Ficha Clínica: - Composición y manejo - Registros clínicos

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1 CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN Ficha Clínica: - Composición y manejo - Registros clínicos Jorge Varas C 1, Enrique Hering A 2, Ana M. Demetrio R 3. COMPOSICIÓN Y MANEJO INTRODUCCIÓN Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen documentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, guardando en todos los casos el secreto profesional. Según abogados y médicos legistas se denomina documental médica en virtud que esta documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia. CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA Las historias clínicas son documentos reservados, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, debiendo guardar el debido secreto profesional, toda persona que interviene en su elaboración o que tenga acceso a su contenido. Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva. El documento pertenece a la Institución. El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su autorización no puede ser develada por el equipo médico ni por el establecimiento. DEFINICIÓN Y CONCEPTO Historia biológica de una persona, redactada por los integrantes del equipo de salud durante distintas etapas de su vida. Relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos a un enfermo, que sirven de juicio acabado de la enfermedad. Documento privado de tipo universal donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente. Documento en que quedan descritos todos los pasos que el médico realiza al paciente durante la enfermedad. Las historias clínicas deberán contar siempre con la información identificatoria completa y actualizada. 1 Médico Gíneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad y Seguridad de la Atención. 2 Director Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atención. E mail: drjorgevaras@gmail.com PROPIEDAD Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico. Ahora se reconoce la propiedad del paciente. Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en el departamento de archivo del establecimiento asistencial. La responsabilidad del cuidado de este material es del Director del Establecimiento. Hay obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. Para permitir que accedan a esta información otras personas que están relacionadas con su atención directa, se debe solicitar autorización por escrito del paciente. El equipo de salud o personal administrativo tiene la obligación de mantener el secreto médico. Se puede entregar la información de la historia clínica cuando el Director del Establecimiento reciba una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorización del paciente. 57

2 En otras circunstancias el paciente puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica por motivos laborales, previsionales, para obtener un beneficio económico, trámite legal que le exija certificado médico, seguros, informes periciales, etc. Solicitar un certificado médico o pedir informe de su estado de salud, es un derecho del paciente. En caso de demanda por responsabilidad profesional, el médico debe entregar la documentación médica que se solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa. El único medio que tiene el médico de demostrar que cumplió y que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través de la ficha clínica. ARCHIVO DE FICHA CLÍNICA Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para: Atención de consultorio externo, en cuyo caso deben volver el mismo día al archivo. Hospitalización, caso en el que volverán no más allá de 24 horas posterior al alta del paciente, con su documentación completa y ordenada. Investigación clínica, en cuyo caso el profesional que las utilizará será responsable de su custodia y deberá devolverlas al archivo en el plazo de 8 días. Auditoría, en cuyo caso el profesional que las utilizará será responsable de su custodia y deberá devolverlas a la Dirección del Hospital, una vez terminado dicho proceso. Tramitación de beneficios económicos o procesos judiciales. Cuando otro establecimiento o entidad requiera de la información clínica del paciente, ésta debe ser transcrita o reproducida y enviada por intermedio de la Dirección. Otras situaciones especiales deben ser autorizadas por escrito por el Director. El personal de archivo no podrá proporcionar antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe, a menos que lo solicite el Director del Establecimiento. La ficha clínica puede ser solicitada sólo por un funcionario habilitado del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y/o CRS Cordillera. Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretaría Regional Ministerial, Dirección del Servicio de Salud o quienes desempeñen funciones inspectivas. A todo enfermo se le podrá proporcionar gratuitamente, una copia de los exámenes de laboratorio que se le hayan practicado y en todo caso, un informe con el diagnóstico de su enfermedad, el tratamiento practicado, especialmente cuando ha habido intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podrá ser requerido por el paciente, su representante legal o por un médico cirujano tratante. Se entregará copia de la ficha clínica al usuario y/ o a quien éste autorice, previa solicitud presentada a la Dirección del Hospital. La historia clínica debe ser elaborada con letra clara y legible, debe conservar su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone. Las historias clínicas que permanezcan en archivo pasivo y sin movimiento por más de 15 años podrán ser eliminadas debiendo dejar constancia de ello en un acta que señale el nombre del paciente, número de la historia y otros datos que se estime pertinente. Aquellos servicios de salud que dispongan de la infraestructura física que les permita una permanencia mayor, podrán hacerlo siempre que ello implique un sistema real y práctico de fácil consulta. La Dirección del Establecimiento deberá disponer en forma periódica una auditoría de calidad de registro y/o estructura de fichas clínicas, de acuerdo a las normas o modalidades que se establezcan. Condiciones Debe ser única. Perfectamente confeccionada. Explícitamente normada y escrita. Incorporar protocolos de los exámenes complementarios, oportunamente solicitados. Debe contener los consentimientos informados, oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposición para permitir una permanente evaluación y revisión por parte de los médicos encargados. Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas. Por qué guardar la ficha clínica Porque esta documentación médica se puede necesitar para el dictado de programas específicos de enseñanza, investigación y educación en el área médica. Para tratamientos adicionales. Como testimonio de la atención brindada al paciente. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Directiva permanente interna técnica Nº Normas sobre manejo de las historias clínicas. Ministerio de Salud. 2. La Auditoría de Instrumentos Herramienta para la evaluación de calidad. Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención. MIN- SAL. Chile

3 FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN Y MANEJO - REGISTROS CLÍNICOS REGISTROS CLÍNICOS INTRODUCCIÓN Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen documentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, guardando en todos los casos el secreto profesional. La historia clínica debe ser elaborada con letra clara y legible, debe conservar su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone. CONDICIONES Debe ser única. Perfectamente confeccionada. Explícitamente normada y escrita. Incorporar protocolos de los exámenes complementarios, oportunamente solicitados. Debe contener los consentimientos informados, oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposición para permitir una permanente evaluación y revisión por parte de los médicos encargados. Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas. COMPOSICIÓN DE LA FICHA CLÍNICA Cada ficha clínica debe contener los siguientes aspectos: I. Ingreso médico 1. Identificación Nombre y apellidos Número de historia clínica y/o RUT Edad Sexo Previsión Domicilio Fecha de ingreso Teléfono de contacto 2. Anamnesis Motivo de ingreso Consigna tratamientos recibidos Antecedentes personales Antecedentes familiares 3. Examen físico Completo, coherente con causa de ingreso Signos vitales 4. Hipótesis diagnóstica Presente Concordante 5. Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico Presente Solicitud de exámenes pertinentes Indicación de alimentación Fármacos: dosis, vía, frecuencia II. Consentimiento informado genérico Presente en todas las fichas al momento del ingreso. III. Consentimiento informado anestesia Presente en todas las fichas de pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente. IV. Evaluación anestésica preoperatoria Médico anestesista responsable de la correcta confección de la hoja. - Edad del paciente - Fecha de la cirugía - Diagnósticos principales - Procedimiento a realizar bajo anestesia - Antecedentes médicos y/o quirúrgicos - Exámenes pertinentes - Plan anestésico - Nombre y firma del anestesista V. Lista de chequeo para cirugía segura Presente en todas las fichas de pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente y registrar su evaluación de acuerdo a la etapa del proceso: Entrada: antes de inducción anestésica Pausa quirúrgica: antes de incisión quirúrgica Salida: antes de abandonar pabellón VI. Protocolo operatorio Confeccionar en forma completa con nombre del cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o matrona de pabellón y todo el personal que participe del acto. Letra legible por el jefe del equipo y no del ayudante. 59

4 Detallar si hubo accidentes o inconvenientes. - Fecha de la cirugía - Número de historia clínica - Diagnóstico preoperatorio - Diagnóstico posoperatorio - Detalle quirúrgico y/o técnica operatoria - Hallazgos intraoperatorios - Nombre integrantes equipo quirúrgico - Nombre y firma del cirujano VII. Protocolo anestésico Médico anestesista responsable de la correcta confección de la hoja. Llenar datos de identificación y describir todo el trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio y posoperatorio, sin omitir drogas y dosis empleadas y momento de administración. Se debe dejar constancia de efectos no deseados, el momento exacto y la conducta seguida para solucionarlos. En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la hora en que se produjo, medidas aplicadas, duración del mismo y resultado final. - Nombre de anestesiólogo/s - Tipo de cirugía - Drogas y fluidos según protocolo - Agentes inhalatorios según protocolos - Control de parámetros según protocolos - Registros vía parenteral - Registro vía aérea VIII.Evolución 1. En cantidad: Al menos una vez al día y cada vez que el estado del paciente lo requiera. 2. En calidad: - Descripción de la sintomatología - Indicaciones: Alimentación. Enfermería - Medicamentos según protocolo - Comentario de hallazgos clínicos - Comentario de hallazgos de laboratorio - Comentarios de cambio de terapia - Nombre del médico - Firma del médico - Fecha IX. Epicrisis - Nombre y apellidos - Servicio de egreso - Fecha de ingreso - Fecha de alta - Resumen de historia: Diagnóstico de ingreso, evolución, procedimientos, tratamiento - Diagnóstico de alta - Indicaciones al alta - Referencia o citación al alta - Nombre y firma del médico X. Registro de consultas profesionales ambulatorias Es la atención brindada por un profesional médico a un paciente ambulatorio en un consultorio externo. Incluye las atenciones a consultantes sanos. Su registro es obligatorio, con letra clara, legible, nombre y firma del profesional médico responsable. - Anamnesis - Hipótesis diagnóstica - Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico XI. Interconsultas Evaluación médica de otra especialidad en los servicios de hospitalización y/o ambulatorio. Se trata de una consulta por el diagnóstico principal o por sintomatología diferente. Está dirigida a emitir una hipótesis diagnóstica y definir una conducta. Su registro en la ficha clínica es obligatorio, ya sea en la evolución diaria del paciente o bien en un documento diseñado específicamente para tal efecto (Hoja de Interconsulta), llenado con letra clara, legible, con nombre y firma del profesional médico responsable. XII. Atención de urgencia Definición: Condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital y/o riesgo de secuela funcional grave para una persona, de no mediar atención médica inmediata e impostergable. Su registro en el Dato de Atención de Urgencia (DAU), actualmente en uso en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, debe incluir: - Anamnesis - Hipótesis diagnóstica - Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico Su registro es obligatorio, con letra clara, legible, nombre y firma del profesional médico responsable. Debe realizarse en duplicado, quedando copia de él archivada en la ficha clínica. 60

5 FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN Y MANEJO - REGISTROS CLÍNICOS XIII. Hoja de enfermería o matronería - Documento fundamental para seguir la evolución del paciente y si se han aplicado correctamente las indicaciones del mé-dico. - Enfermera o matrona de turno es la responsable. Anotará todas las novedades no esperadas, hora que se presentó y medidas que tomó para solucionar el problema. - El médico es responsable que sus indicaciones se cumplan, por lo tanto debe supervisar la planilla de la enfermera o matrona. - Cualquier error en la aplicación del tratamiento es responsabilidad del médico si se demuestra que fue producido por falta de supervisión. XIV. Indicadores - Nº de protocolos operatorios legibles y completos / Nº total de cirugías efectuadas en igual período x 100. Umbral de cumplimiento: 100% - Nº de epicrisis legibles y completas / Nº total de pacientes dados de alta en igual período x 100. Umbral de cumplimiento: 100% XV. Evaluación periódica Una vez al año, de acuerdo a instrumento especialmente diseñado para ello. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Directiva permanente interna técnica Nº Normas sobre manejo de las historias clínicas. Ministerio de Salud. 2. La Auditoría de Instrumentos Herramienta para la evaluación de calidad. Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención. MINSAL. Chile