ASOCIACIÓN DE UROLOGÍA

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1 ASOCIACIÓN DE UROLOGÍA Sesión del día 9 de marzo de 1965 PIELOGRAFlA E HIPERNEFROMA P. CAUSA RULL Eu un diagnóstico precoz, están implícitas las posibilidades de curación del cáncer cualquiera que sea su ubicación. Los tumores del aparato urinario tienen una sintomatología muy escasa, pero suficiente, si sabemos interpretar adecuadamente este síndrome escaso que el Profesor Ro~umo AcUIRRE denominó en las Jornadas medicosociales de la Cntz Roja Es-pañola (Madrid, diciembre 1964) "síndrome mínimo" del cáncer W'ol6gico. El diagnóstico de los tumores de riñón se basa en la valoración de la tríada sintomática clásica: hematuria, dolor y tumor, que debidamente estudiada e interpretada nos llevará a la utilización de unos métodos de ~agnóstico: cistoscopia, estudio funcional radiológico (orografías), pielograflas, neumorriji6n y arteriografías, que es muy difícil que no aporten solas o combinadas y en determinadas circunstancias en sucesión, el diagnóstico exacto. Obsen;ación personal: C. A. C.. enferma de 39 años de edad. Natural de Puertollano (Ciudad Real), actualmente domiciuada en Barcelona. Atude por primera vez a nuestra consulta el 17-XI-64. Antecedentes familiares: sin interés. Ana~nesis e historia actual: crisis de cólico nefrítico derecho que se ha acampanado de hematuria total ~::on coágulos. Se le ha instaurado una cura expulsiva ~busc apina), pero hncc dos meses que ha repetido el cuadro doloroso c n \'as nusmas caracteristit:as y localización que el del año anterior. No aqueja, ~r '. 1 a d.~ la.con.sulta: ningún dolorimiento D / L, nj mono n~ bilateralmente. eelenc1a unnana, churna y nocturna: normal. No d1suna. Onna clara. ~ r~t 1 9 xploración clínica renourclcral: negativa. T. A. normal. E~ploración radiográfica: la enferma nos adjunta la exploración radiográfica cada por dos distinguidos compañeros con fechas de 28-XI-63, la primera, ~ -XI-64, la segunda. 1 dtctamen del primer compañero reza así:

2 96 ANALES. SI!CCIÓN CIRUGÍA "... no se aprecian cálculos en aparatos urinario. Eliminación lenta en ambos riñones, sin imágenes patológicas visibles. Vejiga urinaria normal." Y el del segundo: "... en la radiografía simple se observa d riñ6n izquierdo aumentado de volumen, no encontrando calcificaciones en las sombras renales ni en el trayecto ureteral. A los 8' de la inyección del contraste se ve buena eliminación en el riñón derecho; no así en el izquierdo, donde vemos mejor la sombra renal aumentada de tamaño y la eliminación escasa en cantidad y concentración. Se hace una nueva radio a los 15', donde vemos desplegadas las cavidades pielocal.icilares derechas; en cambio, en las izquierdas es escasa, incompleta y poco cm 1,centrada. A los 30' ya pasa a vejiga el contraste, persistiendo las cavidades pielocalicilares con las mismas características que en las anteriores." O. D. =Proceso infeccioso que afecta al riñón izquierdo.- Fimia renal? (Figuras 1, 2, 3 y 4).. Como a nosotros nos llamó la atención la amputación casi total de los cltlices del riñón izquierdo, que se manifiesta en la placa de los 15' (fig. 3), y teniendo en cuenta, además, las dos hematurias totales y espontáneas que había tenido en el intervalo de un riñón, señalamos a la enferma la necesidad de practicar la pielografía, exploración que llevamos a cabo al día siguiente (18-XI-64). Señalando: La cistoscopia: una mucosa vesical completamente normal que pennite la perfecta identificación de los meatos ureteralcs. Cateterismo izquierdo con sonda ureteral n. 5, que se realiza sin dificultad. Inyectamos a continuación, a través de dicha sonda, 20 ce de Plexombrine '"Dagra" al 30 %, obteniendo, en colabcrnción con el Dr. FONT PONJOÁN, jefe del Servicio de Radiología del Hospital de la Cruz Roja, la imagen correspondiente a la figura 5. En ella podemos comprobar la elongación y arrollamiento del cáliz superior alrededor de una masa supuestamente cancerosa. Otras exploraoiones: neumorriñón, arteriografía, etc., las soslayamos por considerar que no orillaban una lumbotomia izquierda en este caso concreto, más resolutivo. Datos de laboratorio (síntesis): en sangre, ninguna discrasia. Urea y crentinina. normales. Proteína C reactiva, negativa. En orina se demuestra la existencia de indicios de albúmina y ninguna anormalidad en el sedimiento. Intervención (1-XII-64): lumbotomía izquienla con incisión de Israel-Albarrán. Liberación con relativa dificultad de la ~ masa tumoral, no identificándose la existencia de adenopatía satélite alguna. Sección del pedículo, previa cuida~~ ligadura y disección. Uréter normal, que, previa ligadura, se secciona ~ ntve de su tercio medio. Extracción de la abundante grasa contenida en la celda renal y cierre por planos, dejando un tubo de drenaje ("). Estudio h:istopatológico:... demuestra en todos los fragmentos examinad~ una proliferación de células epiteliales de protoplasma espumoso agrupa~as.~ 1 nidos celulares sólidos y cordones trabeculares. Existe abundante vasculanzncjon y sufusiones hemorrágicas. Diagnóstico: hipemefroma. (Dr. RlPOLL GóMEZ.) " La pieza operatoria (riñón abierto y cenado), corresponde a las figuras 6 Y. (*) Actualmente (20-li-65) In paciente está sometida a tratamiento radioter:ipico (doctor Ripoll Gironn).

3 CAUSA. PlELOCl1AFÍA E I:OPERNEFROMA 97 DrscusiÓr-;.- El hipernefroma o tumor de Grawitz, como todos los blastomas malignos del riñón, se revela clínicamente por hes síntomas principales: hematuria, dolor y tumor. Según V ARELA, los b es se encuentran simultáneamente en un 40% de casos. La hematuria es el síntoma más frecuente y precoz. Con CAUSA RAs PALL, en una estadística conjunta que hemos presentado recientemente en Las primeras jornadas médicosociales de la Cruz Ro a (Madrid, diciembre de 1964), en un total superior a los ochenta casos la hemos l1allado en una proporción superior al 75 %. Por lo general, se trata de una hematuria solitaria, aunque en el caso que presentamos, en su primera manifestación FIG. 1 se acompañó de dolor cólico, fiebre y tiritona. Añadiremos que aparece Y desaparece caprichosamente y que no se ve influida por el movimiento 0 el reposo, tal como acontece, por ejemplo, con la litiásica.,el tumor, si bien es prácticamente inapreciable al ptincipio, puede en p~nodos más avanzados manifestarse a la palpación. No aconteció asi, en e caso presentado. El dolor es un síntoma bastante frecuente. Ofrece caracteres variables se"'' 1 t>-n a causa que lo determina.

4 98 AN<\l.ES. SECCIÓN CJJU;cÍA Umts veces, el enfenno refiere un dolor atenuado. soportable y continuo, originado por el crecimiento mismo del tumor y a la consiguiente distensión de la cápsula renal. Otras veces se trata de un dolor más intenso, con irra. cliación intercostal o ciática, y se debe a la compresión e irritación de los AJetes nerviosos. Muy rar a vez puede manifestarse como un síndrome abdo minal agndo. Ocmre esto cuando se produce una abundante hemorragia inlralumoral y aumenta la tensión de la cápsula renal. FtG. 2 Finalmente debemos mencionar los dolores de tipo cólico renal, que se producen cuando emigra un coágulo o un fragmento del tumor a través del uréter. Es lo que le sucedió a la enferma del caso que presentamos. La fiebre en los tumores renales no deja de ser un hecho poco frecuente. ÜCKERfll..AO y CARLSON, en su Manual de Urología incluso admiten cua tro tipos de neoplasias renales atendiendo a la sintomatología chnica pre dominante: hematúrko, doloroso, tumoral y febril. La fiebre no excluye la enfermedad neoplásica y su manifestación rno nosintomútica nos ha llevado al diagnóstico de tumor renal, en dos oca siones. Estos dos casos que hemos vivido con CAUSA RASPA'LL, uno de ellos publicado en Medicina Clínica (Tomo XXXI, n. <> 6. Año XVI), correspon dían al tipo citológico denominado hipernefroma de células oscuras o gra 11ulosas. Contingencia que señalamos por considerarla de sumo intet~é~.. 1 La enferma del presente trabajo aquejó en sus manifestaciones mela es

5 <!e la cnf ~nn~dad, cou\o ya hemos c~mprobado, conjuntamente ron In!t! aturia. ftebr~ r tirilmt~. Con t.al~ cl3t()6 de 01 ientactón. el urólogo puede UegSJ al <La gnóstico d~ relt('7ll ron!11 adct. uadn nlili:r.:wuín dt: lo.1 métodus p:~rndínico!' oomplt: Jtr> :anos de que dispone. L;, ci~lom:op:a, lf11t:.>t: practieárá..1 st:r po:~illl~: en plena herruttmin, clc:- 10lh r.lludo nfocto y. sobre todo. certifica que la misma no se debe a un «att.so "esic-al. L_ r.-tdmgrafía!\ampl< (le 11p:m1to t,mn. rio puede p dcmosttnr el nulieutu th In maro del tiñón afecto \'. pnmordi.almente, la ausencia de lt:.;1sis; ln de IÓ1:llC, la ~isltmcia o no dt: ntetásl=tlli.~ pulman;ne.1. '"' \II(Igr.lfia ru1:1 dar<i 1" orientnción de cuál es el riñón sano, ho.bién ;Jl!K\; pmpm~i<>nndo en detet minados t asos. d di:tgth'-stict> definitivo. Poe-lo general.!a umga,; fí., 1 n d inicio de lo cnfcnnedad can<:erosa o no p:opur<;iooa ningt'm cl,nto, o dn imá~enes conlusas. y en estad!();) av::mudm, u ella :~<ílo obtendremo-s la t.>xclusic'111 > silt!nt iu renrl tlel l;ado afecto. l!:s l 'lrl. ~ (i:.,) 1 u; ttx 6 -~. ~ l>t!1'.1t dt~ lo dtcho. que ltene que "mpl~rse sistenuiticam<:ntc P<c~uc.lOtl dln ~vitl\mos h ptelografw h ilaltw ~~~u l. cont:1't:l:índouos en el lado 1 -<~ pldogr~fia tiene en e) dt..-1gnóstico de las neoplasias de riñ6u un t CIT ~ lrn ordtn:lrio, y mediaul<! ll11, l:t c:olnh:>rat.'iórl radiólo_go-ut'óiogo '' 11 ~ lns ~iempre el dingll6l'tico de cortcu.. trr 11 tfa parte. r1<> podemos n~ar nue todo urólogo cuenta c:n <'1.1 cxpt:- hlnt~, ~ ""l con <:Mos d~' pa(.'jtmles I JU~,. <. onsultartm a c:n!s:! de u1lll hema-

6 100 AN.o\J..t:S. SJ::CCIÓS CIRt:GÍ.~ turia y que la exploración rutinaria actualizó resultados negativos. Pero tampoco, respondemos, es menos cierto que entre estos enfermos los har quienes después de un período de tiempo más o menos prolongado, vuelven a presentarse a la consulta, del mismo o de otro compañero, con el cuadro mani.sesto de un hipernefroma. Tan pequeño era sin duda el tumor al procticarse la primera exploración, que no hubo manera de ser descubierto. Tales eventualidades nos obligan ante toda sospecha de tumor renal, a recurrir no sólo a la exploración rutinaria, sino a combinar la pielografía con una repleción gaseosa del espacio retroperitoneal y a practicar en lo posible radiografías por planos. Respecto al retroneumoperitoneo, técnica que hemos practicado en considerable número de casos, seguimos la técnica de Rurz RlBAS, en la que no es precisa sino una punción laterococcígea, dirigiendo la aguja hacia ani ba, adentro y adelante, en dirección oblicua, hasta que su punta se sitúe en el tejido celular presacro, lo más próximo a Ja cara anterior del sacro y en la línea media. Los tejidos que atraviesa la aguja son pobres en va sos, aunque siempl'e se realizará una aspiración previa. La pielografía sola o combinada con el retroneumoperitoneo, sigue te niendo hoy las máximas indicaciones y posibilidades en lo que a diagnós tico de tumores de riñón se refiere. En otras afecciones, la hipertensión renal, por ejemplo, se ha visto desplazada, en determinados casos, por ouas técnicas, pero en el diagnóstico de las neoplasias de riñón mantiene su actualidad. Cuando a pesar de todo, con la ayuda de estos procedimientos no llegamos a la meta deseada, podemos plantearnos la práctica de una arteriografía. La misma podemos obtenerla por punción aórtica translum bar, según el mismo procedimiento ol'iginal de Reynuldo Dos Santos o ~r cateterismo de la arteria femoral, según técnica de Seldinger. Hay tamb1en quien prefiere inh oducir la sonda por vía humeral. Ciertamente que la arteriografía es h~cnica que nos ha permitido des cubri1 una serie de lesiones arteriales en casos en que Jos otros exámenes funcionales renales hacían muy difíciles de descubrir los fenómenos dt Goldblat y que no es infrecuente que proporcione la última oportmúdad ("lagunas vasculares, blood Pooll') que ha permitido, en contados casos: esclarecer el diagnóstico con anterioridad a la operación, diferenciando, 51 se trata de un tumor maligno o quistico. Pero como se trata de una tec t poco nica, por lo menos en parte, no completameutc inoc11n, 111 am s siempre fidedigna, por lo menos en lo que a diagnóstico precoz d~ 1 ~ neoplasias de riñón se rejlere (las imágenes demostrativas O "muy boojtas ya nos las pueden haber proporcionado las otras técnicas). personahn~~~ preferirnos la visualización operatoria exploradora, de prueba. del 11110

7 CAUSA. P!ELOCRAFÍA E HIPERNEFRmlA 101 indiscutiblemente más orientadora y segura para el diagnóstico en aquellos casos "siempre dudosos" pese a la negatividad de los procedimientos dilucidatorios practicados. La terapéutica del hipemefroma radica ahora como antes, en la nefrectomía. Desgraciadamente, a la larga los resultados no son siempre favorables. Hemos vivido casos de recidiva a los ocho años que, estadísticamente, los habíamos dado por curados a los cinco. F.c. u No debemos extraer de tales observaciones la consecuencia de la absten~ión operatoria ante el hipernefroma decla1 ado. Pero sí que es necesan~ señalar la absurda postura que representa, muchas veces, forzar demasiado la intervención ante enfermos con edad muy avanzada o con llluy mal estado general.., Harísimas veces resultará preciso extirpar el tumor mediante resec Clon parcial del riñón. Hecientemente, con GAUSA RASPALL, hemos publicado un caso con riñón {mico operado con pleno éxito (Medicina Clínica,!orr:o XL; n.o 5; año 1963) y que en la actualidad pasados dos años de la Intervención (operado en el Instituto Corachán, el día 23-VII-1962) está en el mejor estado de salud. Pero pocos se han publicado con éxito y no será 1' de IC~~~ p l a~'lt~ar una cirugía conservadora en estos casos, de no tratarse un unón umco y en un estado inicial de la enfermedad.

8 102 ANALES. S.t:CCJÓN ClliUCÍA RESUMEN.- Se presenta un caso de hipernefroma diagnosticado me diante pielografía. Según el autor, a pesar de los avances en la exploración radiológica uri naria, incluyendo a la arteriografía, ni ésta, ni la urografía endovenosa, han podido desplazarla en el diagnóstico de las neoplasias renales. Se exponen algunos datos sobre la terapéutica de los hipernefromas. Hospital Cntz Roja ele Ba rcelona. Servicio de Urología. (Director: Dr. P. CAUSA RASPALL. Jefe ele Dispe11sario: Dr. P. CAUSA RULL.)