DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA. Dras. Isabel Araya Ana Fernández Pediatras Residentes Neonatología Universidad de Chile

Transcripción

1 DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA Dras. Isabel Araya Ana Fernández Pediatras Residentes Neonatología Universidad de Chile

2 Caso Clínico

3 L.A.S Madre 27 años, primigesta, call center Padre 22 años, vendedor FUR 13/12/14 VDRL (-), VIH(-) Grupo: BIII (+) Cursa embarazo controlado de semanas

4 23/7: SPP, recibe maduración corticoidal ECO: PHA 5/8: trabajo de parto prematuro, DUFP Recibe ATB y 1 dosis de dexametasona 5/8: Nace por parto eutócico, RPM 7 ½ hrs, LA claro, Bradicardia intraparto Nace RN de sexo femenino Apgar gx48cmx33 cm

5 - PT 33 S AEG Nace hipotonico,fc<6 0, sin esfuerzo respiratorio. Reanimación con VPP (neopuff), intubación, Fio2 100%, masaje cardiaco Pálido, multiples petequias, hipotonia generalizada -OBS ANN -OBS. ICN -OBS SD HIPOTONICO -PHA SEVERO Gases de Cordón : ph 7,03 BE-12,6

6 NUTRICIÓN Reg cero por 48 horas EE de 20cc/k mal tolerado, se inicia gastroclisis 3x1. se apoya con ALPAR. Peso mínimo al 9 día de vida, dism 18% PN Regular respuesta a gastroclisis. Eritromicina 15 Ddv $ALPAR 100% VE No recupera Peso Nac.

7 RESPIRATORIO Apoyo VMC FiO2 ambiental. Apoyo es mas bien muscular. Weaning ventilatorio lento Rxtx: - Ascenso diafragmático - Costillas impresionan de menos diámetro. 8/8 se extuba a NCPAP. Por apneas se reintuba Weanning bien tolerado. Se extuba nuevamente el 19/8

8 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

9 INFECCIOSO Tratamiento ATB biasociado por parto prematuro. Petequias plaquetopenia y Encefalopatía. CMV y fondo de ojo PL negativa para infección Fondo de ojo normal HC negativos P CMV Rcto plaquetas normales

10 HEMATOLOGÍA Alteración de PT- TTPA y trombocitopenia Vit K y PFC. Coagulación normal Plaquetas normales post TF

11 NEUROLÓGICO Eco cardio N Eco cerebral: ventriculomegalia bilateral sin HIV, obs hipoplasia vermix cerebeloso. aeeg sin crisis, Evaluación por neurología por síndrome hipotónico: somnolienta, vigilia de pocos segundos, apertura palpebral poco vigorosa, fascie hipomimica Hipotonia axial y periférica, ROT presentes pero difíciles de obtener, moro esbozado, succión negativa, fisuras palpebrales pequeñas

12 Dg neurológicos: -Sd hipotónico mixto? -Sd compromiso conciencia. DG etiológicos: -Asfixia?, -Malformación SNC? -Enfermedad Neuromuscular? Laboratorio: - CK total N -Ex metabólicos normales (amonio, láctico, glicemia) NxQx: - TAC sin signos de HTE, imagen seno transverso dudosa. - RNM con secuencia venográfica

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14 TAC CEREBRAL

15 Oftalmología: Oftalmoplejia derecha Lagrimas artificiales Ex neurológico a la madre: Miotonía a la percusión y espontanea Síndrome de Steinert o distrofia miotónica 1

16 PHA ROT dism Hipotonia+++ Hipomimia Ascenso diafragmático T.succiondeglucion CK N Miotonía materna P resultado cuantificación de tripletes CTG

18 SD HIPOTÓNICO Hipotonía: Disminución de resistencia muscular a movimientos de estiramiento pasivo Debilidad: es la disminución de fuerza muscular Hipotonía puede ser causada a niveles distintos de SNC

19 CLASIFICACIÓN H. central Predominio axial - hipertonía extremidades Mueve extremidades y vence gravedad H. Periférico Predominio de extremidades Debilidad muscular H. Mixto 80% Central 20% Periférico J Leyenaar, et al. A schematic approach to hypotonia in infancy. Paediatr Child Health 2005; 10(7):

20 ETIOLOGÍA SD HIPOTÓNICO PERIFÉRICO 1. Enfermedades de motoneurona Atrofia muscular espinal clásica (Werdig-Hoffmann) Atrofia muscular espinal atípica Poliomielitis Secuencia Mobius 2. Neuropatías Neuropatía hereditaria sensitivo motora tipo III (Dejerine Sottas) Neuropatía hipomielinizante congénita 3. Trastornos de la transmisión neuromuscular Miastenia neonatal transitoria Síndromes miasténicos Congénitos Botulismo del lactante y RN 4. Enfermedades musculares Miopatías congénitas Nemalinica Miotubular (ligada a X) Centronuclear Desproporción congénita tipo Fibras Miopatías metabólicas Glicogenosis II y V Defectos B-oxidación AG Déficit carnitina y carnitinpalmitiltransferasa I y II Mitocondriopatías Miopatías por déficit COX (fatal) Miopatías por déficit COX (benigna) Miopatía por depleción de ADN Mitocondrial Distrofia muscular congénita Distrofia miotónica

21 DISTROFIA MIOTÓNICA Miopatía progresiva Caracterizada por degeneración muscular que conduce a debilidad con atrofia y miotonía Afección multisistémica Autosómica dominante Penetrancia casi completa y expresividad variable Fenómeno de anticipación Influencia del sexo del padre afectado: Distrofia congénita se asocia a madre afectada Campbell. Congenital Myotonic Distrophy. Neurology and Neurophysiology 2012.

22 EPIDEMIOLOGÍA Existen 2 tipos DM Tipo1 DM Tipo2 Diferencias Clínicas Anatomopatológicas Varia según población y consanguineidad. Prevalencia estimada en 1/8000 Forma mas común de distrofia que afecta a mujeres embarazadas. Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

23 G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

24 GENÉTICA DM 1 (STEINERT) 98% Amplificación de triplete CTG en el extremo 3 no transcrito de gen situado en cromosoma 19 q13.3. Codificante para proteína DMPK de las familias de proteincinasas. Función: Forma celular y homeostasis del calcio (excitación celular) G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

25 VN: 4-37 G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).

26 Congénita Forma más severa Hipotonía +++ Compromiso respiratorio Dificultad en alimentación DI - RDSM Debilidad generalizada y facial 2º Década: miotonías The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012

27 Sistémicas Cataratas más tardías Estrabismo Arritmias 80% Diabetes Mellitus 1 Disfagia, RGE Megacolon, pseudo-obs. Intestinal Hipogamaglobulinemia Malformaciones esqueléticas The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012

28 DIAGNÓSTICO Antecedentes y examen físico maternos Hallazgos prenatales Examen físico RN Laboratorio

29 DIAGNÓSTICO Madres: Afección leve Miotonía, ptosis y/o debilidad distal Diagnóstico luego de RN afectado Impacto en futuros embarazos Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

30 DIAGNÓSTICO PRENATAL Disminución de movimientos fetales Polihidroamnios Severo Deformaciones de extremidades Talipes (equinovaro) Ventriculomegalia Alertar posible diagnóstico Boca en tienda Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:

31 DIAGNÓSTICO PRENATAL Estudio retrospectivo Hospital Oxford Radcliffe, UK Departamento de genética clínica DM1 Embarazo Objetivo: Identificar anomalías ultrasonográficas mas frecuentes en DM1 congénita. Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:

32 > 3 Kb Amplificación Hijos: 2.31 (1-5) PHA Interrupción embarazo 14 DM1 19 Talipes 36 (60%) Continuación embarazo parejas Abortos 17 Ventriculomeg 60 embarazos 5 (8.4%) 2 Sanos 19 (31.6%) Complicaciones Parto % madre afectada Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:

33 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Polihidroamnios Parto prematuro Placenta previa Inercia uterina Hemorragia post parto Mortalidad perinatal 15-19% Ashraf Z. et al. Miotonic Dystrophy and pegnancy. J Pak Med Assoc Vol. 59, N 10, October 2009

34 DIAGNÓSTICO Recién nacido: Hipotonía al nacer bajo apgar Mal esfuerzo respiratorio Distress Respiratorio hipoplasia/relajación Diafragmática Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:

35 DIAGNÓSTICO Examen Físico Posición de reposo Manipulación pasiva Reflejos tendinosos y respuesta plantar Fuerza muscular y movimientos Examen sensorial Reflejos arcaicos Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

36 DIAGNÓSTICO Exámenes generales CK normal o elevada (levemente) Enzimas hepáticas pueden estar elevadas Hipogammaglubilinemia EMG Miotonía eléctrica y patrón miopáticos Velocidad de conducción normal B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014 Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

37 DIAGNÓSTICO Imagenología cerebral: Ventrículos cerebrales dilatados. Disgenesia cerebral LMPV Grados variables de atrofia cerebral Similar a infección por CMV (multifocal con calcificaciones periventriculares y lesiones quísticas) B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014 Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005

38 DIAGNÓSTICO Biopsia Típica pero no patognomónica Variación en tamaño de las fibras musculares con atrofia de fibras tipo I. Núcleo central, fibras en anillo, masas sarcoplásmicas, fibras necróticas

39 DIAGNÓSTICO Genético Prenatal Southern Blot Evaluación de expansión. Falsos (-) Tamaño del alelo expandido, > 1000 de riesgo para DM congénita. Reacción cadena de polimerasa (<100 repeticiones) Muestra de amniocentesis o vellosidad coriónica Hibridización in situ con fluorescencia (FISH) Hibridización in situ cromogénica (CISH) Confirmación diagnóstica: Amplificación tripletes B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014

40 Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005 PRONÓSTICO Alta tasa mortalidad (50%) Predicción de sobrevida en base a succión y deglución normal a las 12 semanas y anomalías en imagen cerebral. Debilidad Estática Convulsiones Espasticidad Glaucoma Cataratas Anomalías N. optico. Progresiva Sobrevida reducida Alteraciones de SNC. Disminución de SB Anomalías oculares

41 PRONÓSTICO Sobrevivientes Mayoría logra marcha Déficit intelectual moderado a severo B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014 Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:

42 MANEJO: INTERDISCIPLINARIO NEUROLOGÍA Dolor Miotonía Sin Terapia específica OFTALMOLOGÍA DM Tipo1 CARDIOLOGÍA Evaluación Familia RESPIRATORIO Consejo Genético