Ctrujano Benttsita TESIS UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENERALIDADES DE CANDIDIASIS BUCAL. Para obtener el tituio de: Presenta:

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DOCENTE MULTIDISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA CAMPUS MINATITLAN CENERALIDADES DE CANDIDIASIS BUCAL TESIS Para obtener el tituio de: Ctrujano Benttsita Presenta: ASESOR: DR. LUIS RENAN RODRIGUEZ PEREZ Minatitlan, Ver. Septiembre 2008

2 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CAMPUS MINATITLAN IMPRESION DE TESIS C. WILBERT PINON ALFARO PASANTE DE LA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTE Comunico a Listed, que en base a la aprobacion de su Trabajo recepcional: "GENERALIDADES DE CANDIASIS BUCAL" Se autoriza la impresion del referido trabajo para cumplir con los tramites que exige la propia Universidad Veracruzana, para la presentacion de su Examen Profesional de la Carrera de Cirujano Dentista. ATENTAMENTE "LIS DE VERACRUZ:ARTE,CIENCIA, LUZ" Minatitlan, Ver., a 05 de Septiembre del // hm, <*nlvar${<iorl Vortstruamm DRA. XOC^ITL MARTINEZ RAMIREZ SECRETARIA DE LA FACULTAD. WfW FACULrAL uoofi'toloste K J U i r u n n, VKjf XMR/rita Atenas y Managua Cnlonia Nucva Mina Apartado Postal 45 Tdelono y Pax 01(922)

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4 INDICE Justification 2 Introduction 3 CAPITULO I CANDIDIASIS BUCAL 6 Definition de candidiasis 7 Historia 9 Epidemiologia 10 Etiopatogenia de candidiasis 10 Factores predisponentes 11 Relaci6n de factores locales frecuentes relacionados con la Infecci6n Candida 11 Factores de riesgos 12 Aspectos histologicos 12 Gasification de candidiasis 13 Tratamiento 13 Prevention 14 CAPITULO II CANDIDIASIS AGUDA 17 Definici6n 17 Definici6n de candidiasis seudomembranosa, aguda o de muget (Algodoncillo) 17 Caracteristicas clinicas 17 Microorganismo causal y de frecuencia 19 Factores predisponentes 20 Candidiasis bucal atr6fica guda 20

5 CAPITULO III CANDIDIASIS CRONICA 23 Candidiasis bucal atrofica cronica 23 Factores locales frecuentemente relacionados con la infeccion de Candida albicans 23 Quelitis angular 23 Grado de quelitis comisural 24 Estomatitis protesica 24 Glositis romboidal 25 Candidiasis bucal hiperplasica cronica 25 Estomatitis protesica 25 Quelitis angular 26 Tratamiento 26 CAPITULO IV CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONICA 28 Definicion 28 Causas 28 Signos 28 Candidiasis mucocutanea cr6nica familiar 29 Candidiasis mucocutanea grave iocalizada 29 Sindrome de candidiasis endocrina 29 Conclusion 30 BIBLIOGRAFIA 31

6 JUSTIFICACION. La importancia de este tema, es por que el odontologo debe de reconocer cuando una persona se encuentra sana oralmente. Aunque en la boca se pueden presentar un sin numero de enfermedades de diferentes causas, las alteraciones que se pueden presentar en cavidad oral y que son ocasionadas por el hongo Candida albicans mejor conocida como candidiasis, son de las mas frecuentes. (1) La mayoria de las personas acuden al dentista, cuando tienen una molestia o dolor muy fuerte de algun diente, sensibilidad dental, sangrado al cepillar los dientes, as! como la elaboracion de alguna protesis. Pero nunca o casi nunca para realizarse una profilaxis o examen de la boca ya que si la persona presenta algun tipo de lesion, infeccion o cualquier tipo de anomalia en los tejidos blandos de la cavidad oral acuden al medico familiar para tratarse y no al dentista.(1) Por tal motivo la finalidad de esta investigation es que conozcan mas a fondo sobre algunas de las principales enfermedades comunes que se presentan en la boca y que por desconocerlas o saber poco de ellas no le damos a nuestros pacientes una verdadera atencion y asi ellos nos pueden reconocer como unos verdaderos dentista. (2)

7 INTRODUCCION. Candidiasis es el termino aplicado al conjunto de enfermedades producidas por hongos del genera Candida. Diferentes especies de Candidas producen una amplia variedad de enfermedades, desde infecciones muco-cutaneas leves a formas diseminadas graves con posible participation de cualquier organos o sistema. Sus manifestaciones pueden ser agudas o cronicas y ambos casos de gravedad variable. (2) Actualmente mas de 30 especies de Candida han sido aisladas, de las cuales solo alrededor de una docena posee facultad para adaptarse a la temperatura corporal y constituirse ocasionalmente como patogeno para el hombre. La mas habitual es la Candida albicans miembro muy fuerte de la microflora bucal, aislandose entre el 30 y 50% de la poblacion.(3) Un sistema inmune saludable mantiene la enfermedad bajo control y su transformation en patogeno se relacionan con factores locales o sistemicos. Muchos investigadores proponen que existe una relation directa entre la forma micelial y la infection, se cree que la hifas pueden penetrar el tejido en forma mas rapido que la levadura, la cual es mucho mas dificil de ingerir y por lo tanto el ser esta propiedad exclusiva de Candida albicans esto le confiere mayor patogenicidad que las otras formas de candidad.(2) Pueden producirse infecciones en multiples localizaciones, el hongo, por lo general coloniza la piel, el tracto gastrointestinal o la vagina en individuos sanos. En pacientes con infecciones por el VIH se colonizan con frecuencias por multiples cepas de Candidas albicans.(4) A nivel bucal la infeccibn es superficial afectando la regi6n externa de los labios y la piel que los rodean pero en pacientes con compromisos del sistema inmune, como es el caso de individuos con sistema de

8 inmuno deficiencia adquirida (SIDA) la infeccion puede extenderse al sistema digestivo, bronquios y pulmones o a otros organos. (4) Las lesiones bucales de la candidiasis seudo-membranosas se manifiestan como placas blancas, blandas o gelatinosas, adheridas a la mucosa bucal y que cuando se desprenden dejan un area eritematosa, en erosion o ulceration, lo cual puede causar dolor en la garganta disfagia, nauseas y p6rdida del apetito. Las placas se componen de hongos, restos queratosicos, celulas inflamatorias, celulas epiteliales descamadas, bacterias y fibrina.(5) Aunque estas lesiones pueden presentarse en cualquier sitio de la cavidad bucal tienen predilecci6n por la mucosa bucal, los pliegues muco-bucales, los labios, el paladar bucofarlngeo y los bordes laterales de la lengua.(4) Para el diagnostico de la candidiasis orofaringea o muco cutanea suele ser suficiente la observation clinica, pero en ocasiones se precisa la confirmation, para lo cual las lesiones deben ser raspadas o biopsiadas. Las pruebas de laboratorio para ei diagnostico de la lesion requiere la extirpation de una parte de la placa candidiasica, la cual se extiende sobre un porta objetos, se macera con hidroxido de potasio al 20% y despues se examina en un microscopio para observara si existen hifas tipicas. Los cultivos para identification del hongo se realizan en diferentes medios que incluyen el caldo sabouraud, agar sangre y agar harina de maiz.(5) Las infecciones por Candida se deben diferenciar de varias entidades entre las cuales se destaca: quemaduras quimicas, ulceras traumciticas, parches sifiliticos, leucoplasia y otras lesiones querat6sicas blancas.(4) La infecci6n no debe ser tratada de manera preventiva ya que 6sta puede presentar resistencia a los medicamentos. La mayor parte de las infecciones por Candida albicans pueden tratarse con nistatina, un anti fungico de la familia de los polienicos su aplicaci6n es exclusivamente t6pica, en 6vulos vaginales, unguento, crema o suspension. (3)

9 En los casos de candidiasis mucocutanea o candidiasis bucal asociada con inmunosupresiones no son eficaces los agentes topicos, en estos casos es necesario la administration de antifungicos de uso sistemico como el fluconazol, de la familia de los azoles (triazoles), suele ser el medicamento de election en caso de infecciones fungicas invasivas o profundas por via oral o intravenosa posee baja toxicidad y se encuentra muy bien en la orina y en el liquido cefalorraquideo. El itraconazol de la misma familia del anterior se administra solo por via oral luego de la ingesta de alimento o bebidas "cola"16. El ketoconazol es el de mayor empleo entre los de la familia de los azoles (imidazoles), administrado por via oral en dosis de 200 y 400 mg diarios repartidos en uno o dos tomas. (5) La anfotericina B, anti fungico de la familia de los polienicos, derivados del streptomyses nodosus, aunque su actividad antifungica no ha sido superada, por lo cual es la droga de election para la mayoria de las infecciones fungicas severas 16, su principal inconveniente es su alta toxicidad de este grupo de farmacos polienicos, la investigation se esta centrando en la busqueda de nuevas formulaciones y vias de administration a fin de reducir su toxicidad sin disminuir su actividad fungicida. (5)

10 CAPITULO I

11 CANDIDIASIS BUCAL. DEFINICION DE CANDIDIASIS. Es una infection producida por el hongo Candida albicans, que habita en la cavidad oral y que vive en ella en simbiosis con el lactobacillos acidophilus. (6) Es una infection superficial causada por un hongo Candida albicans. (6) levaduriforme: El nombre se refiere al aspecto bianco brillante de la neoformacion, caracteristica que tambien coloca a esta infecci6n dentro de la categoria de las lesiones blancas. (6) La candidiasis bucal es una infecci6n micotica de la boca causada por un crecimiento excesivo del organismo Candida albicans. Por lo general, la candidiasis bucal comienza en la lengua y dentro de las mejillas y se puede propagar al paladar, enclas, amigdalas y garganta. En casos severos, la infection se puede propagar a la laringe (caja de voz), tracto digestivo, sistema respiratorio 6 piel. (6) El germen de la candidiasis prolifera cuando se produce una alteraci6n en la flora normal de la boca. Esta infeccibn puede presentarse con diferentes grados de riesgos: desde ser localizado y benigna, circunscrita a la piel o la mucosa, hasta llegar a formas m s graves en que se disemina y es fatal. (6) La proliferaci6n de la Candida albicans, puede deberse a la ingestibn masiva de antibidticos o a la administraci6n de drogas inmunosupresoras y corticoides. Tambi6n las inmunodeficiencias celulares favorecen las infecciones por hongos, como ocurre con la infection del VIH. Otros factores que predisponen a esta infection son el embarazo, los extremos de las edades, pacientes muy debilitados, y diabetes mellitus. (6) El sintoma mas claro es la aparicion de areas blancas en la boca que se desprenden facilmente y que dejan muchas veces una superficie sangrante. Tambien pueden presentarse areas rojizas. (7) Las enfermedades aparecen fundamentalmente en tres grupos de personas:

12 1. En los reci n nacidos y ninos pequenos se les denomina muguet. (probablemente, el nino entra en contacto con el hongo en el conducto vaginal, durante el nacimiento. Candida prolifera y se asemeja a la leche cuajada sobre la mucosa). 2. Los adultos y jovenes que toman antibi6ticos o cuya resistencia esta disminuida son propensos a la candidiasis, puede haber factores a los de la gingivitis ulceronecrosante. (7) La candidiasis es el prototipo clasico de una infection oportunista. Se trata de un microorganismo comensal de la cavidad oral que se convierte en patogeno cuando existen los factores predisponentes necesarios. (7) Su frecuencia ha aumentado notablemente por el empleo continuo de antibioticos, los cuales destruyen la flora bacteriana normal inhibidora y el uso de medicamentos inmunosupresivos, en particular los corticoesteroide y citotoxicos. (7) Ademas de afectar la cavidad bucal, la infection monilial con frecuencia lesiona la piel, asi como el aparato digestivo, conducto vaginal, aparato urinario y pulmones. (7) En si la candidiasis es una enfermedad micotica causada por cualquiera de los generos Candida albicans, se constituye como una enfermadad oportunista, muy frecuente en nuestros dias. (3) La candidiasis es tratada por sustancias antimicoticas como nistatina o violeta de genciana. A veces se requiere de enjuagues, calmante para combatir el dolor y ayudar a comer. (2) Sin embargo, existen una serie de factores que pueden deprimirnos el sistema inmunitario y desequilibrar la flora intestinal, causando el crecimiento excesivo de estas levaduras y por consiguiente, la enfermedad. (7) ESTOS FACTORES SON: EXCESO DE AZUCAR O CARBOHIDRATOS REFINADOS: Estos son el alimento principal de la Candida. A parte de alimentarlas directamente, los azucares, y harinas refinadas aumentan los niveles de glucosa en la sangre, a traves de la cual, tambien podemos alimentarlas. CONSUMO HABITUAL DE AGUA DEL GRIFO: El cloro destruye la flora intestinal, y el fluor deprime el sistema inmunitario. USO DE ANTIBIOTICOS CORTISONA Y HORMONAS SEXUALES SINTETICAS: Los antibi6ticos destruyen la flora intestinal bacteriana,

13 pero no las Candidas. Esto hace que puedan crecer sin ningun microorganismo que las controle. Por otro lado, la cortisona deprime el sistema inmunitario y las hormonas sinteticas, entre otros danos, destruyen ciertos nutrientes (como la vitamina B6) vitales para la salud del sistema inmunitario. EMBARAZO: Durante esta etapa los niveles de progesteronas aumentan, induciendo a las glandulas endometriales a producir glucogeno, lo cual favorece el crecimiento de la Candida vaginales. Por otro lado, unos niveles altos de progesteronas pueden provocar resistencias a la insulina, causando un exceso de glucosa en la sangre y favoreciendo el crecimiento de las Candidas. ESTR^S CONTINUO: Un exceso de Cortisol deprime el sistema inmunitario, aumenta los niveles de glucosa, y destruye la flora bacteriana intestinal. DISMINUCION DE LAS SECRECIONES DIGESTIVAS: La falta de acido clorhidrico y de enzimas digestivas, impide la correcta digestion de los alimentos, produciendo fermentation y putrefaction intestinal. Esto genera sustancias irritantes para la mucosa intestinal, favoreciendo el desequilibrio de la flora intestinal y el crecimiento de las Candidas. FALTA DE NUTRIENTES: Necesitamos una gran cantidad nutrientes necesarios para mantener el sistema inmunitario sano, regular las hormonas, mantener una secretion sana de producciones digestivas, y regular la glucosa, factores todos de vital importancia para el control de la Candida. Cuando sufrimos desnutrici6n, las Candidas tienen m3s oportunidad de crecer. (8) HISTORIA. Unos de los aspectos mas importantes a considerar es el relativo a los distintos nombres que a recibido la principal especie pat6gena: C. albicans. Desde que robin la denomino en 1853 Oidium albicans, esta especie estuvo incluida en 100 sinonimos y pasada a traves de los 18 generos. De estos generos, solo 2 han prevalecidos por largo tiempo para referirse a esta especie: El genero Monilia, en el cual estaba incluida la especie Monilia Candida (Plaut 1885), luego Monilia albicans (Zopt 1890) que domino la literatura hasta el trabajo de C.M. Berkhout quien en 1923 propone el genero Candida y la especie C. albicans, que fue aceptado por el 3er Congreso Internacional de Microbiologia en Nueva Cork en Desde entonces se pasaron al genero Candida todas aquellas levaduras que no encajaban en el genero Monilia, por lo cual todas las afecciones producidas por Candida se conoce con el nombre de Candidiasis. (9)

14 EPIDEMIOLOGIA. Las manifestaciones bucales son variadas, pero la forma mas frecuente es la seudo membranosa, los grupos de edad que mas se afectan son: los recien nacidos (5%), los pacientes con cancer (5%), los ancianos debilitados (10%), se presentan en mas de la mitad de los pacientes con leucemias y en el 70% de los pacientes infectados por el VIH o que sufren el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (10) En un estudio realizado por Tovar y cols., en 208 pacientes VIH/SIDA en el servicio de atencion a pacientes con enfermedades infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" (SAPEI) de la facultad de odontologia de la-universidad central de Venezuela, entre 1998 y 2000, se observ6 que la presencia de lesiones a nivel de la cavidad bucal fue en el 60% de los pacientes y la candidiasis oral fue la manifestation mas frecuente, observandose en el 48.7% de los casos. (10) La Candida oral en pacientes VIH+ muy rara vez ocurre si el recurrente de celulas CD4 se encuentra por encima de los 500 celulas/mm3, los episodios son mas frecuentes a medida que el recuento, se acerca a las 100 celulas/mm3. Las aiteraciones de la inmunidad celular predisponen fundamentalmente a formas muco cutaneas de la enfermedad, constituyendo la candidiasis esofegica la maxima expresion en aquellos con infecci6n por el virus de inmunodeficiencia humana muy avanzada, habitualmente con una cifra de linfocitos CD4 inferior alas 50 celulas/mm3. (10) ETIOPATOGENIA DE CANDIDIASIS. Los factores que pueden facilitar la rotura de equilibrio saprofitohu sped, es decir factores predisponentes o favorables. Entendemos por factores favorables todas aquellas circunstancias que rompe el equilibrio entre el huesped y el hongo se pueden agrupar en: *Factores fisiologicos: edades extremas. *Factores predisponentes generales. 'Factores predisponentes locales. La presencia de Candida en la cavidad oral es frecuente y oscila entre un 20% y un 70% segun diversos estudios. Si bien es la especie aislada mcis comunmente, otras como C. glabrata o C. tropicales, se identifican hasta en un 70% de las personas. (11)

15 FACTORES PREDISPONENTES. (11) 1. Cambios notables de la flora microbiana bucal por la administration de antibioticos (amplio espectro), uso excesivo de enjuagues bucales antibacterianos y xerostomia secundaria, anticolinergicos o una enfermedad las glandulas salivales. 2. Irritantes locales cronicos (dentaduras y dispositivos de ortodoncias; tabaquismo, alcoholismo intenso). 3. Administration de corticoesteroides (topicos, bucales, inhalantes en aerosol; sistemicos). 4. Radiation de cabeza y cuello. 5. Edad (infancia, embarazo, edad avanzada). 6. Hospitalization (edad, enfermedad debilitantes, antibioticos) 7. Displasia epitelial bucal: > Congenitas. > Adquiridas (Lesiones bucales queratosicos.). 8. Deficiencia inmunitaria. Congenita. > Sindrome endocrino de candidiasis. > Candidiasis mucocutaneo familiar cr6nico. > Sindrome de Di George y Nezelof. Timoma. > Agammaglobulinemia tipo Swiss ybruton. Adquirida. > Diabetes mellitas. > Leucemia ylinfoma. > Yatrogenia por quimioterapia de cancer. > Trasplante de medulas osea. > Sindrome de inmunodeficiencia adquirida. 9. Higiene bucal deficiente. 10. Mai absorcibn y desnutrici6n. RELACION DE LOS FACTORES LOCALES FRECUENTEMENT RELACIONADOS CON LA INFECCION DE CANDIDA ALBICANS. (12) Xerostomia. Mala higiene oral (tabaquismo y alcoholismo). Mai estado bucal.

16 4. Uso de medicamentos (corticoesteroides, antibi6ticos). 5. Mai estado de la prbtesis. 6. Alteration de la dimension vertical. 7. Traumatismo (mordisqueo, irritation cronica, protesis, ortodoncia). 8. Uso de los chupetes en los lactantes. 9. Factores anatomicos (lengua fisurada, mal oclusion, etc.) FACTORES DE RIESGOS. (12) Un factor de riesgos es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condition. En este caso, sus factores de riesgos son:. Edad. Bebes y ninos que comienzan a caminar. Ancianos. Sistema inmune debilitados a causa de VIH/SIDA Cancer o tratamiento medico para el cancer, como quimioterapia. Estres. Uso de corticoides, orales o inhalados. Diabetes. Cambios hormonales, como embarazo o uso de pastillas de control natal. Dentaduras postizas. Condiciones que causa una boca seca. Fumar. ASPECTOS HISTOLOGICOS. Es el examen microsc6pico de las lesiones de la candidiasis se hace un frotis de los fragmento del materiales de la placa, se maceran con hidr6xido de potasio al 20% se examinan para encontrar las hifas caracteristicas. (13) Los cortes histol6gicos para la biopsia que proviene de una Iesi6n de candidiasis bucal mostraron c6lulas de levaduras y de hifas o de micelios en las capas superficiales y en los m2s profundo del epitelio afectado. (13)

17 CLASIFICACION DE CANDIDIASIS BUCAL. (14) 1.- CANDIDIASIS AGUDA. > Seudo membranosa (algodoncillo) > Atrofica aguda (ulcera bucal por antibi6ticos). 2.- CANDIDIASIS CRONICA. > Atrofica cronica (ulcera bucal por dentaduras, quelitis angular). > Hipertrofia-hiperplasica cronica. 3 - CANDIDIASIS MUCOCUTANEAS. > Localizada (bucal, facial, cuero cabelludo, unas). > Familiar. > Sindrome relacionado. TRATAMIENTO. Hoy en dia se disponen de diverso medicamentos para la administracibn t6pica y sistemica que complementan los antibioticos, antimicoticos antiguos, micostatin y anfoteriana B. (14) Se encuentran varios derivados de imidazol para uso t6pico (clotrimazol y miconazol). Y el m s resistente el cetoconazol se administra una tableta al dia. (14) La mayor parte de las infecciones bucales agudas por Candida responden rcipidamente al micostatin t6pico y no recurrir n a condition de que se eliminen los factores predisponentes. (14) Por lo regular basta con usar diariamente 7 a 10 dias. Un enjuague de micostatin tres o cuatro veces al dia. Tambien se pueden usar las cremas de clotrimazol y miconazol para las lesiones bucales. (14) MEDICAMENTOS ANTIMICOTICOS. La candidiasis bucal se puede tratar con pastillas, pildoras, tabletas, o enjuagues orales, los cuales se agitan por toda su boca y luego se ingieren. Los medicamentos que son activos contra la Candida incluyen: > Nistatina. > Clotrimazol. > Miconazol.

18 > Violeta de Geneciana (ocasionalmente). Las madres en lactancias de bebes con candidiasis bucal pueden usar un medicamento antimicotico topico sobre sus pezones para reducir la infection del bebe. (14) ES FUNDAMENTAL ELIMINAR: Productos y alimentos que contengan azucares o con sabor dulce (azucar, sacarina, miel, dextrosa, siropes, refrescos, latas de tomate, cereales de la manana, productos de bolleria y pasteleria, postres, helados). Frutas. Productos lacteos, incluidos los yogures. Alcohol. Levaduras como el pan, pizzas, cubitos del caldo. Papas, champihones y setas, calabaza y boniatos. Cacahuates y pistachos. Productos fermentados como el vinagre, salsa de soja, miso, te Harinas refinadas (arroz bianco, pasta blanca). A CAMBIO, SE PUEDE COMER:, Carnes, pescados y huevos. Vegetales. Legumbres. Frutos secos y semillas de calabaza, sesamo y girasol. Arroz, trigo sarraceno, amaranto y mijo. Tostadas (crackers) de centra o tortas de arroz. Lim6n y aguacate. Leche de soya, arroz y avena. Aceite de olivo. Zumos vegetales (excepto de zanahoria y remolacha). Agua embotellada. PREVENCION: Existen algunas medidas preventivas que se pueden tomar para reducir el riesgo de candidiasis bucal. Cuando se estci en alto riesgo o es propenso a la candidiasis, puede recibir medicamento antimic6ticos como una medida preventiva. (15) Evitar el uso excesivo de enjuagues bucales y aereosol bucal. Estos pueden alterar el equilibrio normal de Candida y bacterias en la boca. (15)

19 Cuando el bebe es propenso a candidiasis bucal y bebe del biberon, se debe usar chupones desechables y deshacerse de ellos despues de cada uso. Evite el uso innecesario de antibioticos. Si se debe tomar antibioticos, comer yogurt o usar tabletas de acidophilus durante el tratamiento antibiotico durante varias semanas a partir de entonces. Disminuir el consumo de azucar y alimentos y bebidas que contengan levadura, como panes, vino y cerveza. (15) Si se utiliza inhalador de cortisona, enjuague su boca minuciosamente despues de cada uso.

20 CAPITULO II

21 CANDIDIASIS AGUDA. DEFINICION. Las lesiones bucales de candidiasis aguda son placas de consistencias geiatinosas o nodulos que crecen en direction centrlfuga y se mezcla. Es una infection superficial causada por un hongo levaduriforme: Candida albicans. El nombre se refiere al aspecto bianco brillante de la neoformacion, caracterlstica que tambien coloca a esta infection dentro de la categoria de las lesiones blancas. (16) CANDIDIASIS SEUDOMEMBRANOSA AGUDA O MUGET (ALGODONCILLO). Formation cllnica de infection por Candida albicams, que consiste en placas blandas, cremosa, de epitelio descamativo que contiene numerosos micelios enmaranados sobre una mucosa eritematosa que se elimina facilmente; es frecuentemente en pacientes con factores predisponentes mas graves. (16) Se presents en cualquier localization de la mucosa oral y a cualquier edad. Es mas frecuente en la primera infancia. (16) Se caracteriza por la presencia de placas blandas de requespn o placas blancas y cremosas en varios puntos de la boca. Las placas blancas pueden desprenderse facilmente con un depresor lingual o una gasa; la mucosa subyacente esta eritomatosa y puede sangrar ligeramente. (16) La sintomatologia asociada es muy leve tan solo una ligera sensacipn de quemazon en boca y en faringe. CARACTERISTICAS CLINICAS. El algodoncillo (candidiasis seudomembranosa aguda), es el prototipo de infection bucal con el hongo tipo levadura Candida. Infeccibn superficial de las capas superiores de la mucosa compuestas de c6lulas epiteliales descamadas, c6lulas inflamatorias, fibrina, levadura y elementos micelilales; la mucosa vecina puede estar o no

22 enrojecida, pero la eliminaci6n de las placas por frotamiento o raspado suave suele mostrar un area de eritema o incluso ulceraci6n superficial. La especie Candidas son un componente normal de la flora microbiana bucal y se establece en esta region durante el nacimiento o poco despues, generalmente por diseminacion directa del aparato genital de la madre. (17) Cuando se reduce o se elimina Candida por la administration de antimicoticos, desaparecen rapidamente las lesiones del algodoncillo. Un cuadro cllnico de este tipo es mas comun en la candidiasis del adulto en donde es mas probable que la lesion caracteristica del algodoncillo se acompane de eritema, atrofia difusa de la mucosa y otras formas de infection bucal. (17) Las lesiones tipicas de lactantes se describen como placas adherentes blandas, blancas de un bianco azulado en la mucosa bucal que se extiende en ocasiones en los tejidos circumolares. (17) Estas lesiones intrabucales de color bianco azulado suelen ser indoloras y la madres o enfermeras solo las notaran al examinar cuidadosamente la boca; la pueden desprender con facilidad pero queda una superficie descarnada con hemorragia. En el adulto es mas frecuente observarse en esta enfermedad inflamacion, eritema, y areas dolorosas erosionadas y en ocasiones las lesiones tipicas en placa, de color bianco perla o bianco azuloso son relativamente poco notables. Las lesiones pueden incluir toda la mucosa bucal o areas relativamente localizadas en los mecanismos normales de aseo son inadecuados. 1. Techo de la boca. 2. Pliegue muco bucal o regi6n retromolar. 3. Paladar duro y blando. Como regla, en el algodoncillo no hay mas sintomas generales o son muy leves en comparacion en otras formas de estomatitis y faringitis, la gingivoestomatitis de Vincet, la estomatitis medicamentosa (estomatitis por contacto). (17) En pacientes d6biles, las lesiones de algodoncillos solo pueden descubrirse en un examen bucal ordinario ya que es posible que ni el enfermo ni el medico se percaten de la estomatitis. (17) Algunos adultos mencionan un sintoma prodromico de inicio rapido de mal sabor y perdida de gusto. (17) El diagnostico diferencial del algodoncillo incluye manchas de leche, otros desechos alimenticios, anti cidos que permanecen adheridos ala

23 mucosa bucal, en particular en lactantes de salas de recien nacidos o en pacientes d^biles de edad avanzadas. Con el tiempo, las persistencias de candidiasis seudo membranosa aguda pueden provocar desprendimiento de la seudo membrana, con aparicion de una lesion roja mas generalizada conocida como candidiasis atrofica. MICROORGANISMO CAUSAL Y FRECUENCIA. El hongo tipo levadura que causa el algodoncillo y otras manifestaciones de la candidiasis se presentan en formas de levaduras y micelios en la cavidad bucal y los tejidos infectados. (9) El microorganismo crece por gemacion de las celulas de levaduras para formar tubos germinales e hifas individuales, que sufren ramification periferica limitada. Las especies de Candida son compuestos normales de la flora bucal de muchos individuos, pero se encuentran en la boca de portadores sanos en numeros reducidos. Las muestras en saliva indican una frecuencia de portador de 20% a 30% en adultos jdvenes sanos. El estado del portador es asintomatico se afecta por diversos factores conocidos que incluyen el contacto con el ambiente de hospital, como pacientes o como trabajador de la salud general. El estado del portador es mas frecuente en diab6ticos y la densidad de Candida en diversos sitios en la boca tambi6n aumentan en esta enfermedad. (10) El uso de pr6tesis removible tambi6n se han acompaftado tradicionalmente de indices mas elevados de portadores asintomatico, bascindose en el estudio de saliva; sin embargo, las tecnicas de cultivo de impresi6n sugieren que las dentaduras removibles solo aumentan la densidad de Candida en la boca. (3) Las especies de Candida habitan normalmente en la boca; el algodoncillo y otras formas de candidiasis bucal pueden clasificarse como infecciones endogenas especificas. (11) Se han cultivado diversas especies de Candida (C albicams; stellatoidea, tropicales, parapsilopsis, psedotropicalis, guillermondi, krusei, famata, glabrata, rugosa y pintolepessi) de portadores y de pacientes de candidiasis. FACTORES PREDISPONENTES: 1. Xerostomia.

24 2. Mala higiene oral. 3. Mai estado buco dental. 4. Uso de medicamentos: > Cortocoesteroides. > Antibioticos. 5. Mai estado oral de la protesis. 6. Alteration de la dimension vertical. 7. Traumatismo. > Mordisco. > Irritation. > Protesis. > Ortodoncia. 8. Uso del chupete en lactantes. 9. Deficiencia inmunitaria. > Congenita. Sindrome endocrino de candidiasis. Candidiasis mucocutanea familiar. Timoma. > Adquirida. Diabetes mellitus. Linfoma. Yatrogenias por quimioterapias de cancer. Sindrome de inmunodeficiciencia adquirida. (SIDA) Leucemia. CANDIDIASIS BUCAL ATROFICA AGUDA (ULCERA BUCAL POR ANTIBIOTICOS). Forma clinica por infection de Candida albicams, en la cual la mucosa esta adelgazada, lisa y de color rojo brillante, con sintomas de ardor y aumento de la sensibilidad. Normalmente se encuentra en el paladar duro, bajo una protesis; pero tambien se puede encintrar en el dorso de la lengua y otras superficies de la mucosa. En pacientes no inmunodeprimidos, la candidiasis atrofica es mas frecuentes en portadores de protesis removibles mal ajustadas o quienes llevan dichas dentaduras puesta continuamente; se ha denominado estomatitis protesica y se presenta en forma de una zona generalizada de tejido atrofico, por lo comun en el paladar. (4) Se encuentra principalmente debajo de las pr6tesis superiores en pacientes mayores y con frecuencia en los pacientes que no limpian suficientemente las prdtesis ni se las quitan por las noches.

25 En etapas iniciales existen areas de erosion superficial de petequias. La principal molestia es una sensation de quemazon continua en ei area afectada. (8) La candidiasis puede afectar tambien a la lengua, en cuyo caso esta presenta un aspecto liso y rojo carnoso; este aspecto se debe ala ausencia de papilas filiformes, a un adelgazamiento generalizado del epitelio y a inflamacion excesiva del tejido conjuntivo. (6) Los pacientes se quejan de sensibilidad y dolor ante la exposition de Hquidos calientes y fri'os, alimentos picantes, y bebidas alcoholicas. (8)

26 CAPITULO III

27 CANDIDIASIS CRONICA CANDIDIASIS BUCAL ATROFICA CRONICA. La candidiasis atrofica cr6nica incluye la ulcera bucal por dentaduras y la quelitis angular. La ulcera bucal por dentaduras es una inflamacion difusa del area de apoyo de una dentadura, con o sin agrandamientos e inflamacion de las comisuras bucales (quelitis angular). Si persiste la candidiasis atrofica cronica debajo de una dentadura mal ajustada, las lesiones del paladar ser n aterciopeladas o pueden asemejar la superficie de una fresa muy madura, con hemorragia a la presion ligera. (1) Durante los periodos de exacerbation suele haber dolor y ardor pero en el area roja descamada persistira por anos en tanto se utilice las dentaduras (4) En la candidiasis atrofica cronica se encuentran titulos de anticuerpos muy elevados contra Candida albicans en suero y saliva, un hecho de gran importancia diagnostica por el numero de levaduras de micelios en el paladar y lesiones angulares es mucho menor que en la candidiasis aguda. La causa mas clasica de esta lesion (traumatismo por dentaduras mal ajustadas, perdida de la dimensi6n vertical y carencia de vitamina B) puede influir conjunto en la mucosa del paladar y las angulares; la desaparici6n del enrojecimiento y ulceration del paladar y de las fisuras angulares despu6s del tratamiento antimic6tico. (3) RELACION DE LOS FACTORES LOCALES FRECUENTEMENTE REALACIONADOS CON LA INFECCION DE CANDIDA ALBICANS. QUELITIS ANGULAR: Fisuras bilaterales sintomaticas de la comisura de la boca, frecuentemente en pacientes con infection por Candida albicams en otras partes de la boca y que suelen acentuarse cuando existen un cierre excesivo de la boca por perdida de la dimension vertical; requiere tratamiento con medication antifungica. (2) Caracterizada por atrofia y fisuras lineales. A veces se presentan infecciones bacterianas secundarias que complican el tratamiento.

28 La dimension vertical disminuida ocasiona arrugas y pliegues en las comisuras que unidas al continuo race al abrir y cerrar la boca y las humedas que se generan por la saliva que se estanca en esta zona provoca erosion, favorece la penetration del hongo.(8) Son lesiones generalmente bilaterales en las comisuras, compuestas por pequenas erosiones, fisuras, grietas y que pueden tener erosiones costrosas alrededor. Por lo general en la zona mucosa presentan un aspecto cremoso bianco y la sintomatologia es escasa, ocasionado con mucho ligero escozor..(8) GRADOS DE QUELITIS COMISURAL, SEGUN LA CLASIFICACION DE OHMAN. (15) TIPO I: Quelitis localizada, con lesion minima en la piel. TIPO II: Quelitis fisurada, con ragadez mas extensa y profunda. TIPO III: Fisura intensa que caminan en forma radial desde el angulo de la piel. TIPO IV: Quelitis eritomatosa que se extiende al borde de los labios no hay fisura. ESTOMATITIS PROTESICA O PALATITIS SUBPLACA. Esta relacionada con las protesis dentales muco soportadas, tanto completas como parciales, debido a una mala adaptation (protesis mal confeccionada o desajustada por el paso del tiempo y la siguiente reabsorcion 6sea). (15) Parece ser que el micro traumatismo ocasionado por la prbtesis disminuye la resistencia tisular ala penetraci6n de la Candida o bien se estimulara el medio acido y anaer6bico necesario para la proliferaci6n de hongo. (17) La xerostomia y la mala higiene, elementos frecuentes en estos pacientes, favorece sobre manera este cuadro y la localization predominantes la mucosa palatina..(8) Suele iniciarse con un punteado rojo que se va tomando en superficie eritematosa y congestiva y ulcerante..(3)

29 GLOSITIS ROMBOIDAL MEDIA (GLOSITIS LOSANGICA, GLOSITIS MEDIANA CANDIDIASICA). Fue descripta por Brocan en 1907 y la padece el 1% de la poblacion. Se define como una zona atrofica papilar de forma eliptica o romboidal, situada en el centra del dorso de la lengua, delante de la "uve" lingual y el color es generalmente rojizo.(h) La lesion en pieza como un area estrecha levemente eritomatosa situado a lo largo de la fisura media de la lengua. La lesion es asintomatica y aumenta de tamano permaneciendo a menudo por el paciente durante muchos anos.(i2) CANDIDIASIS BUCAL HIPERPLASICA CRONICA. Forma clinica de infection por Candida albicams, que consiste en placa o papulas blancas sobre un fondo eritomatoso que contiene hifas en la capa paraquentinizada del epitelio engrosado. Suele presentarse en forma de placa mucosa yugal, a lo largo de la linea oclusal, ensanchandose en forma de V al acercase ala comisura labial y tambien superficie latero dorsal de la lengua y los rebordes alveolares; dado que se presenta una mancha o placa blanca en la mucosa se denomina frecuentemente leucoplasia candidiasica. A veces la candidiasis hiperplasica se presenta en forma de papulas blancas sobre un fondo eritematoso. La candidiasis hiperplasica crdnica incluye una de trastornos clinicamente identificados en los que hay una invasion micelial de las capas mas profundas de la mucosa y la piel y la respuesta del hu6sped se caracteriza por paraqueratosis, acantosis, hiperplasia seudoepiteliomatosa, formation de microabceso e infiltraci6n intensa cronica del corion. (18) ESTOMATITIS PROTESICA O PALATITIS SUBPLACA. Esta relacionado con las protesis dentales muco soportadas, tanto completas como parciales, debido a una mala aceptacion (protesis mal confeccionada o desajustada por el paso del tiempo y la siguiente reabsorcion osea). Parece ser que el micro traumatismo ocasionado por la protesis disminuye la resistencia tisular a la penetraci6n de la Candida o bien se estimulara el medio acido y anaerobio necesario para la proliferaci6n de hongo.(5)

30 La xerostomia y la mala higiene, elementos frecuentes en estos pacientes, favorece sobre manera este cuadro y la localizaci6n predominantes la mucosa palatina.(4) Suele iniciarse con un punteo rojo que se va tomando en superficie eritomatosa y congestiva y ulcerante. QUELITIS ANGULAR. Fisura bilateral sintomatica de la comisura de la boca frecuentemente en pacientes con infection por Candida albicams en otras partes de la boca y que suele acentuarse cuando existen un cierre excesivo de la boca por perdida de la dimension vertical; requiere tratamiento con medication antifungica. Caracterizada por atrofia y fisuras lineales. (6) A veces se presentan infecciones bacterianas secundarias que complican el tratamiento. La dimension vertical disminuida ocasiona arrugas y pliegues en las comisuras que unidas al continuo roce al abrir y cerrar la boca y la humedad que se genera por la saliva que se estanca en esta zona provoca erosion, favorece la penetration del hongo. Son lesiones lesiones generalmente bilaterales en las comisuras, compuestas por pequenas erosiones, fisuras, grietas y que pueden tener erosiones costrosas alrededor. Por lo general en la zona mucosa presentan un aspecto cremoso bianco y la sintomatologia es escasa, ocasionado como mucho ligero escozor. (9) TRATAMIENTO: El tratamiento de la candidiasis cr6nica puede durar entre 3 y 8 meses. Hay expertos que opinan que por cada afio de candidiasis cr6nica, se necesita un mes de recuperation. El tratamiento requiere mucha paciencia y apoyo al paciente. Es importante que el terapeuta conozca y entienda bien esta enfermedad y su proceso curativo, por que su apoyo es fundamental para la recuperation del paciente. Al principio del tratamiento, es normal que haya altibajos que pueden provocar desconciertos en el paciente. Es importante que lo sepa para que ni se asuste ni se desmotive. Al final del tratamiento, el paciente ademas de sentirse fabulosamente (segun dicen, como nunca se habia sentido antes), tambien ha descubierto su tipo de alimentaci6n ideal, la que le potencia la salud. Esto le sirve como prevention para evitar otra candidiasis y muchos otros desequilibrios, en el futuro. (10)

31 CAPITULO IV

32 DEFINICION: CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONICA. La infection cronica con Candida suele ocurrir por un defecto de la inmunidad celular o de la estructura de la epidermis. Estos pacientes se observan los dos tipos de respuestas titulares al microorganismo seudo membranoso e hiperplasico, aunque las lesiones mucocutaneas hiperplasicas, los granulomas localizados y las placas blancas un poco mas adherentes en las mucosas afectadas son las lesiones caracteristicas de este sindrome. (5) Slndrome poco frecuente que asocia la infection cronica por Candida en piel, mucosa y una, resistentes a los tratamientos habituales. Puede aparecer de forma primaria, como un trastorno hereditario, y secundaria asociada a inmunodeficiencia o a otras enfermedades (endocrinopatias, timoma, anemia plasica). (7) CASUSAS: La causa surge por una infecci6n de Candida que pierde su condici6n de comensal normal (no patdgena) y prolifera e invade. Las candidiasis cut neas suelen comenzar en las zonas de humedad asidua o en los pliegues. Respectos de las ocurridas por invasion hematica, suelen deberse a: Caracteres de polietileno. Dispositivos para medir la presion venosa central. Sondas urinarias permanentes. Cuerpos extranos, como protesis valvulares cardiacas y articulares. Di&lisis peritoneal. Quemaduras. Inyeccion de heroina. Alimentaci6n parenteral. SIGNOS: El signo m&s caracteristico es la presencia de lesiones con color bianco brillante. El resto de los signos y sintomas depender n de la zona afectada, extensi6n e intensidad de la infeccibn. (9) Se han sefialado cuatro categorlas de candidiasis cr6nicas: (8) mucocutaneas

33 1. CANDIDIASIS MUCOCUTANEA FAMILIAR CRONICA: Trastorno familiar que afecta a ambos sexos, de posible herencia autosomica decisiva, caracterizada por el inicio de candidiasis bucal cronica e infection hiperplasica de los pliegues de las unas de la infancia. Probablemente presenta caracteristicas recesivas, la cual aparece en temprana etapa de la vida por lo regular antes de los 5 anos. 2. CANDIDIASIS MUCOCUTANEA GRAVE, LOCALIZADA CRONICA.: Con invasion diseminada de la piel y desarrollo de granulomas de Candida, acompanada a menudo de otras infecciones oportunistas micoticas y bacterianas. 3. SINDROME DE CANDIDIASIS ENDOCRINA: Un trastorno autosomico recesivo con inicio temprano de candidiasis mucocutanea cronica y la aparicion subsiguiente de hipoparatiroidismo, hipoadrenocorticismo y otras anomalias endocrinas.

34 CONCLUSIONES. Dia a dia en el mundo se encuentran hongos, bacterias, virus e infinidad de microorganismo que causan enfermedades desde las mas insignificantes a las mas graves, es por ello que el dentista debe estar siempre actualizado. La candidiasis bucal es una infection micotica de la boca causada por un crecimiento excesivo del organismo Candida albicans. Por lo general, la candidiasis bucal comienza en la lengua y carrilios, se puede propagar al paladar, encias, amigdalas y garganta. En caso severo, la infection se puede propagar a la laringe (caja de voz), tracto digestivo, sistema respiratorio o piel. La proliferation de la Candida albicams puede deberse ala ingestion masiva de antibioticos o a la administration de drogas inmunosupresoras y corticoides. El sintoma mas claro es la aparicion de areas blancas en la boca que se desprenden facilmente y que dejan muchas veces una superficie sangrante. Tambien pueden presentar areas rojizas. Una manera de no reproducir las infecciones es con metodos de prevention como medidas de higiene, buena alimentation; que nosotros como dentista debemos de hacer saber a los pacientes. La boca esta llena de microorganismos no patogenos que sirven para su autoclisis de esta misma y patogenos que a la union de estos lo unico que producen son enfermedades; es por ello que por lo menos se visite al dentista cada 6 meses como revison para prevenir enfermedades.

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