Espectro de imagen en las complicaciones músculoesqueléticas de las enfermedades hematológicas.

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1 Espectro de imagen en las complicaciones músculoesqueléticas de las enfermedades hematológicas. Poster no.: S-1520 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Cigüenza Sancho, E. M. Ocón Alonso, D. M. Castaño Palacio, M. Caba Cuevas, I. Zabala Martín-Gil, N. Gómez León; Madrid/ES Palabras clave: Hematología, Sistema músculo esquelético, Oncología, PET-TC, TC, RM, Complicaciones, Efectos del tratamiento, Radioterapia / Oncología, Enfermedades hematológicas DOI: /seram2012/S-1520 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Los objetivos de este estudio son: 1.- Analizar los hallazgos radiológicos de las complicaciones músculo-esqueléticas que pueden aparecer en pacientes con enfermedades hematológicas, mediante la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM). 2.- Realizar el diagnóstico diferencial con la propia afectación tumoral, para la elección del tratamiento más adecuado. Revisión del tema El tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia de los trastornos hematológicos es susceptible de provocar complicaciones debidas a la toxicidad de los fármacos y/o por inmunosupresión, como infecciones por gérmenes oportunistas, artritis sépticas, osteonecrosis, osteoporosis, fracturas y necrosis avascular. Es importante seleccionar la técnica de imagen más adecuada en cada caso para establecer el diagnóstico e instaurar precozmente el tratamiento. En este estudio incluimos los siguientes diagnósticos hematológicos: leucemia aguda mieloide (LAM), linfoma no Hodgkin (LNH), mieloma múltiple (MM), síndrome mielodisplásico (SMD), gammapatía monoclonal y pancitopenia, recogidos en la base de datos del Servicio de Hematología, en el período comprendido entre 2006 y 2011, estudiados con TC y/o RM. En total revisamos la historia de 35 pacientes, descartando a 5 de ellos por demostración de afectación músculo-esquéletica por su enfermedad de base. De los restantes, un 15% presentó celulitis, un 25% abscesos musculares y/o piomiositis, un 15% osteomielitis, un 5% espondilodiscitis, un 20% necrosis avascular y un 20% fractura patológica. En todos los casos se realizó seguimiento clínico y/o confirmación anatomopatológica o microbiológica. Evaluamos los siguientes hallazgos radiológicos: Página 2 de 32

3 - CELULITIS: Es una infección aguda de la dermis y del tejido celular subcutáneo. La TC realiza el diagnóstico diferencial entre celulitis y celulitis asociada a infección profunda. El análisis microbiológico confirmó la presencia de Staphylococcus aureus (S. aureus) en nuestros casos. Fig. 1 on page 14 y Fig. 2 on page 15. Página 3 de 32

4 Fig. 1: Paciente diagnosticada de LAM, con gran edema y eritema facial derecho. TC cervical con cortes axiales y contraste intravenoso (CIV). TC inicial (A, B) y TC de control cuatro días después (C, D). A y B: Aumento del espesor y trabeculación de la grasa facial derecha con pérdida de los planos grasos entre el músculo masetero y la parótida. No se visualizan abscesos. Diagnóstico: celulitis facial derecha. C y D: Progresión de los signos de celulitis con extensión cervical posterior. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN - ABSCESOS: Es una patología frecuente en pacientes inmunodeprimidos. El estudio con angio-ct delimita las colecciones con la captación en anillo característica del absceso, fácilmente diferenciable de la celulitis o la fascitis. Fig. 4: Paciente de 82 años con LAM. Miositis por Clostridium septicum. Angio-CT de miembros inferiores con cortes axiales. A, B, C, D, E y F: Aumento de tamaño de toda Página 4 de 32

5 la musculatura del muslo izquierdo respecto al derecho, con aumento de densidad de la misma y de los planos grasos adyacentes. Colecciones hipodensas con captación periférica de contraste. Edema subcutáneo del miembro inferior izquierdo. Diagnóstico: Piomiositis con múltiples abscesos. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN La RM delimita si existe mayor extensión de esta patología y contribuye a la elección del tratamiento con antibioterapia o drenaje percutáneo. Fig. 3: Varón de 21 años. Aplasia por azatioprina con neutropenia y trombopenia. Dolor e impotencia funcional del muslo izquierdo. RM de miembros inferiores. A: Corte sagital en secuencia STIR. B: Corte axial T1 postcontraste con saturación grasa. C: Corte coronal T1 postcontraste. D: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa. En el músculo vasto intermedio del muslo izquierdo se identifica un área brillante en STIR que rodea al fémur, con realce difuso tras la administración de contraste, que delimita una zona central de ausencia de realce: Cambios inflamatorios en relación con piomiositis y absceso intramuscular. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN - MIOSITIS/ POLIMIOSITIS: El agente infeccioso más frecuentemente aislado es el S. aureus. La afectación muscular única es la más frecuente, aunque uno de nuestros casos se presentó como polimiositis. Las localizaciones más frecuentes son el músculo cuádriceps, seguido por los glúteos, iliopsoas, siendo infrecuente en extremidades superiores. Los hallazgos en TC muestran disminución de la atenuación del músculo afecto con borramiento de los planos grasos, y puede asociarse con colecciones intramusculares o abscesos (Fig. 4 on page 17). Esta patología requiere tratamiento quirúrgico, ya que la evolución tórpida de la polimiositis puede conllevar síndrome compartimental, osteomielitis y/o shock séptico. Página 5 de 32

6 La RM delimita si existe mayor extensión de esta patología, al igual que en los abscesos. Fig. 5: Paciente en remisión completa de LAM tras tratamiento con quimioterapia. RM de cadera-pelvis. A: Corte coronal T1. B: Corte coronal STIR. C: Corte axial T1 postcontraste con saturación grasa. D: Corte coronal T1 postcontraste. E: Corte sagital T1 postcontraste. Asimetría de la musculatura glútea izquierda, identificando un marcado aumento de señal en STIR con realce difuso tras la administración de contraste y algún área de ausencia de realce compatible con piomiositis con microabsceso. Página 6 de 32

7 Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Fig. 6: Paciente de 68 años con aplasia medular tras tratamiento quimioterápico por leucemia aguda. Dolor en pala ilíaca izquierda. RM de columna lumbosacra. A y B: Cortes sagital y axial T1. C y D: Cortes sagital y axial postcontraste. Marcada disminución de la señal de la médula ósea en todas las secuencias por mielofibrosis. Realce difuso del psoas izquierdo tras administración de contraste, con áreas micronodulares de ausencia de realce compatibles con microabscesos. Página 7 de 32

8 Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN - OSTEOMIELITIS, ESPONDILODISCITIS: En los pacientes inmunodeprimidos la osteomielitis se produce por invasión hematógena, siendo la afectación ósea más frecuente en tibia, muñeca, fémur, costillas y columna dorsolumbar. Fig. 7: Paciente de 83 años con LAM en tratamiento con quimioterapia. Lumbalgia de un mes de evolución con mal control analgésico. A: TC de columna en plano sagital. B: RM de columna lumbosacra sagital T1. C: Corte sagital T2 con saturación grasa. D: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa. Destrucción del espacio intersomático D12-L1 con masa de partes blandas prevertebral y pequeña masa epidural anterior. Realce tras la administración de gadolinio. Diagnóstico: Espondilodiscitis. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN El germen patógeno aislado más frecuentemente es también el S. aureus. La RM es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico precoz de esta patología. Las complicaciones incluyen abscesos, artritis, fracturas o fístulas (Fig. 8 on page 21 y Fig. 9 on page 22). - NECROSIS AVASCULAR E INFARTOS ÓSEOS: Esta patología es secundaria fundamentalmente a la terapia con corticoides y otras drogas empleadas en los tratamientos de las enfermedades hematológicas. La Página 8 de 32

9 localización más frecuente es la cabeza femoral, y con mucha frecuencia es bilateral, seguido por la cabeza humeral. Ante la sospecha clínica de necrosis avascular, la técnica de elección es la RM. Esta técnica diagnostica precozmente esta patología y su extensión, lo que lleva a decidir un manejo conservador o quirúrgico del paciente. Fig. 10 on page 23, Fig. 11 on page 24. Fig. 12: Paciente con LNH y antecedentes de corticoterapia. Coxalgia bilateral. RM de cadera-pelvis. A y B: Cortes axiales T1. C y D: Cortes axiales STIR. Múltiples imágenes lineales de baja señal en T1 que delimitan áreas geográficas de señal grasa, con signo del doble halo en STIR, en ambas cabezas femorales y trocánter mayor derecho compatibles con necrosis avascular. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Fig. 13: Paciente de la Fig. 12. RM de hombro derecho. A: Corte axial T1. B: Corte coronal T1. C: Corte coronal T2 con saturación grasa. En la cabeza humeral se Página 9 de 32

10 identifica un área geográfica bien delimitada, de intensidad de señal similar a la médula ósea rodeada por un halo hipointenso en T1 y con signo del doble halo en STIR, compatible con necrosis avascular. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Cuando la lesión se sitúa en la diáfisis de los huesos largos, se define radiológicamente como infarto óseo. Fig. 14: Mismo paciente que Fig. 12 y 13. RM de rodilla derecha. A: Corte axial DP con saturación grasa. B: Corte sagital DP. C: Corte coronal DP con saturación Página 10 de 32

11 grasa. D: Corte coronal T1. En el cóndilo tibial externo se identifica una pequeña imagen nodular con características de señal grasa rodeada de un borde hipointenso en secuencias T1 que brilla en secuencias DP con saturación, compatible con infarto óseo. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN - OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS POR INSUFICIENCIA: Las terapias con corticoides y otras drogas (por ejemplo metotrexate) son el origen más frecuente de la osteoporosis y de complicaciones de ésta, como las fracturas por insuficiencia. Fig. 15: Mujer de 56 años con MM. Afectación ósea en remisión clínica. Lumbalgia. RM de columna completa. A: Corte sagital T1. B: Corte sagital STIR. C: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa de columna lumbar. Disminución en altura de los cuerpos vertebrales D8, D11, L1, L2, L3 y L4. Pequeña imagen nodular hipointensa Página 11 de 32

12 en la región posterior de L1, brillante en la secuencia STIR y con captación de contraste, compatible con infiltración tumoral de MM. El resto de cuerpos vertebrales son compatibles con fractura-aplastamiento en fase crónica de grado moderadosevero, sin signos de infiltración tumoral. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Fig. 16: Lumbalgia aguda en paciente diagnosticada de gammapatía monoclonal. RM de columna lumbar. A: Corte sagital T2 con saturación grasa. B: Corte sagital T1. C: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa. El cuerpo vertebral L1 presenta una disminución en altura, con hipointensidad de señal de la médula ósea en T1, brillante en T2, con una imagen lineal de menor señal en su interior que se extiende desde la cortical anterior a la posterior, en relación con fractura-aplastamiento de grado moderado de origen osteoporótico, en fase aguda. Fractura-aplastamiento de L4 en fase crónica. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 12 de 32

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14 Fig. 17: Paciente con LNH de alto grado en tratamiento con quimioterapia. A: Corte axial de TC de pelvis con ventana ósea. B: RM de pelvis, corte axial T1. C: RM de pelvis, corte axial T1 postcontraste con saturación grasa. En el sacro se observa una imagen lineal vertical de baja señal rodeada de un área hipointensa en T1 y brillante en STIR, compatible con fractura trabecular por insuficiencia y edema de médula ósea. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN BIBLIOGRAFÍA 1. A. Montero, A. Hervás, R. Morera, S. Sancho, S. Córdoba, J. A. Corona, I. Rodríguez, E. Chajón, A. Ramos. Control de síntomas crónicos. Efectos secundarios del tratamiento con Radioterapia y Quimioterapia. Oncología, 2005; 28 (3): Harbir S. Sidhu, Nanda Venkatanarasimha, Gauraang Bhatnagar, Varut Vardhanabhuti, Bruce M. Fox, Sri Priya Suresh. Imaging Features of Therapeutic Druginduced Musculoskeletal Abnormalities. RadioGraphics 2012; 32: Published online /rg Laura M. Fayad, John A. Carrino, Elliot K. Fishman. Musculoskeletal Infection: Role of CT in the Emergency Department. RadioGraphics 2007; 27: Published online /rg Images for this section: Página 14 de 32

15 Fig. 1: Paciente diagnosticada de LAM, con gran edema y eritema facial derecho. TC cervical con cortes axiales y contraste intravenoso (CIV). TC inicial (A, B) y TC de control cuatro días después (C, D). A y B: Aumento del espesor y trabeculación de la grasa facial derecha con pérdida de los planos grasos entre el músculo masetero y la parótida. No se visualizan abscesos. Diagnóstico: celulitis facial derecha. C y D: Progresión de los signos de celulitis con extensión cervical posterior. Página 15 de 32

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17 Fig. 2: Paciente diagnosticado de LNH del manto. TC abdominopélvico y de miembros inferiores. A, B, C y D, cortes axiales: Trabeculación y aumento de espesor del tejido celular subcutáneo en la raíz del miembro inferior derecho y adenopatías inguinales bilaterales, compatible con celulitis. Fig. 3: Varón de 21 años. Aplasia por azatioprina con neutropenia y trombopenia. Dolor e impotencia funcional del muslo izquierdo. RM de miembros inferiores. A: Corte sagital en secuencia STIR. B: Corte axial T1 postcontraste con saturación grasa. C: Corte coronal T1 postcontraste. D: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa. En el músculo vasto intermedio del muslo izquierdo se identifica un área brillante en STIR que rodea al fémur, con realce difuso tras la administración de contraste, que delimita una zona central de ausencia de realce: Cambios inflamatorios en relación con piomiositis y absceso intramuscular. Página 17 de 32

18 Fig. 4: Paciente de 82 años con LAM. Miositis por Clostridium septicum. Angio-CT de miembros inferiores con cortes axiales. A, B, C, D, E y F: Aumento de tamaño de toda la musculatura del muslo izquierdo respecto al derecho, con aumento de densidad de la misma y de los planos grasos adyacentes. Colecciones hipodensas con captación periférica de contraste. Edema subcutáneo del miembro inferior izquierdo. Diagnóstico: Piomiositis con múltiples abscesos. Página 18 de 32

19 Fig. 5: Paciente en remisión completa de LAM tras tratamiento con quimioterapia. RM de cadera-pelvis. A: Corte coronal T1. B: Corte coronal STIR. C: Corte axial T1 postcontraste con saturación grasa. D: Corte coronal T1 postcontraste. E: Corte sagital T1 postcontraste. Asimetría de la musculatura glútea izquierda, identificando un marcado aumento de señal en STIR con realce difuso tras la administración de contraste y algún área de ausencia de realce compatible con piomiositis con microabsceso. Página 19 de 32

20 Fig. 6: Paciente de 68 años con aplasia medular tras tratamiento quimioterápico por leucemia aguda. Dolor en pala ilíaca izquierda. RM de columna lumbosacra. A y B: Cortes sagital y axial T1. C y D: Cortes sagital y axial postcontraste. Marcada disminución de la señal de la médula ósea en todas las secuencias por mielofibrosis. Realce difuso del psoas izquierdo tras administración de contraste, con áreas micronodulares de ausencia de realce compatibles con microabscesos. Página 20 de 32

21 Fig. 7: Paciente de 83 años con LAM en tratamiento con quimioterapia. Lumbalgia de un mes de evolución con mal control analgésico. A: TC de columna en plano sagital. B: RM de columna lumbosacra sagital T1. C: Corte sagital T2 con saturación grasa. D: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa. Destrucción del espacio intersomático D12-L1 con masa de partes blandas prevertebral y pequeña masa epidural anterior. Realce tras la administración de gadolinio. Diagnóstico: Espondilodiscitis. Página 21 de 32

22 Fig. 8: Mujer de 64 años diagnosticada de MM en Recaída en 2010 tratada con quimioterapia y segundo trasplante. RM total body. A: Corte coronal de cadera en secuencia STIR. B y C: cuerpo entero T1 y STIR. Afectación de pala ilíaca y ala sacra derechas, donde se identifica una lesión hipointensa en T1 y brillante en STIR, en relación con osteomielitis. Página 22 de 32

23 Fig. 9: Paciente con LAM secundaria a LNH. Operado del hombro izquierdo por osteomielitis crónica de húmero. RM de hombro izquierdo. A y B: Cortes axiales T1 con gadolinio y saturación grasa. C y D: Cortes coronales. Osteomielitis con gran absceso en la cavidad medular de la región metafiso-diafisaria proximal del húmero con destrucción cortical y fistulización a las partes blandas adyacentes, con formación de absceso axilar. Página 23 de 32

24 Fig. 10: Paciente de 47 años con SMD en tratamiento con corticoterapia crónica. Coxalgia inflamatoria aguda con radiografía de cadera normal. RM de cadera-pelvis. A, B y C: Cortes axiales T1, STIR y T1 postcontraste con saturación grasa. D y E: Cortes coronales STIR y T1 postcontraste con saturación grasa. Línea de fractura subcondral en la superficie antero-superior de la cabeza femoral derecha en relación con necrosis avascular, con captación tras la administración de gadolinio. Pinzamiento polar superior, cambios degenerativos y derrame articular. Edema en la musculatura glútea, aductora derecha, iliopsoas y piriforme derechos. En la cabeza femoral izquierda se identifica signo del doble halo en STIR, que corresponde también a necrosis avascular. Página 24 de 32

25 Fig. 11: Paciente de 62 años con MM. Coxartrosis izquierda. RM de cadera-pelvis. A, B y C: Cortes coronales en T1, STIR y T1 postcontraste con saturación grasa. D y E: Cortes axiales T1 y T1 postcontraste con saturación grasa. Marcada hipointensidad de señal que afecta a la pala ilíaca, rama isquiopubiana y cabeza y cuello femoral izquierdos. Intensa captación de gadolinio. Línea de fractura subcondral en la cabeza femoral izquierda en relación con necrosis avascular irreversible. Página 25 de 32

26 Fig. 12: Paciente con LNH y antecedentes de corticoterapia. Coxalgia bilateral. RM de cadera-pelvis. A y B: Cortes axiales T1. C y D: Cortes axiales STIR. Múltiples imágenes lineales de baja señal en T1 que delimitan áreas geográficas de señal grasa, con signo del doble halo en STIR, en ambas cabezas femorales y trocánter mayor derecho compatibles con necrosis avascular. Fig. 13: Paciente de la Fig. 12. RM de hombro derecho. A: Corte axial T1. B: Corte coronal T1. C: Corte coronal T2 con saturación grasa. En la cabeza humeral se identifica un área geográfica bien delimitada, de intensidad de señal similar a la médula ósea rodeada por un halo hipointenso en T1 y con signo del doble halo en STIR, compatible con necrosis avascular. Página 26 de 32

27 Fig. 14: Mismo paciente que Fig. 12 y 13. RM de rodilla derecha. A: Corte axial DP con saturación grasa. B: Corte sagital DP. C: Corte coronal DP con saturación grasa. D: Corte coronal T1. En el cóndilo tibial externo se identifica una pequeña imagen nodular con características de señal grasa rodeada de un borde hipointenso en secuencias T1 que brilla en secuencias DP con saturación, compatible con infarto óseo. Página 27 de 32

28 Fig. 15: Mujer de 56 años con MM. Afectación ósea en remisión clínica. Lumbalgia. RM de columna completa. A: Corte sagital T1. B: Corte sagital STIR. C: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa de columna lumbar. Disminución en altura de los cuerpos vertebrales D8, D11, L1, L2, L3 y L4. Pequeña imagen nodular hipointensa en la región posterior de L1, brillante en la secuencia STIR y con captación de contraste, compatible con infiltración tumoral de MM. El resto de cuerpos vertebrales son compatibles con fractura-aplastamiento en fase crónica de grado moderado-severo, sin signos de infiltración tumoral. Página 28 de 32

29 Fig. 16: Lumbalgia aguda en paciente diagnosticada de gammapatía monoclonal. RM de columna lumbar. A: Corte sagital T2 con saturación grasa. B: Corte sagital T1. C: Corte sagital T1 postcontraste con saturación grasa. El cuerpo vertebral L1 presenta una disminución en altura, con hipointensidad de señal de la médula ósea en T1, brillante en T2, con una imagen lineal de menor señal en su interior que se extiende desde la cortical anterior a la posterior, en relación con fractura-aplastamiento de grado moderado de origen osteoporótico, en fase aguda. Fractura-aplastamiento de L4 en fase crónica. Página 29 de 32

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31 Fig. 17: Paciente con LNH de alto grado en tratamiento con quimioterapia. A: Corte axial de TC de pelvis con ventana ósea. B: RM de pelvis, corte axial T1. C: RM de pelvis, corte axial T1 postcontraste con saturación grasa. En el sacro se observa una imagen lineal vertical de baja señal rodeada de un área hipointensa en T1 y brillante en STIR, compatible con fractura trabecular por insuficiencia y edema de médula ósea. Página 31 de 32

32 Conclusiones Los hallazgos radiológicos de las complicaciones músculo-esqueléticas más frecuentes incluyen: celulitis, abscesos musculares, piomiositis, osteomielitis, necrosis avascular y fracturas patológicas. El estudio de estas complicaciones con la TC y la RM diferencia este espectro descrito, de la propia patología tumoral, fundamental para continuar o modificar el tratamiento. Página 32 de 32