Prasugrel y ticagrelor en el SCA Curso Casa del Corazón Madrid 15 junio 2012
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- Miguel Ángel Tebar García
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1 Prasugrel y ticagrelor en el SCA Curso Casa del Corazón Madrid 15 junio 2012 José A. Barrabés Unidad Coronaria Servicio de Cardiología Hospital Universitario Vall d Hebron Barcelona
2 Conflicto de intereses: Honorarios (modestos) por consultoría y/o charlas de: ASTRA-ZENECA, BAYER, BMS, CHIESI, DAIICHI-SANKYO, URIACH
3 Storey RF. Postgrad Med 2012;88:49-54
4 Absorción y metabolismo del clopidogrel 15% 85% Sangkuhl K et al, Pharmacogenet Genomics 2010;20:463-5
5 Variabilidad de la inhibición plaquetaria con clopidogrel 96 pts stent electivo CLOPI 300 mg carga 75 mg/d Ag PLA 5 um ADP Resistencia : no reducción de la AP >10% respecto a la basal Gurbel PA et al, Circulation 2003;107:
6 La reactividad plaquetaria residual se asocia con eventos adversos 683 pts SCA+stent CLOPI /d VerifyNow P2Y12 en 24 h (o 6 d) PRU >240: predictor de complicaciones Marcucci, R. et al. Circulation 2009;119:237-42
7 Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor CLOPIDOGREL pro-fármaco, metabolismo complejo niveles metabolito activo variables efecto poco predecible PRASUGREL pro-fármaco, metabolismo simple niveles metabolito activo predecibles edecto predecible TICAGRELOR fármaco activo efecto predecible Abraham NS et al. Circulation 2010;122:
8 Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor CLOPIDOGREL irreversible administración c/24 h PRASUGREL irreversible administración c/24 h TICAGRELOR reversible administración c/12 h Husted S and van Giezen JJ. Cardiovasc Ther 2009
9 Inhibition of Platelet Aggregation (%) PRASUGREL 60 mg vs CLOPIDOGREL 300 mg Inhibición agregación plaquetar (20 um ADP) a 24 h Interpatient Variability Interpatient Variability N = 64 Response to Response to Clopidogrel 300 mg Prasugrel 60 mg Clopidogrel Responder Clopidogrel Non-responder 27/ *Responder = 25% IPA at 4 and 24 h Brandt JT et al. Am Heart J 2007;153:e9-e16
10 PRASUGREL 60 mg vs CLOPIDOGREL 600 mg Inhibición agregación plaquetar (20 um ADP) PRINCIPLE-TIMI 44 Study IPA (%; 20 M ADP) IPA (%; 20 M ADP) 100 N=201 p< for each 100 p< Prasugrel 60 mg Clopidogrel 600 mg Clopidogrel Prasugrel Hours 150 mg 10 mg 14 Days Wiviott SD et al. Circulation 2007;116:
11 PRASUGREL 60/10 mg vs CLOPIDOGREL 600/75 mg Efecto de añadir el metabolito activo Wallentin L et al. Eur Heart J 2008;29:21-30
12 TICAGRELOR vs CLOPIDOGREL Efecto antiagregante plaquetario DISPERSE Study PLATO-PLATELET Substudy Husted S et al. Eur Heart J 2006;27: Storey RF et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:
13 TICAGRELOR vs CLOPIDOGREL Duración efecto tras suspender el tratamiento ONSET-OFFSET Study N = 123 CI estable con AAS TICAGRELOR 180 mg + 90 mg/12h CLOPIDOGREL 600 mg + 75 mg/d PLACEBO Gurbel PA et al. Circulation 2009;120:
14 PRASUGREL vs CLOPIDOGREL en SCA tratado con ICP: TRITON-TIMI 38 Study Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152: Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:
15 Endpoint (%) PRASUGREL 60/10 vs CLOPIDOGREL 300/75 en SCA tratado con ICP: TRITON-TIMI 38 Study 15 Prasugrel Clopidogrel CV Death / MI / Stroke events HR 0.81 ( ) p<0.001 NNT=46 5 TIMI Major NonCABG Bleeds events HR 1.32 ( ) p=0.03 NNH=167 Days Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:
16 % TRITON-TIMI 38 Study: Efficacy end points CVD/MI/CVA CV death Clopidogrel P<0.001 P<0.001 P=NS P=NS Nonfatal MI Nonfatal CVA Prasugrel P=NS P<0.001 Death Urgent TVR Stent thrombosis P<0.001 Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:
17 % % TRITON-TIMI 38 Study: Bleeding end points Clopidogrel Prasugrel 6 5 P= P< , P=0.03 1,8 2,4 TIMI major P=0.01 0,9 1,4 Life threatening P= ,1 P=NS 0,4 0,3 0,3 Fatal ICH TIMI major/minor Non-CABG-related CABG-related ICH in pts w/ previous stroke/tia (n=518): 0 vs 2.3% (P=0.02) Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:
18 TRITON-TIMI 38 Study: Timing of benefit Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:
19 TRITON-TIMI 38 Study: Subgroup analysis Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:
20 TRITON-TIMI 38 Study Subgroup analysis by bleeding risk Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:
21 TRITON-TIMI 38 Study STEMI cohort Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723-31
22 TRITON-TIMI 38 Study Diabetic subgroup Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:
23 Prasugrel en pacientes no seleccionados con ACS Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:
24 Cumulative incidence (%) Ticagrelor vs. clopidogrel en pacientes con SCA: PLATO Study N= CV death, MI or stroke Clopidogrel Ticagrelor p= HR 0.84 (95% CI ) RRR = 16%, ARR = 1.87%, NNT = TICAGRELOR: 180 mg+90mg/12h CLOPIDOGREL: mg+75mg/d Days after randomisation Wallentin L et al. New Engl J Med 2009;361:
25 % PLATO Study: Efficacy end points Clopidogrel Ticagrelor P< P<0.001 P=0.005 P=NS P<0.001 P=NS P= CVD/MI/CVA CV death MI CVA Death Severe rec. Isch. Stent thrombosis Wallentin L et al. New Engl J Med 2009;361:
26 % PLATO Study: Bleeding end points P=NS PLATO major 11,2 11,6 3,8 Non-CABG PLATO major P=0.03 4,5 2,2 NON-CABG TIMI major Clopidogrel P=0.03 2,8 P=NS 7,9 CABG PLATO major 7,4 Ticagrelor CABG TIMI major P=NS 5,8 5,8 5,3 Life- threatening P=NS 5,8 P=NS 0,2 0,3 ICH Wallentin L et al. New Engl J Med 2009;361:
27 Ticagrelor vs. Prasugrel: timing of benefit
28 PLATO Study: Subgroup analysis Wallentin L et al. New Engl J Med 2009;361:
29 PLATO Study: Patients with prior stroke Primary endpoint Major bleeding James S et al. Circulation 2012;125:
30 PLATO Study: Invasive vs noninvasive strategy 8.2% 6.1% 5.0% 3.9% James S et al. BMJ 2011;342:d3527
31 PLATO Study: Diabetic subgroup James S et al. Eur Heart J 2010;31:
32 PLATO Study: Diabetic subgroup
33 TRITON vs PLATO: Diferencias metodológicas TRITON PLATO POBLACIÓN SCA que se trata con ICP SCA (manejo invasivo o no) TTO PREVIO No Permitido Dosis clopidogrel 300 mg mg CABG 2.7% 10.2% Manejo médico 0% 16.9% Duración estudio (mediana) 14.5 meses 9 meses
34 Prasugrel vs clopidogrel: contraindicaciones y precauciones PRASUGREL CLOPIDOGREL CONTRAINDICACIONES Alto riesgo sangrado Alto riesgo sangrado Ictus hemorrágico previo ACV/AIT previo Ictus hemorrágico previo Disfunción hepática severa PRECAUCIONES Ancianos Posible cirugía próxima Bajo peso Posible cirugía próxima Bradiarritmia Hiperuricemia Drogas CYP-450 3A
35 Prasugrel vs clopidogrel: indicaciones Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:
36 Prasugrel vs clopidogrel: sólo en SCA!! TRIGGER PCI Study 423 pts tras SFA por CI estable y con reactividad plaquetaria elevada con clopidogrel Trenk D et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:
37 Muchas gracias
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