MÓDULO 3: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Dr. Valentí Puig di Ví (Barcelona)

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1 MÓDULO 3: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Dr. Valentí Puig di Ví (Barcelona)

2 Paciente: varón de 51 años de edad, que ingresa procedente de urgencias por dolor abdominal Antecedentes familiares: Neoplasia de esófago en padre (68 años) Antecedentes personales: Tóxicos: Fumador activo 20 cig/día (Índice acumulativo 30 paquetes/año) Enolismo activo esporádico (hasta hace 6 meses 100 g/día) Hernia hiatal por deslizamiento diagnosticada tras episodio de pirosis hace 5 años. Actualmente asintomático mediante pauta de Omeprazol a demanda Diagnosticado en septiembre de 2009 de Pancreatitis Crónica por pruebas de imagen (TAC abdominal) y clínica compatible. Cuadro de reagudización inflamatoria en agosto de 2010, octubre de 2011 (Balthazar C por TAC) y octubre de Seis meses antes del ingreso Elastasa Fecal de 190 μg/gr Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg a demanda, Lorazepam 2 mg por la noche

3 Enfermedad actual: Acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal cólico continuo con exacerbaciones en zona epigástrica irradiado a hipocondrio izquierdo y transfixiante Vómitos asociados de forma ocasional No otra clínica acompañante, excepto pérdida de peso (8 Kg en dos meses) y deposiciones malolientes de consistencia disminuida

4 Exploración física: TA: 130/75 Afebril Regular estado general por estar afectado por el dolor Consciente, orientado y colaborador No se palpan adenopatías ni bocio ACR: dentro de los límites normales Abdomen: blando, depresible, ligeramente timpánico, doloroso a la palpación de epigastrio e hipocondrio izquierdo sin peritonismo, borborigmos presentes aunque escasos Resto de exploración general: sin hallazgos de interés

5 Analítica: Leucocitos/L: Hemoglobina: 14,8 g/l Plaquetas/L: Glucosa: 96 mg/dl Creatinina: 0,86 mg/dl Ionograma: normal AST: 15 U/L Bilirrubina total: 1,4 mg/dl Lipasa: U/L

6 TAC Abdominal: Cabeza pancreática aumentada de tamaño, hipercaptante respecto al resto de parénquima Imagen nodular hipodensa de 17x33 mm compatible con lesión quística lobulada que provoca ligera dilatación del conducto desde ese punto Signos morfológicos de Pancreatitis Crónica

7 Evolución: El paciente tras el ingreso y el protocolo de tratamiento habitual mejora del dolor aunque no queda totalmente asintomático Las deposiciones se objetivan de consistencia disminuida y algo aceitosas Es dado de alta con buena tolerancia a la dieta oral y con analgésicos no opiáceos

8 Pregunta 1. Hubieran ustedes iniciado tratamiento enzimático sustitutivo? a) No. Probablemente es temporal la pérdida de grasa fecal b) Sí, hubiera realizado tratamiento empírico sin esperar objetivar la insuficiencia exocrina c) Depende del resultado de la determinación de grasa en heces que le hubiera solicitado d) Sí, la pérdida de peso nos obliga a iniciar tratamiento a dosis bajas hasta recibir la determinación definitiva de Elastasa Fecal/ determinación de grasa en heces * Responder en la autoevaluación del caso clínico

9 Pregunta 2. Cuál de las siguientes afirmaciones NO sería verdadera en nuestro paciente? a) Debemos insistir que deje de ingerir alcohol y en un segundo tiempo disminuir el tabaquismo b) Las necesidades analgésicas determinarán la necesidad de añadir algún tratamiento farmacológico a mediano-largo plazo c) Debemos hacer un seguimiento nutricional estrecho para evitar complicaciones d) No deberíamos pautarle una dieta exenta de grasa * Responder en la autoevaluación del caso clínico

10 Pregunta 3. Tras la descripción del TAC abdominal realizaría alguna prueba diagnóstica más? Por qué? a) Ecografía abdominal. Para descartar etiología biliar y poder cuantificar la localización y tamaño de las calcificaciones b) Test de estimulación mediante ceruleína y determinación enzimática directa dado que la elastasa previa estaba en el límite de la normalidad c) Determinación sanguínea de Ca Nos ayudará a diagnosticar la naturaleza del quiste de la cabeza del páncreas d) Ecoendoscopia. Nos ayudará a determinar la naturaleza del quiste y completar estudio si fuera preciso por punción (TMPI ) * Responder en la autoevaluación del caso clínico

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