Ventilación mecánica domiciliaria en niños

Transcripción

1 Ventilación mecánica domiciliaria en niños Maria Cols Roig Unitat de Pneumologia Servei de Pediatria Hospital Sant Joan de Déu Barcelona 24 de Noviembre de 2010

2 Asistencia ventilatoria: Un poco de historia.

3 Evolución del pvmd en HSJD Incidencia VMD 1992 VNID VID VNID

4 Evolución del pvmd en HSJD Pacientes activos en pvmd

5 Ventilación no invasiva en pediatría

6 Objetivos Aplicaciones Ventajas Indicaciones Contraindicaciones Inicio de VNI Material Adaptación Modalidad Monitorización Complicaciones

7 Aplicaciones de la VNI en pediatría 1. Insuficiencia respiratoria aguda 2. Post-extubación 3. Patología ventilatoria crónica

8 Ventajas de la VNI

9 Mejora la permeabilidad de la VAS Mejora la ventilación alveolar Mejora la complianza pulmonar Previene la formación de atelectasias Disminuye el trabajo de los músculos respiratorios

10 Produce desaparición de la hipercarbia e hipoxemia nocturnas Mejora la calidad del sueño Restablece la sensibilidad de los quimioreceptores centrales Mejora el intercambio gaseoso diurno

11 Enlentece el deterioro de la función pulmonar y de la deformidad torácica Revierte los síntomas debidos a hipoventilación y a SAHOS Mejora la calidad de vida Disminuye la morbi-mortalidad

12 Indicaciones en el paciente pediátrico crónico

13 Indicaciones comunes: Enfermedades restrictivas Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño (SAHOS) Indicaciones posibles: Fallo de estímulo ventilatorio Enfermedades obstructivas

14 Enfermedades restrictivas: Enfermedades neuromusculares Otras patologías neurológicas Deformidad grave de la caja torácica Obesidad

15 Criterios de VNI en el enfermo neuromuscular: Clínica de SAHS (no solventable tras IQ) o hipoventilación y: PaCO2>45mmHg y/o elevación de bicarbonatos SatHb <89% x 5 min o > 10% TTS PIM < -60cmH2O FVC < 50% Otros.

16 SAHOS: Puede requerir VNI en caso de: SAHOS residual tras intervención adenoamigdalar SAHOS moderado-grave como puente de espera a la solución quirúrgica SAHOS sin opción quirúrgica Poblaciones de riesgo de SAHOS: Hipertrofia adenoamigdalar Obesidad Malformaciones craneofaciales Enfermedades neuromusculares Otras enfermedades neurológicas Enfermedades de depósito

17 Fallo del estímulo ventilatorio: Síndrome de Ondine Hipoventilación alveolar central secundaria

18 Enfermedades obstructivas: Fibrosis quística Enfermedad pulmonar crónica del lactante Laringotraqueomalacia

19 Otras: 1. Preparación preoperatoria 2. Soporte tras decanulación 3. Apoyo durante fisioterapia respiratoria

20 Contraindicaciones

21 Inestabilidad hemodinámica Insuficiencia respiratoria grave o fracaso respiratorio Alteración de la consciencia Vómitos Disfunción bulbar, alteraciones graves de la deglución e incapacidad de mobilizar secreciones

22 Falta absoluta de estímulo respiratorio Obstrucción fija y grave de la vía aérea Necesidad de ventilación >16horas/día Traumatismos y/o quemaduras faciales Cirugía gastrointestinal reciente Neumotórax Ansiedad extrema y/o falta de colaboración Falta de apoyo familiar

23 Inicio de la VNI

24 Cuándo? Dónde? Cómo?

25 Cuándo? Dónde? Cómo? Cumple indicación Se descarta contraindicación Inicio electivo (preferente) * Conscienciación * Tiempo

26 Cuándo? Dónde? Cómo? Hospital: UCI-P Semicríticos Urgencias Planta CCEE Domicilio

27 Cuándo? Dónde? Cómo? Información previa Material Adaptación Modalidad

28 Cuándo? Dónde? Cómo? Información previa Material Adaptación Modalidad

29 Material: El circuito.

30 Interfase clave para llegar al éxito! Tipo Forma Tamaño Material

31 Non vented C Vented +

32 Respironics. Profile Little Nasal Mask Respironics. ComfortClassic Respironics. ComfortGel Respironics. ComfortFusion Respironics. ComfortSelect Tipo Adams ResMed. Mascarilla Nasal Mirage Kidsta

33 Para evitar fugas bucales durante el uso de interfase nasal: Chupete Banda mentoniana

34 Resmed. Mascarilla Facial Mirage Quattro. Respironics. ComfortFull 2 Respironics. ComfortGel Full Mask Resmed. Mirage liberty. Respironics. ComfortClassic (utilizada como buconasal para niños pequeños)

35 Válvula antiasfixia Sin flujo Con flujo

36 Facial

37 Sistemas de sujeción Cintas Gorros

38 Ventilador de VNI domiciliaria Sencillo Ligero Resistente Seguro Adaptable a complementos Batería opcional Humidificador opcional

39 Otras opciones en el hospital BiPAP hospitalario Ventilador convencional

40

41 Cuándo? Dónde? Cómo? Información previa Material Adaptación Modalidad

42 Adaptación: Punto clave para el éxito Individualizada Requiere tener recursos y mucha paciencia!

43 Cuándo? Dónde? Cómo? Información previa Material Adaptación Modalidad

44 Modalidades Presurométricas CPAP S S-T Mixtas AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support ) VG (Volumen garantizado) Volumétricas De preferencia en adolescentes con patrón muy restrictivo

45 Parámetros IPAP EPAP Rampa o T de elevación VG* IPAP máxima* FR rescate Tiempo inspiratorio mínimo y máximo Trigger Rampa Alarmas * En modalidades mixtas

46 VNID en SAHOS CPAP EPAP/CPAP: Titulación óptima por PSG Inicialmente 4 cmh 2 O Hasta desaparición de eventos resp. sueño o CPAP máx 15 cmh 2 O (<12a) o 20 cmh 2 O (>12a) (Criterios AASM)

47 VNID en SAHOS BiPAP: Si discomfort, intolerancia o ineficacia EPAP/CPAP: Inicialmente 4 cmh 2 O Hasta desaparición de eventos resp. sueño o CPAP máx 15 cmh 2 O (<12a) o 20 cmh 2 O (>12a) IPAP: Desaparición de eventos respiratorios en sueño o IPAP máx 20 cmh 2 O (<12a) o 30 cmh 2 O (>12a) Diferencia IPAP y EPAP mín 4-máx 10. (Criterios AASM)

48 VNID en IRC II o hipoventilación nocturna BiPAP, S/T IPAP: Inicialmente 8 cmh 2 O Diferencia mínima EPAP+4 cmh 2 O Mejoría clínica y gasométrica EPAP : > 20 cmh 2 O (18 cmh 2 O en NM): distensión gástrica. Inicialmente 4 cmh 2 O Adecuada CFR y permeabilidad en VAS Habitualmente entre 4-7 cmh 2 O Rampa (comfort / eficacia)

49 VNID en IRC tipo II o hipoventilación nocturna Modalidades mixtas: VG habitualmente 10ml/kg IPAP máxima cmh 2 O FR (mínimo paciente 4rpm) Tiempo inspiratorio (según FR paciente) Trigger (suficientemente sensible pero evitando autociclado) Rampa (si precisa, a confort) Alarmas: FR baja o alta, VC bajo, VC alto/fuga Otros

50 Valoración de la eficacia de la VNI Clínica Gasometría Pulsioximetría CO 2 espirado/transcutáneo Poligrafía Polisomnografía

51 Complicaciones de la VNI

52 Relacionadas con la interfase Lesión cutánea por presión Apósito hidrocoloide Alternancia interfases Tratamiento de la lesión Irritación/Úlcera conjuntival Vigilar fugas Protección en pacientes con lagoftalmos

53 Relacionadas con la interfase Aumento del espacio muerto (hipercapnia): Interfase vented Aumentar la PEEP Aumentar la fuga controlada C Deformación del macizo facial : Maloclusión secundaria. Difícil Alternar interfases?

54 Relacionadas con la humidificación Sequedad nasal y/o orofaríngea Fuga por respiración bucal Odinofagia Intolerancia de la técnica Intercalar humidificación

55 Relacionadas con la ventilación Distensión gástrica / Vómitos Límite de IPAP a 18 cmh 2 O No iniciar hasta mínimo 1 hora después de cenar Puntualmente : Sondaje Hipercapnia Revalorar adaptación Revalorar circuito: Espacio muerto? Incrementar parámetros Cambiar modalidad

56 Relacionadas con la ventilación Desincronía: Descartar fugas Trigger (insensible/autociclado) Rampa de tiempo inspiratorio Frecuencia de rescate

57 Planificar el alta hospitalaria con VNID Paciente estable y adaptado Ventilación eficiente Cuidadores y paciente motivados y entrenados Dotación del material propio y manejo Capacidad de identificación de problemas y estrategias Constatar condicionamiento del domicilio familiar Coordinación Asistencia social Asistencia domiciliaria Equipo de CAP

58 Conclusiones

59 Existen grupos bien definidos de pacientes pediátricos neumológicos en los que está indicado el uso de VNID. En estos pacientes, la VNID se ha demostrado efectiva a nivel fisiopatológico, funcional y de calidad de vida. Esta técnica es la opción ideal para la mayoría de niños con dependencia de soporte ventilatorio menos de 16h al día.

60 La elección del material y el proceso de adaptación son claves para el éxito de la técnica. La interfase nasal suele ser la más utilizada, pero también puede utilizarse interfase buconasal siempre que disponga de válvula anti-asfixia.

61 Los respiradores presurométricos suelen cubrir las necesidades de la mayoría de los pacientes. Las modalidades mixtas con garantía de volumen son interesantes en pacientes con tórax muy restrictivo. Las complicaciones normalmente son leves y prevenibles.

62 La VNID es una técnica laboriosa que requiere un gran esfuerzo por parte de la familia, del personal sanitario y de asistencia social.