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66 Paciente con enfermedad de Parkinson evaluado por neurólogo y/o especilaista en movimientos anormales Intervenciones no farmacológicas y rehabilitación Tratmiento farmacológico de los síntomas no motores Tratmiento farmacológico de los síntomas motores Tratmiento neuroprotector Actualmente no existe un tratamiento neuroprotector. Se ha sugerido un efecto modificador del curso sin embargo aún no existe evidencia suficiente. Cuál es la edad del paciente? Menores de 65 años de edad Mayores de 65 años de edad Se puede iniciar con monoterapia con un agonista dopaminérgico Se puede iniciar con monoterapia con un inhibidor de la monoaminoxidasa Se puede iniciar con levodopa en casos donde se requiera mejoría sintomática en un corto plazo Iniciar manejo con levodopa e inhibidor de descarboxilasa

67 Paciente con tratamiento inicial con agonista dopaminérgico únicamente Incrementar dosis del agonista dopaminérgico hasta alcanzar la dosis máxima recomendada Si Control adecuado? No Continuar manejo Iniciar manejo con levodopa e inhibidor de descarboxilasa Si Control adecuado? No Continuar manejo Incrementar dosis y frecuencia de toma En caso de presentar complicaciones motoras ver algoritmo correspondiente Si Control adecuado? No Continuar manejo Considerar la posibilidad de parkinsonismo atípico

68 Paciente con tratamiento inicial con levodopa únicamente Incrementar dosis y frecuencia de toma de levodopa. Si Control adecuado? No Continuar manejo Iniciar manejo con un agonista dopaminérgico (AD) o un inhibidor de la monoaminooxidasa (imao) En caso de presentar complicaciones motoras ver algoritmo correspondiente Si Control adecuado? No Continuar manejo Si previamente se inició un AD: Incrementar dosis. Si previamente se inició un imao: Agregar un AD.

69 Paciente con tratamiento con levodopa únicamente presentando fluctuaciones motoras Fraccionar la dosis actual de levodopa en varias tomas Si Control adecuado? No Continuar manejo Iniciar manejo con alguno de los siguientes medicamentos de acuerdo a criterio médico: Inhibidor de la catecol-ometil-transferasa (icomt) Inhibidor de la monoaminooxidasa (imao) Agonista dopaminérgico de liberación prolongada Si Control adecuado? No Continuar manejo Iniciar manejo combinado con icomt, imao o agonistas dopaminérgicos de liberación prolongada de acuerdo al esquema previo del paciente Si Control adecuado? No Continuar manejo Evaluar si el paciente es candidato para estimulación cerebral profunda

70 Paciente en tratamiento con levodopa únicamente y que presenta discinesias No Son las discinesias importantes para el paciente? Si Continuar manejo Evaluar posibilidad de disminuir dosis de levodopa Si Control adecuado? No Continuar manejo Agregar al manejo amantadina Si Control adecuado? No Continuar manejo Evaluar si el paciente es candidato para estimulación cerebral profunda

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72 Paciente con enfermedad de Parkinson idiopática Cumple con los criterios de elegibilidad para cirugía funcional de EP Sin contraindicación para cirugía Sin contraindicación para cirugía estereotáxica Que síntoma predomina? Predominan las discinesias Predomina la rigidez Predomina el temblor Unilateral Bilateral Bilateral Unilateral Sensible a levodopa Sensible a levodopa Resistente a levodopa Sensible a levodopa Palidotomía Estimulación globo pálido interno (GPi) Estimulación núcleo subtalámico (NST) Estimulación NPP Estimulación núcleo subtalámico (NST) Estimulación NPP Estimulación núcleo pedúnculo pontino (NPP) Estimulación núcleo subtalámico (NST) Estimulación NPP Estimulación núcleo ventral intermedio (Vim) Talamotomía Subtalamotomía Subtalamotomía Subtalamotomía

73 Paciente con Enfermedad de Parkinson Realizar una valoración inicial de complicaciones, discapacidad y requerimientos de rehabilitación Identificar signos y síntomas clínicos del paciente Establecer un programa preventivo de complicaciones El paciente deambula? Problemas de lenguaje y/o deglución? Hay complicaciones respiratorias? Si No Si No Si No Reeducación de la marcha Evaluar uso de auxiliares de la marcha Ejercicios de equilibrio Mejorar iniciación de la marcha Estímulos visuales o auditivos (guías) Integrar a programa preventivo Corrección de postura Ejercicios de estiramiento Ejercicios respiratorios Educar Terapia de lenguaje Técnicas oromotoras Técnicas de fonación Técnicas de deglución Evaluar manejo quirúrgico o fármacos Continuar el manejo ya establecido Canalizar a neumología Rehabilitación respiratoria Continuar el manejo ya establecido

74 Paciente mayor de 75 años con probable parkinsonismo Síntomas iniciales atípicos: Dolor muscular, articular, fatiga, lentitud, caídas, alteración de la marcha, apatía, no socialización Revisión clínica exaustiva: marcha, equilibrio, postura. Maniobras para evidenciar rigidez, diagnóstico diferencial del temblor Evaluación por neurólogo y/o especilaista en movimientos anormales Evaluación neuropsicológica Iniciar tratamiento de síntomas no motores Fisioterapia Terapia ocupacional Rehabilitación Iniciar tratamiento con levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa periférica Iniciar con dosis bajas e incrementar gradualmente Los anticolinérgicos y la amantadina no son recomendables ya que ocasionan boca seca, retención urinaria, estreñimiento y estado confusional. Vigilar la aparición de síntomas psicóticos o deterioro cognitivo Existe deterioro cognitivo o psicosis? Valorar y modificar estado médico general Valorar la adición de psicofármacos Valorar reducción de dosis de la levodopa e inicio de agonista dopaminérgico Si

75 Paciente con enfermedad de Parkinson evaluado por neurólogo y/o especilaista en movimientos anormales Aplicación de Cuestionario de Síntomas No Motores (NMSQUest) y/o Escala de Síntomas No Motores ( NMSS) Presenta síntomas no-motores no asociados a fluctuaciones motoras o tratamiento? Síntomas disautonómicos Síntomas neuropsiquiátricos Trastornos del sueño Síntomas sensoriales Escala SCOPA-Aut y valoración por especialista correspondiente Cardiovascular: Monitoreo ambulatorio de presión, y/o electrocardiográfico, variabilidad cardiaca, prueba de inclinación Gastrointestinal: Estudios electrofisiológicos funcionales y/o estudios de tránsito Genitourinario: Estudios urodinámicos Pruebas sudoromotoras Escalas para psicosis Escalas para depresión Escalas para deterioro cognitivo Estudio neuropsicológico Valoración por psiquiatra y/o neuropsiquiátra Escalas de sueño para Enfermedad de Parkinson Polisomnografía convencional Valoración por especialista en medicina del sueño Pruebas de detección o identificación de olores Pruebas de identificación de sabores Escalas de dolor Tratamiento y revaloraciones subsecuentes

76 Paciente con cuadro clínico de parkinsonismo Si Sígnos y síntomas característicos de enfermedad de Parkinson? No Temblor Rigidez Inestabilidad postural en los primeros tres años. Bradicinesia Congelamiento de la marcha. Inestabilidad postural Síntomas no motores asociados a la enfermedad de Parkinson Alucinaciones no relacionadas con el medicamento en los primeros años. Alteraciones cognitivas tempranas Si TAC de cráneo y/o IRM convencional para descartar otras etiologías Laboratorios generales Cumple con criterios del UKPDBB? No Parkinsonismo secundario: Medicamentoso Vascular Metabólico Tóxico Hidrocefalia Parkinsonismo atípico: Parálisis supranuclear progresiva Degeneración corticobasal Atrofia multisistémica Demencia frontotemporal Estudios de neuroimagen; IRM con volumetría, tensor de difusión de 3T, ecografía transcraneal Estudios de déficit dopaminérgico: DATscan con PET/SPECT Criterios clínicos específicos Estudios de laboratorio (ceruloplasmina, ferritina, hierro y cobre séricos entre otros)

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