11-Flujo vaginal patológico

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1 92 11-Flujo vaginal patológico La infección vaginal, presenta con frecuencia incremento del flujo vaginal, irritación o prurito vulvar. Las tres enfermedades que con mayor frecuencia se relacionan a flujo vaginal patológico son la tricomoniasis (causada por T. vaginalis), la vaginosis bacteriana (causada por el reemplazo de la flora vaginal normal y el sobrecrecimiento de la flora vaginal anaerobia, mycoplasmas, y Gardnerella vaginalis), y candidiasis (usualmente causada por Candida albicans). La vaginosis, tanto bacteriana como tricomoniásica se ha asociado a rotura prematura de membranas y adelantamiento del parto. Como consecuencia estas condiciones deben ser tratadas durante el embarazo. C. trachomatis y N. gonorrhoeae pueden ser causa algunas veces de flujo vaginal aunque en general en las mujeres, no producen manifestaciones de enfermedad hasta casos avanzados en los que progresan a enfermedad pélvica inflamatoria. Diagnóstico Puede basarse en elementos clínicos o de laboratorio, clínicamente, debe observarse aumento de la secreción vaginal, en general maloliente, asociado a prurito y eritema vulvar. La etiología puede inferirse basado en la clínica aunque en algunos casos es necesario y adecuado realizar el examen directo con tinción de gram y cultivo de secreciones obtenidas de fondo de saco vaginal, endo y exocervix. Sobre estos materiales pueden realizarse otros test, destinados a la identificación de clamidias y otras ETS. Vaginosis Bacteriana SI bien la posibilidad de desarrollar vaginosis bacteriana se relaciona al antecedente de parejas sexuales múltiples, no está claro que se trate de una ETS. En su patogenia juega un papel fundamental la disminución de la flora normal vaginal (lactobacilus productores de H 2 O 2 ). El tratamiento de las parejas masculinas no disminuye las recidivas de vaginosis bacteriana. Causas; Polimicrobiana: -Gardnerella vaginalis. -Mobilluncus. -Micoplasma spp. -Anaerobios. Clínica: -Flujo vaginal blanco-grisáceo o amarillento, homogéneo ; maloliente. -A veces: prurito, disuria o ardor vulvar.

2 93 -Asintomática. Diagnóstico: Los criterios de diagnóstico de hamsel : 1-Flujo escaso, homogéneo, blanquecino. 2-Clue cells al microscopio. 3-PH>4.5 4-prueba con OH K, olor a pescado o sniff test. El hallazgo de gardnerella vaginalis no hace diahgnóstico de VB ya que la misma se halló en la vagina de más del 50% de mujeres normales ( evidencia clase IIA), los trabajos de investigación asocian la presencia en alta concentración con la VB( evidencia IIA). Tratamiento Debe tratarse : ( recomendación clase A). 1-Mujer sintomática. 2-Previo a un procedimiento quirúrgico. 3-Embarazada?. Metronidazol 500 mg por vía local (1 óvulo x noche x 7) -Metronidazol 500mg por vía local ( 1 óvulo/noche/7 noches). Metronidazol 500 mg c/12 hs por 7 días. -Metronidazol 2 gramos 500mg en c/12hs dosis única. por 7 días. Clindamicina crema, 1 aplicador completo por noche por 7 días. -Metronidazol 2 gramos en dosis única. -Clindamicina crema, 1 aplicador completo por noche por 7 días. La efectividad de los tratamientos oral/vaginal es similar (70-80%). Se señala una menor efecto del metronidazol contra el lactobacillus, por el contrario, la clindamicina parece ser más efectiva contra el resto de las bacterias asociadas a VB. Durante el tratamiento oral con metronidazol debe evitarse el consumo de alcohol. La clindamicina puede debilitar los preservativos, debe evitarse su uso durante el tratamiento. Embarazo: Metronidazol 250 mg VO cada 8 hs por 7 días. Clindamicina 300 mg VO cada 12 hs por 7 días.

3 94 Respecto al uso de metronidazol se discute la posibilidad de teratogenicidad, los metanalisis concluyen la ausencia de teratogenicidad (evidencia clase IA). Hasta la actualidad no hay evidencias que avalen tratar a las mujeres embarazadas ; aquellas sintomáticas deben tratarse.las pacientes con antecedentes de partos prematuros idiopáticos o de perdidas de embarazos en la 2da mitad deben testearse y tratarse. Durante la lactancia el tratamiento debe ser local. Conducta ante la pareja: No debe tratarse a la pareja sexual, los estudios no demostraron reducciones en la recidivas.( evidencia IB). Vaginitis tricomoniásica Síntomas: Mujer % asintomáticas. -Flujo vaginal a veces maloliente, prurito vulvar, disuria. Varón %: asintomáticos, solo como pareja de paciente infectada. -Disuria o secreción uretral, frecuencia miccional, a veces prostatitis. Signos: Mujer: -Flujo vaginal ( >70% casos), escaso profuso, amarillento ( 10-30%). -Vulvitis Vulvovaginitis. -Cuello en fresa. - Asintomáticas el 5-15%. Varón -Secreción uretral( 50-60%). -Asintomático. -Raramente balanopostitis. Diagnóstico: Mujer: --Flujo vaginal a la observación directa. -Cultivo, en el 95% confirma.

4 95 -A veces, presenta en la citología de Pap ( sensibilidad 60-80%), pero con falsos positivos del 30%, en estos casos es prudente confirmar con observación directa o cultivo. Varón: -Cultivo uretral o urocultivo, 60-80%, si se realiza ambos aumenta la sensibilidad diagnóstica. Complicaciones: -Parto prematuro y bajo peso al nacer. Tratamiento Las únicas drogas activas contra el patógeno son los nitroimidazólicos. Por vía sistémica, la posibilidad de éxito terapéutico es mayor al 90 %.Se vio cura espontánea en el 20%. -El tratamiento de elección es metronidazol 2 gramos via oral en dosis única. Este será también el tratamiento ofrecido a la pareja masculina. Debe aconsejarse abstinencia sexual durante el tratamiento. -Como alternativa, se podrá utilizar metronidazol 500 mg via oral c/12 hs por 7 días. Debe destacarse que el tratamiento monodosis tiene mejor cumplimiento, es más económico pero podría tener mayor tasa de fallos. Los pacientes no deben tomar alcohol por 48 hs posteriores al tratamiento por la posibilidad del s. Disulfiran-like El tratamiento local en la mujer tiene eficacia mucho menor (< 50 %) ya que no logra concentraciones tricomonicidas en la uretra y glándulas parauretrales; la opción es Metronidazol por vía local (1 óvulo x noche x 7). Fallas : -incumplimiento, vomitos, reinfección?, tratamiento de la pareja?. En estos casos debe realizarse cultivo de flujo vaginal o tratamiento empírico con amoxicilina o eritromicina para tratar eventual STR b hemolítico. Embarazo -Relativamente contraindicado en el 1er trimestre, en embarazos tempranos tratamiento local.

5 96 Seguimiento -En caso de persistir la sintomatología. Candidiasis vulvovaginal El 75 % de las mujeres padecerán al menos un episodio de VVC a lo largo de su vida, el organismo causal es casi exclusivamente C albicans. Los síntomas de la candida no-albicans son indistinguibles de la albicans. Síntomas: -Prurito vulvar. -Enrojecimiento vulvar. -Flujo vaginal. -Dispareunia superficial. -Disuria externa. Signos: -Eritema. -Fisuras. -Secreción vaginal, en leche cortada -Edema vulvar. El 10-20% de las mujeres en edad reproductiva presentan candida en ausencia de síntomas. Diagnóstico: -PH ( > 5 sospechar VB o Tricomonas). -Microscopía: -GRAM: esporas o pseudohifas ( 65-85%) -Sol Salina: pseudohifas(40-60%). -OH K pseudohifas. -Latex. -Cultivos: Medio sabureau, debe considerarse en toda paciente cuya microscopía es no concluyente o en aquellos casos que requieran la identificación de la especie.

6 97 La sospecha clínica debe basarse en la aparición de flujo blanco tipo leche cortada, que aparece en segunda mitad del ciclo, muchas veces asociado al antecedente de toma de ATB de amplio espectro. Es frecuente observar irritación vulvar con compromiso de los pliegues. Clasificación No Complicada Vulvovaginitis esporádica o infrecuente Canadidiasis vulvovaginal leve/moderada Paciente no inmunocomprometida Candida probablemente albicans Complicada Vulvovaginitis candidiásica recurrente Cándida no albicans Vulvovaginitis severa Paciente embarazada, inmunocomprometida o con diabetes no controlada Tratamiento No complicada Los cursos cortos de 3 días con azólicos locales en general son adecuados con una respuesta cercana al 90 %. Clotrimazol tabletas vaginales, 500 mg por única vez. Clotrimazol tabletas vaginales 100mg/día/6 días. Miconazol óvulos vaginales, 200mg por 3 días. Por vía sistémica se puede utilizar: Fluconazol 150 mg, por vía oral en dosis única. Complicada En los casos con vulvitis intensa se agregará tratamiento antiinflamatorio local con asociación de antimicóticos y esteroides. En el embarazo, solo se utilizará la vía local con óvulos o crema con clotrimazol

7 98 Las pacientes con inmunocompromiso o diabetes, la respuesta a regímenes cortos es pobre por lo que se utilizaran tratamientos más prolongados con azólicos locales: -Nistatina U/ día por 7 a 14 días -Tratamiento sistémico con fluconazol en dos dosis de 150 mg VO (la segunda dosis a las 72 hs). En las pacientes que se identifica C no albicans, cursos largos de azólicos (no fluconazol) locales suelen ser efectivos, si recidivan el mantenimiento con nistatina local ( U/semana) disminuye en gran medida la frecuencia de síntomas. Se preferirá la vía local con óvulos o cremas con clotrimazol en caso de embarazo, enfermedad hepática severa o anticoagulación. Pareja sexual: No hay evidencias para tratar a la pareja sexual asintomática ( evidencia A, recomendacióna). Seguimiento: Si la respuesta es buena es innecesario. Candidiasis vulvovaginal recidivante Se considerará Candidiasis recidivante cuando se presenten más de 4 episodios en el año, luego de observar respuesta al tratamiento inicial. Este hecho es infrecuente y lo presentan menos del 5 % de las mujeres con candidiasis vaginal. Hasta el 20 % de estas mujeres presentan infección por especies no albicans, fundamentalmente C glabrata, cuya respuesta a los azólicos suele ser menor, es por ello que en este caso se recomienda realizar cultivo de flujo ). Si el tratamiento local prolongado (14 días) o el fluconazol 150 mg repetidos 72 hs luego de la primera dosis no logran controlar los síntomas en forma duradera se proponen los siguientes esquemas que deben mantenerse por al menos 6 meses. -Clotrimazol 500 mg intravaginal por semana -Fluconazol 150 mg 1x semana. -Ketoconazol 100 mg día, se debe realizar control con hepatograma periódico (incidencia de toxicidad hepática relevante en 1/10000 pacientes tratados). -Itraconazol 400 mg un día por mes, 6 meses.

8 99 Clamidia y Micoplasma Actualmente, en el país existen muchas dificultades con la realización de test diagnósticos para ambos microorganismos. Puede que no sea viable la realización de diagnóstico etiológico en algunos pacientes. Ante la duda diagnóstica la conducta recomendada es ofrecer tratamiento a los pacientes. El tratamiento de elección, será azitromicina, monodosis de 1 gramo extensivo a las parejas sexuales.