Dolor en el hombro izquierdo tras una caída en bicicleta

Transcripción

1 1 Dolor en el hombro izquierdo tras una caída en bicicleta Cristina Gavete Martín 1 y Antonio Sánchez-Fortún Pérez 2 1 Médico adjunto. Servicio de Urgencias. 2 Jefe de sección. Unidad de la Extremidad Inferior. Servicio de Traumatología. Hospital MAZ. Zaragoza. HISTORIA CLÍNICA Paciente varón de 31 años de edad que acude a nuestro Servicio de Urgencias por haber sufrido una caída en bicicleta con resultado de contusión directa del hombro, cadera y muslo izquierdos. ANTECEDENTES PERSONALES. Sin alergias conocidas a medicamentos, ni enfermedades crónicas, ni toma habitual de medicinas. No hay antecedentes de ulcus gastroduodenal. Antecedente de TVP en la pierna izquierda tras inmovilización por un esguince de tobillo en marzo de Fumador de un purito diario y, hasta hace 4 meses, de un paquete de cigarrillos. Deportista esporádico. Intervenido quirúrgicamente de una fractura del quinto dedo de la mano izquierda. VAT correcta. No hay dolor en la articulación acromioclavicular ni a la palpación del raquis, y se observan erosiones en la cara externa del brazo y la zona escapular izquierdas. En primer lugar, se inmoviliza el hombro con un Sling, se coge una vía periférica para pasar de forma intravenosa una ampolla de Nolotil y una ampolla de Valium 10 mg, para así controlar el dolor y la ansiedad con los que acude el paciente. Se recoge una muestra de sangre por si, dado el caso, pudiéramos precisar un estudio preoperatorio (siguiendo el protocolo del hospital). Se solicita radiología simple en proyección anteroposterior. La proyección axial no se realiza dada la impotencia para la abducción que presenta el paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología simple (figs. 1 y 2). Observamos que, en la radiografía, la cabeza humeral está por detrás de la cavidad glenoidea, y podemos apreciar el signo de la glena vacía, pero no observamos ninguna fractura. EXPLORACIÓN FÍSICA El paciente entra por su propio pie en el Servicio de Urgencias con el brazo pegado al cuerpo, sujetándose la mano izquierda con la derecha y con un fuerte dolor en el hombro izquierdo sobre todo en la cara posterior, y una gran impotencia funcional sobre todo a la abducción. En principio no se observan deformidades (en parte por la gran corpulencia del paciente) ni equimosis, y la exploración neurovascular es normal. Figura 1. Proyección anteroposterior del paciente.

2 2 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Figura 2. Hombro normal. Ante la sospecha de luxación posterior, y antes de intentar reducirla, se solicita una proyección transtorácica del hombro (fig. 3). En esta proyección podemos observar una fractura subcapital del húmero con luxación posterior de la cabeza humeral, por lo que ante este tipo de fractura se solicita una TC de urgencia (fig. 4). Figura 4. TC. La TC informa de lo siguiente: fractura oblicua de la cabeza humeral que se extiende desde la tuberosidad mayor hasta el cuello del húmero con desplazamiento posterior del fragmento que aparece impactado al borde posterior de la glenoides, y luxación e incongruencia de la articulación glenohumeral. Figura 3. Proyección transtorácica. El Servicio de Radiología nos proporciona una reconstrucción tridimensional (fig. 5).

3 POLITRAUMATISMOS 3 EVOLUCIÓN Se ingresa al paciente y se interviene de forma urgente, previo estudio preoperatorio, mediante osteosíntesis con placa PHILOS; el postoperatorio es satisfactorio y se le da el alta a los 12 días. A la semana del alta el paciente vuelve a ingresar por una TVP húmero-axilar, lo cual retrasa la iniciación de su rehabilitación (figs. 6-8). Figura 6. Anteroposterior posquirúrgica. Figura 5. Reconstrucción tridimensional. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS La luxación posterior del hombro se asocia de forma frecuente a la fractura del cuello humeral. Las radiografías de buena calidad son esenciales para confirmar adecuadamente el diagnóstico. Ciertos autores recomiendan la serie traumática del hombro, proyecciones anteroposterior, lateral y axial, y transtorácica 1 ; aunque nuestra experiencia nos dice que, tras realizar la anteroposterior, con una transtorácica se diagnostica de forma clara un altísimo porcentaje de casos. Figura 7. Transtorácica posquirúrgica.

4 4 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Por consiguiente, ante la más mínima sospecha, no debemos olvidar la proyección transtorácica para, en primer lugar, confirmar la luxación posterior que habremos diagnosticado poniendo atención en la proyección anteroposterior, y, en segundo lugar, para descartar una fractura del cuello del húmero acompañante que contraindicaría la reducción externa y nos obligaría a preparar al paciente para una intervención quirúrgica avisando al traumatólogo de guardia. Figura 8. TC posquirúrgica. DIAGNÓSTICO FINAL Fractura-luxación posterior de la cabeza humeral izquierda. No obstante, sólo indicar que si hay alguna duda, no debemos demorar la solicitud de una TC de urgencia. Recordemos brevemente los tipos de fractura que nos podemos encontrar en un traumatismo del hombro según la clasificación de Neer (tabla 1). DISCUSIÓN Cuello anatómico Superficie articular La luxación posterior del hombro es una lesión rara cuya frecuencia se estima alrededor del 2% del total de las luxaciones del hombro. A pesar de presentar una sintomatología y radiología bien definidas, con gran frecuencia pasan desapercibidas; por lo tanto, es necesaria su sospecha clínica y una exploración física y radiológica correcta; aun así, en la bibliografía se recalca que 1 de cada 2 luxaciones posteriores se diagnostica en la fase de luxación inveterada 2,3. Este tipo de lesiones requiere un estudio preoperatorio exhaustivo, de las imágenes radiográficas y de la TC previa a la cirugía. Cuello quirúrgico Tuberosidad mayor Tuberosidad menor Fractura/ Dislocación Cabeza humeral Posterior Anterior Hay que recordar que el mecanismo productor de la luxación posterior del hombro puede estar asociado a alteraciones del nivel de conciencia, como por ejemplo convulsiones y descargas eléctricas, además de los traumatismos directos sobre el hombro de gran intensidad y velocidad, como es nuestro caso. Tabla 1. Clasificación de Neer Neer estableció que la reducción abierta está indicada en todas las fracturas en tres con desplazamiento, y que la prótesis es el tratamiento de elección de cualquier fractura en cuatro desplazada.

5 POLITRAUMATISMOS 5 BIBLIOGRAFÍA 1. Hawkins RJ, Noble JS, Petersen SA. Reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas en 3 del húmero proximal. Hombro. E.V. Craig. Máster en Cirugía Ortopédica. Director de la serie. Roby C. Thompson. Madrid: Marbán; p Walch G, Molé D. Instabilites et luxations de l epaule (articulation gléno-humérale). Encycl Méd Chir. Appareil locomoteur. París: Elsevier; p Walch G, Molé D. Inestabilidades y luxaciones de hombro (articulación glenohumeral). Enciclopedia Médico- Quirúrgica. Aparato locomotor. París: Elsevier; p