Lesiones quísticas pélvicas no ováricas: Qué tenemos que decir los radiólogos

Transcripción

1 Lesiones quísticas pélvicas no ováricas: Qué tenemos que decir los radiólogos Poster no.: S-1104 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Rubio Hervás, B. Díaz Barroso, D. Mollinedo, E. Canales Lachén, N. M. Buitrago Sanchez, A. Teruel López Zurita; Madrid/ ES Palabras clave: Abdomen, Genital / Aparato reproductor femenino, Pelvis, Ultrasonidos, TC, RM, Quiste DOI: /seram2012/S-1104 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 38

2 Objetivo docente Describir e ilustrar los hallazgos de imagen asociados a lesiones quísticas pélvicas no ováricas. Revisión del tema Las lesiones quísticas pélvicas son muy comunes en la pelvis femenina siendo la mayoría de origen ovárico. Son de origen no ovárico si podemos identificar adecuadamente los ovarios normales. Los diferentes tipos de patología quística no ovárica pueden tener unos hallazgos de imagen similar. Es importante enternder la relación de la lesión con los órganos y estructuras pélvicas adyacentes, identificar los ovarios normales y evaluar la lesión en el contexto clínico del paciente para evitar errores en el diagnóstico. Las lesiones no ováricas que pueden simular patología ovárica son: - DE ORIGEN INTRAPERITONEAL Quiste de inclusión peritoneal Quiste paraovárico Mucocele apendicular Patología obstructiva tubárica (hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx) Patología uterina (leiomiomas, adenomiosis) - DE ORIGEN EXTRAPERITONEAL Linfocele - INTRA Y EXTRAPERITONEAL Hematomas Abscesos Página 2 de 38

3 Quiste de inclusión peritoneal Entidad no maligna, un daño en el peritoneo origina una proliferación mesotelial anómala reactiva. Hallazgo incidental en mujer premenopáusica. Secundario a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cirugía o traumatismo previos. Se adapta a al cavidad peritoneal y puede recurrir. Los ovarios están atrapados pero claramente separados. Uni o bilateral. Puede presentar hemorragia (alta señal en T1 y baja señal en T2). Fig. 1: Estudio ecográfico de control tras cirugía de neoplasia de colon en mujer de 38 años que refiere dolor y tumoración en fosa iliaca izquierda (FII). Se visualiza Página 3 de 38

4 una lesión quística identificándose el ovario izquierdo atrapado pero separado de la lesión (flecha). Previamente la paciente fue diagnosticada de neoplasia de colon descendente y se le realizó hemicolectomía izquierda. La trompa izquierda estaba adherida al tumor, se tomaron biopsias de la cara posterior del útero que fueron informadas intraoperatoriamente de endometriosis. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Quiste paraovárico 10-20% de las masas anexiales. Origen en mesosalpinx que envuelve la trompa de Falopio. Mujeres 3ª-4ª década de la vida. Ovario ipsilateral no afectado. Tamaño en el diagnóstico 8 cm. Bilateral y múltiples quistes. Unilaterales más raro. Complicación con torsión o hemorragia. Polos sólidos en el interior del quiste sugieren tumor benigno o maligno (cistoadenoma o cistoadenocarcinoma). TC y RM para el estudio de las complicaciones. Página 4 de 38

5 Fig. 2: Mujer de 26 años en estudio por elevación de CA 125. Antecedentes personales de Síndrome de Cowden de novo con múltiples tumoraciones benignas a distintos niveles diagnosticada en el año En el TC abdómino-pélvico se observa una lesión quística en hemipelvis derecha que desplaza útero. El ovario ipsilateral (flecha) se encuentra posterior a la lesión y existe un plano graso de separación con la misma. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 5 de 38

6 Fig. 3: RM sagital T2 donde se identifica una lesión hiperintensa en relación con una lesión quística que está contactando con la vertiente lateral del recto. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Mucocele apendicular Apéndice obstruido, dilatado y relleno de mucina. Raro ( %). Página 6 de 38

7 Mujeres de edad media. Histológicamente existen cuatro subtipos: quistes de retención, hiperplasia mucosa, cistoadenoma y cistoadenocarcinoma (estos dos últimos son tumores secretores de mucina). Es importante diagnosticarlo previo a la cirugía para evitar la rotura y el pseudomixoma peritoneal. Hay que valorar el riesgo de transformación maligna (se pueden elevar ciertos marcadores tumorales: CEA, CA 19-9 y CA 125). Ecografía: contenido "en jalea" (contenido heterogéneo, con ecos internos y refuerzo posterior). TC: paredes calcificadas (apéndice en porcelana), grosor de la pared no se relaciona con la malignidad, sí lo hace el realce nodular de la pared (sugestivo de cistoadenocarcinoma). Fig. 4: Mujer de 60 años con dolor abdominal. La imagen ecográfica muestra una tumoración de gran tamaño y de ecogenicidad mixta, predominantemente quística, con septos finos y con contenido ecogénico en su parte más declive. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 7 de 38

8 Fig. 5: TC con contraste intravenoso. Se observa una tumoración abdominopélvica quística, con septos finos y que desplaza colon ascendente y descendente posteriormente. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 8 de 38

9 Fig. 6: RM axial T2. La imagen corresponde a un nivel más caudal que el observado en el TC. Continúa identificándose la lesión de aspecto quístico, con septos finos en su interior. Existe líquido libre en pelvis menor (asteriscos). Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 9 de 38

10 Fig. 7: RM sagital T2. Apreciamos la gran extensión intraabdominal de la tumoración. El anejo izquierdo se encuentra caudal y posterior a la lesión. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Patología obstructiva tubárica: Hidrosalpinx Por adhesiones secundarias a EPI y endometriosis. Ecografía: forma tubular o en sacacorchos, separado del ovario, signo de la "rueda dentada" (específico), "waist sign" (específico), signo del "collar de cuentas" en hidrosalpinx crónico. Página 10 de 38

11 RM: cuando la ecografía no es específica. TC: mejor con contraste oral porque las asas de intestino delgado pueden confundirse con las trompas de Falopio dilatadas. Fig. 8: Paciente mujer de 35 años con dolor pélvico y fiebre. Se le realiza TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso y Gastrografín como contraste oral. Se observa una lesión de morfología tubular en pelvis menor, adyacente al ovario derecho y al útero, sugestiva de hidrosalpinx. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Patología obstructiva tubárica: Piosalpinx Similar al hidrosalpinx. Diagnóstico diferencial: Más frecuente bilateral Engrosamiento de la pared de la trompa y de los ligamentos sacrouterinos Edema de la grasa presacra Correlación clínico-radiológica Página 11 de 38

12 Patología obstructiva tubárica: Hematosalpinx Muy común en endometriosis, embarazo ectópico, EPI, torsión ovárica, malignidad y traumatismo. Alto valor de atenuación en TC / alta señal en T1 (RM) Adhesiones que retraen los ovarios hacia línea media ("kissing ovary") o el ovario englobado dando la apariencia de masa quística compleja. El hematosalpinx y el piosalpinx tienen hallazgos radiológicos similares en ecografía y TC, la RM es más específica. Fig. 9: Mujer de 40 años que se le realiza RM por control de endometriosis. RM axial T1 FS y coronal T2. En el ovario izquierdo hay una lesión de intensidad de señal heterogénea en T1 con áreas hiperintensas en relación con sangrado, e hiperintensa en T2, sugestiva de endometrioma. Rodeando al ovario hay una estructura tubular hiperintensa en T1 y T2 sugestiva de hematosalpinx. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 12 de 38

13 Leiomioma uterino Difícil distinguir de lesión quística anexial si está pediculado y tiene degeneración quística. Tumor ginecológico benigno más frecuente (40% de mujeres mayores de 35 años). Adenomiosis Endometrio ectópico en el miometrio con hiperplasia del músculo liso adyacente. Patología común, no neoplásica. Mujeres menstruantes. "Brindging-vessel" sugiere origen uterino (similar al leiomioma). Dolor abdominal y elevación del CA 125 (diagnóstico diferencial con endometriosis o malignidad). Adenomiosis quística: variante rara originada por sangrado menstrual en endometrio ectópico. Página 13 de 38

14 Fig. 10: Mujer de 35 años con dolor pélvico y episodios de repetición de retención aguda de orina. Corte axial y sagital de TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en los que se observa una gran masa pélvica de morfología redondeada, con bordes lisos bien definidos con pared fina y múltiples septos lineales en su interior. La masa está en la vagina y desplaza órganos sin infiltrarlos, identificándose la vejiga colapsada anterior a la masa (flecha). Tras la sospecha inicial de leiomioma submucoso pediculado, la anatomía patológica de la lesión fue diagnóstica de pólipo adenomiomatoso (adenomiosis focal) localizado en vagina. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Linfocele Complicación común de la linfadenectomía (12-24% de pacientes a las 3-8 semanas postcirugía). Importante hacer diagnóstico diferencial con otras complicaciones postquirúrgicas (hematoma, seroma, absceso, recurrencia de tumor quístico) ya que el manejo terapéutico es diferente. Unilocular. Página 14 de 38

15 Localizado en sitio de la linfadenectomía. Siempre mantienen relación lateral con los vasos pélvicos adyacentes. El realce tras la administración de contraste es sugestivo de recurrencia tumoral. Fig. 11: Varón de 70 años, con antecedentes personales de cirugía por neoplasia de próstata con linfadenectomía retroperitoneal y pélvica. En el control postquirúrgico con RM coronal T2 FS y axial T2 se observa una lesión retroperitoneal redondeada e hiperintensa adyacente a la arteria iliaca común izquierda y al músculo psoas izquierdo sugestiva de linfocele. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Hematoma Traumatismo, cirugía y/o coagulopatía. Intra o extraperitoneal. Página 15 de 38

16 Importante conocer la fecha de la cirugía o comienzo del sangrado porque los hallazgos radiológicos dependen de la "edad" del hematoma. Ecografía: áreas hiperecogénicas que se hace hipoecogénica con el paso del tiempo, puede contener septos y/o paredes. TC: Hematoma agudo, alto valor de atenuación (50-80 HU) En 2-3 semanas es hipodenso (diagnóstico diferencial con lesión quística pélvica) Hematoma agudo y subagudo tienen alta señal en T1 Anillo oscuro periférico en T1 y en T2 con anillo brillante interno en T1 (signo del anillo concéntrico) RM: El hematoma subagudo puede tener hallazgos radiológicos similares a la recurrencia tumoral, pero no realza tras contraste y disminuye de tamaño con el tiempo. Absceso Patologías que pueden cursar con absceso pélvico (apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), fuga anastomótica, sobreinfección de hematoma, linfocele, seroma o urinoma, etc.). Intra o extraperitoneal. Asintomático o sepsis. Hallazgos de imagen: Pared gruesa Colecciones simples o complejas Trabeculación de la grasa Líquido libre Inflamación por contigüidad de órganos adyacentes Presencia de aire si organismos productores de gas o fistulización de asa intestinal Página 16 de 38

17 Fig. 12: Mujer de 88 años con dolor abdominal. En el TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso se observa una colección de pared gruesa, con realce y presencia de gas en su interior. Las pruebas de imagen diagnosticaron a la paciente de diverticulitis aguda perforada con formación de absceso secundario. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 17 de 38

18 Fig. 13: Corte coronal de TC. Se visualiza la colección y la marcada trabeculación de la grasa circundante. Existen cambios inflamatorios por contigüidad con engrosamiento de asas intestinales adyacentes a la colección. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Otros Divertículo vesical, neovejiga, quiste de duplicación rectal, etc. Página 18 de 38

19 Fig. 14: Varón de 80 años al que se le realiza un control ecográfico por hipertrofia benigna de próstata identificándose divertículos vesicales. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 19 de 38

20 Fig. 15: Varón de 63 años con neovejiga. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Página 20 de 38

21 Fig. 16: Mujer de 40 años que tras los hallazgos observados en el TC de control por cáncer de mama se decide completar estudio con RM. RM axial T2 FS. En la región isquioanal izquierda se observa una lesión redondeada hiperintensa, adyacente al recto, que no conecta con el mismo, y que es sugestiva de quiste de duplicación rectal. Referencias: C. Rubio Hervás; Hospital Universitario la Paz, Madrid, SPAIN Images for this section: Página 21 de 38

22 Fig. 1: Estudio ecográfico de control tras cirugía de neoplasia de colon en mujer de 38 años que refiere dolor y tumoración en fosa iliaca izquierda (FII). Se visualiza una lesión quística identificándose el ovario izquierdo atrapado pero separado de la lesión (flecha). Previamente la paciente fue diagnosticada de neoplasia de colon descendente y se le realizó hemicolectomía izquierda. La trompa izquierda estaba adherida al tumor, se tomaron biopsias de la cara posterior del útero que fueron informadas intraoperatoriamente de endometriosis. Página 22 de 38

23 Fig. 2: Mujer de 26 años en estudio por elevación de CA 125. Antecedentes personales de Síndrome de Cowden de novo con múltiples tumoraciones benignas a distintos niveles diagnosticada en el año En el TC abdómino-pélvico se observa una lesión quística en hemipelvis derecha que desplaza útero. El ovario ipsilateral (flecha) se encuentra posterior a la lesión y existe un plano graso de separación con la misma. Página 23 de 38

24 Fig. 3: RM sagital T2 donde se identifica una lesión hiperintensa en relación con una lesión quística que está contactando con la vertiente lateral del recto. Página 24 de 38

25 Fig. 4: Mujer de 60 años con dolor abdominal. La imagen ecográfica muestra una tumoración de gran tamaño y de ecogenicidad mixta, predominantemente quística, con septos finos y con contenido ecogénico en su parte más declive. Página 25 de 38

26 Fig. 5: TC con contraste intravenoso. Se observa una tumoración abdominopélvica quística, con septos finos y que desplaza colon ascendente y descendente posteriormente. Página 26 de 38

27 Fig. 12: Mujer de 88 años con dolor abdominal. En el TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso se observa una colección de pared gruesa, con realce y presencia de gas en su interior. Las pruebas de imagen diagnosticaron a la paciente de diverticulitis aguda perforada con formación de absceso secundario. Página 27 de 38

28 Fig. 13: Corte coronal de TC. Se visualiza la colección y la marcada trabeculación de la grasa circundante. Existen cambios inflamatorios por contigüidad con engrosamiento de asas intestinales adyacentes a la colección. Página 28 de 38

29 Fig. 14: Varón de 80 años al que se le realiza un control ecográfico por hipertrofia benigna de próstata identificándose divertículos vesicales. Página 29 de 38

30 Fig. 15: Varón de 63 años con neovejiga. Página 30 de 38

31 Fig. 11: Varón de 70 años, con antecedentes personales de cirugía por neoplasia de próstata con linfadenectomía retroperitoneal y pélvica. En el control postquirúrgico con RM coronal T2 FS y axial T2 se observa una lesión retroperitoneal redondeada e hiperintensa adyacente a la arteria iliaca común izquierda y al músculo psoas izquierdo sugestiva de linfocele. Página 31 de 38

32 Fig. 10: Mujer de 35 años con dolor pélvico y episodios de repetición de retención aguda de orina. Corte axial y sagital de TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en los que se observa una gran masa pélvica de morfología redondeada, con bordes lisos bien definidos con pared fina y múltiples septos lineales en su interior. La masa está en la vagina y desplaza órganos sin infiltrarlos, identificándose la vejiga colapsada anterior a la masa (flecha). Tras la sospecha inicial de leiomioma submucoso pediculado, la anatomía patológica de la lesión fue diagnóstica de pólipo adenomiomatoso (adenomiosis focal) localizado en vagina. Página 32 de 38

33 Fig. 9: Mujer de 40 años que se le realiza RM por control de endometriosis. RM axial T1 FS y coronal T2. En el ovario izquierdo hay una lesión de intensidad de señal heterogénea en T1 con áreas hiperintensas en relación con sangrado, e hiperintensa en T2, sugestiva de endometrioma. Rodeando al ovario hay una estructura tubular hiperintensa en T1 y T2 sugestiva de hematosalpinx. Página 33 de 38

34 Fig. 8: Paciente mujer de 35 años con dolor pélvico y fiebre. Se le realiza TC abdóminopélvico con contraste intravenoso y Gastrografín como contraste oral. Se observa una lesión de morfología tubular en pelvis menor, adyacente al ovario derecho y al útero, sugestiva de hidrosalpinx. Página 34 de 38

35 Fig. 7: RM sagital T2. Apreciamos la gran extensión intraabdominal de la tumoración. El anejo izquierdo se encuentra caudal y posterior a la lesión. Página 35 de 38

36 Fig. 6: RM axial T2. La imagen corresponde a un nivel más caudal que el observado en el TC. Continúa identificándose la lesión de aspecto quístico, con septos finos en su interior. Existe líquido libre en pelvis menor (asteriscos). Página 36 de 38

37 Fig. 16: Mujer de 40 años que tras los hallazgos observados en el TC de control por cáncer de mama se decide completar estudio con RM. RM axial T2 FS. En la región isquioanal izquierda se observa una lesión redondeada hiperintensa, adyacente al recto, que no conecta con el mismo, y que es sugestiva de quiste de duplicación rectal. Página 37 de 38

38 Conclusiones Debido a que no todas las lesiones quísticas de la pelvis tienen un origen ovárico, es importante considerar otras patologías que pueden simular patología ovárica ya que afecta al manejo del paciente. Los estudios de imagen juegan un papel fundamental en el diagnóstico de las lesiones quísticas no ováricas, hay que estar familiarizado con los hallazgos de imagen y la clínica del paciente para realizar un diagnóstico correcto. Página 38 de 38