Tratamiento del Paciente Diabético Hospitalizado y tras el Alta Hospitalaria

Transcripción

1 Tratamiento del Paciente Diabético Hospitalizado y tras el Alta Hospitalaria Dr Javier Ena Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante 24 y 25 de Mayo de 2013 Parador Nacional de La Granja.

2 Caso Clínico Una mujer de 73 años de edad con EPOC, Diabetes tipo 2, fibrilación auricular e insuficiencia renal y es ingresada por presentar neumonia lobar y fracaso respiratorio. Su tratamiento consiste en: Diltiazem 120 mg, Sintrom, Glimepirida 2 mg, Linagliptina 5 mg, Atorvastatina 40 mg, Ramipril 5 mg, Salmeterol- Fluticasona inhalada. Al ingreso se administra tratamiento con VMNI, antibióticos, albuterol y metilprednisolona IV cada 8 horas. La glucemia en el ingreso es 203 mg/dl. En el siguiente control durante su hospitalización su glucemia capilar es de 294 mg/dl. Pesa 80 Kg. Cómo debe ser tratada su hiperglucemia?.

3 Hiperglucemia Hospital

4 Mortalidad Asociada a Hiperglucemia Georgia Baptist Medical Center Hospital Docente Comunitario Atlanta, GA. Fecha: Jul 1, 1998, a Oct. 20, N= 2030 pacientes ingresados 1168 (62%) Glucosa normal 495 (26%) Diabetes 223 (12%) Hiperglucemia

5 Elliot Proctor Joslin ( )

6 A search of MEDLINE for the period from 1966 to 2003 with the terms sliding scale insulin, sliding scale, and sliding combined with insulin yielded a total of 52 publications, none of which showed a benefit of sliding scale insulin in improving glycemic control or clinical outcome. In fact, these clinical studies and reviews concluded that the use of sliding scale insulin is an inappropriate approach to blood glucose control in diabetic patients. L.A. Browning. Am J Health Syst Pharm 61 (2004), pp

7 J CLIN ENDOCRINOL METABOL. JAN 2012; 97(1):16-38

8 DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

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10 Objetivos de Control Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 38 Diabetes Care. Position Statement 2013; Suppl 1:S46

11 Fisiología secreción de insulina

12 Insulinas de las que disponemos Análogos de acción rápida (lispro, aspártica, glulisina) Inicio Pico Duración min 30-90min 2-5h Rápida o regular min 2-4h 6-8h NPH 2-4h 6-10h 10-18h Ultralenta (Glargina, Detemir, Degludec) 3-6h 12-16h 12-26h Novorapid Flex Pen Glulisina Detemir Lantus

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14 Características del Centro Hospital: 280 camas Area: habitantes Ingresos anuales en Sección MI: 2140 Pacientes con diabetes: 770 (36%) Pacientes con DM+ERC: 74 (28%) Insulinas disponibles Glargina Aspart Regular humana NPH

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17 Ena J. Av Diabetol. 2008;24:489-97

18 Diabetes Tipo 2 con Antidiabéticos orales (Suspender antidiabéticos orales) Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 con Insulina (Suspender antidiabéticos orales) COME NO COME COME NO COME Insulina Basal* (a las 12:00 h.) + Insulina Bolo** (antes de Desayuno, comida y cena) + Insulina ajuste (Pauta A ó B) (Sumar a Insulina Bolo ) Insulina Basal* (a las 12:00 h.) + Insulina ajuste (Pauta A ó B) Cada 6 horas Insulina Basal* (a las 12:00 h.) + Insulina Bolo** (antes de Desayuno, comida y cena) + Insulina ajuste (Pauta A ó B) (Sumar a Insulina Bolo) Insulina Basal* (a las 12:00 h.) + Insulina ajuste (Pauta A ó B) Cada 6 horas Insulina Basal+Bolo sc: U/Kg/dia (Insulina Lantus 50% + Insulina Bolo sc 50%) Insulina Basal: U/Kg/dia (Insulina Lantus 50%) Insulina Basal+Bolo sc: Total de unidades de Insulina domicilio (Insulina Lantus 50% + Insulina Bolo 50%) Insulina Basal: Total de unidades d de Insulina domicilio (Insulina Lantus 50% *Insulina Basal: En los ingresos por la tarde administrar el 50% de la dosis

19 AjustePauta A Insulina Novorapid Ajuste Pauta B Insulina Novorapid (Requerimientos Insulina < 40 U/dia) (Requerimientos Insulina 40 U/dia) Glucemia (mg/dl) U Insulina Novorapid Glucemia (mg/dl) U Insulina Novorapid <80 No ajuste. No bolus < 80 No ajuste. No bolus unidad unidades unidades unidades > unidades unidades unidades unidades unidades > unidades Basado en Trence DL. J Clin Endocrinol & Metabol 2003; 88(6):2430

20 Recursos Internet

21 Recursos Internet

22 Resultados: proceso Variable Uso ADO durante ingreso (%) Uso escala móvil (%) Uso regimen bolo-basal (%) Grupo 1 Control (n=46) Grupo 2 3 meses (n=46) Grupo 3 9 meses (n=46) p-valor 44% (20) 9% (4) 4% (2) < % (23) 7% (3) 3% (1) 17% (8) 85% (39) 93% (43) HbA1c 3m (%) 50% (23) 54% (25) 74% (34) <0.001 < (1-3)

23 Resultados: desenlace Variable Glucemia 1ª dia ingreso (mg/dl) Glucemia dia alta (mg/dl) Glucemias < 60 mg/dl (%) Glucemias > 180 mg/dl (%) Cambios tto si HbA1c 8% Grupo 1 Control (n=46) Grupo 2 3 meses (n=46) Grupo 3 9 meses (n=46) p-valor % 0.60% 1% /3 3/8 2/7 Dias ingreso <0.01 (1-2/ 2-3)

24 Resultados: unidades insulina Variable Unidades basal ingreso Unidades basal al alta Unidades rápida al ingreso Unidades rápida al alta Grupo 1 Control (n=46) Grupo 2 3 meses (n=46) Grupo 3 9 meses (n=46) p-valor 0 ± ± ± 14 < ± ± ± 16 8 ± ± ± 13 9 ± ± ± 12 <0.001 <0.001 <0.01

25 Determinantes de la glucemia en el día d a previo al alta Análisis multivariante Coef. β IC95% p Grupo postintervención Grupo uso de esteroides ; ; *Otras variables analizadas: edad, sexo, comorbilidad, años de evolución diabetes, APACHE, HbA1c, días de ingreso, glucemia urgencias, hipoglucemia, dieta absoluta

26 Resolución del Caso-1 Al ingreso solicitar: HbA1c Función renal: MDRD4 Tratamiento: Cálculo dosis de insulina U x Kg peso. Dosis total: U al dia 50% basal: Lantus 20 u 50% prandial en 3 dosis (De-Co-Ce): Aspart unidades. Ajuste A. HbA1c 8.5% (Valorar insulina basal al alta) Valorar: Esperanza de vida Situación funcional Comorbilidad Tiempo evolución diabetes

27 Indicadores de Calidad al Alta Item % Tratamiento previo al ingreso AUSENTE 26.6% HbA1c AUSENTE 67.5% N=544 altas Periodo diciembre 2012 Modificación tratamiento AUSENTE 85.8% MDRD4 AUSENTE 100% 120 (22%) altas de pacientes con DM Situación clínica al alta AUSENTE Recomendaciones seguimiento asistencia AUSENTE 88% 75% Hernando Jiménez V. XXIV Congreso SED. Sevilla 2013

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29 MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA AL ALTA ALGORITMO PARA NO EXPERTOS DIABETES NO CONOCIDA O CONOCIDA SIN INSULINA PREVIA DIABETES CONOCIDA CON INSULINA PREVIA O Situaciones Especiales (1) HbA1c < 8% y.. GB <= y.. RTD < 0.4 U/KG HbA1c >8% o.. GB >200 48H o.. RTD >0.4 U/KG Continuar tratamiento previo salvo revisión por diabetológo Continuar tratamiento previo Tratamiento previo + Insulina basal (2) (80% de RTD) (1) Tratamiento con corticoides; Insuficiencia pancreática; pancreatitis / cirugía; Sospecha DM tipo 1 / LADA; Insuficiencia renal. (2) Debe recibir una educación mínima de seguridad: Técnica de insulinización; autoanálisis, hipoglucemias y reparto de HdC/d Asegurar interconsulta en una semana para el seguimiento del paciente 26 Enero Grupo Insulinizacion al alta.

30 Kit de Diabetes

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