Servicio Medicina Interna CAULE SESIÓN CLÍNICA 15 DE FEBRERO DE JOAQUIN LLORENTE GARCÍA R1 Medicina Interna

Transcripción

1 SESIÓN CLÍNICA 15 DE FEBRERO DE 2012 JOAQUIN LLORENTE GARCÍA R1 Medicina Interna

2 MOTIVO DE CONSULTA: Adenopatías inguinales dolorosas. ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 85 años de edad. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. HTA de larga evolución. Hiperuricemia. Intervenciones quirúrgicas: Herniorrafia inguinal derecha y adenomectomia prostática por HBP hace 16 años. Tratamiento habitual: amlodipino más olmesartán, alopurinol, AINES y Omeprazol a demanda ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace un año tiene dolor en ingle derecha, inicialmente al caminar sin llegar a interferir su vida cotidiana, fue progresando llegando a ser en reposo. Actualmente le limita la marcha. Ha motivado distintas consultas ambulatorias y en una ecografía le ven adenopatías inguinales bilaterales de 8 mm. Siguió tratamiento con AINEs y rehabilitación sin mejoría. En este tiempo esta cada vez peor, y en últimas semanas presenta edemas en los pies con carácter vespertino. Mantiene apetito, sin pérdida de peso, fiebre u otros síntomas. Nos es remitido a Consulta Externa para valoración.

3 EXPLORACIÓN FISICA: Buen estado general, eupneico. AC: Rítmico a 80 lpm, soplo sistólico en foco aórtico II/IV. AP: normal. ABD: Sin hallazgos salvo dolor a la palpación de region inguinal derecha. No se palpan adenopatías a ningún nivel. Dolor intenso a la flexion y rotacion externa de la cadera derecha. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (aportados por el paciente): HEMOGRAMA: L6700 (58%N; 25%L), Hb 14.5, VCM 96.5, Plt VSG: 4. COAGULACIÓN: Tº Protrombina 11.2 seg, Tasa Protrombina 95%, INR BIOQUIMICA: Glucosa 91, Urea 58.3, Ac. úrico 7.27, Creatinina 1.17, AST 14, ALT 12, ALP 256, GGT 41, PT 7, Colesterol total 143, Triglicéridos 87, Ca 9.6, P2.82, CK 55, LDH 250, BT. 0.62, Albúmina 4.18, Cl 108, Na 147, K 4.7. PCR: PROTEINOGRAMA: Pérfil inflamatorio. HORMONAS TIROIDEAS: Normales.

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7 Varón de 85 años AP: HTA de larga evolución Hiperuricemia RESUMEN EA: Dolor en ingle derecha desde hace 1 año, primero al caminar y actualmente en reposo, que le limita la marcha. Edemas en pies vespertinos ECO: adenopatías inguinales bilaterales de 8mm EF: Soplo sistólico en foco aórtico II/VI Dolor a la palpación en región inguinal derecha Dolor a la flexión y rotación externa de cadera derecha PC: FA 256, LDH 250 y PCR 50,6

8 ADENOPATÍAS INGUINALES BILATERALES ECO ABDOMINAL 8mm La ECO abdominal es sensible y específica en individuos delgados TAC confirmación y búsqueda de otras localizaciones Si <1cm actitud expectante Si > 1-2 cm ESTUDIO Hemograma Bioquímica Serologías Cultivos PAAF/Biopsia

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11 DOLOR EN CADERA CAUSAS Osteoartritis Artritis Psoriásica Artritis Reumatoide Artritis Séptica Artropatías por cristales Osteomielitis Bursitis trocantérea Fractura de Cadera Luxación de Cadera Hernia Inguinal Tendinitis Hernia discal lumbar Meralgia parestésica Espondilitis Anquilosante Sacroileitis Ciática Estenosis del Canal Lumbar Metástasis Mieloma Leucemia Cánceres Óseos Osteonecrosis Osteomalacia Enfermedad de Paget Sinovitis Aneurisma de Aorta

12 AUMENTO DE FOSFATASA ALCALINA FA 256 GGT 41 REMODELAMIENTO ÓSEO Consolidación de Fracturas Hiperparatiroidismo Tumores Osteoblásticos Osteomalacia Enfermedad de Paget Raquitismo Sarcoidosis Metástasis

13 DOLOR EN CADERA + FOSFATASA ALCALINA ELEVADA

14 ENFERMEDAD DE PAGET +frec en ancianos, la incidencia aumenta con la edad Alteración cualitativa en el remodelamiento óseo Etiología desconocida (15% asociación familiar) La mayoría asintomáticos Dolor óseo Aumento del cráneo, tibia en sable, fémur en cayado, aumento de la temperatura local, estrías angioides en retina, Complicaciones: Insuficiencia Cardíaca (edemas, cansancio, ) Compresión nerviosa Hipoacusia Fracturas patológicas Anemia Litiasis unrinaria, hiperuricemia, periartritis calcificada Sarcoma

15 ENFERMEDAD DE PAGET DIAGNÓSTICO ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Afectación más frecuente en la pelvis TIENE 2 FASES: Fase Lítica : osteoporosis circunscrita Afecta más a cráneo y a huesos largos Fase Esclerótica : engrosamiento de las trabéculas y cortical y agrandamiento del hueso Afecta más a esqueleto axial ANALÍTICA Aumento de FA con función hepática normal FA ósea específica Hidroxiprolinuria Ca y P normal Hipercalciuria en 20% Hiperuricemia 25-OH-vitamina D

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18 GAMMAGRAFIA ÓSEA ESTUDIO DE EXTENSIÓN Y AYUDA AL DIAGNÓSTICO BIOPSIA ÓSEA CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO

19 OSTEOMALACIA Disminución de la mineralización ósea Etiología múltiple: Fallo de la vitamina D (+frec) ( déficit, alteración hepática, insuficiencia renal, fármacos, ) Hipofosfatemia ( Sd Fanconi, nutricional, hiperparatiroidismo 1º, ) Inhibición de la mineralización Acidosis Dolor esquelético difuso e hiperestesia ósea Alteraciones en la marcha Debilidad muscular Fracturas óseas

20 OSTEOMALACIA DIAGNÓSTICO BIOPSIA ÓSEA NECESARIA ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Estructura trabecular borrosa con imagen en vidrio delustrado Pseudofracturas de Looser- Milkman BIOQUÍMICA Fosfatasa Alcalina alta Calcemia normal o baja Fosfatemia baja 25-OH-vitamina D baja Hidroxiprolinuria aumentada

21 TUMORES ÓSEOS OSTEOBLÁSTICOS OSTEOMA OSTEOIDE Jóvenes Dolor nocturno que cede con salicilatos Afecta a metáfisis proximal del fémur RX: nidus OSTEOMA Afecta a huesos planos Jóvenes Sd Gardner OSTEOBLASTOMA Jóvenes Huesos largos y raquis Imágenes líticas de unos 2cm

22 OSTEOSARCOMA +frec en jóvenes con un pico a partir de los 50 años Factores predisponentes: Radioterapia ENF PAGET Enfermedades hereditarias Displasia fibrosa Dolor óseo de meses de evolución Suele afectar a huesos largos, en las metáfissis Analítica: Elevación de FA, LDH y VSG RX: destrucción de las corticales, triángulos de Codman, imágenes en rayos de sol Diagnóstico de confirmación: BIOPSIA TUMORES ÓSEOS OSTEOBLÁSTICOS

23 METÁSTASIS ÓSEAS

24 FRACTURA DE CADERA Dolor a flexión y rotación externa Rx normal (S 90%) Cuadro clínico crónico No mejoría con analgésicos SARCOIDOSIS Jóvenes 10% afectación ósea Poliartritis Aguda (+frec) HIPERPARATIROIDISMO 1º Osteopenia Osteitis fibrosa quística PTH elevada, Ca elevado y fósforo bajo Dolor se asocia a fracturas

25 PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA 1. ENFERMEDAD DE PAGET 2. OSTEOMALACIA 3. SARCOMA/METÁSTASIS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma y coagulación con VSG Bioquímica completa con FA, función hepática, Ca, P, Ác. Úrico, 25-OH-D, 1-25-OH-D, PTH y Hormonas tiroideas Marcadores tumorales Orina 24h: calcio, fósforo, hidroxiprolina TAC: Tórax- Abdomen- Pelvis Gammagrafía ósea

26 BIBLIOGRAFÍA HARRISON MEDICINA INTERNA 17ed 12 OCTUBRE Manual de Diagnóstico y Tratamiento Médico Up to Date Fisterrae Google y sus recursos

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