DECLARACION JURADA FAMILIAR

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1 DECLARACION JURADA FAMILIAR INFORMACION CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA POSTULACION A LA BECA DE ESTUDIO OSCAR BAILETTI (Adjunte la documentación que sustente la información contenida en la presente declaración) Además adjuntar Informe Social emitido por el Departamento de Bienestar Estudiantil del Centro de Estudio 1. DATOS GENERALES Carrera que estudia Centro de Estudio Facultad Particular Estatal 2. DATOS DEL POSTULANTE A LA BECA Apellido Apellido Materno Nombres Paterno Lugar de País Departamento Provincia nacimiento: Fecha de Edad Sexo Estado civil nacimiento Dirección: Distrito Jr./ calle N Urb. Telf. Casa: Celular: Vive con: Padres Parientes Amigos Pensión Otros Ciclo Colegio de procedencia: Estatal Particular 3. DATOS FAMILIARES 3.1. DEL PADRE Apellidos y nombres Edad Estado Civil Lugar de residencia Dirección domiciliaria Teléfono Grado de instrucción Ocupación principal: Centro de Trabajo Cargo En caso de ser jubilado Centro de trabajo o cesante: donde laboró 3.2. DE LA MADRE Apellidos y nombres Profesión Tiempo de servicios Fecha de cese Edad Estado Civil Dirección domiciliaria Lugar de residencia Teléfono Grado de instrucción Ocupación principal: Centro de Trabajo Cargo En caso de ser jubilado o cesante: Centro de trabajo donde laboró Profesión Tiempo de servicios Fecha de cese 1

2 3.3. RELACION DE HIJOS DEPENDIENTES DE LOS PADRES NOMBRE EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN NOMBRE DEL COLEGIO/UNIVERSIDAD U OTRO CENTRO DE ESTUDIO COSTO MENSUAL 3.4. OTROS FAMILIARES QUE COMPARTEN LA VIVIENDA NOMBRE EDAD PARENTESCO GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN U OCUPACIÓN CENTRO DE TRABAJO O ESTUDIOS 4. SITUACIÓN ECONÓMICA 4.1. INGRESOS FAMILIARES: Indique los ingresos que correspondan a su situación particular CONCEPTO Sueldos y salarios Honorarios profesionales Trabajo artesanal o técnico independiente Pensión de jubilación y cesantía Empresas y otros negocios Renta de inmuebles Intereses de depósitos bancarios Gastos de representación Asignación por movilidad Pagos por recibo Gasolina Otros (especificar) TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL INGRESO NETO TOTAL (Deducidos solo los descuentos de Ley) PADRE MADRE CONYUGE OTROS S/. Observaciones: 2

3 4.2. EN CASO DE TRABAJO PROFESIONAL INDEPENDIENTE DEL PADRE Número de años que trabaja en forma independiente Tiene local propio: Sí No Ubicación Días y horario de trabajo DE LA MADRE Número de años que trabaja en forma independiente Tiene local propio: Si No Ubicación Días y horario de trabajo 4.3 EN CASO DE TRABAJO ARTESANAL O TECNICO INDEPENDIENTE Tipo de trabajo Ubicación del local N de años que realiza este trabajo N de trabajadores a los que da ocupación Explique brevemente la forma de trabajo y el público a los que ofrece sus productos o servicios 4.4 PATRIMONIO INMUEBLES: UBICACIÓN USO VEHICULOS: AÑO MARCA USO EGRESOS MENSUALES (LLENAR SOLO LOS RUBROS EN LOS QUE HAY GASTOS REALES): CONCEPTO MONTO CONCEPTO MONTO Alquiler de vivienda Materiales de estudio Préstamo vivienda Salud Mantenimiento edificio Vivienda Luz Empleada del hogar Agua Artículos de tocador Teléfono Artículos de limpieza Cable Lavandería Gas Lavandera Alimentación Periódicos y revistas Mantenimiento de auto Reparaciones Gasolina Recreación Movilidad escolar Deudas (especificar) Pensiones de estudio (especificar) Otros (especificar) TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL S/. Observaciones: 3

4 5. SALUD Indique los problemas de salud que existan en la familia y a qué miembros de la familia afectan: Señale si siguen tratamiento médico Sí No Lugar donde reciben tratamiento: Hospital Clínica Médico Particular Cuenta con algún seguro: Essalud EPS Otro (especificar) Tiene algún otro de tipo de ayuda para atender los problemas de salud Si No En caso positivo, describir la ayuda que recibe: Señale el gasto mensual que realiza para atender el problema de salud S/. Cómo financia dicho gasto: Observaciones: 6. VIVIENDA Propia Alquilada Alquiler -venta Otros En caso de Otros (especificar) En caso de vivienda propia: Año de adquisición Forma de adquisición Cómo se financió Antigüedad Estado de conservación N de pisos N de habitaciones Ubicación de la vivienda: Independiente Edificio Callejón Quinta Otro Material de construcción: Noble Adobe Otro Habilitación urbana y servicios: Agua Desagüe Pistas Veredas Electricidad Teléfono Cable Vigilancia Explicar si afronta algún problema relacionado a la vivienda: 4

5 7. SI DESEA AMPLIAR LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE DECLARATORIA O EXPONER ALGUNA SITUACIÓN ESPECIAL, SÍRVASE HACERLO EN LA SIGUIENTE HOJA: 8. ADICIONALMENTE, DETALLE SI TIENE FAMILIARES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD QUE TRABAJEN PARA EL ESTADO PERUANO: NOMBRE EDAD PARENTESCO GRADO DE PROFESIÓN U CENTRO DE TRABAJO O INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ESTUDIOS DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD. Lima, de del Firma del Alumno postulante a la Beca Firma del Padre DNI DNI 5

6 ANEXO CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Puntos de referencia para ubicar la vivienda: 6