos han demostrado que se alcanzan mayores tasas de respuesta clínica y bacteriológica con la azitromicina que con penicilina V oral 33, 46, 47. La azitromicina se asocia con una mayor incidencia de complicaciones gastrointestinales que la penicilina V, pero las tasas de interrupción de la droga por estos efectos secundarios fueron bajas 48. La azitromicina es preferible a la eritromicina por su espectro de acción, su menor duración y menos efectos secundarios gastrointestinales. En la improbable situación de un alérgico a la penicilina y a la azitromicina, hay que consultar con el microbiólogo local para discutir la alternativa adecuada. Tabla 4. Regímenes de quimioprofilaxis recomendados Elección Droga Dosis Duración 1 Penicilina V mg, cuatro veces al día 10 días 2 Azitromicina 12 mg/ Kg/día, vía oral, en una dosis única (máxima dosis diaria 500 mg) 5 días 23

6 (El grupo de trabajo revisará esta guía en diciembre de 2005) *Comunicable Disease and Public Health. Vol 7 Nº 4. Dic 2004 (Health Protection Agency-HPA-, Group A Streptococcus Working Group)* COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 04, del 22 al 28 de enero de 2006) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado tres brotes de TIA, uno en Las Pedroñeras (Cuenca), uno Guadalajara (Guadalajara), uno en Pantoja (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Belmonte (Cuenca). 24

7 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2006 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 04 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADO S ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0;

8 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2006 ENFERMEDAD SEMANA = 04 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2006 SEMANA=04 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 9 9,4 37 9, , ,1 CIUDAD REAL 18 15, , , ,1 CUENCA 34 13, , , ,8 GUADALAJARA 19 6,4 72 6, , ,2 TOLEDO 23 11, , , ,7 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,7 26