Correlación del índice de resistencia arterial en el transplante renal y la nefropatía crónica del injerto confirmada por biopsia

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1 Correlación del índice de resistencia arterial en el transplante renal y la nefropatía crónica del injerto confirmada por biopsia Poster no.: S-0605 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: B. Escobar Mallada, B. Arguelles Garcia, N. Sanchez Rubio, F. Pérez López, J. M. Baltar Martín, P. Menendez Rodriguez; Oviedo/ ES Palabras clave: DOI: Transplante, Ultrasonidos-Doppler espectral, Ultrasonidos, Riñón, Abdomen /seram2012/S-0605 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivos Correlacionar los hallazgos anatomo-patológicos hallados en las biopsias de injertos renales realizadas en pacientes con transplante de más de seis meses de evolución con los valores de los índices de resistencia obtenidos mediante ECO-doppler. Determinar si existe relación entre la elevación de los índices de resistencia y la nefropatía crónica del injerto. Establecer las diferencias existentes entre los índices de resistencia de los riñones con nefropatía crónica leve y los de aquéllos con nefropatía modereada-severa. Material y método INTRODUCCIÓN: La nefropatía crónica del injerto (NCI) es una de las primeras causas de pérdida del injerto renal tras el primer año de seguimiento, siendo responsable del 35-40% de las mismas. En 1993 se publicaron los criterios de Banff para la evaluación de la histología del aloinjerto renal. Su finalidad principal es la definición de un sistema estandarizado reproducible para la evaluación de las lesiones renales. Consiste en la gradación de la severidad de las lesiones agudas y crónicas mediante una escala ordinal de 0 a 3 en cada uno de los cuatro compartimentos renales: glomérulo, intersticio, túbulo y vaso. Hasta el año 2007 se entendía como NCI aquella entidad caracterizada clínicamente por deterioro lento y progresivo de la función renal, que habitualmente se acompaña de hipertensión y proteinuria, e incluía tanto la afectación tubulointersticial, la glomerulopatía crónica del trasplante y el rechazo crónico. Fue entonces cuando el grupo de Banff modificó la terminología de la nefropatía crónica del trasplante, utilizándose desde entonces este término para referirse exclusivamente a la presencia fibrosis intersticial y atrofia tubular en la biopsia. El diagnóstico de sospecha debe por tanto confirmarse mediante la realización de una biopsia renal y la exclusión de otras causas que hasta entonces eran consideradas NCI. Página 2 de 18

3 Las tres lesiones histológicas que sirven para diagnosticar y evaluar la severidad de la NCI son la fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la vasculopatía del trasplante. De acuerdo con los criterios de Banff, la nefropatía crónica del trasplante se diagnostica ante la presencia de fibrosis intersticial en más del 5% de la biopsia en presencia de atrofia tubular, asociada o no a vasculopatía del trasplante. Fig. 1 on page 6 Fig. 1: Las tres lesiones histológicas que sirven para diagnosticar y evaluar la severidad de la NCI son la fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la vasculopatía del trasplante. De acuerdo con los criterios de Banff, la nefropatía crónica del trasplante se diagnostica ante la presencia de fibrosis intersticial en más del 5% de la biopsia en presencia de atrofia tubular, asociada o no a vasculopatía del trasplante. Referencias: B. Escobar Mallada; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, SPAIN Si bien la NCI avanzada es un proceso irreversible, la forma inicial de esta enfermedad es tratable. Con el fin de identificar estos casos, es necesario realizar un diagnóstico precoz para evitar su progresión y el desarrollo de la insuficiencia renal terminal. Página 3 de 18

4 Sin embargo las pruebas analíticas como la creatinina sérica y la proteinuria tienen una escasa sensibilidad para detectar una progresión hacia el daño renal crónico. La prueba "gold standard" para el diagnóstico de la nefropatía del injerto es la biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía, pero este procedimiento invasivo puede estar contraindicado y no está exento de complicaciones como grandes hematomas o fístulas arteriovenosas, o incluso desencadenar un fracaso renal. La ecografía doppler tiene un papel importante en el seguimiento a largo plazo del transplante renal dado que aporta de forma no invasiva información morfológica del riñón y de su vascularización tratando de detectar precozmente la aparición de fenómenos lesivos que conlleven la disfunción del trasplante. Durante la exploración, el radiólogo trata de obtener registros pulsados de las arterias y arteriolas que le permitan calcular parámetros velocimétricos representativos de todo el parénquima renal. Dentro de estos parámetros, el índice de resistencia (I.R) ha sido el más utilizado. En general, en un riñón nativo, se acepta como normal un IR medio de 0,60 en adultos, aunque en niños menores de 4 años y en ancianos sin insuficiencia renal puede exceder esta cifra. Para el injerto renal, los índices considerados normales son inferiores a 0.80, aunque que un injerto tenga sus índices por debajo de este umbral no implica que esté libre de enfermedad. Entonces, qué valor tiene el estudio vascular periférico del injerto?, puede la ecografía doppler diagnosticar la NCI?. Varios estudios han tratado de responder a estas preguntas relacionando los parámetros de la ecografía doppler, y en particular el IR, con la NCI. Si bien en varias publicaciones se ha encontrado correlación entre este índice y las lesiones tubulointersticiales/vasculares renales, otros han arrojado resultados contradictorios. Actualmente un IR elevado se considera un marcador no específico de disfunción del injerto. No se ha demostrado su validez para diferenciar la necrosis tubular, del rechazo o de la toxicidad farmacológica. No obstante se considera un I.R mayor de 0.80 un indicador de mal pronóstico independiente. Hemos realizado este estudio con el propósito de contrastar nuestros resultados en la práctica diaria con el resto de series publicadas y tratar de aclarar cual es la verdadera relación entre la NCI y el I.R. MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos un estudio retrospectivo de 89 pacientes a los que se realizó biopsia pasados al menos seis meses desde la cirugía del trasplante renal. Página 4 de 18

5 Desde el año 2008 se realizaron en nuestro centro un total de 92 biopsias de injertos renales. De ellas descartamos aquéllas de injertos de menos de 6 meses y aquéllas en las que no se había realizado una ecografía doppler previa a la biopsia, contando con una muestra final de 64 biopsias. El parámetro doppler utilizado fue el IR en arterias periféricas del injerto, utilizando como punto de corte 0,80. Ésta se comparó con los resultados obtenidos en la biopsia. Todas las ecografías fueron realizadas por radiólogos expertos de la sección de Ecografía de nuestro centro. Las muestras fueron obtenidas mediante punción con aguja gruesa guiada por ecografía. En un primer momento, los pacientes fueron etiquetados como "NCI" o "no NCI" según la definición del grupo Banff (presencia de fibrosis intersticial en más del 5% de la biopsia en presencia de atrofia tubular, asociada o no a vasculopatía del trasplante). Posteriormente se clasificó dependiendo del grado de atrofia tubular/fibrosis intersticial o presencia de glomerulopatía de acuerdo con los criterios de Banff: - Se consideró como fibrosis significativa una fibrosis mayor del 25% del área cortical (grados c2 y c3 ) - Se consideró como significativa una atrofia mayor del 25% del área de los túbulos corticales (grado ct2 y ct3) - Se consideró glomerulopatía crónica la aparición de dobles contornos en la pared periférica de más del 25% de los glomérulos no escleróticos más afectados (grados cg2 y cg3) Página 5 de 18

6 Fig. 2: En un primer momento, los pacientes fueron etiquetados como "NCI" o "no NCI" según la definición del grupo Banff (presencia de fibrosis intersticial en más del 5% de la biopsia en presencia de atrofia tubular, asociada o no a vasculopatía del trasplante). Posteriormente se clasificó dependiendo del grado de atrofia tubular/ fibrosis intersticial o presencia de glomerulopatía de acuerdo con los criterios de Banff Referencias: B. Escobar Mallada; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, SPAIN Fig. 2 on page 7 Se realizó el análisis de los resultados utilizando el programa SPSS. Los parámetros estadísticos se expresan en forma de frecuencias relativas y absolutas y se comparan mediante la prueba exacta de Fisher, tomando como estadísticamente significativo p=0,05. Images for this section: Página 6 de 18

7 Fig. 1: Las tres lesiones histológicas que sirven para diagnosticar y evaluar la severidad de la NCI son la fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la vasculopatía del trasplante. De acuerdo con los criterios de Banff, la nefropatía crónica del trasplante se diagnostica ante la presencia de fibrosis intersticial en más del 5% de la biopsia en presencia de atrofia tubular, asociada o no a vasculopatía del trasplante. Página 7 de 18

8 Fig. 2: En un primer momento, los pacientes fueron etiquetados como "NCI" o "no NCI" según la definición del grupo Banff (presencia de fibrosis intersticial en más del 5% de la biopsia en presencia de atrofia tubular, asociada o no a vasculopatía del trasplante). Posteriormente se clasificó dependiendo del grado de atrofia tubular/fibrosis intersticial o presencia de glomerulopatía de acuerdo con los criterios de Banff Página 8 de 18

9 Resultados Se analizaron un total de 64 biopsias renales en injertos de más de seis meses. 17 de ellas (26,56%) presentaban NCI frente a 47 (74,44%) cuyos hallazgos se correspondían con otras anomalías o incluso no mostraban alteraciones histopatológicas Fig. 3 on page 10 y Fig. 4 on page 11 El IR estaba elevado en la ecografía doppler previa a la realización de la biopsia en 29 de los casos (45,31%), de los que 13 (44,82%) presentaban nefropatía crónica frente a 16 (55,17%) que no la presentaban. Fig. 5 on page de los riñones biopsiados (54,68%) tenían un IR normal, por lo que la biopsia se había realizado con criterios únicamente clínicos, y de ellos 16 (34,04%) se correspondían con NCI. Fig. 6 on page 13 A su vez, de los 17 individuos con NCI, 9 mostraban atrofia moderada-severa frente a 8 que tenían atrofia leve. Presentaban un IR elevado el 77% del primer grupo frente al 75% del segundo. En 5 de los pacientes con NCI se encontraron también cambios de glomerulopatía crónica asociada. Dentro de los resultados obtenidos, la conclusión estadística más importante en este estudio es la relación existente entre el IR normal y la ausencia de NCI, dado que la prueba tiene un elevado valor predictivo negativo, próximo al 90%. Un paciente con transplante renal de más de seis meses de evolución y valores seriados de sus I.R inferiores a 0.80 calculados en los vasos arteriales periféricos tiene una probabilidad muy escasa de presentar una nefropatía crónica del injerto tanto en grado leve o en su forma moderada/severa. Esta probabilidad post-prueba de no presentar la enfermedad alcanza casi el 90% y es estadísticamente significativa (p=0,04). Fig. 7 on page 14 Por otro lado, si bien podemos considerar que el I.R es un factor indicador sensible para la detección del NIC, su baja especificidad hacen necesario que ante valores elevados sea imprescindible una confirmación histológica, dado que en menos del 50% de los casos con IR mayor de 0,80 nos encontraríamos ante una NIC. Fig. 7 on page 14 No hemos encontrado diferencias significativas entre la elevación del I.R y el grado de nefropatía crónica. Así pacientes con NIC leve presentaban una relación estadística con el I.R similar a los pacientes con NIC grave o moderado por lo que el I.R no parece válido para determinar el grado de afectación. Fig. 8 on page 15 y Fig. 9 on page 16 Página 9 de 18

10 Merece la pena mencionar de forma especial que los 5 casos con biopsia renal normal no presentaban elevación de sus índices de resistencia. Al contrario del estudio de 113 pacientes publicado en 2011 por Jing Gao et al., que no encontraban relación entre la glomerulopatía crónica sin fibrosis y la elevación de los parámetros de la ecografía doppler, en nuestro caso, los 7 injertos con glomerulopatía presentaban IR elevado, hallazgo que probablemente sea debido al pequeño tamaño de la muestra. Contrastando nuestros resultados con otros artículos publicados encontramos una buena concordancia. Si los comparamos con el estudio realizado por Eric A Elster et al. en el 2004, prácticamente no existen diferencias entre el porcentaje calculado para el valor predictivo negativo (88% frente a un 89%). Sí que existen diferencias en el valor obtenido para la sensibilidad (76% frente a 50%) y en la especificidad (63% frente a 83%). Desde un punto de vista práctico, a la hora de tomar una decisión para llevar a cabo una biopsia en un injerto renal con el objetivo de descartar una NIC, el nefrólogo tiene en cuenta multitud de parámetros analíticos entre los que incluye el valor del I.R. A la luz de nuestros resultados, el I.R tiene mayor importancia a la hora de tomar la decisión de biopsiar el injerto cuando su valor es inferior a 0.80, ya que la probabilidad post-prueba de presentar esta enfermedad es muy baja y en consecuencia, no sería necesario realizar la biopsia. Sin embargo, un valor elevado del I.R sería inespecífico y, por tanto, debería de influir menos en la toma de esta decisión. Images for this section: Página 10 de 18

11 Fig. 3: Se analizaron un total de 64 biopsias renales en injertos de más de seis meses, de 17 (26,56%) presentaban NCI frente a 47 (74,44%) cuyos hallazgos se correspondían con otras anomalías o incluso no mostraban alteraciones histopatológicas. Página 11 de 18

12 Fig. 4: Hallazgos en la biopsia de los 64 injertos renales estudiados. 17 presentaban nefropatía crónica del injerto, frente a 42 que presentaban otras alteraciones y 5 en los que la biopsia fue normal. Página 12 de 18

13 Fig. 5: Se analizaron un total de 64 biopsias renales en injertos de más de seis meses, de 17 (26,56%) presentaban NCI frente a 47 (74,44%) cuyos hallazgos se correspondían con otras anomalías o incluso no mostraban alteraciones histopatológicas. Página 13 de 18

14 Fig. 6 Página 14 de 18

15 Fig. 7: Dentro de los resultados obtenidos destaca el elevado valor predictivo negativo que tiene el I.R con esta enfermedad, próximo al 90%. Página 15 de 18

16 Fig. 8: 9 pacientes con nefropatía crónica del injerto presentaban IR menor 0,80 frente a 8 cuyo IR estaba elevado Página 16 de 18

17 Fig. 9 Página 17 de 18

18 Conclusiones Un índice de resistencia (IR) menor de 0,80 en un injerto renal de larga evolución indica muy alta probabilidad de no presentar nefropatía crónica del injerto (NCI). Índices de resistencia elevados indican una probabilidad entorno a un 45% de presentar NCI La elevación del I.R en injertos con NIC es independiente del grado de nefropatía crónica. Página 18 de 18